Uzm. Hemş. Adalet Gülçin DİŞSİZ DİSPNE Uzm. Hemş. Adalet Gülçin DİŞSİZ İKÇÜ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Sunum akışı Dispne Tanımı Dispnenin Etyolojisi/risk faktörleri Dispne Çeşitleri Dispne Tanılama Dispne Tedavisi Dispnesi Olan Hastanın Hemşirelik Yönetimi

Dispne Amerikan Toraks Derneği dispneyi ; "Sıklığı değişen nitel olarak farklı duyumlardan oluşan öznel bir nefes darlığı deneyimi" şeklinde tanımlamaktadır.

Dispne Tanımları Diğer tanımlarda ise "nefes almada güçlük" Boğulma hissi "rahatsız edici veya “yetersiz nefes alma” "rahatsız edici nefes alma bilinci" "nefes darlığı" (ki bunlar akut veya kronik olabilir) şeklinde tanımlanır.

Dipneyi ortaya koyan çalışmalar ; Akciğer kanseri olan hastaların %37’sinde, meme kanseri olanların %30’unda ve diğer kanserlerin %34’ünde dispne görüldüğü belirlenmiş 1500 kanser hastasını kapsayan bir başka çalışmada da yaşamın son 6 haftasında hastaların %70’inde dispne geliştiği ve küçük hücre içermeyen akciğer kanserli hastaların %90’ının dispneden şikayet ettikleri belirlenmiştir. Akciğer kanserli olgularda en yaygın semptom olup tanı anında %15’inde ,hastalık seyri boyunca %65 ‘inde dispne görülmektedir. Palyatif tedavi için yatırılan 6119 onkoloji hastasının ölüm ile sonuçlanan yatışlarında, ölüm ile sonuçlanmayan yatışlara göre daha fazla dispne semptomu saptanmıştır.

NEDEN ÖNEMLİ ? Yaşam kalitesini bozmakta Anksiyete ve ölüm korkusunu arttırmakta Sağkalım süresini kısaltmakta

DİSPNENİN ETYOLOJİSİ RİSK FAKTÖRLERİ

Dispne nedenleri Kanser ile ilişkili olmayan nedenler Doğrudan kanser ile ilişkili nedenler İndirekt olarak kanser ile ilişkili nedenler Kanser tedavisi ile ilişkili nedenler (2,3)

Kanser ile ilişkili olmayan nedenler KOAH ASTIM PNÖMOTORAKS KONJEKTİF KALP YETMEZLİĞİ İNTERTİSİYEL AKCİĞER HASTALIKLARI ANKSİYETE GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİ PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR NÖROMÜSKÜLER BOZUKLUKLAR

Doğrudan kanser ile ilişkili nedenler LENFATİK KARSİNOMATOZİS TÜMÖR NEDENİ İLE OLUŞAN HAVA YOLU TIKANIKLIĞI PLEVRAL TÜMÖR PLEVRAL EFÜZYON MULTİPL TÜMÖR MİKROEMBOLİSİ ASİT PULMONER LÖKOSTAZİS SUPERİOR VENA KAVA SENDROMU FRENİK SİNİR PARALİZİ

İndirekt olarak kanser ile ilişkili nedenler KAŞEKSİ ELEKTROLİT ANORMALLİKLERİ ANEMİ PNÖMONİ PULMONER ASPİRASYON PULMONER EMBOLİ PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR NÖROMÜSKÜLER BOZUKLUKLAR

Kanser tedavisi ile ile ilişkili nedenler CERRAHİ (PNÖMONEKTOMİ/ LOBEKTOMİ) RADYASYON PNOMONİSİ KEMOTERAPİ YE BAĞLI PULMONER HASTALIK VE KARDİYOMYOPATİ

