MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE STRES PROTOKOLLERİ Dr. Kezban Berberoğlu Moderatör Prof. Dr. Işık Adalet
Egzersiz EKG uzun yıllardır koroner arter hastalığı tanısında kullanılmaktadır. Egzersiz EKG ve perfüzyon sintigrafisi birleştirilerek stres anındaki koroner dolaşım değerlendirilmektedir. Egzersiz stres testi ile kalbin iş yükü ve oksijen tüketimi artırılarak maskelenmiş KAH tanısı konulabilir.
EGZERSİZ TESTİ ENDİKASYONLARI Göğüs ağrısının nedenini araştırmak Bilinen KAH yerini ve dağılımını değerlendirmek Medikal tedaviyi değerlendirmek PTCA veya by-pass sonrası değerlendirme MI sonrası prognozu değerlendirme Miyokardial reservi değerlendirme Major nonkardiak cerrahi öncesi preop. değerlendirme Yüksek riskli hasta grubunu tarama amacıyla
Dinamik egzersiz testi için en çok treadmill ve bisiklet ergonometre yöntemleri kullanılır. Yürüyüş(treadmill), daha fizyolojik ve sıklıkla hasta semptomları ile ilişkilidir Egzersiz testinde komplikasyon gelişme riski % 0.048 olup mortalite riski % 0.094-0.0014 arasındadır.
İskemide hücre membranında normal Na-K akışı bozulur ve EKG’de klasik ST segment çökmesi izlenir. Klasik treadmill stres testinde; iskemik hücre membranında elektrolit akışındaki değişikliklere bağlı miyokardial iskemi saptanabilir.
Treadmill(yürüyüş) Hasta yürüyüş bandında yürütülür ve 12 elektrotlu EKG ile izlenir. Standart Bruce protokolünde her 3 dk da hız ve eğim artırılarak iş yükü artırılır. Egzersiz kapasitesi düşük olan hastalarda modifiye Bruce veya Naughton- Blake protokolleri uygulanabilir.
Bisiklet ergonometre, yaşlı hastalarda uygulaması zor olabilir . Ancak stabil zeminde yapıldığı için hareket artefaktı olmadan EKG alınmasını sağlar. Hastanın kilosundan bağımsız hareketini sağlar. Egzersiz toleransı açısından treadmill ile fark yoktur.
Egzersiz Stres Testi Kontraendikasyonları Akut MI Stabil olmayan angina Malign ritm bozuklukları Kalbin akut enflamatuar hastalıkları (Miyokardit, valvulit, perikardit) Ciddi aort stenozu Pulmoner ödem/KKY Pulmoner emboli Ciddi arterial HT (200/120mmHg) veya pulmoner HT Akut nonkardiak hastalıklar veya fiziksel nedenler
STRES TESTİNDEN ÖNCE KESİLMESİ GEREKEN İLAÇLAR İlaç adı süre Nedeni Beta blokörler 72 h Max kalp hızına ulaşmayı engelliyor (kademeli olarak kesilmeli) Ca kanal blokörleri 48-72 h Kardiak iskemiyi maskeleyebilirler Nitratlar 12 h
EGZERSİZ STRES TESTİ PROTOKOLÜ Hasta aç olmalıdır. Kesilmesi gereken ilaçların kesilip kesilmediği sorgulanmalıdır. EKG, kan basıncı, kalp hızı monitörize edilir Egzersiz başlatılır Max. kalp hızının %85’ ine ulaştığında radyoaktif madde enjekte edilir. Hedef kalp hızı yaşla ters orantılıdır.(Hedef kalp hızı =220-yaş) Enjeksiyondan sonra 1-2 dk daha egzersize devam edilir.
DİNAMİK EGZERSİZE NORMAL HEMODİNAMİK CEVAP Sistolik kan basıncı egzersize lineer bir şekilde oksijen tüketiminin max seviyesine kadar artar. Pik egzersizde anaerobik enerji kullanımı sonucu kan basıncında hafif bir düşüş saptanır. Pik sistolik basınç Erkeklerde Yaşlılarda atletlerde }
Diastolik basınç ayakta yapılan egzersizlerde sistemik vaskuler rezistansdaki düşme sonucu hafifçe düşer. Fakat bunu pik egzersizde saptamak zordur. Bisiklet ergonometrede diastolik kan basıncında hafifçe yükselme dışında bulgular aynıdır.
