ATRİAL FİBRİLASYON Dr. Volga Baştan 08.09.2015

Sunum Planı Genel bilgi Atrial fibrilasyon nedenleri Teşhis ve bulgu Yönetim Hız kontrolü Ritim kontrolü Antikoagulasyon

AF atrial dokuların kaotik depolarizasyonu sonucu oluşan supraventriküler taşiaritmidir. Acil servislerde en sık karşılaşılan disritmidir. Populasyonun % 1-2’sinde karşılaşılır ve 80 yaş üstü hastaların %10 ‘unda AF vardır.

İnme, KKY ve mortalite için bağımsız risk faktörüdür. 20 yıl takip sonucu olan bir çalışmada; -Kadın hastalarda 5 kat artmış kardiyovasküler olay riski -Erkek hastalarda 2 kat artmış kardiyovasküler olay riski AF’si olan hastalarda mortalite normal sinüs ritmi olan hastalara göre 2 kat fazla bulunmuş.

Atrial Fibrilasyon Nedenleri Acil servis hekimi AF’nin altta yatan nedenlerini belirlemeli ve yönetmelidir. En sık; -Hipertansiyon -Koroner arter hastalığı -Kardiyomiyopati -Kapak hastalığı -Miyokardit -Perikardit Miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, hipertiroidi

AF + WPW ----------------- yönetimi farklıdır! Kardiyak olmayan nedenler; -hipertiroidizm -hipokalemi -sempatomimetik kullanımı -elektrik çarpması -pulmoner hastalıklar -OSAS -alkol alımı

TEŞHİS Hasta acil servise çarpıntı şikayeti ile gelebilir. Hastaların düzensiz ritmi vardır. EKG: p dalgalarının izlenmediği R_R mesafesi düzensiz olan bir ritm izlenir. QRS dar veya geniş olabilir( dal bloklu ya da aksesuar yol kaynaklı) Hızı normal veya artmış olabilir.

Yönetim Hız kontrolü Ritim kontrolü Antikoagulasyon

AFFIRM çalışmasında yaklaşık 4000 hastaya ritm veya hız kontrolü uygulanmış. Mortalite ve inme oranlarında fark bulunmamış. RACE çalışmasında 500 hastaya ritm veya hız kontrolü uygulanmış. Belirgin bir fark bulunmamış. 2 çalışmada da uygun antikoagulasyon sağlanmayan ritm kontrolü sağlanan hastalarda tromboembolik olaylar artmış. Ritim kontrolü sağlananlar ve hız kontrolü + antikoagulasyon sağlananlarda tromboembolik inme riski eşit bulunmuş.

HIZ KONTROLÜ 2006 kılavuzlarında ; -istirahat halinde 60-80 hr -egzersiz halinde 90-115 hr uygun bulunmuş 2010 kılavuzlarında; -ılımlı ritim kontrolüne geçildi, 110 hr Sonradan 2 grup 2 yıl boyunca karşılaştırılmış; -2 grup arasında kardiyovaskuler morbidite ve mortalite açısından fark bulunmamış.

B-bloker Ca Kanal Blokerleri Digoxin Amiodaron

B-Blokerler Metoprolol, esmolol, propranolol Yan etkiler; -hipotansiyon -kalp bloğu -bradikardi -bronkospazm -kalp yetmezliği

Kalsiyum Kanal Blokerleri Diltiazem, verapamil İkisinin de kan basıncı üzerine etkisi benzerdir. Yan etkiler; -hipotansiyon -kalp bloğu -kalp yetmezliği Bronkospazm yapmadığından astım ve KOAH’ta tercih edilmelidir.

Digoxin etki süresi en az 60 dk’ da başladığından ve pik etki süresi maksimum 6 saat olduğundan ilk tercih edilecek ilaç değildir. B-bloker ve kalsiyum kanal blokeri kullananlara ilaveten verilebilir. Amiodarone b-bloker ve ca Kanal blokerleri işe yaramadığında kullanılabilecek bir ajandır.

Ritim Kontrolü Amaç AF’yi sinüs ritmine döndürmektir. 48 saati geçen AF’de tromboembolik olay riski artmaktadır. AF 48 saatten uzun süredir varsa ve ne kadar süre olduğu bilinmiyorsa acil serviste hasta anstabil olmadığı sürece ritim kontrolü yapılmamalıdır. Farmakolojik-elektriksel kardiyoversiyon İkisinde de tromboembolik olay riski benzerdir.

