TAM KAN SAYIMI VE DEĞERLENDİRME Prof Dr Pervin Topçuoğlu Doç Dr Selami Toprak

Tam Kan Sayımının Önemi Tam Kan sayımı (TKS) Nedir? Neden TKS? TKS daki parametreler nedir? Bu parametreler bize neyi anlatır? Bu parametreler hastayı değerlendirmemiz ve bakımındaki yeri nedir?

Neden Tam Kan? Pahalı olmayan yararlı bir laboratuvar tetkikidir. Kan İlik Diğer organların hastalık ve sağlığı hakkında bilgi verir.

Tam Kan Kullanımı Tanısal Anemia Hemoglobinopatiler Kemik iliği yetmezliği Nütrisyonel eksiklikler Trombositopeniler Otoimmun durumlar Enfeksiyonlar Maliniteler, ilaçlara yanıt, kemoterapi etkinliği değerlendirme vb.

Tarihçe 1960 Tam kan sayımı; Lökosit (WBC) , ES (RBC), Hgb, Htk, OEHb (MCH) ve OEH (MCV) 1970 kuantitatif trombosit sayımı 1980 kırmızı küre dağılım genişliği (RDW), ortalama trombosit hacmi (MPV) Lökositler önce üçlü sonrada beşli formül lökosit 1990 viyabilite, retikülosit parametreleri, T-lenfosit alttipleri

Hematopoez Kan hücreleri kemik iliğinde üretilir. <1/5000 hücre kök hücredir. Bu hücreler kendini yenileme ve oluşturma kapasitesindedir Hematopoez kan hücrelerinin oluşumu ve gelişimidir.

Örnekleme: K2EDTAlı Kan örnekleri(arterial, venöz, kapiller) Yeterli miktarda kan alınmazsa antikoagulan etkisi daha çarpıcı olarak gözlenir Oda ısısında maksimum 6 saat, +4°C de 24 saat (Özellikle OEH, OTH, DIFF sayımında bozulmalar)

Lökosit ve Altbirimleri Eritrosit ve indisleri Trombosit Ve çapı

Tam Kan Sayım Cihazının Çalışma Prensibi Kan örneğini özel antikoagülanlı tüpden aspire edilir Bir kısmındaki kan lizise uğratılır Hgb ve lökosit analizi yapılır. Kalan kısım ise hemolize uğratılmadan eritrosit ve trombosit analizi için kullanılır.

Analiz Öncesi Dönem Kanın alınmasındaki hastanın fizyolojik durumundan alınan kan örneğinin laboratuvara ulaşıp OTKSC’de analiz edilinceye kadar geçen dönemi içine almaktadır. Fizyolojik (yaş, yükseklik, gebelik, sigara) Örnek alınması (bekleme süresi, antikoagülanların etkileri ve endojen interferans) EDTA’ya bağlı psödotrombositopeni Trombosit satellitizmi

Analiz Yöntemleri (1) Empedans yöntemi: Hücreler dar bir aralıktan geçerlerken doğru akımda meydana getirdikleri empedans (elektrik direnci) değişimi ile sayı ve büyüklükleri belirlenir. Voltaj değişiklikleri hücre büyüklüğü ile doğru orantılıdır.

Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi Empedans Yöntemi Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi Kırmızı Küre Algılama Bölgesi Oscilloscope Oscilloscope

Trombositlerin Eritrositlerin Arasından Seçilmesi 20 fl 2 fl Ana Hat Trombositler Değişik Büyüklükte Kırmızı Küreler

Analiz Yöntemleri (2) Optik sistem: Hücrelerin üzerine gelen lazer ışını değişik yönlere yansır. Dar açı ile meydana gelen yansımalar hücre büyüklüğü, geniş açı ile ortaya çıkanlar ise hücre yapısının (granülarite ve çekirdek yapısı) belirlenmesinde kullanılırlar.