YETERSİZ EGZERSİZ TESTİ NEDENLERİ Genel durumun kötü olması, düşük egzersiz toleransı Eksik motivasyon Artrit veya diğer kas-iskelet sis. problemleri AC hastalıkları Periferik damar hastalıkları Medikasyonlar(beta blok.,Ca kanal blok.) Angina Aritmi Kardiyak yetersizlik
STRES TESTİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ Göğüs ağrısı Yorgunluk, dispne, sersemlik Senkop, görme bulanıklığı Ataksi, kladikasyo Ventriküler taşikardi, atrial taşikardi veya fibrilasyon 2. Veya 3. Dereceden kalp bloğu ST > 3mm çökmesi Sistolik kan basıncında düşme Sistolik KB 240 mmHg, diastolik KB 120mmHg’nın üzerinde olması
ALTERNATİF STRES TESTLERİ İsometrik (handgrip) Atrial pacing Özofajial pacing Soğuk kompres Ventriküler stimülasyon Nöral stres Farmakolojik stres( dipridamol, adenozin, ergonovin, katekolamin, dobutamin)
Farmokolojik stres testi ajanları Vazodilatasyon yapanlar Dipridamol Adenozin Vasokonstriksiyon yapanlar Ergonovin Vasopressin Angiotensin Beta-agonistler (miyokardda oksijen tüketimini arttırırlar) Adrenalin İsopenalin Dopamin Dobutamin
ADENOZİN Purin A2 reseptörlerine bağlanarak ve intrasellüler cAMP’ yi artırarak vazodilatasyona sebeb olur. Kısa yarı ömrü nedeniyle infüzyon şeklinde kullanılır ve yan etkileri kolayca kontrol altına alınabilir. Adenozine hemodinamik cevap Kalp hızında hafif artış Sistolik ve diastolik kan basıncında hafif düşme
Adenozin infüzyon protokolü 140mikrogr/kg dozda iv olarak uygulanır koroner akımı 4.4 kat artırır İnfüzyononun 3-4. Dk radyofarmasötik enjekte edilir.
Adenozin protokolü öncesi kesilmesi gereken ilaçlar Kafein (T1/2 5-6h) 12 sat önce kesilmeli ( A2 rspt. İçin kompetetif inhibisyona girer) Metilksantin ( en az 24 saat önce) Dipridamol ( en az 12 saat önce) Benzodiazepinler ( etkiyi artırabilirler)
Adenozine bağlı oluşan semptomlar Flushing Göğüs ağrısı Baş ağrısı Dispne Epigastrik ağrı Bulantı Ekşi tat Diğer bölgelerde ağrı Ciddi Yan Etkiler Bradiaritmi Kalp bloğu bronkospazm
Adenozin kontraendikasyonları 2.-3. Derece AV blok Astma Ciddi bronkospazm Unstable anginal/koroner sendromlar
DİPİRİDAMOL Miyokardial oksijen tüketimini artırmadan koroner kan akımını rezervini artırır. Vaskuler endoteldeki Adenozin uptake Adenozin deaminazı KAN ADENOZİN SEVİYESİ 2X
Dipiridamolün biyolojik yarı ömrü 90-135dk Pik vd etkisi 4 dk lık infüzyonu takiben 2. Dk ortaya çıkar. Koroner kan akımını 2.5-6 kat artırır. Max. egzersizde oluşan vd. dan daha fazla miktarda koroner kan akımında artışa neden olur.Bu cevap stenotik damarlarda daha düşük seviyededir. KC de metabolize edilir, az bir miktarı idrarla atılır. KC yetmezliğinde uzamış farmakolojik aktivite görülür. Antidotu aminofilindir.(endotelyal adenozin rspt bloke eder.
DİPRİDAMOL UYGULAMA ENDİKASYONLARI Periferal vaskuler, sinir, kas-iskelet sistemi hastalıkları gibi yeterli egzersiz yapamayanlar LBBB olanlar AS Sabit hızlı ventriküler kalp pili olanlar Erken post-MI hastalar Fiziksel kondüsyonu zayıf olan hastalar
DİPİRİDAMOL UYGULAMA KONTRAENDİKASYONLARI Dipiridamol allerjisi Akut MI (48 saat önce geçirilmiş) Unstabil angina Astma ve KOAH Hipotansiyon (Sistolik basınc<90) Yeni geçirilmiş serebral iskemik hastalık
DİPİRİDAMOL UYGULAMA PROTOKOLÜ İnfüzyon zam.(dk) protokol Bazal EKG ve KB alınır 0-4 0.56mg/kg iv 7-9 Radyoaktif md. enj 10-12 (optimal) Dipiridamolün etkisini ortadan kaldırmak için 75-100 mg Aminofilin yavaş olarak enjekte edilir.
Dipiridamol infüzyonu esnasında veya sonrasında isometrik egzersiz,yürüme gibi düşük seviyede egzersiz yapılırsa Gıs aktivitesi azalıp kalp/bcg aktivitesi egzersize yaklaşabilir.Testin sensivitesi artar , yan etkiler azalır. Dipridamole bağlı; Kan basıncında orta derecede azalma(10-15mmHg; %10-15) Kalp hızında hafif artış (5-10;% 20) meydana gelir.
