PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Slides:



Advertisements
Benzer bir sunumlar
EGZERSİZ TESTLERİ TİPLERİ ve KPET ENDİKASYON ve KONTRENDİKASYONLARI
Advertisements

Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. S. Arzu Vardar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji AD.
Yanık, Donma ve Sıcak Çarpması
DOÇ. DR. AHMET AKÇAY ÇOCUK ALLERJİSİ UZMANI.  Egzersizle tetiklenen astım  Egzersizin tetiklediği bronkokonstruksiyon (Egzersizin tetiklediği astım)
ASTIM AKUT ATAK TEDAViSi
Return Visits to the Emergency Department: The Patient Perspective Can Bilal AÜTF Acil Tıp AD.
2016 Dünya Sağlık Günü Diyabeti (şeker hastalığını) Yenelim! Dr Pavel Ursu Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Temsilcisi.
T.C. ORDU VALİLİĞİ İlköğretim Müfettişleri Başkanlığı TAM ÖĞRENME MODELİ TAM ÖĞRENME MODELİ.
Sağlık Gözetimi ve Çalışma Ortamı Gözetimi
OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARINDA ASTIM RİSK FAKTÖRLERİ Dr.Mehmet Seyhan A Acta Pædiatrica , 1606–1610.
VEREM NEDİR? NASIL BULAŞIR? KORUNMA YOLLARI NELERDİR? HAZIRLAYAN : FATMA SALDUZ.
Sağlık Hizmeti Kalite Göstergeleri
OLGU 1 Dr Fatih Tufan.
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) EPİDEMİYOLOJİSİ
SİGARA BIRAKMA VE PREDİYABET VE DİYABET İNSİDANSI: BİR KOHORT ÇALIŞMA Dr. Zehra ASLAN AYDOĞDU
ŞEKER(DİABETES MELLİTUS DM) HASTALARININ YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRMAK İÇİN YAPILMASI GEREKENLER Şeker ya da diyabet denilen hastalık genellikle kalıtsal ve.
ODUNPAZARI ATATÜRK MESLEKİ VE TEKNİK ANADOLU LİSESİ.
Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected Nephrolithiasis Dr. Can Bilal'den bir makale sunumu.
ARDS Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ ÇÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
PNÖMONİ.
Best KM 1, Boullata JI, Curley MA Pediatr Crit Care Med Feb;16(2): doi: /PCC Risk Factors Associated With Iatrogenic.
İnme Ecem Değirmencioğlu Özge Öge Kutal Mete Tekin.
Anti-IgE Tedavisinin 1. Yıldaki Etkinliği:
Öğr. Gör. Dr. İnanç GÜNEY Adana MYO
Gebelikte Adneksiyel Kitlede Saptanan Krukenberg Tümörü
Obezite (Şişmanlık) GAZİ ORTAOKULU.
Stres Üriner İnkontinansın Minimal İnvaziv Tedavisi: Mesane Boynu Enjeksiyonu Ayse Veyhürda Dikmen, Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi, Üroloji Klinigi,
Gebelikte Kullanılan Antibiyotikler Çocuklarda Otitis Media ve Ventilasyon Tüpü Riskini Arttırır Dr. Sencer Kaya KTÜ Aile Hekimliği AD 07/02/2017.
VENÖZ BASINCIN VENÖZ HASTALIĞIN GELİŞİMİNDEKİ ROLÜ
Zehirlenmeler ve Nutrisyon Sempozyumu
KAVRAM HARİTALAMA Doç.Dr.Bülent ÇAVAŞ.
Üçüncü boşluklara masif sıvı kaçış nedeni: Over kanseri
Obstrüktif uyku apne sendromu tanılı hastalarda; hematokrit değerleri, trombosit sayısı, ortalama trombosit hacmi ve hastalığın ağırlığı ile ilişkisi Zahide.
İKİNCİ BASAMAK BİR HASTANEDE
TEKRARLAYAN PNÖMONİ GEÇİREN HASTAYA YAKLAŞIM
Kısa Süre İçinde Ölümle Sonlanan Bir Amiadaron Akciğeri
Yüksek Dereceli Servikal İntraepitelyal Neoplazide Eksizyonel İşlem Sonrası Nüksün Öngörülmesi SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ , BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM.
Girişimsel Tedavisi (nasıl yapıyorum ?)
Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar
GEÇMİŞDEN GÜNÜMÜZE ECMO VE V-V ECMO
HASTANE İSTATİSTİKLERİ (11) Epidemiyoloji Dersi (EBE 211-AHE 307)
Akcİğer hacİm ölçümlerİ
SAĞLIKLI ERİŞKİNE YAPILMASI GEREKEN AŞILAR
JİNEKOLOJİK KANSERLERDE TAKİP
M Arş. Gör. Dr. Esranur AKBULUT
SAĞIM Sağım, süt ineği işletmelerinin en önemli, aşırı özen gerektiren ve aynı zamanda en zor işlerinden birisidir. Günde 25 kg süt veren bir ineğin el.
İnteraktif Olgu Sunumu
MASTİTİSLERİN TEDAVİSİ
KAN TRANSFÜZYONU VE KOMPLİKASYONLARI
Prof.Dr.Sibel Turhan AÜTF Kardiyoloji ABD
KORDOSENTEZ Doç. Dr. Başak Baksu.
Çocuklarda Korozif Madde alımı
Trabzon Arş.Gör.Dr. Cuma Ali ZOBA.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ KARDİYOLOJİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS TEZİ
Erişkin Kalp Cerrahisinde Kan Koruma Yöntemleri
10. Sınıf alan-dal seçimi REHBERLİK SERVİSİ.
Böbrek Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muyene
OLGU SUNUMU Dr. Güliz Evik Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
SAMSUN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Cerrahi El Yıkama.
ÜNİVERSİTEDE YABANCI DİL ÖĞRETİMİNDE İNTERNET KULLANIMINA İLİŞKİN ÖĞRENCİ GÖRÜŞLERİ Mehmet AKSÜT Nihat ÇAKIN 
Arş. Gör. Dr. Esranur AKBULUT
HIV ve Kardiyovasküler Risk Olgu Sunumu
Kardiyovasküler Aciller ve Postop. Hasta Takibi Prof. Dr
GEÇMİŞDEN GÜNÜMÜZE ECMO VE ECMO ÇEŞİTLERİ
Dönem 2 Biyoistatistik Uygulama
ÇANKAYA ÜNİVERSİTESİ TEMEL İŞ SAĞLIĞI ve GÜVENLİĞİ EĞİTİMİ.
İŞ SAĞLIĞI ve GÜVENLİĞİ EĞİTİMİ
Sunum transkripti:

