BESLENME BİYOKİMYASI: Akut, Kronik Böbrek Yetmezliği Prof. Dr. Zeliha Büyükbingöl Biyokimya ABD Öğretim Üyesi

Böbreklerin görevleri Son ürünlerin (waste product) atılması Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin korunması Endokrin fonksiyon

Akut Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Bu hastalarda iki temel zorluk vardır: 1. hastalar sıklıkla anoreksiktir, kusmaktadır ve yiyemeyecek kadar hastadır. 2. Renal yetmezlikle birlikte ortaya çıkan oligüri, enteral/parenteral yolla verilebilecek hacmi kısıtlar.

Akut Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Hastalarda özellikle günlük protein miktarının 0.6g/kg/gün olarak azaltıması çok önemlidir.Ancak, diyette esansiyel amino asitlerin var olmasına dikkat gerekir. Yağ ve karbohidrat 2000-3000 kkal lik enerjiyi sağlayacak kadar (hasta hiperkatabolikse daha fazla) verilmelidir. Fazla karbohidrattan kaçınılması gerekir, çünkü oluşan karbondioksit, respiratuvar asidozu indükler. Hastalarda kusma- bulantı,anoreksi varsa enteral ve parenteral nutrisyona geçilmelidir. İntravasküler sıvı yüklemesi, günlük NaCl alınışını 1-2 g a çekmek suretiyle yapılır.KCl verilmemelidir, çünkü hiperkalemi artar. Su kısıtlaması da yapılır. Eğer hastalara diyaliz uygulanırsa yeterli sıvı verilir. Parenteral nutrisyon çözeltisi hazırlanırken sıvı/elektrolit/kalori/protein/vitamin/mineral denge ve gereksinimlerine dikkat edilmelidir. Diyalize giren bu hastaların da kalori ihtiyacı girmeyenlerle aynıdır.

Kronik Böbrek Yetmezliği Türkiye de yaklaşık 30000 diyalize bağımlı kronik böbrek yetmezliği hastası olduğu bilinmektedir. Diğer ülkelerde de nüfusla orantılı olarak, benzer sayıda hasta bulunmaktadır. Diyaliz, tıbbi tedavi ve beslenme kronik böbrek yetmezliğinin tedavi esaslarını oluşturmaktadır. Yeterli ve dengeli beslenme, yaşamın her aşamasında olduğu gibi bu hastalarda da büyük önem taşımaktadır. Bireyin yaşam kalitesinin yükseltilmesinde, olaşabilecek komplikasyonların önlenmesi ve/veya geciktirilmesinde beslenme temel faktördür.

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Bozukluklar Proteinüri Sıvı tutulumu Üremi Anemi Elekrolit bozuklukları( Sodyum genellikle normal, ama hiperkalemi ve H iyonu artışı) Hipertansiyon Renal osteodistrofi

Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde BESLENME(DİYET) en önemli unsurlardan biridir. Beslenme tedavisi böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir. Beslenme tedavisindeki önemli unsurlar: Uygun miktarda enerji ve protein Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve/veya korunması Diyetteki diğer besin öğeleri:- sodyum- fosfor- potasyum- sıvı- vitamin-mineraller Enerji: KBY de en önemli enerji kaynağı karbohidratlardır.

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Üreminin idaresi için: Protein alınışında azaltılma (bazı araştırıcılar, bunun KBY ilerlemesini yavaşlattığını ileri sürer) yapılır ancak, bütün esansiyel amino asitlerin diyette olması sağlanmalıdır. Yağ ve karbohidrat 2000-3000kkal yi sağlayacak kadar, hatta hiperkataboliklerde biraz daha fazla verilebilir. Sıvı yüklemesi riskini azaltmak için sodyum kısıtlaması, hiperkalemi riskini azaltmak için potasyum kısıtlaması ve vitamin ilavesi yapılır. Su da çıkartılan idrar miktarı gözönüne alınarak günde 300-500 ml olacak şekilde alınmalıdır.

