TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr Selami Sözübir

BEKLENTİLERİN İlk defasında ve her defasında, zamanında ve istenen şartlara uygun olarak KARŞILANMASIDIR..

“Öncelikle zarar verme” Hipokrat

Akreditasyon Hasta güvenliği ve hasta bakım standartlarının mevcut kalitesini uluslararası alanda rekabet edebilir düzeye taşımak. Bütün çalışanların katılımı ile “KALİTE” “HASTA GÜVENLİĞİ” “SÜREKLİ GELİŞİM” anlayışını organizasyon kültürü haline getirmek.

Ana Hedef Hasta Güvenliğinin Sağlanması

6 Hedefler

Hedef 1 Hastaların Doğru Tanımlanması

1.Hastanın Doğru Tanımlanması AMAÇ UYGULAMA 1.Hastanın Doğru Tanımlanması Hasta kabulü yapılan her hastanın T.C kimlik numarası istenerek sisteme kaydı yapılır. Hastanın Kimlik Doğrulaması Adı Soyadı, Baba Adı, Doğum Tarihi ve T.C. Kimliği No ile yapılır. Doktor adı ve Uygulanacak işlem hasta tanımlamasında kullanılmaz. Acile ve yatarak tedavi için her hastaya Adı Soyadı, Cinsiyeti, Doğum Tarihi, Hasta protokol numarası, Tedavi numarası, Doktorunun Adı Soyadının yazıldığı BEYAZ KOL BANDI takılır. Aynı adı soyadı taşıyan hastaların olması durumunda ek olarak LACİVERT RENKLİ UYARI KOL BANDI takılır. Aynı isimli hasta yatışı olduğunda sistemde uyarı çıkar. Allerjik Olan hastalar için KIRMIZI RENKLİ KOL BANDI ilave olarak takılır. Gebe Yatışlarında Standart Kol Bandı uygulaması yapılır. Ayrıca Doğum Esnasında Bebek ve Anne Güvenliği İçin Ayrıca Bebeğin kol bandına Anne Adı Soyadı, Protokol Numarası, doğum tarihi ve saati yazılarak kız bebekler için PEMBE KOL BANDI kol bandı, erkek çocuklar için MAVİ KOL BANDI anneye ilave ve bebeğe takılır. Bebeğin kimlik bilekliği protokolü bebek tanılama formlarına da kaydedilir. Bebeklerde ayrıca Yatak Başı Kartın ve anne bilekliğinden doğrulaması teyit edilir. Her Hasta için barkod sistemli Hastanın Adı Soyadı, Doğum Tarihi, Cinsiyeti, Yatış Tarihi, Primer Doktoru, Hasta protokol numarası, Tedavi numarasının olduğu etiket sistemi tüm hasta kayıtlarında kullanılarak hastanın kimlik güvenliği sağlanır. Hastaya ilaç, kan ve kan ürünleri vermeden önce, hastadan kan örneği almadan, herhangi bir girişim yapmadan önce üç farklı doğrulama yöntemi ile-hasta kol bandından ve dosyasından ve hastaya ya da refakatçisine sorularak kimlik doğrulaması yapılır. Numune alınmadan hemen önce barkod basılır ve alımdan hemen sonra hastanın yanından ayrılmadan önce mutlaka tüpe barkod yapıştırılır. Laboratuvara gönderilen numunelerde barkod etiketi basılarak numune üzerine yapıştırılır Numune etiketlenmesi ve tanımlanması ile ilgili kurallar tanımlanmıştır. Hasta oda numarası veya hastanın bulunduğu alan hasta tanılamasında ve doğrulamasında kullanılmaz. Şuuru kapalı olarak gelen ve üzerinden kimlik çıkmayan hasta olduğunda hastanın kaydı alanına hastanın adı ŞUURU soyadı KAPALI olarak; PROTOKOL NUMARASI, CİNSİYETİ, DOKTOR ADI, GELİŞ TARİH VE SAATİ ile kaydedilerek kimlik bilekliğinde ilgili kaydın çıkması ve tanımlanması sağlanmış olur.

Hedef 2 Etkin İletişimin İyileştirilmesi

İLETİŞİM “BİLGİNİN” BİR KAYNAK NOKTASINDAN DİĞER BİR NOKTAYA AKMA VE CEVAPLANMASI SÜRECİDİR. BEDEN DİLİ %55 KELİME %7 TONLAMA %38

GÜLÜMSEYİŞ GÜÇLÜ BİR SİLAHTIR.... İletişim sağlar, Güven verir, İnsan ilişkilerini kolaylaştırır, Saldırganlığı yatıştırır, Öz güveninizi gösterir, Zeka belirtisidir.