Dispne çeşitleri Niteliğine göre Başlangıç şekline göre İnspiratuvar Akut Birden bire gelişen (pnömoni,astım,yabancı cisim,pulmoner ödem ) Kronik Giderek gelişen (KOAH,anemi,KKY,romatoid artrit,MS) Niteliğine göre İnspiratuvar Nefes alma zorludur,stridor duyulur ( Üst hava yolu obstruksiyonunda ) Ekspiratuvar Ekspiryum uzun ve zorludur,hışırtılı solunum (wheezing) (küçük hava yolu obstruksiyonlarında) Paroksismal Hava açlığı ile uykudan uyanması(KKY) Ortopne Yatar pozisyonda ortaya çıkması şiddetlenmesi (KKY,KOAH) Platipne Oturur durumda belirgin (pulmoner arteriyovenöz fistüller)

Dispne Tanılama İlk Müdahale Öykü Fiziksel Tanılama

İLK ACİL MÜDAHALE SaO2 %92 ↓ HASTA TEDAVİ ODASINA ALINMALI O2 PULSE OKSİMETRE KARDİYAK MONİTÖR SaO2 %92 ↓ O2 verilmeli HASTA STABİLİZE EDİLMEYE ÇALIŞILMALI

ÖYKÜ ALMA AKUT MU ? KRONİK Mİ ? HASTANIN TANIMLAMASI boğucu , şiddetli ,güçlük Dispne ile ilgili semptomlar Özgeçmiş Kronik hastalık öyküsü Kanser Sigara içme

İlk dikkat etmemiz gereken süresi Akut ve kronikte ayırt edilmesi gereken durum Yabancı cisim aspirasyonu, Larenks obstrüksiyonu Pulmoner emboli veya pnömotoraks gibi olguların atlanmamasıdır. Dispneye eşlik eden herhangi bir semptomun ve kronik hastalığın varlığı sorgulanmalıdır

Eşlik eden semptomlarda ; Ağrı, öksürük, hemoptizi, balgam, stridor, hırıltı, huzursuzluk, siyanoz, konsantrasyon güçlüğü, taşikardi, wheezing, Azaltan arttıran faktörler; Hiperventilasyon ataklarının olması, istirahat dispnesi, dispnede hızlı dalgalanmalar, ataklar sırasında ani ölüm korkusu, anksiyete, depresyon, dispnenin hasta için anlamı sorgulanmalıdır. Kullandığı ilaçlar veya maruz kaldığı kimyasal maddeler, sigara kullanımı, alerjileri, stres sorgulanması gereken diğer ilişkili nedenlerdir.

Fiziksel Tanılama Takipnesinin, taşikardisinin olup olmadığı (pnomoni,pnömotoraks) Yardımcı solunum kaslarının solunum işine katılıp katılmadığı Mükoz membran ve deri (siyanoz) Kaşeksi, kilo kaybı, hemoptizi (malignite), Balgam çıkarma (infeksiyon)

Fiziksel Tanılama Alt ekstremitelerde simetrik ödem KKY Asimetrik ödem Tromboembolik hastalığı Hipoksi nedeniyle oluşabilecek ajitasyon veya laterji Diyafragmatik yetersizliği gösteren paradoksal abdominal solunum hareketi solunum yetersizliğini işaret eder. Hastanın konuşabilmesi ve uzun cümleler kurması dispnenin şiddetini değerlendirmede yararlıdır

Laboratuar Arteryel kan gazı; hipoksemi derecesini belirlemede oksijen ihtiyacı veya mekanik ventilasyon ihtiyacını belirlemede yardımcıdır. Serum elektrolitleri; etyolojide hipokalemi, diabetik ketoasidoz, hipokalsemi nedenleri ortaya çıkarmada yarar sağlar. Kardiyak markerler, pulmoner emboli ve MI düşünülen hastalarda yardımcı labaratuvar çalışmalarıdır.

Laboratuar EKG; kardiyak hastalık ve pulmoner emboli öyküsü olanlarda yardımcıdır. Akciğer grafisi pnömotoraks, pnömoni, akciğer ödemi, atelektazi gibi hastalıkların bulgularını direk gösterebilir. Dispne nedeni üst havayollarına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülüyorsa laringoskopi, bronkoskopi, lateral servikal grafi kullanılabilir.

Fonksiyonel değerlendirme Dispnede ölçülebilir bir semptomdur. Nefes darlığının kompleks etyolojisi ile altta yatan farklı patofizyolojik ve psikososyal mekanizmalar nedeniyle dispne ölçümü oldukça zordur. Dispnenin değerlendirilmesi; hastaların tanılanmasında, bakım sonuçlarının değerlendirilmesinde ve tedavinin planlanmasında önemli bir girişimdir.

