SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ Ankara Tıp Nöroşirürji

Amaç Santral sinir sistemi tümörlerinin; Etyolojisi,görülme sıklığı, yaş dağılımı, tipik yerleşim bölgeleri ve hücre kökeni Sınıflandırması hakkında bilgi sahibi olmak Bazı SSS tümörlerinin morfolojik özelliklerini öğrenmek

Epidemiyoloji İntrakraniyal tümörler tüm neoplazmların %2 sini ve tüm malign neoplazmların %10 unu oluşturur. Kanserden ölümlerin yaklaşık %2 sini beyin tümörleri oluşturur (altıncı). SSS tümörleri gençlerde izlenen solid tümörlerin en sık izlenenlerindendir kanserden en sık ölüm sebebidir. Pediatrik neoplazmların % 20 sini oluşturur. İnsidansı 7 / 100,000 / yıl.

Sınıflandırma Beyin tümörlerinin sınıflandırılması köken alınan hücre tipine göre yapılır En yaygın kullanılan sınıflandırma ve derecelendirme sistemi DSÖ (WHO) klasifikasyonudur. Progresyon II III I IV Malign Benign

Sınıflandırma Nöroepitelyal tümörler Diğer tümörler Astrositom Oligodendrogliom Epandimom Koroid pleksus tümörleri Pineal parankimal tümörler Mikst nöronal glial tümörler Embriyonel tümörler Diğer tümörler Schwannom Menenjiom Metastatik tümörler Hematopoietik tümörler Germ hücreli tümörler Hipofiz Adenomları

YediMajor Beyin Tümörü Grubu Glioma Astrositom Oligodendrogliom Epandimom Koroid pleksus papillomu Nöronal tümörler Ganglion hücre tümörleri Glial ve nöronal komponentli tümörler Sadece nöronal bileşenli tümörler Az diferansiye tümörler Medulloblastom Atipik teratoid/rabdoid tümör Meningiom Metastazlar (Akciğer, meme) Hipofiz adenomları Diğer parankimal tümörler Primer SSS lenfoması Germ hücreli tümörler

Genel Klinik Bulgular Başağrısı, bulantı ve kusma, (KİBAS) Fokal semptomlar (tümörün lokalizasyonuna bağlı) Frontal lob, kişilik değişiklikleri; Paryetal lob, hemiparezi, disfazi; Oksipital lob, görme alanı defektleri Epilepsi Ani bilinç kaybı

Tanı Yöntemleri Kafa grafisi (menenjiomlarda hiperostozis) (kraniofarenjiom) CT (Tanıda % 80-90 doğruluk) Düşük grade, düşük dansite ve kontrast tutulumu yok; yüksek grade, ödem ve yüzük tarzında kontrastlanma MRI (tümör kitlesi -T1, ödem etkisi -T2) Diğer Angiyografi, EEG

Demografik Veriler Yaş – Cinsiyet – hafif erkek hakimiyeti. Herhangi bir yaşta olabilir, ancak genç ve orta yaş arasında sık. GBM 5.-6. dekad Genç – serebellar, beyin sapı, ve optik sinir gliomları pinealom, kraniofaringiom, teratom Adult - menejiom, nörofibrom, serebral gliomlar İleri yaş - metastatik. Cinsiyet – hafif erkek hakimiyeti. erkek - medulloblastom, serebral astrositom, ve glioblastom. kadın - menejiom ve vestibüler schwannom.

Astrositik progresyon

Difüz astrositom Grade II Diferansiye astrosit TP53 mutasyonu PDGF-A, PDGFR-a overekspresyonu EGFR amplifikasyonu/ overekspresyonu MDM2 amplifikasyonu/ p16 delesyonu LOH 10p ve 10q PTEN mutasyonu RB değişiklikleri Difüz astrositom Grade II LOH 19q RB değişiklikleri Anaplastik astrositom Gr III LOH 10q PTEN mutasyonu DCC ekspresyon kaybı PDGFR-a amplifikasyonu Sekonder Glioblastom Primer Glioblastom

Pilositik Astrositom Yaş-Çocuklar ve gençlerde, 10-13 yaş Lokalizasyon Orta hat, optik sinir, hipotalamus, beyin sapı, serebellum, medulla spinalis Makroskopi Kistik komponent ve mural nodül, meningeal yayılım Mikroskopi Hücreden ve glial lifden zengin, uni- ve bipolar hücreler, Rosenthal lifleri Bio. Davranış WHO Grade I