Hasta güvenliğinde etkin iletişim Zamanında, doğru, tam, karışıklık yaratmayan ve karşı taraf tarafından anlaşılan etkin bir iletişim, hataları azaltır ve iyileştirilmiş bir hasta güvenliği sağlar. İletişim elektronik, sözlü veya yazılı olur.

En yüksek hata ihtimali olan iletişimler sözlü olarak ve telefonda verilen hasta istemleridir.

2.Etkili İletişimin Geliştirilmesi Yeditepe Üniversitesi Hastaneleri ve Bağlı Kurumlarında ilaç istemleri internet tabanlı Hastane İşletim Sistemi üzerinden sürdürülmektedir. Ancak acil durumlarda ilk 24 saat içinde isteme geçirilmek üzere sözlü istem yapılmaktadır. Bununla ilgili düzenlemeler KECZ.P.03 Klinik Eczacılık Hizmetleri İşleyiş Prosedürü’ne ve KECZ.P.03-T.03 Acil Durumlarda Sözlü İstem Yöntemleri Talimatı’na göre gerçekleştirilir. (DİNLE –YAZ – GERİ OKU – DOĞRULAT) Tüm istemlerde ilgili bölüm hekimleri tarafından verilen sözel orderın kapatılması ilk 24 saat içinde temin edilir. Sistem üzerinde sözel orderları olduğunu belirtir uyarıları ilgili hastanın dosyasına girdikleri zaman kendilerini uyarmaktadır. Hastane İşletim Sistemi üzerinde ilgili hekim sözel orderı onaylamadan yeni istem yapamaz. Acil Laboratuvar sonuçlarının bildirilmesi de aynı şekilde Labratuvar İşletim Sistemi (LİS) aracılığı ile sağlanmaktadır. Acil bildirilmesi gereken test sonuçları için primer hekim telefon ile uyarılır. (DİNLE –YAZ – GERİ OKU – DOĞRULAT) prensibi kullanılarak bildirilen acil test sonucu kim, kime, ne, ne zaman kayıtları da tutularak iletilir. Radyolojik tetkiklerde çekim görüntüleri Radyoloji İşletim Sistemi (RİS) aracılığı ile iletilmektedir. Acil bildirilmesi gereken çekimler için hekimler telefonla uyarılır. Ön rapor vermeleri talep edildiğinde asıl rapordan bağımsız olarak Hastane İşletim Sistemine Ön rapor sonucu kaydedilerek ilgili hastanın dosyasında daimi kalması sağlanır. Hastanemizde HAİS.P.05-L.02 Kullanılacak Kısaltmalar Listesi’nde ve HAİS.P.05-L.04 Göz Hastanesi Kullanılacak Kısaltmalar Listesi belirtilenler dışında kısaltma ve semboller kullanılmaz. HAİS.P.05-L.03 Kullanılmayacak Kısaltmalar Listesi ile ilgili olarak hazırlanmış Kalite Yönetim Sistem Yazılımı içinde bulunan listeden ve belirgin kullanılmaması gereken kısaltmalar için de HAİS.P.05-B.B.02 Kullanılmayacak Kısaltmalar Posteri ilgili alanlara asılarak faydalanılması sağlanmıştır. Kişilerarası iletişim için genel duyuru sistemi kullanılmaktadır. İşletim sistemleri üzerinde olan değişiklikler İşletim Sistemi ana sayfasından ve intranetten duyurulmaktadır. Tüm duyurular tarih sırasına göre arşivlenmekte ve ulaşılabilirliği sağlanmaktadır. Her tür transfer ve devir hasta dosyası üzerinden transfer formları ve devir notlarıyla sağlanmaktadır. Taburculuk esnasında hastaları taburculuk eğitimi ve taburculuk yönergesi verilerek evdeki bakım ve tedavisinin uygun olarak devam ettiği ve olası bir komplikasyonda ulaşabileceği iletişim bilgileri hastaya verilir. Vizitlere hasta ve ailesinin katılımı sağlanır. Tüm vizitler hastanın takip tedavi ve bakımına katılan ekiple beraber gerçekleştirilir. Birimler birbirlerine notları MULTİDİSİPLİNER FORM ile sağlarlar. Hasta devir teslimi hasta dosyası üzerinden ve sonrasında hasta odasında birebir yapılmaktadır. Hasta ile ilgili tüm uygulama değişim ve notlar gözlem notları aracılığı ile disiplinler arasında iletilmektedir.