Dispnenin derece ve şiddetini veya günlük yaşam aktivitesine etkisini değerlendirmek için geliştirilen çeşitli ölçekler bulunmaktadır; Görsel analog skala (VAS) – dispne, Modifiye Borg Dispne Ölçeği, Modifiye Medical Research Council (mMRC), Sayısal derecelendirme skalası (NRS-) dır.

Ayrıca, hastalığa spesifik olarak kullanılan ; St.George’s Solunum Anketi (SGRQ), Kronik Solunum Hastalığı Anketi (CRQ) Kanser Dispne Ölçeği (CDS) puanlama ölçekleri bulunmaktadır

Kanser Dispne Ölçeği (KDÖ) Tanaka ve ark. tarafından Japonya’da 2000 yılında geliştirilen ölçek 12 maddeden ve anksiyete, çaba, rahatsızlık duygularından oluşan 3 alt boyuttan oluşmaktadır. Kanser dispne ölçeği’nin Türk kanser hastalarında geçerlik ve güvenirliğinin incelenmesi’ni 2012 yılında Deniz Ezgi Çakmak, Prof. Dr. Yasemin Tokem danışmanlığında İç Hastalıkları yüksek lisans tezi olarak yapmıştır.

TEDAVİ Farmakolojik tedaviler Nonfarmakolojik tedaviler

Farmakolojik Tedaviler Opioidler: Morfin oral, sublingual, subkutan olarak veya oral transdermal fentanilin formunda kullanılır. Santral güdünün baskılanması, Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması, Nefes darlığının santral algılamasının değiştirilmesi ve azaltılması ile dispneyi yönetmekte yardımcı olduğu düşünülmektedir.

Farmakolojik Tedaviler Opioidlerin gerek malign gerekse non-malign akciğer hastalıklarında nefes darlığı üzerindeki olumlu etkileri metaanalizler ve randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir

Farmakolojik Tedaviler Kortikosteroidler: Radyoterapi ve/veya kemoterapi alan hastalarda pulmoner toksisite sonucu oluşan dispnelerin kontrolünde sistemik steroidlerden yararlanılır. Kortikosteroidler mukus üretimini azaltır, hava yolu mukozasındaki inflamasyonu düzeltir

Farmakolojik Tedaviler Bronkodilatatörler ya da adrenerjik antagonister: Bronkodilatatörlerin solunum çabasının azalmasına yardımcı olduğu Soluk alamama üzerinde etkili olduğu , Bronşları genişleterek daha fazla oksijen almalarını sağladığı bildirilmektedir.

Farmakolojik Tedaviler Benzodiazepinler: Direkt olarak dispneyi azaltmazlar, ancak dispneye bağlı oluşan anksiyetenin giderilmesinde etkili olurlar. Midazolamın nefes darlığının kontrolünde morfinin etkisini artırdığı bildirilmektedir

Nonfarmakolojik Tedaviler Oksijen Tedavisi: İstirahatte, hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi nefes darlığını azaltmakta fakat terminal hastaların çoğunluğunun yaşadığı dispne hipoksemik değildir ve semtomatik olarak yararlanacaklarına dair yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bazı hasta ve hasta yakınlarında güvenlik hissi yaratsa da tedavinin yan etkileri açısından dikkatli kullanılmalıdır. Oksijen tedavisinin olası yan etkileri nazal kuruma, karbondioksit retansiyonu, oksijen toksisitesi ve atelektazidir.

Nonfarmakolojik Tedaviler Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) : Akciğer gaz değişimini hızla düzeltmekte, santral ve periferal perfüzyona yardımcı olmakta, solunum kaslarının iş yükünü azaltmaktadır. Mortalite üzerine etkisinin olmaması, ajitasyon,aspirasyon,ciltte ülserasyon gibi olası yan etkilerinin olması nedeniyle kullanımı sınırlı olduğu savunulmaktadır.

