İlaç Allerjileri (İlaç Ters Etkisi) 1-Herkeste oluşabilecek ilaç reaksiyonlar: A- İlaç doz aşımı ya da toksisitesi (teofilin-kasılma/ parasetemol-KC toksitesi) B- İlaç yan etkileri (antihistaminikler-sedasyon) C- Sekonder etki (EMN-ampisilin-döküntü) D- İlaç etkileşimleri (makrolit-teofilin) 2-Duyarlı kişilerde oluşabilecek ilaç reaksiyonlar: A- İlaç intoleransı (aspirin-astım / aspirin-kulak çınlaması) B- ilaç idiyosenkrazisi (G6PD-primakin-hemolitik anemi) C- İLAÇ ALERJİSİ D- Yalancı alerjik ilaç reaksiyonları (psödoallerjik reaksiyonlar)
İlaç Allerjisinin İmmünolojik Mekanizması İlaç allerjileri etki mekanizmasına göre Gell ve Coombs tarafından dört ana grupta sınıflandırılır İlaçlara bağlı gelişen immün sistem aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonlarında birden fazla mekanizmanın rol oynayabileceği her zaman hatırlanmalıdır
Gell ve Coombs sınıflaması Tip I Anafilaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospazm Tip II Hemolitik anemi, trombositopeni, nötropeni, interstisyel nefrit Tip III Semptomlar son dozdan 1-3 hafta sonra ortaya çıkar. Serum hst, vaskülit, bazı ürtikerler, ateş Tip IV Kontak duyarlılığı, makülopapüler döküntüler ve ilaç ateşi
Tip IV İlaç Allerjisi Kutanöz ilaç reaksiyonlarının çoğu bu sınıftadır İki tip reaksiyon söz konusudur Topikal uygulanan veya sistemik olarak alınan ilaçlara karşı gelişen reaksiyonlar.
Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları Kütanöz ilaç erüpsiyonlarının en sık görülen tipidir (%95) Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu düşünülmektedir İnfant ve küçük çocuklarda (nispeten seyrek) İlaç alımından 1-3 hafta sonra (ortalama 10 gün) başlar Ancak daha önce duyarlaşmış ise 2-3 gün sonra başlar
Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları Tedavide Sorumlu ilacın kesilmesi gerekir İlacın kesilmesinden sonra 2-6 haftada iyileşir İlaç tekrar kullanıldığında sıklıkla nüks eder Genellikle deskuamasyonla bazen de postinflamatura hiperpigmentasyonla iyileşir İlacı mutlaka kullanması gerekiyorsa farklı kimyasal yapıdaki ilaçlar kullanılmalıdır Kaşıntı için lokal kortikosteriodler ve sistemik antihistaminikler verilebilir Şiddetli reaksiyonlarda 1mg/kg/G prednizolon verilebilir.
Egzamatöz (Morbiliform ya da Makülopapüler) İlaç Erüpsiyonları
Ürtiker ve Anjioödem İlaç döküntüleri içinde ikinci sıklıkta görülürler İlaçlar genellikle akut ürtikere neden olurlar Ürtikere sıklıkla anjioödem nadiren anaflaksi eşlik eder İlaca bağlı tek başına anjoödem nadirdir İlaca bağlı ürtiker daha şiddetlidir Lezyonlar aynı yerde 24 saatten uzun kalmaz
Ürtiker ve Anjioödem
Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS) Serum hastalığında : At serumu, yabancı proteinlerin verilmesi ile ortaya çıkar ve immün kompleks depolanması vardır Serum hastalığı-benzeri reaksiyon : Antibiyotik tedavisi sonrası (öz. semisentetik bir sefalosporin olan sefaklor ile) ortaya çıkar Patogenezde Tip III reaksiyon düşünülmektedir
Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS) Tedavi: İlk olarak sorumlu ilaç kesilir Tedavi kesildikten 2-5 gün sonra düzelir Sistemik antihistaminikler ve lokal steroidler Antiinflamatuar ilaçlar (atralji) Kısa süreli oral steroidler (şiddetli vakalarda)
Serum Hastalığı ve Serum Hastalığına Benzer Reaksiyon (SH/SHBS)
İlaca Bağlı Vaskülit Bu tablo her yaşta görülebilir (En sık üçücü dekadda ) Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonudur Kutanöz vaskülit hastalarının %10’u ilaca bağlıdır Lökositoklastik vaskülitli hastalarda CBC, TİT, gaitada gizli kan, böbrek foksiyonları mutlaka tetkik edilmelidir
İlaca Bağlı Vaskülit Tedavi: Deri tutulumu olan olgularda -Topikal/sistemik steroidler, -Kolşisin veya sülfonlar kullanılır Sistemik tutulum olan olgularda ise -Azathipurin, -Methotreksat -Siklofosfamid gerekebilir
İlaca Bağlı Vaskülit
İlaca Bağlı Aşırı Duyarlılık Sendromu (İBHS) Eozinofil ve sistemik semptomlarla seyreden “ilaç döküntüsü sendromu” veya “ilaca bağlı gecikmiş multiorgan hipersensitivite sendromu” olarak da bilinir Antiepileptik ve sülfonamid kullananlarda 1/10.000 oranında görülür
Tanı Kriterleri Kutanöz ilaç reaksiyonu* Hematolojik bozukluklar * Eozinofil (1500 mm³↑) Sistemik tutulum * LAP (en az 2 cm çaplı) veya Hepatit (transaminazların normalin en az 2 katı) veya İnterstisyel nefrit veya İnterstisiyel pnömoni veya kardit *Üç tanı kriterinin bulunması durumunda tanı konur
İlaca Bağlı Aşırı Duyarlılık Sendromu (İBHS) Tedavi: Mortalite yaklaşık %10’dur. Prognoz karaciğer tutulumu ile ilişkili olup, hepatit varlığında motralite %50 civarındadır. Hemen ilaç kesilmelidir. Destek tedavisi yapılmalıdır. Erüpsiyonlar için: Topikal steroidler Islak pansuman Oral antihistainikler kullanılabilir Sistemik steroidler (1-2 mg/kg/G) ile iyi sonuçlar alındığını bildiren yayınlar vardır.