Hedef 3 İlaç Güvenliğinin Sağlanması

Hedef 4 Doğru taraf, Doğru İşlem, Doğru Hasta Cerrahisinin Sağlanması

Hastaneye yatışlarda tıbbi hata oranı % 2,9 ve %3,7 arasındadır. Bunların; %53-58’i önlenebilir tıbbi hatalardır. Tıbbi hataların %44,9’u ameliyatlara bağlıdır Bu hatalardan %46,1 ‘inden cerrahlar sorumludur.

Her yıl 234 milyon insana cerrahi girişim uygulanmaktadır Her yıl 234 milyon insana cerrahi girişim uygulanmaktadır. İnsanların %5’i yaşamlarının her hangi bir döneminde cerrahi girişim geçirmektedir.

Ameliyathanede Tıbbi Hatalar; İlaç Hataları Yanlış taraf cerrahisi Kayıp örnek Lazerlerin ve elektrokoterin emniyetsiz kullanımı Unutulan cerrahi alet ve spançlar

17 bin cerrahide 1 yanlış taraf Cerrahların % 20 si hayatında bir kez bununla karşılaşabiliyor JCAHO her ay 5-10 olgu

Yanlış taraf işlemi sadece ameliyathane problemi değildir... Hasta yatağında Endoskopi ünitelerinde Girişimsel radyoloji ünitelerinde Acil ünitesinde .....

ÖNLEM Neden olan risk faktörlerinin azaltılması Doğru prosedürün uygun kullanımı Kimler ? Nerelerde ve kimlerde ? Nasıl ?

KİM... En çok uzman doktorlar 2. Sırada intörn ve asistanlar 3. Sırada diş hekimleri

HANGİ AMELİYATLAR... KİMLERDE... Aynı isimli hastalarda En sık ortopedik cerrahide en sık DİZ 2. Sıklıkta göz cerrahisinde 3. Sıklıkta beyin cerrahisinde KİMLERDE... Aynı isimli hastalarda Birbirine benzeyen hastalarda

NASIL... PERSONEL yorgunluk aşırı yoğunluk multidisipliner cerrahiler hızlı yapma sevdası tecrübesizlik HASTA sedasyon/anestezi iletişim sorunlu hasta İŞLEM örtülen kısmın yanlış olması aynı odada ard arda aynı işl. oda ve pozisyon değişimleri

O halde Çift organlardan birinden ya da seviyeli organlardan ameliyat olacak Birden fazla grubun opere edeceği İletişim sorunu olan Anestezi ya da sedasyon uygulanacak hastalar Aynı isimli başka hastanın da olduğu Az personelle çok iş yapılan Çok sayıda operasyon yapılan Hastanın ameliyata hazırlandığında cerrahı yanında bulunmayan Aynı odada ard arda operasyonlar yapılan kurumlar/birimler

Doğru prosedürün uygun kullanımı 1- Spesifik bir prosedür olmalı 2- Personel bu prosedürün varlığını bilmeli 3- Bu prosedür doğru uygulanmalı

Spesifik prosedür 3 aşamalı olmalıdır... 1- Preoperatif doğrulama 2- İşlem alanının işaretlenmesi 3- Operasyondan hemen önce “Time Out” 4- ameliyat sonu

Adhesif etklili olanlardan kaçınılmalıdır.... Steriliteye ve postoperatif cerrahi enfeksiyonlara etkisi olmadığı gösterilmiştir... Adhesif etklili olanlardan kaçınılmalıdır....

Hedef 5 Sağlık Bakımı İlişkili Enfeksiyon Riskinin Azaltılması

Enfeksiyonların önlenmesinde en önemli parametre el yıkama olarak değerlendirilir. Tüm banko, servis, muayene odası, hastane giriş ve çıkışı gibi alanlarda dezenfektan olmalı Poliklinik odalarında tanıtım amaçlı ilaçların olmaması, enfeksiyon riskini artıran örtü, oyuncak vs olmaması gerekmektedir.