Optik Sistem

Eritrositler Miktarı cinsiyet ve rakıma göre değişir. Normal değerleri: Yenidoğan: 4,1-6,1 milyon/mm3 Çocuklar 3,6-5,5 milyon/m3 Yetişkin erkek: 4,6-6,0 milyon/mm3 Yetişkin kadın: 4,2-5,0 milyon/mm3 Bikonkav yaklaşık 8 mikron Fonksiyonu: Akciğer ve dokulara O2 taşıyan Hb içerir Asit-baz dengesi sağlar Yaşam süresi: 100-120 gündür.

Azaldığı Durumlar Kan Kaybı Üretimde bozulma Yıkımda artış Travma Cerrahi GI kanama Jinekolojik bozukluk Saf eritroid aplazisi Pernisiyöz anemi Megaloblastik anemi Demir eksikliği anemisi Talasemi Prematür bebekte anemi Kronik hastalık anemisi İnta-korpusküler Herediter sferositoz Orak hücre anemisi Abetalipoproteinemş G6PD Pirüvat kinaz eksikliği Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Ektra-korpüsküler Otoimmün YD nın hemolitik hastalığı Yanlış kan transfüzyonu Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler Enfeksiyonlar

Arttığı Durumlar Polisitemia vera Yüksek rakım Kronik obstruktif akciğer hastalığı Pulmoner hipertansiyon Hipoventilasyon sendromu Konjessif kalp yetmezliği Obstruktif uyku apne sendromu

Hemoglobin&Hematokrit Erkek: 13,5 – 16,5 gm/dL Kadın: 12.0 – 15,5 gm/dL Yeni doğanlarda: 15,5-24,5 mg/dl Kanın oksijen taşıyan kısmı Polikromatik eritroblastlardan itibaren sentezlenir

Hemoglobin Ölçümü Spektrofotometrik olarak ölçülür. Potasyum ferrisiyanür “Drabkin Solüsyonu” ile siyanmethemoglobine dönüştürülmekte ve hemoglobin yoğunluğu, 540 nm.deki adsorbansın ölçülerek hesaplanır Sodyum Lauril sülfat ile SLS-HGB türevleri oluşur (Lipemi, paraprotein yüksek lökosit sayımlarından daha az etkilenir)

Hemoglobin Ölçümü Siyanmethemoglobin Yöntemi önerili.r 20 microL blood + potasyum siyanid ve potasyum ferisiyanit Fotokalorimetrik olarak okunur. Hemoglobin, methemoglobin ve karboksihemoglobin ölçümde kullanılır. Sülfamethemoglobini ölçemez.

Hemoglobin Ölçümünde Diğer Yöntemler Sahli asid hematin Alkalin hematin method Sulfahemoglobin Oksihemoglobin

Hematokrit Ölçümü Kanda eritrositlerin % miktarıdır. Eritrosit miktarının artış veya yükselişini gösterir. Normal değerleri: Yeni doğan: % 42-68 1 yalına kadar: % 29-41 Yetişkin erkek: % 39-47 Yetişkin kadın: % 36-44 Genel kural: Eritrosit sayısıx3= Hb ve Hbx3= Hct

Yüksek Düşük Anemi Kan kabı Hemoliz Kemik iliği aplazi Lösemi Polisitemia vera Dehidrasyon Kanda düşük oksijen Konjenital kalp yetmezliği Kor pulmonale Sigara içme Hemokonsantrasyon (Dengue) Anemi Kan kabı Hemoliz Kemik iliği aplazi Lösemi Malnutrisyon Yüksek hematokrit may be due to dalak hiperfonksiyonu nedeni ile olabilir, and azalmış hematokrit çok düşük timik fonksiyonu gösterebilir.

Eritrosit İndeksleri-1 Ortalama Eritrosit Hacmi (OEH, MCV) Bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Erişkinlerde normal değeri  80-95 fL (femtolitre= 10-15 L) Formül: Hematokrit/eritrosit sayısıx100 Normal değerleri: Yeni doğan: 103-106 fL 1 yaşına kadar 78 fL Yetişkin: 80-95 fL

Eritrosit İndeksleri-1 Ortalama Eritrosit Hacmi (OEH, MCV) Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan  bir parametredir. Kan sayımı cihazları tarafından ölçülerek bulunmaktadır. Formül: Hemoglobin/Eritrosit sayısıx100 Mikrositik OEH <75fL Makrositik: OEH > 95 fL EOH <72 ise talasemi taşıyıcısı olabilir.