Nonfarmakolojik Tedaviler Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) : Solunum yetmezliği olan son dönem 200 hastanın dahil edildiği bir çalışmada bir grup hastaya oksijen tedavisi uygulanır iken diğer grupta oksijene ek olarak bilevel pozitif hava basıncı (BPAP) uygulanmış. NIMV kullanılan grupta dispne skorunda düzelme, morfin ihtiyacında azalma ve kan ph’ında düzelme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Nonfarmakolojik Tedaviler Yüz soğutma ( fan tedavisi ): Bir fan kullanılarak yüze soğuk hava üflenmesi ile rahatlatılabilir. Yüz bölgesinde bulunan mekanoreseptörlerin uyarılması veya cilt yüzeyinde sıcaklığın düşürülmesi trigeminal sinirin 2. ve 3. dallarına etki ederek uyarır, bu durum nefes darlığı hissini azaltarak hastalar üzerinde pozitif etkiye sahiptir. Hiçbir yan etkisi olmayıp, kolay, ucuz, küçük ve hastaların kendi başlarına da uygulayabileceği bir tedavidir

Solunum egzersizleri Pursed lips solunum; Kollaps nedeniyle soluk verme sırasında küçük havayollarında hava birikmesini önler ve alveollerdeki gaz değişimini arttırır. Şu şekilde uygulanır: Ağız kapalı olacak şekilde burundan hava alınır, dudaklar ıslık çalar-öper gibi büzülerek hava ağız yolu ile verilir. Hava dışarı verilirken kullanılan süre havayı inhale ederken kullanılan zamanın iki katı olacak şekilde ayarlanır. Hava 2 saniyede alınır, 4 saniyede verilir.

Solunum egzersizleri Diafragmatik solunum: Bu göğüs duvarı hareketi ve ventilasyon dağılımını iyileştirmeyi, solunumun enerji harcamasını ve dispneyi ve yardımcı solunum kası aktivitesini azaltmayı ve egzersiz kapasitesini artırmayı amaçlar.

Solunum egzersizleri Diafragmatik solunum: .Bir el kaburgaların hemen altına mide üzerine ve diğer el göğüsün ortasına yerleştirilir. Hastaya karın bölgesinde şişkinlik hissedinceye kadar burundan yavaş ve derin bir nefes alması söylenir. Karın bölgesi nefes inspirasyonda genişlemeli ve eksprasyonda küçülmelidir. Nefes karın kaslarında gerilme hissedilinceye kadar dudaklar büzülmüş durumda verilir

DİSPNESİ OLAN HASTANIN HEMŞİRELİK YÖNETİMİ

Dispnesi olan hastanın hemşirelik yönetimi Hemşire; solunumun niteliği ve kalitesini hız, ritim ve derinlik yönünden değerlendirmek, göğüs hareketleri şekil bozukluğu, yardımcı kasları kullanımı, sekresyonu miktar, renk ve yoğunluk açısından incelemek, konuşabilme durumu, bilinç düzeyi ve dispneyi değerlendirebilmek için basit ve anlaşılır bir ölçek kullanmalıdır.

Dispnesi olan hastanın hemşirelik yönetimi Hastaya uygun pozisyon vermek; Fawler/semifawler/ortopne pozisyon vermek, Yatağın başucunu yükselterek, hastayı oturtup, kollarını masasının üzerine koyarak dinlenmesini sağlamak, İki saatte bir pozisyonunu değiştirmek, Solunum ve öksürme egzersizlerini yaptırmak,

Dispnesi olan hastanın hemşirelik yönetimi Yeterli hidrasyonu sağlamak, Gerekirse hava yollarını aspire etmek, Ortamın nemli olmasını sağlamak, Ağız bakımı vermek, Yorucu aktivitelerden ve egzersizlerden kaçınmasını sağlamak,

Dispnesi olan hastanın hemşirelik yönetimi Hasta yalnız bırakmadan ve sık sık gözlemlemek, Günlük aktivitelerine destek olmak Hastaya rahat, sakin ve sessiz bir ortam sağlamak ve ziyaretçileri kısıtlamak, Panik ve stres yönetimi için destek olmak,

