İNFERTİLİTE
Doğurganlık hızının yüksek olduğu toplumlarda aile planlaması hizmetleri sadece gebeliğin önlenmesi doğrultusunda çalışmalarını sürdürmektedir. Ancak aile planlamasının temel hedeflerinden biri de, infertil çiftlerin çocuk sahibi olmalarına yardımcı olmaktır.
Evli çiftlerin % 15'i çocuksuzdur Evli çiftlerin % 15'i çocuksuzdur. Bunların bir kısmı gebe kalamadıkları için, diğer bir kısım kadın ise gebeliklerini sürdüremedikleri için çocuk sahibi olamamaktadırlar.
Normal cinsel yaşamı olan ve kontrasepsiyon kullanmayan bir çiftte bir yıl içinde gebelik gerçekleşememişse infertil kabul edilir. Primer Infertilite'nin anlamı, gebeliğin hiç olmaması, Sekonder Infertilite'nin ise daha önce gebelik olduğu halde tekrar gebe kalamamadır.
FERTILITEYI ETKILEYEN FAKTÖRLER Fertiliteyi etkileyen temel faktörler kadın ve erkeğin yaşı, koitus sıklığı ve zamanlamadır. Kadın ve erkek için fertilitenin en yüksek olduğu dönem 24-25 yaşlardır. Fertilite hızı kadında 30 yaştan sonra, erkekte 40 yaştan sonra düşer. Ancak erkeğin üreme yeteneği ileri yaşlara kadar sürer.
FERTILITEYI ETKILEYEN FAKTÖRLER Yeterince sık cinsel ilişkide bulunmama, infertilitenin çok rastlanan nedenidir. Gebe kalmak isteyen çiftlere haftada en az 4 kez cinsel ilişkide bulunmaları önerilir.
FERTILITEYI ETKILEYEN FAKTÖRLER Gebe kalma şansını artıran diğer bir yol, ovulasyon zamanında cinsel ilişkide bulunmadır. Spermin kadın vücudunda 72 saat, ovumun ise 24 saat yaşadığı düşünülürse, bir kadının, 28 günlük bir siklusta gebe kalma şansı, siklusun ortasına rastlayan 3 gündür.
Bu üç temel faktörden başka normal bir fertilite için gerekli olan diğer koşullar şunlardır; Erkekte; Testisler normal kalite ve kantitede sperm üretmelidir, Erkek üreme sisteminde bir tıkanıklık olmamalıdır, Üreme sisteminin salgıları normal olmalıdır, Atılan spermler kadın vücudunda servikse ulaşacak şekilde depolanmalıdır.
Bu üç temel faktörden başka normal bir fertilite için gerekli olan diğer koşullar şunlardır; Kadında; Servikal mukus spermlerin yaşaması için uygun olmalıdır, Kadın üreme sisteminde enfeksiyon ve tıka- nıklık olmamalıdır, Uterus anatomik olarak normal olmalıdır, Ovulasyon mevcut olmalıdır, Over fonksiyonlarını etkileyecek sistemik bir hastalık bulunmamalıdır. (Diabet, tiroid, kronik anemi, aşırı şişmanlık gibi).
infertilitenin Fiziksel Nedenleri Infertilite vakalarının % 30-40'ından erkek sorumludur. Erkek infertilitesi genellikle hem sayıca hem de hareket yönünden spermdeki yetersizliğe bağlıdır. Cinsel iktidarsızllk diğer bir nedendir. Sıkı giysilerle uzun süre antreman yapan sporcularda, sıcak çevrede çalışanlarda geçici olarak sperm yapımı azalabilir. Radyasyona maruz kalma ve enfeksiyonlar da erkekte infertilite nedenlerindendir.
infertilitenin Fiziksel Nedenleri Kadın infertilitesinin en yaygın nedenleri, tüplere, endokrin sisteme ve servikse ilişkin nedenlerdir. Tubal nedenler infertilite nedenlerinin büyük bir kısmını oluşturur. Pelvisin gonokok ve enterokoklara bağlı enflamatuvar hastalığı ve düşüğe bağlı enfeksiyonlar, tubal tıkanıklıkların en baş nedenleridir. Sakşın küretaj ile gebeliklerin sonladınldığı ülkelerde, tekrarlayan küretajların pelvis enfeksiyonlarına ve tubal tıkanıklığa yol açtığı rapor edilmektedir.
infertilitenin Fiziksel Nedenleri Infertilite vak'alarının yaklaşık %15'inde ovulasyonsuz sikluslar vardır. Bunun nedeni daha çok gonodotrop hormonların ın yetersizliğine bağlı ovarial fonksionların bozulmasıdır. Infertilitenin servikal ve uterin nedenleri, gebe kalamamadan daha çok gebeliği terme tadar taşıma kapasitelerindeki yetersizliklerdir.
