İntersitisyel Akciğer Hastalıkları

Akciğeri diffüz olarak etkileyen ve parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis yapısal bozulmaya neden olan, akut ya da kronik seyirli bir grup hastalıkdır.

İdiopatik İntersitisyel Fibrozis UIP (Usual interstisyel pnömoni) İdyopatik pulmoner fibrozis , kriptojenik fibrozan alveolitis NSIP (Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni) KOP (Kriptojenik Organize Pnömoni) Bronşiolitis obliterans ile birlikte olan organize pnömoni (BOOP) AIP (Akut interstisyel pnömoni) LIP (Lenfositik İnterstisyel Pnömoni) RBILD (Respiratuar Bronşiolitis-İnterstisyel Akciğer Hastalığı) DIP (Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni )

İNTERSİTİSYUM ifadesi, sadece alveol ve kapiller arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi ve kapiller), septa, perivasküler, perilenfatik ve peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır. Aslında bu hastalıklarda interstisyumun yanı sıra alveol boşlukları, küçük hava yolları, damarlar ve plevra tutulabilmektedir.

Grafide intersitisyel tutulum SFT : Restriktif patern Efor dispnesi Kuru öksürük Grafide intersitisyel tutulum (% 10 normal) SFT : Restriktif patern (FEV1/FVC : Normal) Kan gazı : Hipoksemi (+) Hiperkarbi varsa : - Hipoventilasyon - Eşlik eden amfizem

Romatolojik hastalıklar Granülomatöz hastalıklar Sistemik hastalıklar Toz - Çevresel - Mesleki - Organik - İnorganik Allerjik Radyasyon İlaç Enfeksiyon Malignite Romatolojik hastalıklar Granülomatöz hastalıklar Sistemik hastalıklar Nadir nedenler İdiopatik Asbest, silika, berilyum, kadminyum, titanyum Termofilik bakteri, mantar, hayvan proteinleri, bisinoz Maden, fabrika, laboratuvar, kuş besleme, tarım Sigara, kahve, karayolu Hipersensivite pnömonisi, Eosinofilik pnömoni Bleomisin, metotreksat, amiadorone, sulfasalazine Tüberküloz, virus, mantar Lenfoma, Lenfajitis karsinomatoza, Bronkoalveolar karsinom RA, SSc, SLE, SS, PM/DM (Anti JO1 sendromu), MCTD AS, Vaskülit, Goodpasture sendromu Sarkoidoz, Hipersensivite pnömonisi, Berilyoz Kronik ödem - gastrik aspirasyon – üremi ARDS, Histiositozis-X, Amiloidoz Lenfanjiomiyomatozis, pulmoner hemosiderozis Alveolar proteinoz, Nörofibromatozis, Depo hastalıkları UIP, NSIP, RBILD, DIP, COP, AIP, LIP

Subakut ve kronik başlangıç : Akut başlangıç : Enfeksiyon Allerjik Toksik İlaç Hemodinamik Hemorajik İdiopatik (KOP) Subakut ve kronik başlangıç : Fibrotik Granülomatöz Malignite İnfiltratif olaylar Kollagen doku hastalıkları Langerhans hücreli histiositoz Göğüs ağrısı : Kollajen doku hastalığı İlaç Dispne + Plöretik ağrı : (Pnömotoraks) Lenfanjioleomiyomatozis Tüberoskleroz Nörofibromatozis Langerhans hücreli histiositozis Santral sinir sistemi anormalliği : Sarkoidoz SLE Langerhans hücreli histiositoz Tüberoskleroz Muayene : - Velcro ral (+) [Sarkoidoz, pnömokonyoz, silikoziste (-)] - Siyanoz - Çomak parmak Hipertrpfik pulmoner osteoartropati Bağ dokusu hastalıklarında cilt bulguları Wheezing beklenmez. Varsa : * Allerjik bronkopulmoner aspergillozis * Churg Strauss sendromu * Kronik eozinofilik pnömoni * Parazit varlığı Hemoptizi pek beklenmez ! Varsa : - Vaskülit - Malignite - Pulmoner emboli - Diffüz alveolar hemoraji - SLE - Lenfanjioleomiyomatozis - Goodpasture - Aspergillozis

Klinik ve histopatoloji ile radyoloji korole değildir ! Öykü : Astım – KOAH ? Allerji ? Nazal polip varlığı ? - Sigara ? - Meslek ? - Hayvan besleme ? - İmmunsupresyon ? - Tbc ? - Uyuşturucu madde ? İlaç kullanımı ? Romatolojik sorgulama : - Artralji - Döküntü - Raynaud fenomeni - Ağız yada göz kuruluğu ? - Kas güçsüzlüğü … Kilo kaybı (İleri evre – Malignite) Klinik ve histopatoloji ile radyoloji korole değildir ! Ancak bal peteği ve fibrozis olan yerden biopsi yapılmamalı ! Diagnostik HRCT : - Lenfanjiomiyomatozis - Langerhans hücreli histiositozis Labaratuvar : Anemi Sedimantasyon ↑ KCFT (Sarkoidoz – Lenfanjitis karsinomatoza) GFR – TİT (Vaskülit, Good-pasture, SLE ) ANA (+) RF (+) (İdiopatik pulmoner fibrozis , asbest, silikoz) ACE (+) (Sarkoidoz) - ANA - c ANCA - Anti GBM - Anti CCP Lenfanjiomiyomatozis : Doğurganlık çağındaki kadın Histiositozis X : Genç sigara içen erkek RBILD : Sigara Sarkoidoz : Orta yaş IPF : > 50 yaş