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Doç Dr Levent Kart Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Sunum planı Giriş Öykü, fizik muayene, Solunum fonksiyon testleri, Arter Kan Gazları, Akciğer grafisi Cerrahi sonrası komplikasyonlar Pulmoner komplikasyonlar için risk faktörleri Toraks cerrahisinde preoperatif değerlendirme Cerrahiye hazırlık OLGU 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Cerrahi girişimlerde ve genel anestezide oluşan çeşitli fizyolojik değişiklikler solunum sistemi ve savunma mekanizmalarını etkilemekte ve PPK (postopreratif pulmoner komplikasyonlar) oluşumuna yol açabilmektedirler. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Preoperatif değerlendirmenin amacı mortalite ve morbidite açısından yüksek riskli olguların belirlenmesidir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

- Egzersiz intoleransı ? Öykü ve fizik muayene - Egzersiz intoleransı ? - Kronik Öksürük - Sigara kullanımı - dispne Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testleri Arter kan gazları 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Yüksek riskli cerrahi girişimler sonrasında semptomatik kronik akciğer hastalığı olanlarda PPK oranları artmıştır. Lawrence ve ark. Akciğer muayenesinde wheezing ral, ronküs ekspirasyon uzaması, azalmış solunum sesleri gibi bulgular olanlarda PPK oranının 5.8 kat daha fazla görüldüğü belirtmiştir. Lawrence VA Chest 110:744, 1996   21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Solunum Fonksiyon Testleri Riskli hastalarda Sadece bozuk SFT ile gerekli cerrahi ertelenmemeli 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Kime SFT? Yaş>60 Kardiyak ve üst abdominal cerrahi Sigara kullanımı Dispne Akciğer hastalığı olan cerrahi hastalarına Akciğer rezeksiyonu planlanan tüm hastalara (+DLCO) ACP Consensus Statement 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Postoperatif kompl risk artışı FEV1 <%70 pred FVC <%70 pred FEV1/FVC < 65%. Gass and Olsen ,1986. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Arter Kan Gazları Kardiyak veya abdominal cerrahi geçirecek olup dispnesi olan veya sigara içen tüm olgularda Torasik cerrahi geçirecek tüm olgularda yine AKG bakılmalı Hipoksemi komplikasyonları belirlemede çok anlamlı değil. PaCO2 >45 mmHg Ağır KOAH lı olgularda sıklıkla görülebilir, fakat her zaman cerrahiye engel değildir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Akciğer Grafisi Sağlıklı bireylerde akciğer grafisinin klinik değerlendirmeye katkısı sınırlı Yaş>60 Kardiyak/Pulmoner hastalığı tanımlanan tüm olgularda preoperatif CXR çekilmeli (eğer son 6 ay içinde çekilmiş grafisi yok ise) 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Prospektif, 20 hastane, ABD Yararlılık ne zaman artıyor? Yaşlı Erkek Solunumsal hastalık varlığı ASA>=3 Kadın ve <60 Yararlılık %0.2-3.5 Silvestri et al. Eur J Anaesthesiol 1999 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Cerrahi sonrası pulmoner komplikasyonlar Morbidite, Mortalite, Uzamış hastanede kalım Maliyet artışının en büyük nedenidir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Postoperatif komplikasyonların (PK) sıklığı Enfeksiyon %14.3 Yara %5.1 Pnömoni %3.6 İdrar Yolları %3.5 Sistemik sepsis %2.1 Solunum %9.5 48 saat içinde ventilatörden ayrılamama %3.2 Plansız entübasyon %2.4 Pulmoner emboli %0.3 Kardiyak %4.5 Pulmoner ödem %2.3 Kardiyak arrest %1.5 MI %0.7 Khuri et al. J Am Coll Surg 1995;180:519-31 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