infertilitenin Emosyonel Nedenleri Kadın ve erkekte biyolojik değişikliklerin büyük bir kısmı emosyonel faktörlere bağlıdır. Kadında bu durumlar tubal spazm, ovulasyon yapamama, seminal mainin hızla atılması ve vajinismusdur (ağrılıvajinal spazm). Bunlara ek olarak ovulasyon zamanında bilinçsiz olarak cinsel ilişkiden kaçınma da kadına ait bir diğer infertilite nedenidir.
infertilitenin Emosyonel Nedenleri Psikolojik infertil kadınlarda bazı ortak özellikler vardır. Hepsi gebeliği çok ister görünmelerine ve ifade etmelerine rağmen gebeliğe karşı olumsuzluk ve korku duygularını da taşırlar. Bu korkular gebelik ile, doğum eylemi ile veya anne olma ile ilgili olabilir. Gebeliğin vücut bütünlüğünü bozacağı, doğum yaparken kendisinin veya bebeğinin öleceği veya iyi bir anne olamama korkulan psikojenik infertilitenin altında yatan nedenler olarak sayılabilir. Birçok anne bu duygularını ifade etmesine yardımcı olunduğunda eşler arasında daha serbest sıcak bir ilişkinin geliştiği ve gebeliğin ortaya çıktığı pekçok vakada görülmüştür.
infertilitenin Emosyonel Nedenleri Erkeklerde, ereksiyonda ve ejkulasyonda görülen empotans (başarısızlık) psikojenik infertilitenin temel nedenleridir. Bunun yanında erkeklerde kadınlar gibi bilinçsiz olarak koitustan kaçınabilirler. Erkekteki bu başarısızlıklar baştan beri olabildiği gibi, sonradan da ortaya çıkabilir. Pek çok normal erkekte hayatının bir devresinde geçici empotans görülebilir. Empotansın büyük bir kısmı psikolojik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
infertilitenin Değerlendirilmesi Çiftlerin sağlık ve seksüel hikayelerinde: Erkekte; yaşam biçimi (fazla çalışma, işsizlik, stress), beslenmesi, endokrin hastalıkları, çocukluk hastalıkları (kabakulak gibi), genito uriner problemler, aşırı alkol ve sigara alışkanlığı, bireysel alışkanlıkları (aşırı ve uzun süreli sıcak küvet banyosu yapma, uzun süre sıkı giyeceklerle spor yapma gibi), koitus hikayesine ilişkin bilgi alınır.
infertilitenin Değerlendirilmesi Kadında; yaşam biçimi, beslenmesi, endokrin hastalıkları, menstrual hikayesi (menarş yaşı, siklus düzeni ve süresi), pelvik hastalıkları, kullandığı kontraseptif yöntemler, koitus hikayesi (ovulasyon zamanı ile ilişkisi, sıklığı), aşırı alkol ve sigara alışkanlığı, kullandığı kontraseptif yöntemlere ilişkin bilgi alınır.
infertilitenin Değerlendirilmesi Radyasyon ve ağır metal zehirlenmesi fertiliteyi etkilediği için, eşlerin çalıştığı yerdeki çevre koşullarının öğrenilmesi önemlidir. Diabet ve troid gibi endokrin hastalıklar ovulasyonu durdururlar. Çocukluk hastalıklarından kabakulak erkekte infertilite nedenidir. Kronik alkolizm ve nikotin intoksikasyonu ise hem sperm yapımını bozarlar, hem de seksüel yetersizliğe neden olurlar.
infertilitenin Değerlendirilmesi Genel Fiziksel Muayene; Genitoütiner ve pelvik muayene ile, konjenital anomali, anormal uterus pozisyonu, pelvik patoloji (endometriozis, over kisti ve myom gibi) ve vajinal akıntı değerlendirilir.
infertilitenin Değerlendirilmesi Özel Tetkikler Tam kan sayımı, endokrin fonksiyonları, endometrial biopsi, seminal mayi analizini, ovulasyon gününün belirlenmesini (basal vücut ısısı ve servikal müküs testini), tubal tıkanıklığın değerlendirilmesini ve postkoital testleri kapsar
infertilitenin Değerlendirilmesi Seminal Mayi Analizleri; Sperm sayımı için seminal mayinin değerlendirilmesi infertilitenin değerlendirilmesinde ilk işlemdir. Erkeğe örnek alınmadan 3 gün önce cinsel ilişkiden kaçınması önerilir. Örnek alındıktan sonra 2 saat içinde seminal mayiyi çalışmasının yapılması gerekir. Seminal mayinin her mililitresinde 20 milyondan daha fazla sperm bulunması, tüm seminal mayi örneğindeki spermlerin %5O'den çoğunun mobil-hareketli ve %70'den çoğunun şekillerinin normal olması beklenir. Bu kriterlerin dışındaki durumlarda erkek infertil kabul edilir.