Radyolojik Radyolojik Alveolar İntersitisyel Bakteriyel pnömoni İdiopatik pulmoner fibrozis Ödem Sarkoidoz Eosinofilik pnömoni Asbest Alveolar proteinoz Antrokoz Bronkoalveolar karsinom Silikoz Deskuamatif intersitisyel pnömoni Miliyer tbc Hemoraji Radyolojik Üst zon Silikoz, Berilyoz, Sarkoidoz, Ekstrensek allerjik alveolit, Histiositozis-X, AS, Kistik fibroz Alt zon İdiopatik pulmoner fibrozis, Asbestoz, Metastaz, Bağ dokusu hastalıkları, Kronik hipersensivite pnömonisi Periferal İdiopatik pulmoner fibrozis, Kriptojenik organize pnömoni, Kronik eozinofilik pnömoni Hacim artışı Lenfanjioleiomyomatozis, Nörofibromatozis Tuberoskleroz, Histiositozis-X Hiler LAP Sarkoidoz, Lenfoma, Metastaz Yumurta kabuğu kalsifikasyon Silikozis, Sarkoidoz Plevral efüzyon Enfeksiyon, Bağ dokusu hastalığı, Lenfanjitis karsinomatoza, Asbest, Malignite

Eosinofilik granülom : Nodül ve kistlerden oluşan kombinasyson Lenfanjitis karsinomatoza : Tek taraflı bronkovasküler ve interlobüler septal kalınlaşma Sarkoidoz : Hiler LAP, granülomatöz fibröz, segmental veya subsegmental bronş veya damarlarda konglemerasyon Hipersensivite pnömonisi : Bilateral buzlu cam görünümü, çok sayıda belli belirsiz nodül Eosinofilik granülom : Nodül ve kistlerden oluşan kombinasyson

UİP : Özellikle bazallerde ve periferde çizgisel ve retiküler opasiteler, buzlu cam alanları, İleri evrede kaba retiküler ve retikülonodüler opasiteler, traksiyon bronşektazileri ve nadiren plevral effüzyonlar, bal peteği daha yaygın, buzlu cam daha az

NSIP : Bilateral simetrik alt loblarda izlenen, yamalı veya diffüz hava yolu hastalığı ve retiküler opasiteler, yaygın olabilen buzlu cam dansiteleri ve konsodilasyonlar, bal peteği görünümü ile ileri evrede traksiyon bronşektazileridir.

BOOP : Tek yada iki taraflı segmental olmayan subplevral veya peribronşiyal yamalı konsolidasyon, küçük nodüler opasiteler ve nadiren düzensiz retiküler opasiteler. Alt loblarda jukstaplevral veya peribronşial alanlarda buzlu cam opasiteleri veya arnavut kaldırımı görünümü (crazy paving). Bronşial duvar kalınlaşması ve dilatasyonları izlenir. 1-10 mm çapında sentrilobüler nodüller (%50) ve 8 mm-5 cm arası düzensiz konturlu nodüller ve kitleler (%88) izlenebilir. Tanımlanan lezyonlarda hava bronkogramları (%45), plevral kuyruk (%38), spiküler kontur(%35) görülebilir. Küçük plevral efüzyonlar (%30-35) ve plevral kalınlaşmalar izlenebilir. Nadiren bal peteği görünümü izlenir Organize pnömonide Distal hava yolları tutulur (Asinus ve respiratuvar bronşial) Steroid yanıtı iyi… Obliteratif bronşiolitte distal hava yolları korunur Terminal bronşial etkilenir… SFT’de obstriktif bulgular olmaya başlar… Wheezing (+)

AIP : ARDS’ ye benzer, başlangıçta yamalı sonra hızlıca diffüz bilateral ve simetrik dağılımlı , bazallerde daha belirgin dağınık veya diffüz buzlu cam opasiteleri ve asiner konsodilasyon alanları izlenir. İleri evrede yapısal distorsiyon alanları, traksiyon bronşiektazileri ve bal peteği görünümü izlenir. Nadiren lenfadenopati, plevral efüzyon görülür

LIP : Bilateral, alt zonlarda belirgin non spesifik görünümlü konsolidasyonlar izlenir. Buzlu cam dansitleri ve retikülonodüler opasiteler eşlik edebilir. Diffüz, iki taraflı, yamalı tarzda buzlu cam opasiteleri, silik sınırlı sentrilobüler nodüller, jukstaplevral nodüller ve hafif interlobuler septum kalınlaşmaları olur. Hava yollarında kistik dilatasyonlar görülebilir. Nadiren plevral effüzyon görülür.