Difüz infiltratif Astrositom Erişkin primer beyin tümörlerinin %80’nini oluşturur Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta yaş Lokalizasyon Serebral hemisfer Makroskopi Kötü sınırlı, lifsel yoğunluğa bağlı olarak sert, jelatinöz, kistik Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler Bio. Davranış WHO Grade II Varyantlar Fibriler,protoplazmik

AnaplastikAstrositom Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta-ileri yaş Lokalizasyon Serebral hemisfer Makroskopi Kötü sınırlı,nispeten yumulak kıvamda, kistik Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler, vasküler proliferasyon Bio. Davranış WHO Grade III

Glioblastoma multiforme Yaş Orta- ileri yaşlar, (5.-6. dekat) Lokalizasyon Serebral hemisfer, frontal ve temporal loblar Makroskopi Kesit yüzü heterojen, sarı (nekroz), kırmızı (kanama) alanlar Mikroskopi Belirgin pleomorfizm, mitoz, hiperselülarite,nekroz, mikro-vasküler proliferasyonlar Bio. Davranış WHO Grade IV

Oligodendrogliom Gliomların %5-10’u Yaş Tüm yaşlar, en sık 40-50 yaş Lokalizasyon Serebral hemisfer, bazal ganglia Makroskopi İyi sınırlı, kanamalı ve kalsifiye Mikroskopi-Perinükleer halo içeren monoton hücreler, hücreden zengin, mikrokalsifikasyon Bio. Davranış WHO Grade II Varyantları Oligo-astrositom (Mikst gliom) Anaplastik oligodendrogliom(G-III)

Oligodendrosit veya glial prekürsör hücre 1p kaybı 19q kaybı Diğer kromozom kayıpları p14ARF/CDKN2A/B metilasyonu EGFR overekspresyonu PDGF/PDGFR overekspresyonu Oligodendrogliom WHO grade II 9p kaybı (p14ARF/CDKN2A/B homozigos del./metilasyonu) CDKN2C mutasyon/ homozigos del RB1 metilasyon 10q kaybı/PTEN mutasyon TP53 mutasyon Diğer kromozom kayıpları VEGF overekspresyonu Proto-onkogen amplifikasyonu CDK4 EGFR PDGFRA Anaplastik Oligodendrogliom WHO grade III JNEN 2003; 62:111-126

Epandimom Yaş Tüm yaşlar, 4. ventrikül-çocuk ve gençlerde; spinal- erişkinlerde Lokalizasyon Supratentoriyal ve spinal, intra- ve periventriküler Makroskopi Keskin sınırlı, kesit yüzü gri Mikroskopi Selüler, ependimal rozet ve psödo-rozet, kalsifikasyon Bio. Davranış WHO Grade II Varyantları Miksopapiller (Grade I) Anaplastik (Grade III)

Koroid Pleksus Papillomu <%1 Yaş Çocuk ve genç erişkinler Lokalizasyon lateral (çocuk), 3 ve 4 (erişkin) Makroskopi Polipoid karnıbahar benzeri kitle Mikroskopi Papiller yapılar, kalsifikasyon, papiller kompleksite Bio. Davranış WHO Grade I

Ganglioglioma Klinik olarak epilepsi ile karakterize Yaş çocukluk çağı ve genç erişkinler Lokalizasyon temporal lob Makroskopi kist ve mural nodül Mikroskopi glial ve nöronal hücre komponentleri Bio. Davranış astrositik komponentin derecesine bağlıdır

Medulloblastom i17q en yaygın genetik değişiklik Çocuk beyin tümörlerinin %20’si Yaş Çocuklarda, 3-6 yaş Lokalizasyon Serebellum, vermis Makroskopi Kesit yüzü gri, meningeal infiltrasyon, BOS ile yayılım Mikroskopi Hücreden zengin, küçük, hiperkromatik nükleuslu dar sitoplazmalı hücreler, Hommer- Wright rozetleri Bio. Davranış WHO Grade IV i17q en yaygın genetik değişiklik

Menenjiom Yaş Orta yaş, (5. dekat), kadınlarda Lokalizasyon Parasagital, konveksite, kafa kaidesi, tentorium,spinal Makroskopi Dura tabanlı, beyinden kolay ayrılan,elastik kıvamlı, gri-beyaz Mikroskopi Meningeal yumaklar, psammom cisimleri, çok sayıda alt tip, araknoid kep hc Bio. Davranış WHO Grade I Varyantları- Atipik (G-II), anaplastik (G-III-IV) Kr 22 kaybı, öz. 22q en sık sitogenetik anomali

Serebral Metastaz Sıklığı %25 Lokalizasyon Parankimal- subkortikal, Leptomeningeal Makroskopi %30 soliter, %70 multipl Primer Tümör Bronşial karsinom, meme kanseri,malign melanom, renal hücreli karsinom Bio. Davranış WHO Grade IV