Dispnesi olan hastanın hemşirelik yönetimi Hastaya dispne ve bununla bağlantılı olarak ölüm korkusunu yenmede yardımcı olmak, Birçok hastada görülen, genel durumun hızla kötüleşmesine bağlı gelişen travmaya karşı, hastaların tutum almalarını sağlamak, Güvenli ve destekleyici bir ortamda hastaya korkularını açıklama olanağı sağlamak, Hastanın ve ailenin negatif duyguları ve algılamalarını açığa çıkarmak

Kompleks tepkiler gösteren, komplike bir sorun olan dispneyi tanımlamanın ve sınırlandırmanın güç olduğu; aynı şekilde girişimlerin de komplike olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle girişimlerin eğitiminde, ayırt edici elementlerin sorgulanması, öğretilen becerilerin sayısı ve daha sonra bu becerilerin her bir hasta için farklı olan yaklaşımlara integre edilmesi önem taşımaktadır

Primer veya sekonder akciğer kanser Plevral efüzyon Superior vena kava nedenleri Mekanizma Spesifik tedavi Kanser ile ilişkili Primer veya sekonder akciğer kanser Solunum yolu obstrüksiyonu (+/- kollaps), -Tümör dokusu, -Akciğer infiltrasyonu -Lenfanjitis karsinomatozis -Radyoterapi, -Kemoterapi (örn. etoposide), -Hormon tedavisi, -Stent, -Kriyoterapi, -Lazer tedavisi -Kortikosteroidler (Dexamethasone; BaĢlangıç: 8-12 mg, sonra 4 mg PO), Diüretikler, -Bronkodilatatörler Plevral efüzyon -Drenaj (1,5 lt) -Furosemide, 40 mg PO + -Spironolactone, 100 mg PO Superior vena kava sendromu Radyoterapi -Kortikosteroidler (Deksametazon; 24 mg IV) -Ġntravasküler Stent

anemi Perikardiyal efüzyon Frenik sinir parezisi Diyafram basısı - nedenleri Mekanizma Spesifik tedavi Kanser ile ilişkili anemi Kronik hastalık Kİ infiltrasyonu --Transfüzyon (Hb< 9), eritrosit süspansiyonu, eritropoetin Perikardiyal efüzyon -Drenaj (1,5 lt) Frenik sinir parezisi Diyafram basısı - -Asit -Hepatomegali -Göğüs duvarı infiltrasyonu -Göğüs duvarında ağrı Parasentez -Furosemid, 40 mg PO + Spironolakton, 100 mg PO -Analjezikler

Kanser tedavisi Kanser dışı tedaviler nedenleri Mekanizma Spesifik tedavi Tedavi ile ilişkili Kanser tedavisi -Cerrahi (Lobektomi, pnömonektomi) -Radyoterapi (Pnömonitis, Fibrozis) -Kemoterap Kortikosteroidler (Deksametazon; BaĢlangıç: 8-12 mg, sonra 4 mg PO) Kanser dışı tedaviler -Sıvı retansiyonunu presipite edici ilaçlar (Örn. Kortikosteroidler) - Bronkospazmı presipite edici ilaçlar (Örn. Beta-blokerler) -Ġlaç uygulaması durdurulur

izolasyon, frustrasyon, depresyon nedenleri Mekanizma Spesifik tedavi Tedavi ile ilişkili Kronik solunum hastalıkları Örn. (KOAH, Astım) -Oksijen tedavisi -Bronkodilatatörler (Beclomethasone inhaler) - Kortikosteroidler -USOT - NIMV Kronik Kalp Hastalıkları Örn. (Ġskemik kalp hastalıkları, KKY) -Diüretikler (Furodemid 40-240 mg, PO/IV) -ACE inhibitörleri -Beta blokerler Pulmoner ödem diüretikler Psikolojik Faktörler Örn, Anksiyete, korku, izolasyon, frustrasyon, depresyon -Hasta ve ailesine desteğin arttırılması -Antidepresanlar -Anksiyolitikler infeksiyon Bakteri , virüs, mantar Antiiyotik/antifungal ilaçlar