Karbonhidratlar: Bu hastalarda, enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanır. Karbonhidrat içeriği yüksek olan besinler; ekmek, tahıllar ( pirinç, un,makarna gibi), nişasta, şeker, bal, reçel’dir. Ekmek ve tahıllar karbonhidrat içeriklerinin yanı sıra bir miktar da protein içerirler. Şeker, bal, reçel, nişasta saf karbonhidrat kaynaklarıdır. Önerilen miktarlarda başlıca enerji kaynağı olan bu besinlere diyette yer verilmelidir. Yağlar: Normal bireylerde, enerjinin %30 u yağlardan sağlanır. Bilindiği gibi,gereksinimin üzerinde yağ alımı şişmanlığa yol açabileceği gibi kan yağlarının ve kolesterol düzeyinin artışına da neden olur. Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerde zaten hiperlipidemi olması nedeniyle ve bu durumun hasarını hızlandırdığı bilindiğinden diyette yer almasıiçin arzu edilmez. Gerekiyorsa yağ türü olarak; zeytinyağı- fındık yağı ve ayçiçek/mısırözü/soya yağı gibi sıvı yağlar tercih edilmelidir.

Protein: Kronik böbrek yetmezliğinde; böbrek fonksiyonlarına göre diyetle protein alımı kısıtlanabilir. Protein kısıtlaması olduğunda, diyetle alınan proteinin özellikle vücutta kullanılabilirliği yüksek hayvansal kaynaklı olanlardan sağlanmasına özen gösterilmelidir. Önerilen proteinin altında tüketilmesi oldukça yanlıştır. Böbrek hasarını hızlandırıp, bireyin malnütrisyona girmesine neden olabilir. Önerilen miktarda protein alınamıyorsa ve kan proteinleri düşükse, hekimin önerisine göre amino asit tabletleri kullanabilir. Sodyum: Böbrek yetmezliği,hipertansiyon ve sodyum arasında yakın bir ilişki sözkonusudur. Aşırı sodyum hipertansiyona, su birikimine ve kalp yetmezliğine yol açar. Bu nedenle diyetle sodyum alımının sınırlandırılması gerekebilir. Sodyumun en önemli kaynağı sofratuzu’ dur.

Sodyum yönünden zengin besinler; Zeytin, turşu, salamura, konserveler, Sucuk, salam, sosis, pastırma gibi işlenmiş et ürünleri, Krakerler Sodyum alımını azaltmak için; Yemekler mümkün olduğunca aztuzlu pişirilmeli Sofrada tuz ekme alışkanlığındanVazgeçilmeli Sodyum içeriği yüksek besinlerdenkaçınılmalı Hekim/diyetisyene danışmadan Diyet Tuz kullanılmamalıdır. Tuz kısıtlaması olan hastalarda yemeklerde lezzet artırması için baharatlar kullanılabilir. Tüm böbrek hastaları tuz kısıtlaması yapmak zorunda değildir. Ne kadar tuz alması gerektiği hekim ve diyetisyen tarafından değerlendirilmelidir.

Fosfor: Böbrekler kandaki fosfor düzeyini ayarlayamaz. Bir süre sonra kan fosfor düzeyinde artış görülür. Yüksek fosfor düzeyi, kemiklerden kalsiyum kaybına, kemik kırıklarına,kas güçsüzlüğü ve eklem ağrılarına neden olabilir. Fosfordanzengin besinlerin azaltılması fosfor düzeyinin indirilmesinde etkindir. Proteinden zengin besinler fosforun en iyi kaynağıdır. Süt, yoğurt, peynir, dondurma gibi süt ürünleri, Kuru baklagiller, Yağlı tohumlar, Et, balık, sakatatlar Hekimin önerdiği fosfor bağlayıcı ilaçlar yemeklerle birlikte alınmalıdır. Ancak, bu ajanlar aliminyum toksisitesi nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır. Kalsiyum: Kemik sağlığı için en önemli mineraldir. Kalsiyumdan zengin besinler fosfordan da zengindir. Kalsiyum fosfor dengesini sağlamak ve kemiklerden kalsiyum kayıplarını önlemek için fosfordan sınırlı bir diyete ve fosfor bağlayıcı ilaçlara gereksinim vardır. Hekim uygun olan kalsiyum ve D vitamini takviyesini önerecektir. Potasyum: Kanda potasyum değerinin çok fazla yükselmesi veya çok fazla düşmesi çok tehlikelidir. (kalp kasındaki etkilerini hatırlayınız!!!) Böbrek yetersizliğinin ileri dönemlerinde kan potasyum düzeyi çok yükselir ve hayati tehlike ortaya çıkar. Kan potasyum düzeyi dikkatli izlenmeli ve diyetin potasyum düzeyi buna göre ayarlanmalıdır. Potasyumdan zengin besinler; ,Kuru yemişler, Kuru baklagiller, Kurutulmuş meyvelersebzeler, Patates, havuç, mantar, Ispanak, maydanoz gibikoyu yeşil sebzeler,Tahin-pekmez, Muz, kavun