Normositik OEH Mikrositik OEH Makrositik OEH Hipokromik Normokromik Demir eksikliği Talasemi Kurşun zehirlenmesi Porfiria Normokromik Kronik hastalık Hemoglobinopatiler Normositik OEH Akut kanama Dimorfik anemi Hemoglobinopatiler Endokrinopatiler Makrositik OEH Megaloblastik anemi Pernisiyöz anemi Sprue Di Gulielmo hastalığı MDS Post splenektomi Alkol Karaciğer hastalığı İlaçlar (antikonvülzanlar, antikanser vb)

OEH ile Etkileşenler Soğuk ve sıcak antikorlar Belirgin tirgliseridemi Belirgin lökositoz Belirgin retikülositoz Methanol zehirlenmesi

Eritrosit İndeksleri-2 Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEHb, MCH) Eritrositlerin içerdiği ortalama eritrosit hemoglobin miktarını gösterir. Normal değeri: Yenidoğan: 36-38 pg 1 yaşa kadar: 23-27 pg Yetişkin: 26,7-31,9 pg Mikrositik eritrositlerin taşıdığı hemoglobin miktarı da az olacağından OEH ile paralel seyreder. Mikrositik eritrositler aynı zamanda genelde hipokromiktir.   

OEHb Azaldığı Durumlar Mikrositik ve normositik anemi OEHb Arttığı Durumlar Makrositik anemi İnfantlar ve Yenidoğanlar OEHb ile Etkileşim Lipemi Belirgin lökositoz Soğuk aglutinin Kanda monoklonal protein

Eritrosit İndeksleri-3 Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (OEHK, MCHC) Hemoglobinin/Hematokritx10 Kan sayımı cihazlarının kullanılmasıyla önem kazanmış bir indekstir. Normal değeri: Yenidoğan: % 34-36 1 yaşa kadar % 31-33 Yetişijn: % 32-36 Azalması: Hipokromik; Normal: Normokromik Ağır demir eksikliğinde hafif düşük, herediter sferositozda hafif artmış bulunabilir. OEHK’nın bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında  kontrol parametresi olarak kullanılır.

OEHK Azaldığı Durumlar Hipokrom mikrositer anemi OEHK Arttığı Durumlar Herediter sferositoz İnfant ve yenidoğanlar Otoagglutinasyonlar OEHK Etkileşim Belirgin lökositoz Hemoliz Soğuk agglutininler Rulo oluşumu

İndekslerin Yorumlanması OEH (MCV) klinik ve tanısal yararı en fazla olan eritrosit indeksidir. OEHB (MCH) genelde OEH (MCV) ile paralellik gösterir ve klinik yararı kısıtlıdır. OEHK (MCHC) demir eksikliği anemisinde diğer mikrositer anemilere göre daha sık olarak düşük bulunmaktadır fakat bu değişiklik geç dönemlerde ortaya çıkar. Artmış OEHK sıklıkla herediter siferositozda gözlenir.

Eritrosit Dağılım Genişliği- (RDW) Eritrosit hacim dağılımının varyasyon katsayısıdır (CV) {[Standart Sapma]/ OEH (MCV)}x100 Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına rağmen %14’ün üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir. “Anisositoz” konusunda bilgi vermekte ve periferik yaymanın mikroskobik incelemesi dahi eritrositlerin anormal alt gruplarının saptanmasında RDW kadar bilgi verici olamamaktadır. DEA de RDW artar, talasemide artmaz.