infertilitenin Değerlendirilmesi Ovulasyonun Değerlendirilmesi: Ovulasyon zamanının saptanmasında basal vücut ısısı tekniği tek yoldur. Endometrial biopsi ile de ovulasyon tesbit edilebilir. Endometriumda sekretuvar fazı saptamak amacı ile 28 günlük siklusun 26. günü endometrial biopsi alınır. Biopside doku sekretuvar fazla uyumlu değil ise ovulasyonun gerçekleşmediği düşünülür.
infertilitenin Değerlendirilmesi Post Koital Test: Ovulasyon öncesinde servikal müküste karakteristik değişimler görülür Bu test için kadının basal vücut ısısı tekniği ile belirlediği ovulasyon gününde eşi ile cinsel ilişkide bulunması ve ilişkiden sonra 4-8 saat içinde kliniğe gelmesi istenir Klinikte servikal bölgeden müküs örneği alınır. Ilk muayene edilecek olan servikal müküsün özelliğidir. Ovulasyon zamanında servikal müküs, taze yumurta beyazına benzer ve iki lam arasında çekildiğinde uzar, bırakıldığında eski halini alır. Oda ısısında bırakıldığında, mikroskopta eğrelti otu görünümü verir. Ayrıca spermlerin hareketi, canlılığı ve öne ilerleme özellikleri de kontrol edilir. Testin birkaç siklus tekrar edilmesine ihtiyaç duyulabilir.
infertilitenin Değerlendirilmesi Tubal Tıkanıklığın Saptanması: Seminal mai analizlerinde erkek fertil ise, kadında Rubin test çalışması yapılır. Rubin testte, fallop tüplerine karbondioksit verilerek tubal tıkanıklık değerlendirilir. Karbondioksit, hasta dik oturduğunda abdominal kaviteden yükselerek subdiyafragmatik sahayı irrite eder. Bu durum hastada geçici bir omuz ağrısına neden olur.
infertilitenin Değerlendirilmesi Histerosalfingogram ve Laparoskopi Histerosalpingogram'da uterusa radyoopak madde verilerek, sıvının uterus ve tüplere geçişi röntgen filmi ile saptanır. Laparaskopi ise üreme organlarının durumu ve anatomik yapıları hakkında önemli bilgi verir.
infertilitede Tedavi Belli bir anatomik veya fizyolojik sorun varsa ortadan kaldırılır. Infertilite eğer ovulasyon sorununa bağlı gelişmişse, tedavide ovulasyon indikatoru olan Clomid kullanılır. Clomid, Pituiter bezden gonodotrap hormonlarının (FSH ve LH) yapımını stimüle ederek, overlerden foliküler büyümeyi sağlar. Clomid tedavisinin başarılı olabilmesi için pituiterin fonksiyonel kapasitesinin olması ve overlerinde buna cevap verebilmesi gerekir.
infertilitede Tedavi Uterus ve tüp anomalileri, özel cerrahi tekniklerle tedavileri yapılır. Pelvisin enflamatuvar hastalıklarına bağlı ortaya çıkan pelvik yapışıklıklar mikrocerrahi yöntemi ile düzeltilebilir. Ancak tüplerin çok ince olan mukoza ve silialarının bozulduktan sonra tekrar yapılması mümkün olmadığı için, tubal sorunlarda başarının düşük olduğu bilinmektedir.