Sıvı: Sıvı alımı; su, ıhlamur, meşrubat,çorba, süt vb tüm sıvıları kapsamaktadır. Genelde böbrek yetmezliğinin ilk aşamalarında sıvı sınırlamasına gerek yoktur. Ancak son dönemlerde; bazı hastalarda idrar miktarı iyice azalır. Alınan fazla sıvının vücutta tutulması sonucunda ödem, nefes darlığı,hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi sorunlar gelişebilir. Böyle hastalarda bir önceki idrar çıkışına göre sıvı almaları gerekir. SIVI(ML/GÜN) = 1 GÜN ÖNCEKİ İDRAR MİKTARI (ML)+500 Birkaç gün içinde hızlı ağırlık artışı, kısa kısa soluk alıp verme, hipertansiyon vücutta sıvı tutulumunun bulgularıdır. En kısa zamanda hekime danışılması gerekir. Suyun verilesinde çıkarılan ve solunumla ekspire edilen su miktarı(M2 başına 400 mL) göz önüne alınmalıdır. Vitamin-mineraller: Gereksinmemiz olan vitamin ve mineraller besin çeşitliliği ile sağlanabilmektedir. Kronik böbrek yetmezliğindediyet sınırlandırıldığında vitamin ve mineraller yetersiz alınabilir. Böbreklerdeki yetmezliğe bağlı olarak D vitamininin etkin formu yeterince yapılamaz. Bu durum da kemik zayıflığına yol açabilir. Hastalara D vitamini ilaçları verilebilir. Sadece hekimin önerdiği vitamin-mineral ilaçlarının kullanılması doğrudur. Bazı vitamin ve minerallerin ek olarak kullanımı kronik böbrek hastaları için zararlı olabilir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda A vitamini yükselmiş olduğundan bu vitamini içeren ilaçların alınması sakıncalıdır. A vitamini bu hastalara verilmez. Çocuk hastalarda E, C ve B vitaminleri verilir.

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi: Besin tüketim kayıtları incelenerek enerji, protein ve diğer besin öğelerinin yeterli alınıp alınmadığı değerlendirilip, uygun öneriler verilir. Kan bulguları; Albümin: Çok düşük olması yeterli miktarda protein ve/veya enerjinin alınmadığını gösterir. Subjektif Global Değerlendirme (SGD): Genelde hekim ve diyetisyen tarafından beslenme durumunun değerlendirilmesi için uygulanır. - vücut ağırlığındaki değişiklikler - yüz, kollar, eller, bacaklardaki değişiklikler - besin alımı - aktivite ve enerji düzeyi ve - beslenme ile ilgili sorunlar değerlendirilir.

Diyaliz hastaların çoğunda(hemodiyaliz/periton diyalizi), Protein-Enerji malnütrisyonu görülmektedir Bu hastalarda beslenme bozukluğu sonucu mortalite artar. Diyaliz hastalarının daha fazla proteine ihtiyacı vardır. Diyaliz işlemi protein katabolizması için uyarıcıdır. Biyouyumsuzlukdan kaynaklanır. Yetersiz beslenme, enerji depolarında azalma, amino asit protein ve enerji eksikliği Artan katabolizma azalan anabolizma sonucu vücut gelişiminde ve içeriğinde bozulma.