Eritema Multiforme (EM) Akut kendini sınırlayan bir inflamatura hastalıktır Prodromal belirtiler belirgin değildir EM lezyonları aynı lokalizasyonda 7 gün süreyle kalabilir Etiyolojide; HSV-1, HSV-2 (%50) Diğer viruslar İlaçlar (%10) İlaçlara bağlı EM, HSV ile ilişkili EM tablosuna göre daha şiddetlidir 1-4 hafta içerisinde herhangi bir iz bırakmaksızın iyileşir Olguların çoğunda nüks gözlenir Tekrarlayıcı olgularda HSV infeksiyonunun bulunma oranı yüksektir
Eritema Multiforme
Eritema Multiforme Eritema multiforme, SJS, TEN muhtemelen aynı hastalığın farklı klinik tipleridir TEN, SJS’nun şiddetli formu olarak kabul edilir SJS’u TEN tablosuna ilerleyebilir Bu iki tablonun ayrımında temel alınan nokta; hastalığa katılan vücut yüzeyi oranıdır %10’nun altında bir deri alanı tutulmuşsa SJS %10-30 oranında tutulum SJS-TEN overlap %30’un üzerinde tutulum varsa TEN olarak kabul edilir
Stevens-Johson Sendromu (SJS) Daha çok çocuklarda görülen, deri ve mukozaların etkilendiği büllöz bir hastalıktır Epidermal kayıp %10’na yaklaşır Dudaklar (kalın, hemorajik kurutlar karekteristiktir) Travma ile büller gelişir (Nikolsky belirtisi pozitiftir) Mortalite %1-10 arasında değişir
Stevens-Johson Sendromu
Toksik Epidermal Nekrolizis (TEN) Deri ve mukozaların etkilendiği büllöz bir hastalıktır TEN’de döküntü yaygın ve birleşme eğilimindedir Çoğu kez ilaç kullanımı (%80-95) Bazen bir infeksiyonu takiben ortaya çıkar TEN’de mortalite %5-50 arasında değişir
Toksik Epidermal Nekrolizis
Toksik Epidermal Nekrolizis
Toksik Epidermal Nekrolizis
Toksik Epidermal Nekrolizis-Tedavi SJS ve TEN’li vakalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir Tüm ilaçlar kesilmelidir Tedavinin esasını lokal yara bakımı (katı vazelin veya lokal antibiyotiklerle) ve destek tedavisi oluşturur Profilaktik antibiyotik önerilmez İyileşme en az 3-6 haftalık bir süreyi gerektirir Özellikle mukozal iyileşme sikatris ile sonlanabilir
Toksik Epidermal Nekrolizis Kortikosteroidler ile başarılı sonuçlar alınmıştır (öz. hastalığın erken dönemi de) Bazen steroidlerin kendisi TEN tablosuna yol açabilir Ayrıca ağır ve ilerlemiş vakalarında kortikosteroidlerin kontrendike olduğu belirtilmektedir IVIG kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir Hemodiyaliz, plazmaferez, siklofosfamid, siklosporin, pentoksifilin, nötropenili hastalarda G-CSF kullanımın deneme aşamasında olan ilaçlardır Hastalık aktivitesi durmadan nekrotik dokular debride edilmemelidir
Fiks İlaç Erüpsiyonu Sorumlu ilaç her kullanıldığında aynı yerde veya yerlerde erüpsiyon görülmesi ile karekterize değişik bir hipersensitivite reaksiyonudur Sorumlu ilacın tekrar kullanılmasıyla lezyon sayısı ve büyüklüğü ile hiperpigmentasyonda artış olur
Fiks İlaç Erüpsiyonu Tanı: -Yama testi yardımcı olabilir (lezyonlu bölgeye). -Oral provakasyon testi uygulanabilir (yarı doz ile). -Biyopsi rutin bir işlem değildir Tedavi: -Sorumlu ilaçtan kaçınılmalı -Topikal steroidler verilir Hiperpigmentasyon uzun dönemde düzelir
Fiks İlaç Erüpsiyonu
Fiks İlaç Erüpsiyonu
İlaca Bağlı Eritema Nodozum Bileteral, 1-5 cm çapıda, ağrılı, ısı artışı olan nodüler lezyonlar şeklinde görülür Tedavide -Yatak istirahati -Bacak elevasyonu -Salisilatlar ve NSAİİ Kontrol altına alınamayan olgularda -Potasyum iyodür ve kolşisin Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda -Sistemik steroid tedavisi gerekebilir.