abdomial operasyonlar sonrasında PPK insidansı 14% (10 - 80%) 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Uzamış mekanik ventilasyon PTE Pnömoni, Bronşit, Bronkokonstruksiyon Lobar atelektazi, Solunum yetmezliği, Uzamış mekanik ventilasyon PTE 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Soru 1 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

En sık görülen PPK nedir? a. pnömoni b. atelektazi c. pulmoner emboli d. bronkospazm e. hipoksi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

PPK Patofizyolojisi Solunum kas disfonksiyonu Diafragma disfonksiyonu Akciğer duvar mekaniğindeki diğer değişiklikler Ağrı Atelektazi Gaz değişiminin bozulması ve hipoksemi Öksürük ve mukosiliyer klirensin bozulması mikroaspirasyon 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Buna bağlı olarak akciğer hacimlerinin değişmesi - Abdominal ve torasik cerrahi girişimlerde VC ve FRC düşer (Normalde FRC =%50 TLC) Alt abdominal cerrahide %10-15 Üst abdominal cerrahide %30 Torakotomi ve rezeksiyon sonrasında %35 Bu değişiklikler iki hafta sürebilir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Tidal solunum sırasında akciğerin bazı bölgeleri kapanacaktır Tidal solunum sırasında akciğerin bazı bölgeleri kapanacaktır. Bu alanlardaki hava absorbe olup, alveoller kollabe olur atelektazi gelişir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Mukus temizlenmesinde azalma ve bakteri kolonizasyonu = infeksiyon Zayıf havalanan ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu >>>cerrahiden hemen sonra PaO2’da %10-30 azalma Mukus temizlenmesinde azalma ve bakteri kolonizasyonu = infeksiyon 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Bu komplikasyonların prevalansı hastaya ve yapılan cerrahiyle ilişkili risk faktörlerine bağlıdır. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pulmoner komplikasyonlar için risk faktörleri Torasik veya üst abdominal cerrahi Anestezi süresinin 3 saatten fazla olması Preoperatif KOAH öyküsü Preoperatif purulan balgam Sigara Yaş>60 Obezite Preoperatif beslenme problemi Solunum hastalıklarına ait semptomlar anormal FM bulguları Anormal CXR 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Hasta ile ilişkili risk faktörleri Sigara Genel sağlık durumu Yaş Obezite Malnütrisyon Yeni SYİ Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH, Astım,..) 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Sigara Önemli bir risk faktörü Kronik akciğer hastalığı olmayan hastalarda dahi sigara kullanımı önemli bir komplikasyon nedeni RR >>smokers vs nonsmokers: 4.3 to 1.4 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Preop 8 hafta öncesinde sigara bırakıldığında risk düşer. 200 sigara içicisinde CABG 8 hafta öncesinde sigara bırakmış olanlarda pulmoner komplikasyon riskinin daha az olduğunu saptamış (%14.5 vs. %33). Warner MA Anesthesiology 60:380-383, 1984 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Sigara içenlerde karboksi hb düzeyi yüksek Oksihb eğrisi sola kayar ve doku hipoksisi artar. Bu nedenle sigara 12-18 saat öncesinde hiç içilmemiş olması gerekir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