Diyaliz,Malnütrisyon ve Beslenme Diyaliz hastalarında yetersiz protein alımı diyaliz esnasında amino asit ve protein kaybından dolayı ciddi problemlere yol açabilir. Hemodiyaliz hastalarında her seansda 5-8 gram serbest aa, 4-5 gram peptid olmak üzere ortalama 9-13 g kayıp vardır Periton diyalizinde kayıp 4-15 g protein bulmaktadır. Bunun %50-80 albumindir. Protein molekülünün büyüklüğü ve ağırlığı, diyalizatın içeriği, peritonun geçirgenliği, hastanın serum protein düzeyi ve klinik durumu kaybı etkileyen faktörlerdir. Kayıp en fazla ilk iki saat içindedir. Bekleme süresi uzarsa kayıplar artar. Bu nedenlerle: Alınan proteinin özellikle biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kaynaklı proteinlerden olmasına dikkat edilmelidir. Bu proteinin enerji amaçlı kullanılmaması için yeterli kalori alınması gerekir, yoksa pozitif azot dengesi sağlamak mümkün olmaz.

Enerji Fiziksel aktivitelere bağlı olmakla birlikte sağlıklı kişilerde olduğu gibi 35-40 kcal/kg olarak saptanmıştır. Yeterince enerji alınamazsa protein kullanımı azalır. Kalorinin % 40-50 si karbohidratlardan sağlanır.

Karbohidratlar ve Yağlar Enerji sağlanması için önemlidirler. Kaynaklarının temini kolaydır. Karbohidrat kısıtlaması şeker hastalığı olanlarda önerilir. Yağların alımı absorbsiyonu hem enerji hemde yağda eriyen vitaminlerin absorbsiyonu için gereklidir. Ancak, hiperlipidemi varsa !!!!! Damar tıkanıklığına neden olması açısından kolesterol alımı kısıtlanmalıdır, bitkisel yağlar önerilir.

Potasyum Böbrek yetmezliğinde potasyum atılamaz ve kanda artar, ani kalp durmalarına neden olur. Kuru sebze ve meyvelerde (bamya, üzüm, incir vb) taze meyve (muz, üzüm, erik vb) ve tüm sebzelerde boldur. Bu nedenle tüm sebzeler önceden haşlanmalı ve suyu da atılmalıdır. Potasyumu kısıtlı tüketmelidir. Günde yaklaşık 1 litre idrar yapan hemodiyaliz hastasında potasyum kısıtlaması daha azdır.

Fosfor ve kalsiyum Molekül yapısı ve yükü nedeniyle fosfor atılımı kısıtlıdır. Proteinli diyetten sonra hızla fosfor artışı olabilir, fosfor bağlayan ilaçlar kullanılabilir (Ca ile bağlanır) Hemodiyaliz hastalarında negatif kalsiyum dengesi vardır, kalsiyum ihtiyacı artar. Vitamin D ile destek yapılır.

Böbrek yetmezliğinde Ca/P oranı bozulduğundan kemiklerde erime hızlıdır. Kan fosforu artmış, kalsiyumu düşmüştür. Diyetle dengelemek zordur. Doktor tarafından verilen fosfor bağlayıcı ilaçlarla kalsiyum arttırıcı ilaçların kullanılması gerekebilir.

Vitamin ve mineraller Yetersiz alım, üremi sonucu oluşan metabolik bozukluklar, ve diyalizatla meydana gelen kayıplar, özellikle suda eriyen vitamin ve minerallerin eksikliğine yol açmaktadır. Özellikle B6 vitamini protein metabolizması açısından yaşamlarında önemlidir D vitamini kronik hastalarda eksik olduğundan bunun yerine konması gerekir.

Yasaklar Gerekenden fazla protein Biyolojik yararı düşük protein İçeriği bilinmeyenler besinler Tuzlu gıdaların aşırı tüketimi Kuruyemiş, kurutulmuş meyveler Fazla tuzlu ve yoğun sıvılar, meşrubatlar Tahin, pekmez Muz, kavun, patates Kurubaklagiller, tarhana

Serbest Şekerli çay, ıhlamur Tuzsuz yağ Nişasta, şeker Sade akide, sade lokum Pişirme sırasında besin değerinde kayıp olduğundan Kızartma yerine haşlama, ancak suyu atılacak Lifli besinler alınmalıdır.

Sonuç olarak Böbrek yetmezliklerinde: -protein kısıtlaması önemli -kan lipidleri yüksek olduğundan beslenmede karbohidratlar önemli -Hemodiyalizde sodyum, fosfor ve potasyum kısıtlaması oldukça katı, periton diyalizinde biraz esnetilmiş,su kısıtlaması var -A vitamini verilişi kontrendike -D vitamini verilir.