Primer SSS Lenfoması Ekstranodal lenfomaların %2 si, intrakraniyal tümörlerin %1 i AIDS gibi immünsuprese kişilerde daha sık İmmünsuprese olmayanlarda 60 yaşın üstünde artıyor Primer vs sekonder ayrımı Nodal/ekstranodal/kemik iliği tutulumu nadir Genellikle B-hücreli lenfomalar,Transforme B hücreleri EBV genomu taşır Lezyonlar multipl, sıklıkla derin gri madde tutulumu, beyaz madde ve korteks tulumumu da izlenir. Periventriküler yayılım sık Genellikle yüksek grade ; büyük hücreli/immunoblastik/küçük çentiksiz

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ HEREDİTER TÜMÖR SENDROMLARI

Herediter Tümör Sendromları Nörofibromatozis tip 1 Nörofibromatozis tip 2 Von Hippel Lindau Hastalığı Tuberosklerozis Li-Fraumeni Sendromu Turcot Sendromu Gorlin Sendromu Cowden Sendromu Retinoblastom Sendromu Familyal glioma Sendromu MEN Sendromları

Herediter Tümör Sendromları Otozomal dominant Yeni mutasyonlar Tümör süppressör gen Knudson “two hit” teori 1. Allel  germline mutasyon 2. Allel  somatik mutasyon

Nörofibromatozis tip 1 1/3.000-4.000 Otozomal dominant Chr 17q (nörofibromin proteinini kodlar) Nörofibromin bir ras GTPaz aktivatör protein Değişken fenotipik ekspresyon NF olgularının %90’nı NF1

NF 1 manifestasyonları entellektüel handicap UBO’lar epilepsi Pigmentasyon anomalileri café-au-lait aksiller/inguinal çillenme Lisch nodülleri (iris hamartomu) Tümör dışı SSS bulguları entellektüel handicap UBO’lar epilepsi hidrosefali nöropati Osseöz ve vasküler lezyonlar sfenoid kanat displazisi skolyoz, kifoskolyoz boy kısalığı konjenital psödoartroz makrosefali renal arter fibromuskuler displazisi Diğer başağrısı konstipasyon prüritis

NF 1 manifestasyonları Nörofibrom Dermal, Nodüler Pleksiform Gliom Optik gliom Astrositom, GBM Sarkom MPSKT Triton Tümörü Nöroendokrin tm Feokromositom Karsinoid Tm Hematopoetik tm Juvenil kronik myeloid lösemi  

Neurofibromatosis tip 1 Tanısal kriterler (2 veya 2+) 6 veya daha fazla “café-au-lait” lekesi (pre-pubertal d=5 mm, postpubertal d=15 mm) 2 veya daha fazla herhangi bir tip nörofibrom, veya 1 adet pleksiform nörofibrom aksiller ve/veya inguinal çillenme optik glioma 2 veya daha fazla Lisch nodülü osseoz lezyon, örn. sfenoid kanat displazisi, uzun kemiklerde kortikal incelme NF1 tanısı olan birinci derece akraba

Nörofibromatozis tip 2 Prevalans 1/40.000 Otozomal dominant NF2 geni 22q12 Gen ürünü merlin ( schwannomin) protein 4.1 ailesinden (sitoskeleton-asosiye protein)

NF 2 Major Manifestasyonları Schwann hücre lezyonları Meningeal lezyonlar Glial lezyonlar Diğer lezyonlar Schwannoma Meningioma Meningioangiomatozis Spinal ependimom Astrositom Glial hamartia Posterior lens opasiteleri Serebral kalsifikasyon

Nörofibromatozis tip 2 tanı kriterleri Bilateral vestibuler schwannoma, veya NF 2’li 1. derece akraba, ve unilateral vestibuler schwannoma aşağidakilerden iki tanesi: meningioma, schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi, veya serebral kalsifikasyon Aşağidakilerden iki tanesi; unilateral schwannoma multipl meningioma schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi veya serebral kalsifikasyon

Von Hippel-Lindau Hastalığı Otozomal dominant Chr 3p25 Retinal angioma Serebellar and spinal kord kapiller hemangioblastom Renal angiomatozis Renal cell karsinoma Feokromasitoma Pankreas ve böbrek kistleri, pancreas Epididim kistadenomu İç kulağın endolenfatik kese tümörü

Vestibular Schwannom %3 Yaş 4-5. dekad Lokalizasyon CPA Makroskopi Sarımtırak, sert Mikroskopi Papiller yapılar, Antoni A-B, Bio. Davranış WHO Grade I