Endodonti-Periodontoloji İlişkisi Prof.Dr. Adnan TEZEL

Endodontik- periodontal lezyonlar Periodontal ve/veya pulpal dokulardan kaynak alan lokalize enfeksiyon bölgeleridir.   Böyle bir lezyonda klinik belirtiler;  Gingiva ve/veya mukoza düz, parlak yüzeyli bir şişlik,  Şiş bölgeye palpasyonda hassasiyetle birlikle ağrı  Purulent bir eksuda perkiisyona hassas ve dişte mobilite olabilir,  Bir fistül yolu bulunabilir,  kök çevresi dokularda veya periodontal ataşmanda hızlı kayıplarla  Fasial şişlik ve selüiitis görülebilir

Endodontik- periodontal lezyonlar Endodontik-periodontal lezyonlar günümüze kadar değişik şekillerde sınıflandırılmıştır, Simon ve arkadaşlarına göre (1972): -Primer endodontik lezyonlar -Primer periodontai lezyonlar -Tam kombine lezyonlar olarak 3 kategoriye ayrılmjştır.

Endodontik- periodontal lezyonlar; 1995 yılında yapılan başka bir sınıflandırmada da endodontik-periodontal lezyonlar; 1-Primer endodontik lezyonlar 2-Sekonder periodontal hasarlı primer endodontik lezyonlar 3-Primer periodontal lezyonlar 4-Skonder endodontik hasarlı primer periodontal lezyonlar  5-Gerçek kombine endodontik-periodontal lezyonlar 

Pulpa ve periodonsiyumun ilişkisi Pulpal hastalık Pulpa ve periodonsiyumun kombine hastalığı Periodontal hastalık Pulpal periodontal hastalık Periodontal pulpal hastalıklar

Anaerobik kültür teknikleri kullanılarak yapılan çalışmalar, enfekte kök kanalları ile derin ceplerdeki mikroorganizma türlerinin birbirine benzediğini göstermektedir Bunun da kök kanalı ile periodontal cep arasındaki çapraz enfeksiyondan kaynaklanabileceği ileri sürülmektedir (Kipioti ve ark.1984)

Endodontik- periodontal lezyonlar 1999 yılında periodontal hastalıkların Workshop tarafından sınıflandırıl ması yapılmış ve sınıflandırmaya  "Endodontik Iezyonlarla ilişkili periodontitis kategorisi ve "Kombi ne endodontik-periodontal lezyonlar"  alt kategosi ilave edilmiştir Ama bu alt kategorinin. teşhis ve tedavj planındaki rolü açıklanmamıştır.

1- Primer Endodontik Lezyonlar Böyle bir lezyon endodontik kaynaklıdır ve durumun düzeltilmesi için sıklıkla  geleneksel endodontik tedavi yeterlidir. Bu lezyonlar dişlerin canlılıklarını yitirmeleri sonucu meydana gelir  Diş Pulpa testlerine cevap vermez.  Bir fistül bulunabilir veya diş sulkusu yolu ile drene olabilir.  Fistiil varsa fistül yoluna bir güta-perka yerleştirilmeli ve radyogram alınmalıdır.  Radyografide; furkasyon bölgesindeki kemik rezorbsiyonu  distal ve mezialde kreastal kemik yüksekliklerini azalma gösterebilir.  Bu dorumun belirlenmesi maksiller molarlarda güç olabilir.  Kemik kaybı, lateral kanal sebebiyle kökün sadece bir yüzünde de görülebilir. 

2- Sekonder Periodontal Hasarlı Primer Endodontik Lezyonlar Genellikle kombine lezyonların en yaygın görülen tipidir,  Primer endodontik lezyon kalıcı olursa, plak ve diştaşı birikimi meydana gelir  bu durum sekonder olarak periodontal dokuları etkiler.  Nekrotik pulpa içeriği,  foramen apikale. lateral kanallar ve/veya furkasyon yoluyla fistülizasyon göstererek periodontal ligamentin  bir bölgesinden drene olur ve kök yüzeyinde plak birikebilir.  Durumun tamamen düzeltilmesi için tek başına endodontik tedavi yeterli değildir,  Endodontik tedavi ile lateral ve apikaldeki lezyon kısmen giderilecetir ama tamamen iyileşme  için periodonial tedavi şarttır,

3- Primer Periodontal Lezyonlar Periodontal hastalık kaynaklıdır Periodontal hastallık epitelyal ataşmana ve  apikale doğru  ilerler Diş henüz canlı olduğu için pulpal testlere cevap verir  Böyle bir diş primer veya sekonder olarak travmatik okluzyondan etkilenebilir.  Travmatik oklüzyonun düzeltilmesi önemlidir, Dişin canlı olduğu ve prognozun periodontal tedavinin  başarısına bağlı olduğu unutulmamalıdır.

