Prof. Dr. Aşkın Ateş AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı BEL AĞRISINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Aşkın Ateş AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı
Tanım Bel ağrısı bacak ağrısı ile birlikte veya bacak ağrısız, kosta kenarı ile gluteal kıvrım arasında kalan bölgedeki ağrı ve rahatsızlık olarak tanımlanır.
BEL AĞRISI Semptom Herhangi bir hastalığa özgü değildir Her zaman hastalık belirtisi değildir Acil servise başvuran hastalar arasında 1. doktora başvuru sebeplerinde ise 2. sırada yer alır
Bel Ağrısının Nedenleri Mekanik-%97 Enflamatuar Aktif enfeksiyon Kırık Neoplastik Yansıyan ağrılar Fonksiyonel
Anamnezde; bel ağrısı Ne zaman? Nasıl başladığı? Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler nelerdir? Ağrının tipi; devamlı, artıp-azalan, kalçaya, uyluğa veya bacaklara yayılıyor mu? Yanma, parestezi, güçsüzlük, atrofi veya kramp var mı? İnkontinans eşlik ediyor mu? Ateş, halsizlik, kilo kaybı var mı? Eşlik eden hastalıklar nelerdir? Günlük aktivitelerine etkisi nedir?
BEL AĞRISININ SÜRESİ Akut bel ağrısı 4-6 haftadan kısa süren bel ağrısı epizodlarını tanımlarken, Subakut bel ağrısı 6-12 hafta süren, Kronik bel ağrısı ise 12 hafta veya daha uzun süren bel ağrısını tanımlar. Altı aylık semptomsuz periyottan sonra tekrarlayan bel ağrısı ise rekürren bel ağrısı olarak sınıflandırılır
Bel ağrısına yol açan ciddi spinal patolojiden kuşkulanılması gereken durumlar Şiddetli travma (yüksekten düşme veya otomobil kazası) Devamlı, progressif, nonmekanik ağrı Torasik ve abdominal ağrı Bel ağrısına sebep olabilen kanser, HIV veya diğer patoloji hikayesi veya kuşkusu Kronik kortikosteroid kullanımı Beklenmeyen kilo kaybı, titreme veya ateş Bel fleksiyonunun önemli ve devamlı kısıtlanması Perine hissinin kaybı, üriner inkontinans başlaması 20 yaşın altında veya 55 yaşın üzerinde olmak. Bu yaşlarda ciddi risk daha yüksek olabilir Poitras et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2008 9:54
NÖROLOJİK YAKINMALAR Özellikle zayıflık, karıncalanma veya duyu kaybı detaylı sorgulanmalıdır. Kök basısını düşündürür. 20-50 yaş arası en sık neden N.pulposus herniasyonudur. 60 yaş üzerinde sıklıkla spinal stenoz(dejenerasyona bağlı) Spinal kord elemanlarının dislokasyonu veya açılmasına neden olan enf. ya da neoplazm radikülopatiye neden olabilir. Üreter veya rektal sfinkter disfonksiyonları cauda equina sendromunun varlığına işaret eder ve acildir.