Hedef 6 Düşmeden Kaynaklanan Hastanın Zarar Görme Riskini Azaltılması

Tuvalette düşerek öldü SAMSUN (İHA) - Samsun'un Terme ilçesinde bir kişi, ishal şikayetiyle gittiği hastanenin tuvaletinde düştü ve kafasını duvara çarpması sonucu hayatını kaybetti. Olay, Terme Devlet Hastanesi Acil Servisi'nde meydana geldi. Edinilen bilgiye göre, ishal şikayetiyle hastaneye giden Ahmet Özkan (74), tuvalette yüzüstü düşerek kafasını duvara çarptı.   Ağır yaralanan Ahmet Özkan, yapılan müdahalelere rağmen hayatını kaybetti. Savcı, ishal şikayetiyle hastaneye başvuran Ahmet Özkan'ın ölümünü şüpheli buldu. Olayla ilgili soruşturma başlatıldı.

DÜŞMELER NEDEN OLUR? Yabancı hastane ortamı, Vücut aktivitelerinde değişimler, Özürlülük, Yaşlılarda demans, Görme, işitme kaybı, Kas kuvvetinin azalması, Fiziksel ve mental yetersizlikler, Tedavi süreci (KULLANILAN İLAÇLAR)düşme riskini arttırmaktadır 45

46

HASTA DÜŞMELERİ SONUÇLARI! DÜŞMELERDEN KAYNAKLANAN ÖLÜMLERİN %20 Sİ HASTANEDE GERÇEKLEŞİYOR. HASTA DÜŞMELERİ SONUÇLARI! 47

16.04.2018

Hasta Güvenliği İhlalleri %3-17,7 kadar görülmektedir; Bunların %50’si önlenebilir 50

İndikatör İyileştirme Uygunsuzluk Beklenmedik olay Düzeltici ve önleyici faaliyet

Uygunsuzluk Genellikle sistematik bir nedenle ve prosedürlerin uygulanmaması sonucu oluşan hizmet kalitesini etkileyen hasta ve çalışan şikayetlerine sebep olan denetimler ve işleyiş esnasında tespit edilen eksiklik ve yanlışlıklardır.

Beklenmedik Olay Ölüm veya ciddi fiziksel veya ruhsal yaralanma gibi acil araştırılma ve eylem gerekliliği bulunan durumlar veya bunların meydana gelme riskidir.

Düzeltici Faaliyet Herhangi bir uygunsuzluğun giderilmesi ve tekrarının önlenmesi için gereken faaliyetlerdir.

Önleyici Faaliyet Henüz oluşmamış bir uygunsuzluğun potansiyel sebeplerinin belirlenmesi ve uygunsuzluğun oluşmaması için gerçekleştirilen faaliyettir.

Hasta Hakları

Hasta hakları nelerdir? 9 Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma hakkı, Doktorunu seçme hakkı Sağlık Durumu ile İlgili Bilgi Alma Hakkı, Mahtemiyete Saygı Gösterilmesi hakkı, Tıbbi Mudahalede Hastanın Rızası, Güvenliğinin Sağlanması hakkı, Dini Vecibeleri Yerine Getirebilme ve Dini Hizmetlerden Faydalanma, Refakatçi Bulundurma, Şikayet ve Dava Hakkı

Bilgilendirilmiş Onam Tıp Etiğinin Temel İlkelerinden birisi “Özerkliğe Saygı”

HEKİMLİK MESLEK ETİĞİ KURALLARI Aydınlatılmış Onam Madde 26-Hekim hastasını, hastanın sağlık durumu ve konulan tanı, önerilen tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler, verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri, hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında aydınlatır. Yapılacak aydınlatma hastanın kültürel, toplumsal ve ruhsal durumuna özen gösteren bir uygunlukta olmalıdır. Bilgiler hasta tarafından anlaşılabilecek biçimde verilmelidir. Hastanın dışında bilgilendirilecek kişileri, hasta kendisi belirler. Sağlıkla ilgili her türlü girişim, kişinin özgür ve aydınlatılmış onamı ile yapılabilir. Alınan onam, baskı, tehdit, eksik aydınlatma ya da kandırma yoluyla alındıysa geçersizdir. Acil durumlar ile, hastanın reşit olmaması veya bilincinin kapalı olduğu ya da karar veremeyeceği durumlarda yasal temsilcisinin izni alınır. Hekim temsilcinin izin vermemesinin kötü niyete dayandığını düşünüyor ve bu durum hastanın yaşamını tehdit ediyorsa, durum adli mercilere bildirilerek izin alınmalıdır. Bunun mümkün olmaması durumunda, hekim başka bir meslektaşına danışmaya çalışır ya da yalnızca yaşamı kurtarmaya yönelik girişimlerde bulunur. Acil durumlarda müdahale etmek hekimin takdirindedir. Tedavisi yasalarla zorunlu kılınan hastalıklar toplum sağlığını tehdit ettiği için hasta veya yasal temsilcisinin aydınlatılmış onamı alınmasa da gerekli tedavi yapılır. Hasta vermiş olduğu aydınlatılmış onamı dilediği zaman geri alabilir.