Periodontal yıkımın bir lateral kanal yolu ile veya hasarın fazla 4- Sekonder Endodontik  Hasarlı Primer Periodontal Lezyonlar Periodontal yıkımın bir lateral kanal yolu ile veya hasarın fazla  olduğu durumlarda apıkal foramen yolu ile pulpa hasarına sebep  olduğu vakalardır.  Pulpa canlılığını kaybeder,  Pulpa testleri geridönüşümü olmayan pulpa zedelenmesini veya pulpa nekrozunu doğrular.  Bu durum lateral kanal yolu iJe pulpaya gelen kan desteğinin bir küretle kesilmesi sonucunda da ortaya çıkabilir. Bu lezyonun düzeltilmesi için hem periodontal hem de endodontik tedavi gereklidir

Endodontik- Periodontal Lezyonlar 5. Gerçek Kombine  Endodontik- Periodontal Lezyonlar Pulpa ve Periodontal hasar birbirinden bağımsız olarak meydana gelir.  Pulpa testleri, pulpanın etkilenmesi sebebi ile dişlerin canlı  olmadığını gösterir.  Sondalamada önemli derecede destek periodontal doku kaybı görülür. Periapikal lezyon endodontik tedaviye olumlu cevap verir.  Bununla beraber periodontal tedavi de gereklidir.  Köklerin etkilenme duRumu ve dişin arktaki önemine göre alternatif tedaviler olarak hemisekşın veya çekim gerekebilir.  Pulpanın canlılığnı kaybettiği durumlarda tercihen periodontal tedaviden önce  kök kanal tedavisi tamamlanmalıdır. Endodontik kaynaklı kemik aybının geri dönüşümlü,  ancak periodontal  kaynaklı kemik kaybının genellikle geri dönlişümsüz olduğu unutulmamalıdır 

Endodontik- periodontal lezyonlarda tanı genellikle güçtür. ENDODONTİK- PERİODONTAL LEZYONLARDA TANI KRİTERLERİ Endodontik- periodontal lezyonlarda tanı genellikle güçtür.  îyi bir prognoz için doğru teşhis ve sonrasında doğra tedavi gerekmektedir. Pulpanın durumunu tespit etmek teşhis koymak açısından çok önemlidir.  Büyük olasılıkla hatalı teşhis sebebi ile kombine endodontik- periodontal lezyonlu dişlerin büyük bir çoğunluğu kaybedilmektedir.  -Uygun teşhis; - Tanı medikal ve dental anamnez - Pulpa testleri - Periodontal sondalama  - Radyografik tetkikleri içeren hasta bilgileri ile konmalıdır.  

Klinik tanı yöntemleri geniş bir test grubundan oluşur. Pulpa vitalitesini saptamak için kullanılan testler, sıcak-soğuk  testleri, elektrikli testler ve test kavitesi preparasyonunu içerir Bazı durumlarda pulpa testleri çok köklü dişlerin canlılık  durumlarını göstermeyebilir. Şayet bir fistül varsa, fistül yolu güta-perka ile takip edilmeli ve aynağını belirlemek için radyogram alınmalıdır, Etkilenen dişin ayırt edilmesinde okluzalden ve bukkalden yapılan  perkusyon testleri yardımcı olabilir. 

Mobilite ölçümü ve okluzal değerlendirme teşhis ve tedavide önemlidir.  Okluzal travma varsa giderilmelidir. Transilliiminasyon yöntemi ile kırık teşhisi konabilir ve ayrıca subgingival  diştaşımn yerleşimi tespit edilebilir.  Radyogramlarda, diştaşı, horizoEtal, vertikal ve periapikal kemik kayıpları  ve alt molarlarm furkasyon bölgesindeki kemik kayıpları görülebilir. Periodontal sondalama, periodontal ataşman pozisyonunun ve alveoler  kemik yüksekliğinin saptanması için gereklidir Periodontal lezyondan kaynak alan bir defekt sondalandığında genellikle V  şeklinde ve geniştir. Bununla beraber endodontik lezyonlar, doğrudan periodonial cepten değil de gerçek birsinüs yolundan drene olurlar.

Fizyolojik olmayan (Non-physiological) yollar PULPA VE PERİODONTAL DOKULAR ARASI ETKİLEŞİM YOLLARI Anatomik yollar - Foramen apikale - Lateral veya aksesuar kanallar - Sharpey fibrilleri. - Dentin kanalcıkları - Nöral yollar - Vaskülolenfatik direnaj Fizyolojik olmayan (Non-physiological) yollar İatrojenik Kök Kanal Perforasyonları Dikey Kök Kırıkları

Üstçene premolar ile altçene birinci moların distal kök Apikal Foramenleri

Üstçene birinci premoların iki adet apikal forameni (SEM)

Üstçene birinci premoların apikal foramen sayısı (SEM)

Apikal enfeksiyonun dişeti oluğundan drenajı

Lateral kanal yüzdeleri

Aksesuar (lateral) kanallar

Dentin tübüllerinde mikroorganizmalar

Fizyolojik Olmayan Yollar; İatrojenik Kök Kanal Perforasyonları Dikey Kök Kırıkları

Kök kanal perforasyonu

Dikey kök kırığı

Pulpa ile periodonsiyum arasında bakterilerin taşınma yolları Sağlıklı Pulpa Enfekte Periodonsiyum Apikal foramina, Dikey kök kırığı Apikal for. Lat.kanallar Dentinal tübüller, Dikey kök kırığı Apikal foramina, Lateral kanal, Dentinal tübüller, Kök perforasyonu, Dikey kök kırığı Nekrotik, Enfekte Pulpa Sağlıklı Periodonsiyum Apikal foramina, Lateral kanallar, Kök Perforasyonu, Dikey kök kırığı

Akut Apikal Apse; Genelde dişin apeksinde görülür Ağrılıdır Diş nonvitaldir Şişlik ve ödem ve pü formasyonu Fistülle gingiva veya mukozaya açıkabilir Dikey perküsyonda ağrı vardır

Akut Periodontal apse; Çok ağrılı değildir Yapışık dişetine yakın görülür Diş vitaldir Yatay perküsyonda ağrı vardır Periodontal cep ve pü görülür