Kaynaklar Özlü T., Metintaş M.,Karadağ M.,Kaya A., Solunum sistemi ve hastalıkları ,istanbul tıp evi, 2010,sy:180-184 Palyatif Bakım Septom Yönetiminde Klinik Yaklaşım, İzmir il sağlık müdürlüğü ,2015 izmir Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999, 159;1, 321-340 Çakmak, D. E. (2012). Kanser Dispne Ölçeği'nin Türk kanser hastalarında geçerlik ve güvenirliğinin incelenmesi (Yüksek Lisans Tezi). Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir. Akyolcu, N.(2002).. Kanser Hastalarında Dispne ve Hemşirelik Bakımı, C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 6(1), 1-7. Kvale, PA., Simoff, M., Prakash, UBS. (2003). Palliative care. Chest, Jan;123(1): 292-293 Pınar G., Algıer L.,Çolak M., jinekolojik kanserli hastalarda yaşam kalitesi , uluslar arası hematoloji- onkoloji dergisi ,sayı :3 cilt :18 ,2008 Süren M., Doğru S., Önder Y., Son Dönem Kanser Hastalarında Semptom Kümelerinin İncelenmesi, klinik çalışma, Ağrı 2015;27(1):12-17 Guirimand F,Sahut d’izarn M, Laporte L, Richard JF,Sequential occurrence of dyspnea at the end of life in palliative care,according to the underlying cancer. Cancer Med 2015;4(4):532-9 Aydın G., akciğer kanserinde sık görülen semptomlar ve tedavi yaklaşımları ,derleme, solunum 2005, vol :7 sayı :2 sayfa 85-94

Miaskowski C(1997) Oncology Nursing, An Essen-tial Guide for Patient Care, Philadelphia, W.B. Saunders Co., s.283. Monahan FD, Neighbors M (1998) Medical Surgical Nursing: Foundations for Clinical Practice, Philadelphia, W.B. Saunders Co., s.639 Arseven O. , Temel akciğer sağlığı ve hastalıkları, toraks kitapları , sayı 13, bursa ekim 2011 Sepit D., solunum sisteminin değerlendirilmesi ,hemşirelikte eğitim ve araştırma dergisi 2005 ;2(2):16-19 Yürütmen A.,Karcıoğlu Ö., Ayrık C., Korkmaz T., Dispne : klinik ve patofizyolojik özellikleri ,akademik acil tıp dergisi , sy : 9-13 http://file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kisokulu4-ppt- pdf/Ozgur_Karcioglu.pdf http://dijitalakademi.turkiyeklinikleri.com/flippage/tibbi-onkoloji-ozel/10-3/tr- index.html#p=85 Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, Uchitomi Y. (2000). Development and validation of the Cancer Dyspnoea Scale: a multidimensional, brief, self-rating scale, Br J Cancer 82(4):800- 805. Biber Ç., akciğer kanserinde nefes darlığı http://www.solunum.org.tr/TusadData/Book/472/1762016115348 Aydoğan F. , kanser hastalarında palyatif tedaviler, klinik gelişim , 2011,24:4-9 Tiep B, Carter R, Zachariah F, Barnett M, Oxygen for end-of-life lung cancer care :managing dyspnea and hypoxemia. Expert Rev Respir Med 2013;7(5):479-90

Nava S,Ferrer M, Groff P, Cosentini R, Palliative use of non-in-vasive ventilation in end-of-life- patients with solid tumours.a randomised feasibility trial.Lancet oncol 2013;14(3):219-27 Sun Kapucu S. Akciğer kanserleri. Akbayrak N, İlhan Erkan S, Ançel G ve ark (Editörler). Hemşirelik Bakım Planları. Ankara: Birlik Matbaası; 2007: p. 167-170 Mollaoğlu M. Akciğer tüberkülozu. Akbayrak N, İlhan Erkan S, Ançel G ve ark (Editörler). Hemşirelik Bakım Planları. Ankara: Birlik Matbaası; 2007: p. 171-179 Sadırlı s., Edirne 2008, yükseklisans tezi ,trakta üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü hemşirelik anabilim dalı iç hastalıkları hemşireliği , kanserli hastalarda semptom kontrolünün değerlendirilmesi