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası Kişinin dokunulmazlığı, maddî ve manevî varlığı MADDE 17.– Herkes, yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbî deneylere tâbi tutulamaz.

TÜRK CEZA KANUNU Kanun No. 5237 Kabul Tarihi : 26.9.2004 Meşru savunma ve zorunluluk hâli MADDE 25. - (1) Gerek kendisine ve gerek başkasına ait bir hakka yönelmiş, gerçekleşen, gerçekleşmesi veya tekrarı muhakkak olan haksız bir saldırıyı o anda hâl ve koşullara göre saldırı ile orantılı biçimde defetmek zorunluluğu ile işlenen fiillerden dolayı faile ceza verilmez. (2) Gerek kendisine gerek başkasına ait bir hakka yönelik olup, bilerek neden olmadığı ve başka suretle korunmak olanağı bulunmayan ağır ve muhakkak bir tehlikeden kurtulmak veya başkasını kurtarmak zorunluluğu ile ve tehlikenin ağırlığı ile konu ve kullanılan vasıta arasında orantı bulunmak koşulu ile işlenen fiillerden dolayı faile ceza verilmez. Hakkın kullanılması ve ilgilinin rızası MADDE 26. - (1) Hakkını kullanan kimseye ceza verilmez. (2) Kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakkına ilişkin olmak üzere, açıkladığı rızası çerçevesinde işlenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez.

Nasıl olacak ? Uygun koşullar Uygun kişiler Bilgilendirme Rıza

Uygun Koşullar Hastanın kültürel, toplumsal ve ruhsal durumuna uygun olmalı Hasta tarafından anlaşılabilecek şekilde Sözlü ya da yazılı Dil sorunu Bilgilendirilen Hastanın, Ergin( Reşit ) olması Kısıtlı olmaması Ayırtım gücü olması

Onam ve bilgilendirmeyi kabul ettikten sonra vazgeçme hakkı Bilgilendirilmeme Hakkı Hasta kendisinin ve bir başkasının bilgilendirilmemesini isteyebilir. Hasta kendisi yerine belirlediği bir kişinin bilgilendirilmesini isteyebilir.

Bilgilendirilme hakkının mevcut olmadığı durumlar olmamalı Acil durumlarda doğal afet savaş anı toplu kazalarda kişinin yaşamsal tehlike altında olduğu acil durumlarda, onam verebilecek yasal temsilcisi yoksa

Uygun kişiler Aydınlatılacak Kişi Karar verebilme yetisine sahip ise kendisi, Karar verebilme yetisine sahip değilse velisi/vasisi (kanuni temsilcisi) Aydınlatacak Kişi Mutlaka hekim Şahit Tercihen sağlık personeli

Bilgilendirme Sağlık tesisinin Hastane bölümünün Sorumlu hekiminin kuralları Rutin işlemler konusunda Hastane bölümünün Kuralları Rutin işlemleri Özellikleri Sorumlu hekiminin Kimliği Mesleki durumu

Bilgilendirme Hastanın o anki sağlık durumu ve konulan tanısı Önerilen tedavi yönteminin Türü Alternatiflerini Başarı şansı Süresi Engel durumlar

Bilgilendirme Önerilen tedavi yönteminin hastanın sağlığı için arz ettiği riskler Genel İşleme özel Hastaya özel Hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar

Geçersiz Onamlar Bilgilendirme yapılmadan alınan Etik ilkelere ve yasaların kurallarına karşı alınan Belli bir süreyi aşmış gebeliğin, tıbbi gereklilik olmadan sonlandırılması için verilen Ötenazi için verilen

Hangi uygulamalarda Bilgilendirmiş Onam alınmaktadır? Genel Poliklinik Anestezi ve sedasyon Kan transfüzyon İşleme özel Cerrahi ya da invaziv girişimler öncesi Yüksek riskli işlemler ve tedaviler öncesi 5

“Kalite asla bir tesadüf değil, daima akıllı bir gayretin sonucudur.” J. Ruskin