SİGARA VE CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

ASA II ve üstü hastalarda risk yüksek ASA’ya ek olarak HASTANIN GENEL DURUMU Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) sınıflandırılmasıyla kategorize edilmiştir ASA II ve üstü hastalarda risk yüksek ASA’ya ek olarak “Goldman Kardiyak Risk indeksi” (GKRI 1-4), pulmoner risk indeks (0-6) 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

PRI 0-6 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

KRİ= GKRİ (1-4)+PRİ(0-6)=1-10 1993’te Ebstein ve arkadaşları tarafından “Kardiyopulmoner Risk indeksi” (KRI) geliştirilmiştir KRİ= GKRİ (1-4)+PRİ(0-6)=1-10 KRİ 4 den düşük olanlarda prognoz daha iyi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

YAŞ Tek başına risk faktörü olmadığı belirtilmektedir. Eşlik eden hastalık ve diğer faktörler daha önemli Ciddi KOAH’lı hastalarda yapılan iki çalışmada, yaşın postoperatif pulmoner komplikasyonların prediktörü olmadığı belirtilmiştir. *Kroenke et al. Arch Intern Med 1992 *Wong et al Anesth Analg 1995 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

OBEZİTE Dakika ventilasyonu, O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar Metabolik talep artmıştır. Supin pozisyon problem 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Karın ve göğüsteki yağ akc kompliansını azaltır Ekspiratuvar rezerv volümde (ERV) azalma. Perfüzyonu düşük olan ventilasyon alanları Mide içeriği daha büyük ve pH’ları daha düşük>>aspirasyona yatkınlık OSAS obezlerde sorun 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Gastrik bypass cerrahisi geçiren morbid obes hastaların Pnömoni ve atelektazi %3.9 Obes olamayan hastalardan çok fazla değil Laparoskopik kolesistektomi sonrasında pulmoner komplikasyonlar obes ve nonobes hastalarda benzer bulunmuş. Philips et al. Am Surg 1994 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

KOAH PPK riski artmıştır. (RR: 2.7-4.7) Hafif KOAH ta risk minimal Orta ve ağır KOAH ta %29 İleri yaş, sigara+, ek hastalıklar (öz Kardiak) risk Preop FEV1 değeri çok önemli değil; FM bulguları daha değerli 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Akut atakta elektif cerrahi ertelenmeli Bronkodilatör+Fizyoterapi+ Antibiyotik+ Sigara bırakma + Kortikosteroid>>>postop komplikasyon riskini azaltır Egzersiz kapasitesi düşük, semptomatik KOAH’lı hastalar semptomatik düzelme sağlanıncaya kadar agressif bir şekilde tedavi edilmeli Akut atakta elektif cerrahi ertelenmeli 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Purulan balgam veya balgam miktarında artış ile birlikte enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik eklenir Hasta en iyi FEV1 değerini yakalayamamış ve semptomatik ise preop 2 hafta kortikosteroid uygulanabilir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Astım Astımlı olgularda postop komplikasyonlar %24 vs %14 kontrol Gold et al 1993 Yakın dönem yapılan çalışmalarda kontrol altındaki hastalarda risk aynı 706 astımlı olgu, son 30 günde bronkodilatör tx almışPerioperatif bronkospazm %1.7 Warner et al: Anesthesiology 1996. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Birçok retrospektif çalışmada astmalı hastaların yaklaşık %6 sında op sırasında bronkospasm geliştiği bildirilmektedir. Postoperatif dönemde ise %11 oranında kopml geliştiği bildirilmektedir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