Fizik Muayene İnspeksiyon: Yürüyüş, duruş, skolyoz Palpasyon Hareket açıklığı Germe testleri Patolojik refleksin araştırılması Duyu muayenesi Sakroiliak kompresyon ve Mennel testi
Bel Ağrısı-Mekanik Nedenler Kas zorlaması İntervertebral diskin fıtıklaşması Diskit Spondiloz Spondilolistezis Lomber lordozda düzleşme Spinal stenoz Osteoartrit
Bel ağrısı-Mekanik olmayan nedenler Malign hastalıklar İnflamatuvar hastalıklar (SpA’ler, Behçet, FMF, Whipple hst, diffüz idyopatik skeletal hyperostosis) Enfeksiyonlar (osteomiyelit, diskit, piyojenik sakroiliit) Metabolik hastalıklar (osteoporoz, osteomalazi, hiperparatiroidi)
Bel Ağrıları Yaşa Bağlı Cinsiyete Bağlı Osteid osteoma;13-19 Multiple myeloma; 70-80y Spondilartropatiler; 20-40y Abdominal anevrizma; 70-80y Cinsiyete Bağlı Kadınlarda osteoporotik kırık Fibromiyalji
Ekstraspinal visseral kaynaklı bel ağrısı nedenleri Vasküler (aort anevrizması) Genitoüriner (endometriyozis, tubal gebelik, over apsesi, pelvik enfeksiyonlar, böbrek taşı, prostatit) Gastrointestinal (pankreatit, peptik ülser, kolon kanseri, appendisit)
Vertebrayı Tutan Malignitelerde Gece ağrısı Vertebra etrafında hassasiyet Anormal laboratuvar testleri: Tam kan, ESR veya protein elektroforezi
Sinir köküne bası sendromları Disk herniasyonu veya bulging Siyatalji; sinir kökünün zedelenmesi Spinal stenoz Fizik Muayenede; Germe testleri pozitiftir
Enflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri 40 yaşından önce başlar Sinsi başlangıç En az 3 aydır sürmekte olması Sabahları ve uzun istirahat sonrası bel tutukluğunun artması Gecenin ikinci yarısında ağrı Egzersiz ile düzelmesi NSAİİ iyi yanıt
SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER Reaktif Artrit Ankilozan Spondilit Psöriatik Artrit IBD İlişkili Artrit Undifferansiye Artrit
Spondiloartropatiler (SpA), Romatoid faktör ve anti-nükleer antikorların negatif olup, Birçok eklem ve eklem dışı bulguların bulunduğu bir grup hastalıktır.
Spondilartropatilerin ortak özellikleri; Entezit Sakroiliit İnflamatuvar bel ağrısı Değişik sıklıklarda HLA B27 pozitifliği
Ankilozan sponbdilit (Marie-Strumpell hastalığı veya romatoid spondilit ) Bilhassa omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, kronik sistemik inflamatuvar bir romatizmal hastalıktır. Özellikle İnflamatuvar bel ağrısı ile karakterize, periferik eklem tutulumu ve eklem dışı bulguları da bulunabilen, SpA’ler içinde bir hastalıktır. Aksiyel iskelet tutulumu ve sakroiliite bağlı bel bölgesinde ve gezici gluteal ağrı ile karekterize, spondilit, entezit ve sindesmofit oluşumunun neden olduğu omurgada ilerleyici şekil bozukluğu görülür.
Sakroiliit Tek veya sıklıkla iki taraflı sakroiliak eklemlerde (sinovyumla kaplı alt 1/3 kısımda) inflamasyon gelişir; juxta-artiküler osteopeni ve osteit gelişir Erken dönemde eklem aralığında genişleme ve flu görünüm, daha sonra eklem aralığında düzensizlikler, daralmalar ve skleroz ileri evrede tam ankiloz gelişir.
Fizik Muayene Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici dişler arası mesafe ile çene açıklığı Torakal vertebral tutulumu için göğüs ekspansiyonu
Sakroiliak BT
Ankilozan Spondilit Vertebralarda kareleşme ve osteopeni,anterior longitudinal ligamentin ossifikasyonu Bambu kamışı görüntüsü
Sinovit AS’de periferik artritin varlığı, hastalık seyrinde de farklılık yaratır, daha olumlu seyir Sinovyal sıvı inflamatuar karakterde olup diğer romatizmal hastalıklardan ayırt edilemez Kalça, diz, ayak bileği ve MTP eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir Temporamandibular eklem tutulumu ağız açıklığını ve çiğnemeyi güçleştirir Daktilit özellikle ayak parmaklarında görülebilir
Entezit Ligament ve tendonların kemiğe yapışma yerinde gelişen (entezis bölgeleri) inflamasyon, AS’in bir özelliğidir Entesopati lokal ağrı ve yeni kemik oluşumuna neden olur.