Dipiridamol oral olarak da uygulanabilir(400mg) Dipiridamol oral olarak da uygulanabilir(400mg). Ancak gastrik emilimi oldukça değişken olup max koroner akımın izlendiği plazma seviyesi tahmin edilemeyebilir. Bu nedenle gastrik yan etkileri oldukça fazladır. İV uygulama daha çok tercih edilir.
Dipiridamole Bağlı Oluşan Yan Etkiler Nonkardiyak yan etkileri adenozin ile aynıdır. Ancak hiperemi yavaş başladığı için şiddeti daha azdır. Genellikle benign olup periferal vd. ile ilişkilidir. Başağrısı,baş dömesi ve bulantı en sık görülür. Ventiküler erken vuru gibi minör aritmiler görülebilir (%5-20)
Ciddi Yan Etkiler Bronkospazm Azalmış serebral akıma bağlı stroke ve geçici iskemik atak Kardiyak ölüm( %0.01) Non-fatal MI(%0.02) Ağır hipotansiyon veya bradikardi (%0.4) Yan etkilerin tedavisinde yavaş olarak (1-2mg/kg) dozunda aminofilin verilir. 75-100mg yeterlidir.
DOBUTAMİN Astma ve bronkospazm Yüksek grade AV blok Adenozin ve dipiridamolün KE olduğu; Astma ve bronkospazm Yüksek grade AV blok Arteriel hipotansiyon Metilksantin kullanımı gibi durumlarda tercih edilir.
Dobutamin beta1, beta2 ve alfa 1 rspt Dobutamin beta1, beta2 ve alfa 1 rspt. potent stimülatörü olan sempatomimemik bir ajandır. İnotropik ve kronotropik etki ile miyokardial oksijen tüketimini artırır. Düşük dozlarda (4-8 mikrogr/kg/min) inotropik etkisi kronotropik etkisinden fazladır. Farmakolojik stres testine kullanılan yüksek doz hem inotropik hemde kronotropik etkiye sahiptir.
Dopaminden farklı olarak periferik vazokonstrüksiyon yapmaz. Dobutamin iskemiyi provake eder. Koroner kan akımını 2-3 kat artırır. Yüksek kalp hızına ulaşabilmek için atropin ilave edilebilir. Biyolojik yarılanma zamanı 2 dk.
DOBUTAMİN UYGULAMA KONTRAENDİKASYONLARI Hipertansiyon (180/100) Hızlı ventriküler cevaplı atrial fibrilasyon veya flutter Sol ventrikül çıkımında belirgin darlık Unstabil angina Yeni geçirilmiş MI Ventriküler taşikardi
Dobutamin uygulama protokolü 10 mikrogr/kg/dk infüzyon şeklinde başlanır Her 3 dk. da 10 mikrogr/dk artırılır. Max doz 40 mikrogr/kg /dk. İnfüzyon süresi 12 dk dır Radyoaktif madde son artışdan 1 dk sonra enjekte edilir ve infüzyona 2 dk daha devam edilir.
Eğer dobutamin 7.30. dk’da kalp hızını 2 katına ulaştırmadıysa ya da hedef kalp hızının % 85’ ine ulaşılmadı ise 0.6 mg Atropin enjekte edilir. Atropin parasempatolitik bir ajan olup N vagusun parasempatik etkisini bloke eder. (Atropine bağlı Yan etkiler; taşikardi, taşiaritmi metaprolol gibi bir beta blokörle ye’ler önlenebilir.)
Dobutamine Bağlı Oluşan Yan Etkiler Sempatik sinir aktivasyonuna bağlı; flushing, bulantı, baş ağrısı, baş dönmesi gibi semptomlar sıklıkla meydana gelir. Ventriküler taşikardi (%4) Ventriküler ve atriyal erken vuru (%15, %10) Çarpıntı Dispne hipotansiyon
Farmakolojik stres testlerinin KAH saptamada ki değeri Duyarlılık Özgüllük Adenozin %90-93 %79-90 Dipridamol %89 %52-78 Dobutamin %82 %72
2.1-3.9X 2.5-6X 4.4X 2.1X +++ + ++ ++++ ? 4 dk 3-6 dk uzun 10 sn Treadmill dipridamol adenozin dobutamin Kalp hızı * KB Double product Kan akım 2.1-3.9X 2.5-6X 4.4X 2.1X EKG +++ + ++ ECHO ++(postex) ++++ RNA ? Doz 0.56mg/kg 140gr/kg/dk 5-40 gr/kg/dk Uygulama süresi 4 dk 3-6 dk 12 dk/ 3dklık stageler T1/2 uzun 10 sn 2 dk