0.81% oranında bronkospazm olduğu Prospektif randomize bir çalışmada 4 genel anestezik ajanın periop sonuçları değerlendirilmiş, 486 hastada astma olduğu bunların %1.7 sinde ciddi solunumsal problem geliştiği 0.81% oranında bronkospazm olduğu Astması olmayan 16,535 olguda, 0.94% oranında ciddi solunumsal problem 0.13% oranında ise bronkospazm geliştiği 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Bu seride toplam PPK oranı %7 olarak bulunmuştur. Werner ve ark 206 vakalık seride, %30 oranında astımlı çocuk, %23 oranında periop bronkospazm geliştiğini rapor etmişlerdir. Bu seride toplam PPK oranı %7 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada komlikasyonların sıklığı ile astmanın şiddeti, bronkodilatör kullanma sıklığı ile bağlantılı bulunmamıştır. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Astımlı olgularda cerrahi öncesi wheezing/ronküs olmamalı, en iyi FEV1 veya PEF değerinin >%80 olmalı NHLBI Guidelines Eğer gerekli ise, bu amaç için oral KS(60 mg prednisone /gün) tedavisi verilmeli Kısa süreli perioperatif kortikosteroid astımlı olgularda infeksiyon ve postop komplikasyon riskini arttırmaz. Pien et al. JACI 1988 Kabalin et al. Arch Intern Med 1995. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Japonya’dan yazılan bir seride preop CS alan astmalılarda periop bronkospasm oranının almayanlara göre farklı olmadığı bildirilmektedir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

OSAS Obezite Boyun çevresi: zor entübasyon Anestezi ve sedasyona bağlı apneler artar, arausallar azalır. Birlikte olan hastalıklar: ASKH, KOAH, korpulmonale,.. AHİ > 40 olan hastalarda risk fazla Olson EJ, Mayo Clinic Proc 2003 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Aneljezi ve sedatiflere dikkat, iyi monitorizasyon, Postop CPAP ve oksijen kullanımı, Kardiak problemlerin yakından takibi (öz HT) Hasta bakımı lateral pozisyonda 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Powell N, Otolaryngol Head Neck Surg 1988 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

MALNÜTRİSYON hipoksiye ventilatuvar yanıtın azalması, diyafragma kas fonksiyonunda azalma, hücresel ve hümoral immünitede bozulma, akciğerlerin elastik özelliklerinde değişiklikler yoğun preoperatif nütrisyonel destek postoperatif pulmoner morbiditeyi azaltır 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Yeni geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu hava yollarında hiperreaktivite ve hava yolu rezistansında artış Diyafragma fonksiyonlarında bozulma Elektif cerrahinin ertelenmesi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