Yardımcı Üreme Teknikleri Infertil çiftlerin % 85-90‘ının tıbbi ve cerrahi tedavi ile infertiliteleri düzeltilmekte, kalan % 1015'i ise değişik yardımcı üreme tekniklerinden yararlanabilmektedir. Bu teknikler In Vitro fertilizasyon- Embriyo transfer (IVF-ET) ve Gamet Intrafallop Transfer (GIFT) teknikleridir.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): In vitro fertilizasyon, olgun ovumun anne vücudu dışında, laboratuvar ortamında fertilize edilmesidir. In vitro fertilizasyon genellikle bir test tüpü içinde gerçekleştirildiği için, bu şekilde ortaya çıkan gebelikler için "tüp bebek" deyimi kullanılmaktadır.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): IVF-ET işlemi, anne yumurtalarının overlerden toplanması, eşinin spermleri ile laboratuvarda döllenmesi ve normal embriyo gelişmesinden sonra annenin uterusuna transfer edilmesidir. Eğer işlem başarılı olursa embriyo, uterus içinde normal gebelikte olduğu gibi gelişimini sürdürür.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): IVF yöntemi ile ilk bebek 1978 yılında Ingiltere de doğmuştur. IVF için indikasyonlar; Fallop tüplerinin hasar görmesi, Endometriozis, Erkek ve kadının immunolojik infertilitesi ve Servikal faktörlerdir.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): IVF yönteminde gebeliğin başarılabilmesi için 3-4 embriyonun uterusa yerleştirilmesi gerekir. Bunun için superovulasyon tekniği ile çok sayıda ovum overlerden toplanır. Superovulasyonu sağlamak için kullanılan ilaçlar 1) Clomiphene citrate tek olarak 2) FSH tek olarak ya da 3) Clomiphene citrate ve hMG birlikte 4) FSH tek olarak ya da hMF ve clomiphene ile birlikte ya da 5) Luetinizing hormon-releasing faktördür.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): Overlerdeki folikül olgunlaşması, ultrason ve serum estradiol ve LH düzeylerinin ölçümü ile izlenir. Oosit olgunlaşması için Human koryonik gonodotrop (hCG) hormonu verilir. Folliküller yaklaşık 20 mm çapa ulaştığında, oositler laparoskopi ile ya da transservikal olarak ultrason yardımı ile yönlendirilen bir iğne ile follikül aspirasyonu tekniği ile overlerden alınırlar.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): Bu teknik için anneye IV sedasyon ve servikal blok anestezisi uygulanır. Işlem genellikle 30 dakika içinde biter, iki saat dinlendirildikten sonra anne evine yollanır ve 24 saat aktivitelerini sınırlaması istenir.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): Overlerden alınan oositler özel hazırlanmış kültür ortamına konur ve konsantre suspansiyondaki spermler ortama eklenirler (Her oosit için aktif 50.000 sperm). Fertilizasyon 18-24 saat içinde gerçekleşir. Fertilizasyonu tekiben zigot, 48-72 saat içinde 4-8 hücreye gelişir. Bu safhada embriyo özel bir kateter ile uterus kavitesine transfer edilir.
In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): Gebelik şansını artırmak için birden fazla embriyo transferi gerekir. Fertilize ova'ların bir kısmı dondurularak saklanabilir. Eğer gebelik başarılı olmaz ise bir sonraki siklusta bu embriyolar kullanılır. In vitro fertilizasyonun başarı hızı (gebeliğin oluşması ve sağlıklı bir bebekle sonuçlanması) % 20-25'dir. Embriyo transferinden sonra kadına minimal aktivite ile sınırlanmış 24-48 saatlik yatak istirahati önerilir
Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT): Bir diğer yardımcı üreme tekniği gametlerin fallop tüplerine transfer edilmesidir. 1984'de geliştirilen bu yöntemde, Laparoskopi ile overlerden follikül aspirasyonundan sonra oositler ve spermler direk olarak fallop tüpü içine transfer edilirler. In vitro fertilizasyonda olduğu gibi kadın superovulasyon ve oosit olgunlaşması için hormon tedavisi aldıktan sonra oositler aspire edilir.
Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT): Bu oositler değerlendirildikten sonra transfer için bir katetere yüklenir. Aynı kateter içine 100.000 sperm de hazırlanmıştır. Gametler kateter aracılığı ile tüplerin fimbria kısmına bırakılır. Fertilizasyon normalde olduğu gibi tüplerde gerçekleşir. GIFT için fonksiyonel bir fallop tüpünün olması gerekir
Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT): GIFTin IVF-ETye göre avantajı, fertilizasyon işleminin laboratuvar yerine normal ortamda gerçekleşmesi ve kadına embriyo transferi için ikinci bir işlem uygulanmamasıdır. Bu yöntem spermlerin servikal müküste ya da uterusta yaşayamadığı durumlarda denenir.
Mikromaniplasyon ve Blastomer Analizi: Mikromaniplasyon işlemi, spermin direk olarak yumurta hücresi içine verilmesidir. IVF işleminde başarı sağlanamayan seminal problemlerde tercih edilen bir yöntemdir. Seminal mayi içindeki spermler değerlendirildikten sonra en sağlıklı olanı (ölçü, şekil ve hareket yönünden) seçilir, özel bir enjektörle oosit içine enjekte edilir.
Mikromaniplasyon ve Blastomer Analizi: Blastomer analizinde, eşler genetik ve kromozom anomalisi yönünden risk altında olduklarında preimplantasyon genetik test uygulanır. 6-8 hücreli embriyodan tek bir hücre alınarak (Blastomer biyopsisi), hücredeki genetik muhteva incelenir. Genetik bir bozukluk tesbit edilirse, implantasyon gerçekleşmeden gebelik sonlandırılır.