DCCV -monofazik (200 J) -bifazik (120-200 J) Bir çalışmada ikisini karşılaştırmışlar; monofazik %79, bifazik %94 başarılı olmuş. DCCV başarı şansını; -kısa süreli AF -genç yaş -düşük torasik empedans artırmaktadır. Sol atrial genişleme, altta yatan kalp hastalığı, kardiyomegali azaltmaktadır. DCCV öncesi 1mg 10 dk ibutilide infüzyonu başarıyı artırmaktadır.

Flekainide; -sınıf 1C Na kanal inhibitörüdür Flekainide; -sınıf 1C Na kanal inhibitörüdür. -amiodarene ve propafenone’a göre daha efektiftir. -oral 300 mg doz sonrası 8 saatte %71-%91 SR’ye döndürür. Propafenone; -Sınıf 1C antiartimiktir. -oral 600 mg sonrası 6 saatte %56-%83 SR’ye döndürür. -iv propafenone kısa etki sürelidir(2 saatte etki başlar).

İbutilide; -Sınıf 3 antiaritmiktir ve K kanal blokajı yapar İbutilide; -Sınıf 3 antiaritmiktir ve K kanal blokajı yapar. - yeni başlangıçlı AF de %75 etkilidir. - Atrial flutter’da 30 dk içinde döndürme oranı %80’den fazladır. -% 4 torsades, % 5 monomorfik ventriküler taşikardi oluşur. - uygulamadan önce 4 mg magnezyum bu disritmileri azaltır !! Amiodarone; - oral veya iv kullanılabilir. -sol ventrikül disfonksiyonu ve yapısal kalp hastalığında güvenilirdir. - sınıf 1C kontraendikasyonu varsa kullanılabilir.

Dofetilide; - Sınıf 3 antiaritmiktir Dofetilide; - Sınıf 3 antiaritmiktir. - Primer olarak persistan AF’de kullanılır. - Uygulama sonrası 72 saat disritmi açısından gözlem gerektirir. Dronaderone; - AF’yi geri döndürme süresi ile ilgili çalışma yoktur. - Bu nedenle acil serviste kullanımı önerilmemektedir.

Antikoagülasyon AF kardiyoembolik inmenin ensık nedenidir. 80-89 yaş arasındaki AF’si olan hastalarda inme riski her yıl %8’dir.

48 saatten uzun süreli AF’si olan hastalarda tromboembolizm ve inme riski artmıştır. 48 saatten kısa süreli AF + hastalarda inme riski %1’in altındadır. Bu hastalar hemodinamik stabilse kardiyoversiyon öncesi antikoagulasyona gerek yoktur.

48 saatten uzun süreli AF+ hastalarda işlem öncesi 3 hafta ve işlem sonrası 4 hafta antikoagulasyon önerilmektedir. Eğer antikoagulasyon sonrası yapılan TEE ‘de trombüs varsa 3 hafta daha antikoagulasyon devam etmeli ve kardiyoversiyon öncesi TEE tekrarlanmalıdır.

K Vitamini Antagonistleri Warfarin AF’si olan hastalarda hala temel ilaçtır. Nonvalvuler AF’si olan hastalarda hedef ınr 2-3 ‘tür. Terapötik aralığı dardır ! Sıkı takip gerektirir. CHADS2 skoru 2 den fazla, CHA2DS2-VASc skoru 1 den fazla olanlarda önerilmektedir.

Direk Trombin İnhibitörleri Bu grupta sadece dabigatran vardır. RE-LY çalışmasında AF + hastalarda warfarin ve dabigatran karşılaştırılmış. Günde 2 doz oral 110 mg verilmiş. İnme ve sistemik tromboembolizmde %1.1 ve%1.7 lik oranlar görülmüştür. Hemorajik inme ve intrakranial hemoraji oranı azalmıştır. Gastrointestinal kanama ve MI riski artmıştır. Antidotu yoktur !

Faktor Xa İnhibitörleri ROCKET-AF çalışmasında yaklaşık 14.000 hastada warfarin ve rivaroxaban karşılaştırılmıştır. İnme ve sistemik emboli oranları benzer çıkmıştır. Hemorajik inme ve major kanamalar daha az sıklıkta rastlanmıştır. Gastrointestinel kanama riski belirgin artmıştır.

ARISTOTALE çalışmasında Apixaban Warfarin ile karşılaştırılmış Warfarin ile karşılaştırıldığında %1.27- %1.6’lık inme ve sistemik emboli oranı çıkmış. Major kanama ve intrakranial hemoraji daha az rastlanmış. Gastrointestinal kanamalar benzer çıkmış.