İşlem ile ilgili risk faktörleri Cerrahinin yeri Cerrahinin süresi ve tipi Anestezi tipi Nöromüsküler Blokaj 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Cerrahinin yeri ve tipi Cerrahinin yeri en önemli belirleyici faktör: Diafragmaya yaklaşıldıkça risk artar PPK üst karın ve alt karın bölgeleri için sırasıyla %40-80 ve %2-20 Üst abdominal ve torasik operasyonlar en yüksek riski (%10-40) taşıdıkları için , laparoskopik işlemler açık operasyonlara tercih edilmeli. Kolesistektomi için risk: %0.3-0.4 vs %13-33 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Cerrahi süresi Cerrahi işlemin süresi postop komplikasyon sıklığını etkilemektedir. Süre>3 saat ise komplikasyon oranı artmakta Brooks-Brunn et al Chest 1997 Celli et al ARRD 1984 Süre >2.5 saat (OR 3.3 , p = 0.008) McAlister et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Yüksek riskli olgularda mümkün olduğu takdirde kısa süreli işlemler tercih edilmeli 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Anestezi tipi Yüksek riskli olgularda spinal/epidural anestezi tercih edilmeli. KOAH’lı olgularda yapılan retrospektif bir çalışmada ölüm %8 vs 0% 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Nöromusküler Blokaj Pancuronium, uzun etkili bir nöromusküler bloker olarak rezidü etkisi nedeni ile hipoventilasyona yol açabilir. Yüksek riskli olgularda daha kısa etkili ajanlar tercih edilmeli: örn: vercuronium, atracurium *Berg et al. Acta Anes Scan 1997 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Toraks cerrahisinde preop değerlendirme Akciğer Rezeksiyonunda preop değerlendirme Bu hastaların çoğunda sigara içimine bağlı KOAH da mevcuttur. Pulmoner reserv iyi değerlendirilmeli Mortalite %2-7 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Mortalite belirleyicileri: Yaş>60 rezeksiyon genişliği Kronik kalp veya akciğer hastalığı Preop SFT Tahmin edilen postop pulmoner fonksion Gaz değişimi Egzersiz kapasitesi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Wedge rezeksiyon ile hastanede mortalite %3 Wedge rezeksiyon ile hastanede mortalite %3.8 , segment rezeksiyonu sonrasında %3.7, lobektomi sonrasında %4.2, pnömonektomi sonrasında ise %11.6 olarak bildirilmiş. Romano, 1992 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pnömonektomi uygulanan olgularda operatif mortalite %3 Altan KIR, GKD Cer Derg 1996;1 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Erken dönem komplikasyonlar 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Akciğer değerlendirmesi Hastalığın ciddiyeti ve reversibilitesi nedir? Rezeksiyondan sonra kalacak fonksiyon? 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Operasyona uygunluk: Fizyolojik değerlendirme Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5  Bu kriterler tutuyorsa başka teste gerek yoktur. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pulmoner risk değerlendirilmesi MVV < %50 olan olgularda risk DLCO < %60 risk DLCO<%60 Mortalite hızı %24 Marshall MC, Clin Chest Med 1993 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Fizyolojik değerlendirme DLCO endikasyonları İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları DLCO < %80 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pulmoner risk değerlendirilmesi Kantitatif değerlendirme (VP sintigrafisi) -post FEV1 < %40 ise egzersiz testleri -post DLCO daha değerli -Post FEV1 %35 en son limit Arter kan gazları: -PO2 > 60 ve PCO2 < 45 risk düşük 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Fizyolojik değerlendirme Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preop FEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Egzersiz testleri Dispnenin varlığı ve derecesi, desatürasyon, pulmoner vasküler dirençteki artış, maksimal oksijen tüketimi değerlendirilir. -Altı dakika veya 250 m yürüme testi -basmak testi -Kardiopulmoner egzersiz testi Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi postop FEV1 ya da DLCO < %40 (beklenenin) pC02 > 45 mmHg 02 sat < %90 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