İlaca Bağlı Eritema Nodozum
İlaca Bağlı Akneiform Döküntüler Morfolojik olarak akne vulgarisi taklit eder En sık neden sistemik kortikosteroidlerdir İnhale steroidler de akneiform lezyonlara neden olabilir
İlaca Bağlı Akneiform Döküntüler
Akut Jenaralize Ekzantematöz Püstülozis (Toksik Püstüloderma) Genellikle antibiyotik (penisilin ve makrolid) kullanımı sonucu ortaya çıkan bir tablodur Tip III ve Tip IV reaksiyonları sorumlu İlaç alındıktan birkaç gün sonra (ortalama 24 saat) ani ateş ve lökositoz, döküntü ortaya çıkar
Akut Jenaralize Ekzantematöz Püstülozis (Toksik Püstüloderma)
Akut Jenaralize Ekzantematöz Püstülozis (Toksik Püstüloderma)
İlaç Ateşi Herhangi bir ilaç ile oluşabilir Mekanizması tam olarak bilinmemektedir İlaç ateşi sık olarak eozinofili, lökositoz, ESR yüksekliği ve döküntü ile birlikte olabilir Karekteristik bir ateş eğrisi yoktur Beraberinde titreme görülebilir Hastanın genel durumu infeksiyon kökenli ateş tablosuna göre daha iyidir Sorumlu ilacın kesilmesinden 48-72 saat içinde ateş normal düzeye gelir
İlaca Bağlı Pigmentasyon Akkiz hiperpigmentasyonların yaklaşık %20’sinin nedeni kullanılan ilaçlardır İlaca bağlı pigmentasyon ilacın veya metabolitlerinin direkt deride depolanması ya da Deride gelişebilecek nonspesifik bir inflamasyon sonucu ortaya çıkabilir Bazı ilaç kullanımlarında tablonun özellikle güneş gören yerlere yoğunlaşması ilacın ultraviyole eşliğinde melanin sentezini artırdığını düşündürmektedir
İlaca Bağlı Pigmentasyon
Kırmızı Adam Sendromu Vankomisinin İV infüzyonu ile oluşan bir reaksiyondur İnfüzyon sırasında ensede başlayan ve giderek yüz, göğüs, ve kollara yayılan eritematöz maküler lezyonlar ortaya çıkar Tabloya kaşıntı, hipotansiyon, bazı olgularda da anjoödem eşlik edebilir Reaksiyonun nedeni kanda hızla artan histamindir (nonspesifik histamin salımına bağlı) Vankomisinin yavaş infüzyonu ve tedavi öncesi antihistaminik verilmesi önleyici olabilir
Eksfoliyatif Dermatit/Eritroderma İlaca bağlı reaksiyonların en tehlikeli tablolardan biridir İlaca bağlı eksfoliyatif dermatit bütün eksfoliyatif dermatit olgularının %15’ini oluşturur Genellikle ilaç alımından 1-2 hafta sonra gelişir Önce deri kıvrımlarında eritem ve eksüdasyon başlar ve jeneralize olur Bütün vücutu kaplayan kaşıntı, eritem ve skuamla karekterize bir reaksiyondur
Eksfoliyatif Dermatit/Eritroderma Tedavi: Sorumlu ilaç hemen kesilmeli İlaç kesilmezse ölüm görülebilir Deri nemlendirilmeli Sıvı-elektrolit ve infeksiyon takibi İyileşme döneminde hiperpigmentasyon, saç kaybı ve tırnak kaybı görülebilir
Psödoallerjik Reaksiyonlar Semptomları tamamen alerjik ilaç reaksiyonlarına benzer İmmünolojik mekanizmaların rol almaz Mast hücreleri ve bazofillerden mediatörlerin direkt salınımı sonucu gelişir İlaçların alternatif kompleman yolunu aktive etmesi sonucu oluşan anaflatoksinler (C3a,C5a) mast hücreleri ve bazofillerden mediatör salınımına yol açabilir
İlaç Allerjilerinde Tanı yöntemleri İn vivo Testler -Deri testleri (prick, intradermal ve patch testi) -Provakasyon testi İn vitro Testler -Spesifik IgE ölçümü -Serum triptaz ölçümü -Bazofillerden histamin salınımı -Bazofil aktivasyonunun flow sitometrik yöntem ile gösterilimesi (FAST) -Hücresel allerjen uyarım testi (CAST) -İlaç spesifik IgG ve IgM Ab ölçümü -Kompleman aktivasyonu ölçümü -Lökosit transformasyon testi -idrar ve serum lökotrien düzeyleri