RB-ILD : Bronş duvarı kalınlaşması, yamalı tarzda buzlu cam görünümü ince retiküler veya retikülonodüler opasiteler üst loblarda sentrilobüler amfizem Küçük periferik halkasal gölgeler ve bronş duvarında kalınlaşmalar

DİP : Özellikle alt zon periferde simetrik yamalı buzlu cam, diffüz uniform irregüler retiküler patern bal peteği nadir, nadir transiyon bronşektazisi, nadir sentrilobüler nodül

Transbronşiyal İnce İğne Biopsisi ile tanı konulabilenler : Enfeksiyon Sarkoidoz Berilyoz Lenfanjitis karsinomatoza Bronkoalveolar karsinom Eosinofilik pnömoni Bronkoalveolar lavajın faydalı olabileceği yerler : Oportunistik enfeksiyon Alveolar proteinozis Histiositozis-X Malignite Hemoraji Depo hastalıkları Eosinofili (+) : - İdiopatik eozinofilik pnömoniler - Churg-Strauss sendromu - Hipereozinofilik sendrom - Belirli bir nedene bağlı eozinofilik pnömoni (parazitler, ilaçlar) - İlaçlar : * Nitrofurantoin * Sülfanamid * Tiazid * Hidralazin * NSAI * Penisilin * Trisiklik antidepresan * Klorpropamid

UIP DIP RBILD AIP NSIP Başlangıç Yavaş Akut Subakut Mortalite %68 %27 %0 %62 %11 Steroid yanıtı Kötü İyi Kötü ? Tutulum Yamalı Uniform Olası iyileşme Hayır Evet İnflamasyon Az Belirgin Kollajen fibroz Diffüz Yok Fibroblast proliferasyonu Fokal Nadir BOOP Bal peteği İntraalveolar makrofaj Hyalin membran Nötrofil ! Lenfosit !

Genellikle steroide yanıt verenler : - Akut hipersensivite pnömonisi - İlaç yan etki - KOP - LIP - Eosinofilik pnömoni - Radyasyona bağlı - Bağ dokusu hastalıkları

Romatolojik bulgulardan önce intersitisyel akciğer hastalığı yapabilenler : - Skleroderma - PM/DM - RA

Hemoptizi + Üremik sendromlar : Goodpasture sendromu SLE Granülomatöz polianjit TBC + Amiloidoz Kalp yetmezliği + Glomerülonefrit Renal ven trombozu + Pulmoner emboli Pulmono-renal sendromda böbrek biopsisi : - Goodpasture : Lineer deposit - SLE : Granüler deposit - Granülomatöz polianjit : Deposit Ø, Granülom (+) c ANCA (+) - Mikroskobik polianjit : Deposit Ø, Granülom Ø p ANCA (+) Alveolar hemoraji : 2-3 gün içersinde kaybolan bilateral diffüz alveolar gölgelenme - Vaskülit (Granülomatöz polianjit, MPA, Churg-Straus) - Goodpasture sendromu - Bağ dokusu hastalıkları - Pulmoner hemosideroz - Sarkoidoz - Enfeksiyon (Aspergillozis, CMV) - İlaç (PTU, amiadorone, D-penisilamin) - Malignite (AML, MM, Kaposi)

Non- kazeifiye granülom izlenebilen haller : - Mantar - Mikobakteri - Lepra - Sifiliz - Parazit - Berilyozis - Hipersensivite pnömonisi - Lenfoma - Vaskülit - Biliyer siroz - Yabancı cisim reaksiyonu - Eosinofilik granülom - Lenfamatoid granülomatozis - Crohn - Karsinom ACE düzeyini arttırabilenler : - Sarkoidoz - Silikozis - Berilyozis - Lepra - Ekstrensek allerjik alveolit - Hodking lenfoma - Mantar - Mikobakteri - Gaucher hastalığı - Hipertiroidizm - Siroz - Diabetes mellitus

İntersitisyel akciğer hastalığı yapabilen ilaçlar : - Etambutol - Minosiklin - Nitrofurantoin - NSAI - IL-1 blokeri - D penisilamin - Sulfasalazin (Öz. Üst lob) - Leflunomid (Öz. İlk 5 ay ve öncesinde Mtx varsa) - Anti TNF - Metotreksat - Azatiopurin - Sitozin arabinozid - Bleomisin - Siklofosfamid - Busulfan - Klorambusil - Melfelan - Karmustin - Etopozid - Paklitaksel - Talidomid - Dosetaksel - Amiadorone - Bromokriptin - Ritüksimab (Makronodüler organize pnömoni aylar sonra) - Fenitoin - Karbamazepin - Anti timosit globulin - All transretinoik asit - GM-CSF - Penisilin - Sefalosporin - Beta bloker - ACE inh.

Romatolojide tedavi endikasyonu : HRCT’de > %30 fibrozis varlığı DLCO < %55 (FVC>%80 iken) DLCO > %15 azalma Eforla gelen deoksijenasyon FVC >%10 azalma gelişmesi (FVC<%70 iken) Belirgin semptom varlığı Tedavi : Steroid (0,5-1 mg/kg) Azatiopurin Siklofosfamid (Kötü prognozlu ve seçilmiş vakada) Rituksimab Abatacept