Entesopati/Entesit; Bu olay, sakroiliak eklem gibi fıbrokartiloginöz eklemlerde ortaya çıkarsa, değişik derecelerde kemik ankiloza yol açar. Spinal ligamenlerde ve intervertebral disklerde entesopati gelişmesi sindesmofıt olarak isimlendirilir ve radyolojîk olarak bambu kamışı görünümünün ortaya çıkmasına neden olur.
Entesopati/Entesit; Entesopatilerin varlığı bir çok klinik bulguyu açıklar. Spinal ligamentler ve interverteblar disklerdeki inflamasyon, SpA’li hastaların özellikle dorsal spinozuslarındaki bel ağrısının nedenidir. Aşil tendonunun entesopatisi, bilhassa yürürken ağrıya neden olabilir. Kalça eklemi, iliak krest ve kostalar, bu inflamasyondan etkilenebilen bölgelerdir. Çok sık olmasa da sternoklaviküler eklemde asimetrik şişlik ve ağrı bulunması kuvvetle SpA’yi düşündürür.
Ankilozan Spondilit için Modifiye New York Kriterleri 1984 Radyolojik kriterler Sakroiliit; ≥ bilateral grade II veya tek taraflı Grade III –IV Klinik kriterler a- 3 aydan daha uzun süreden beri aşağı bel bölgesinde egzersiz ile düzelen istirahatte rahatlamayan ağrı b- Sagital ve frontal planda lomber omurganın hareketlerinde sınırlanma c- Sağlıklı olan yaş ve cinsiyetiyle uyumlu kişilere göre göğüs ekspansiyonunda sınırlanma KESİN ANKİLOZAN SPONDİLİT İÇİN; Unilateral grade 3-4 veya bilateral grade 2-4 sakroiliit ve herhangi bir klinik kriterin bulunması,
Aksiyel SpA için ASAS sınıflandırma kriterleri Görüntüleme Sakroiliit + ≥ 1 SpA Bulgusu VEYA HLA-B27 ≥ 2 SpA Bulgusu Görüntülemede Sakroiliit SpA Bulguları MRG’de aktif (akut) inflamasyon. (SpA ile ilişkili sakroillit için oldukça fikir vericidir) Modifiye New York kriterlerine göre kesin sakroiliit. İnflamatuvar bel ağrısı Artrit Entezit (topuk) Üveit Daktilit Psöriazis Crohn hastalığı/Ülseratif kolit NSAİİ’lara iyi yanıt SpA aile öyküsü HLA-B27 pozitifliği CRP yüksekliği 45 yaş altında kronik bel ağrısı olan 649 hastada Duyarlılık % 82.9, Özgüllük % 84.4 Sadece görüntüleme kolunda Duyarlılık % 66.2, Özgüllük % 97.3
FİZİK MUAYENE; Ankilozan spondilitin erken tanısı inflamatuvar bel ağrısı belirtilerinin varlığına dayanır. Hastalığın erken dönemindeki fizik bulgular vurgulayıcı değildir. Bel hareketlerinde kısıtlanma bulunabilir Periferik artrit ve eklem dışı bulgular saptanabilir. Tipik olarak normal lomber lordoz azalır ve vertebranın simetrik hareketlerinde (ön, lateral fleksiyon ve ekstansiyon) azalma görülür. Lomber vertebranın lateral fleksiyonunun kısıtlanması, ankilozan spondiliti lomber disk hernisinden ayıran önemli bir bulgudur.
Modifiye Schober ÖLÇÜM BAŞLANGIÇ POZİSYONU YÖNTEM NOTLAR Lomber Fleksiyon (modifiyeSchober) Ayaklar 30 cm aralıklı Hekim iliyak kresta hizasında (L4/5).bir işaret koyar. Bunun 10 cm üstüne ve 5 cm altında birer işaret koyar Hastanın dizleri ekstansiyonda belden öne doğru fleksiyona geçer. İlk ve ikinci işaretler arasındaki mesafenin 20cm’nin üzerine çıkması normaldir. Hareketin sonuna geldiğinde hafif bir diz fleksiyonuna izin verilebilir ama bu kayıt altına alınmalıdır.