Eritrosit Dağılım Genişliği- (RDW) Bu parametrenin artışının, nütrisyonel anemilerde ve özellikle de demir eksikliği anemisinde ilk bulgu !! olduğuna dair yayınlar vardır. Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisi ayırıcı tanısı

Retikülosit Sayımı (1) OTKSC’lerinde metilen mavisi veya flöresan RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısının mutlak değeri saptanabilmektedir Manuel yöntemin yetersiz kaldığı düşük-normal retikülosit değerleri belirlenebilmektedir. %0,5-%1,5 “Mutlak retikülosit sayısı” (=%retikülosit x eritrosit) eldesi, düzeltilmiş retikülosit yüzdesi (= %Ret x Htk / 45) kavramına gereksinimi ortadan kaldırmaktadır. Mutlak retikülosit sayısı bir mL kandaki retikülosit sayısını göstermektedir. Normal değeri 25-125 bin/mL dir.  Mutlak retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x ES (mil/mL) x 10

Retikülosit Sayımı (2) Kullanımı: Anemi değerlendirmesi Aneminin tedavisinde yanıt değerlendirmesinde Anemi nedeni: Kemik iliğinde üretim azalması nedeni ile ise: Azalır Kemik iliği kaynaklı değilse: Artar

Retikülosit Sayımı (3) Retikülosit <80x109/L rejeneratif olmayan anemi Retikülosit >125x109/L rejeneratif anemi 80x10e9/L < Retikülosit Sayısı <125x109/L= gri zon

Yöntemler Manual yöntem supravital boyamadır. Otomatik tam kan sayımı flurosan yöntemler Retikülosit indeksi: Retikülosit sayısıxHasta Hct/Normal Hct

Retikulosit proliferasyon indeksi: retikülosit indeks/düzeltme faktörü Retikülosit Proliferasyon İndeksi: Anemiye Kemik iliğinin yanıt verip vermediğini değerlendirmede kullanılır. Düzeltme faktörü: Normal retikülosit kemik iliğinde 3,5 gün ve çevre kanında 1 gün yaşar. Retikulosit proliferasyon indeksi: retikülosit indeks/düzeltme faktörü Düzeltme faktörü Hct % Olgunlaşma süresi= Düzeltme faktörü 45 1 35 1,5 25 2 15 2,5

Retikülosit Sayımı (3) Hastalık Retikülosit Sayımı Aplastik Anemi Düşük Aplastik Kriz Hipoplastik Anemi Kronik Hastalık Düşük/Normal Demir Eksikliği Talasemi Normal/Yüksek Miyelodisplastik Sendrom ? Folat/B12 eksikliği Hemolitik Anemi Yüksek Kan Kaybı (kanama)

Trombosit sayısı ve indeksleri-1 Hacimleri 7,8-11 fL Sayım 150-450.000/mL Ölçüm Hatalı Yüksek Hatalı Düşük Trombosit Sayımı Kriyoproteinler Hemoliz Mikrositer kırmızı küre Kırmızı kürelerde inklüzyon cisimcikleri Lökosit fragmantasyonu Pıhtılaşma Dev trombositler Heparin Trombosit kümeleşmesi “clumping” Trombosit satellitizmi

Yalancı Trombositopeni

Lökositler ve Differansiyasyonu Bir çekirdekleri ve diğer hücre organelleri vardır. 10-20 mikron çaplarıyla da eritrositlerden daha büyüktür. Sağlıklı bir erişkinde lökosit sayısının fizyolojik değeri 4.000-9.000/mm3 Kanda lökosit sayısı sabah en düşük akşam en yüksek değerdedir.

Lökosit Formülü THO 11/08

Peroksidaz kanalı Büyük ölçülemeyen hücreler

Lökositler ve Differansiyasyonu % Erkek&Kadın Lökositler Nötrofiller Lenfositler Monositler Eozinofiller Bazofiller % 50-70 % 20-40 % 2-9 % 2-4 < % 1 4-11x109/L 2,5-7,5x109/L 1,5-3,5x109/L 0,2-0,8x109/L 0,04-0,44x109/L 0,01-0,1x109/L

Lökopeni Mutlak nötropeni ile ise: Kemik iliği yetmezliği Atipik lenfositler ile birlikte ise: Viral enfeksiyon, lenfoid bir malinite İmmatür miyeloid hücre ile birlikte ise: Akut lösemi, Myelodisplastik sendrom veya myelofibrozis

Lökositoz Reaktif lökositoz: Lökomoid reaksiyon Akut lösemi: AML veya ALLtipik lenfositler ile Kronik miyeloproliferatif hastalıklar Kronik lenfoproliferatif hastalıklar Lökoeritroblastozis