6dyt >%4 desatürasyon veya <250 m ise küçük cerrahi önerilir. KPET >>Maksimum oksijen tüketiminin <15 mL/kg/dk yüksek risk >15 mL/kg/dk kabul edilebilir risk 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler postop FEV1 < %35 V02 max < 10 mL/kg/min V02 max: 10-15 mL/kg/min ancak hem postop FEV1<%40 hem de DLCO <%40 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Cerrahiye hazırlık Sigara bıraktırma KOAH, Astım tedavisi Sekresyon kontrolü ve fizyoterapi Antimikrobik tedavi DVT ve PTE proflaksisi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Preoperatif eğitim Hastanın bilgilendirilmesi Nefes kontrol mekanizmaları Destekli öksürme Göğüs duvarı mobilite egz Ekstremite mobilite egz Yatakta dönme, oturma, transferler Sandalyede oturma ve dik pozisyonda yürüme 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pulmoner emboli proflaksisi Postop PE insidansı 0.6% (0.4% -0.8%). Otopsilerde doğruluk oranı (65%) Ölümcül PE insidansı 0.4% (0.2%- 0.5%). Otopsi serilerinde ölümcül PE insidansı 8.6% (5.0%-13.5%) 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Operasyon türü: kraniotomi ve ortopedik ameliyatlarda risk yüksek Op sonrası immobilizasyon süresi Tromboflaksi kullanımı: Post op tromboflaksi alanlarda 3.5%, almayanlarda 11.2% Rasmussen MS Am J Surg. 1995 Feb;169(2):214-6. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Fizyoterapi Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır. Göğüs fizyoterapisi, postekshalatör öksürük, ve insentif spirometri PPK belirgin olarak azaltmaktadır. Insentive spirometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Nasal CPAP FRC yi düzeltmekte Derin nefes alma egsersizleri ve ekshalasyon sonrası öksürük de etkilidir. Nasal CPAP FRC yi düzeltmekte Kooperasyonu iyi olmayan ağır hastalarda nasal CPAP önerilir. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Büyük hava yollarındaki obstr için bronkoskopi önerilir. Postop atelektaziler genellikle ekstubasyon sonrası görülmekte ve fizyoterapiye dirençli olmaktadır. Büyük hava yollarındaki obstr için bronkoskopi önerilir. Göğüs fizyoterapisi olduğunca sık (1-2 saat aralarla) Ağrı kontrolü önemli. Nemlendirme 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

İnsentif spirometreye devam etmeli (1-2 saatde bir Her defasında 5 nefeste bir 5 sn nefesi tutmalı. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

İnsentif spirometreye alternatif olarak nasal CPAP 10 to 15 cm H2O basınç ile kullanılabilir. Nasal CPAP akc. grafisinde atelektazi kaybolduktan 24 saat sonrasına kadar devam etmeli 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

ZKU Tıp Fak Göğüs Hast-FTR solunum fizyoterapi 16 30,8 intensive spirometri 18 34,6 cpap 18 34,6 Total 52 100 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

PPK PPK yok atelektazi pnömoni Solunum fizyoterapi 10 5 15 İntensiv spirometri 3 18 CPAP 8 6 1 Toplam 33 14 48 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

OLGU 25 yaş bayan evhanımı “Abdominal liposuction” için plastik cerrahi 1 gün önce preop anestezi konsültasyonu Alt hastalığı yok Geçirilmiş travma vb öykü yok Sigara içmiyor PA AC normal 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Anestezi ASA I olarak değerlendirip ek öneride bulunmuyor Hastaya genel anestezi altında “Liposuction” yapılıyor 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Soru 2 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Soru 3 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Yeni PA AC de bilateral nonhomojen infiltrasyonlar var Hastadan operasyondan 24 sa sonra ani nefes darlığı ve hipoksi nedeniyle göğüs hast kons isteniyor. Hemoptizi+ Yeni PA AC de bilateral nonhomojen infiltrasyonlar var Acil Eko da Sağ ventrikül yüklenmesi TA 90/60, PO2 50 mmHg, PCO2 28 mmHg 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Soru 4 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Pulmoner tromboemboli Yağ embolisi İlaç yan ektisi Hastada tanınız nedir? Akciğer enfeksiyonu Pulmoner tromboemboli Yağ embolisi İlaç yan ektisi 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Soru 5 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Geniş spekturumlu antibiyotik Trombolitikler Öneriniz nedir? Geniş spekturumlu antibiyotik Trombolitikler Fraksiyone olmayan heparin infüzyonu Tedavi dozunda fraksiyone heparin 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

Hastaya 25 ünite/24 sa heparin başlandı 8 saat sonra hipoksisi derinleşen hastaya heparin kesilerek tPA başlandı tPA 2 doz tekrarlandıktan sonra hastanın hipoksisi düzeldi Hastaya heparin ve Warfarin başlandı INR istenilen seviyeye gelince heparin kesildi ve hasta taburcu edildi. 21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007

21.09.2018 TTD Kış Okulu Ocak 2007