Schober Testi SCHOBER TESTİ
Göğüs ekspansiyonundaki azalma, kostovertebral eklemlerin tutulduğıınu gösterir. Erkeklerde 4. interkostal mesafeden, kadınlarda memelerin altından göğüs çevresi ölçülür. Derin inspiryum esnasındaki ölçümde, çevredeki genişleme 5 cm’den az bulunursa göğüs ekspansiyonunun kısıtlandığı söylenebilir.
Göğüs ekspansiyonu Chest expansion. Difference of maximal inspiration and expiration, measured in the 4th intercostal space; normal >3 cm but normal values should also be age adjusted
Lateral lomber fleksiyon Lateral lumbar flexion. The patient bends laterally to push the middle finger down the rule without flexing forward or bending the knees. The difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated; normal >10 cm.
İntermalleoler mesafe Intermalleolar distance. Patient stands, separates the legs as far as possible; the distance between the medial malleoli is measured; normal >100cm
Oksiput-duvar mesafesi Occiput to wall distance. Patient stands, heels and buttocks against the wall, the head is placed back as far as possible, keeping the chin horizontal; normal=0.
Tragus-duvar Tragus to wall distance. Patient stands, heels and buttocks against the wall, the head is placed back as far as possible, keeping the chin horizontal; normal <15cm.
Servikal rotasyon Cervical rotation. The mean of the left and right cervical rotation is recorded; normal >70∞.
Spondiloartropatilerde görülebilen eklem dışı bulgular görülebilir, Gözler; İridosiklit, Üveit Deri; psöriyatik lezyonlar ve keratoderma blenhorregica Genitoüriner sistem; üretrit HLA-B27
Üveit Akut anterior üveite neden olur. Üveit, tek taraflı ağrı, fotofobi, gözde kızarıklık ve bulanık görme ile bulgu verir Anterir üveit=iritis Silier cisimciğe komşu alanda da inflamasyon olduğunda ise iridosiklit adını alır Posterior üveit terimi; vitritis, intermediate üveit, pars planitis, choroidit, retinit, chorioretinit ve retinochorioditi kapsar
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit veya diyare ve konjonktivitle semptom verir. Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde gelişir; Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLA-B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50). Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis sorumlu tutulan bakteriyel ajanlardır. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez. lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi Balanitis circinata – Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik Keratoderma blennorrhagica – Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum, saçlı deride bulunur)
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Balanitis circinata Konjonktivit Keratoderma blennorrhagica
Enteropatik Spondilartritler İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple ve Cheliac hastalığı hariç). IBD’li hastaların %10-22’sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT taramalarında %45 sakroiliit saptanır. HLA B27 (+)’liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85 Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit, daktilit. Aksiyal tutulumu AS’den ayırt edilemez. Eritema nodozum Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri Akut anterior üveit Tekrarlayan oral ülserler
Psöriatik Artrit Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür Psöriazisli olguların %26’sınde PsA gelişir. Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik döküntü varken, %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar. Tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme) K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½’dir
PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll) DIP’leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA’ya benzer ancak DIP’lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak parmaklarında daktilit gelişir. Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)
Psoriatik Artrit DIP eklemlerinde şişme ve deformiteyle birlikte psöriatik tırnak değişiklikleritırnak değişiklikleri PsA’li bir hastanın DIP eklemlerindeki ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak doku şişliği ve erken erezyon, B)daha büyük kemik kaybı ve erken proliferasyon ve C)kemik kaybı ve proksimalde yontulmaya bağlı "pencil-in-cup" deformitesi.
Psöriyatik artritte omurga tutulumu Asimetrik atlamalı dev sindesmofitler,