ÖKSÜRÜĞÜ OLAN HASTAYA YAKLAŞIMI DR. NAZAN ÇOBANOĞLU ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI

Öksürük sağlıklı bir reflekstir. Öksürük hasta veya sağlıklı akciğerlerde mukosilier temizlenmeyi arttırır. Sağlıklı bir çocuk günde ortalama 10 kez (1-34 kez) öksürebilir. (Munyard P ve ark. Arch Dis Child 1996) (Shann F. Lancet 1996)

TEMEL ÖKSÜRÜK TİPLERİ Laringeal öksürük -larinksin mekanik uyarılmasıyla oluşur -gerçek bir reflekstir -solunum yollarını aspirasyondan korur Trakeobronşial öksürük -larinksin distalindeki havayollarında oluşur -kemoreseptörlerin uyarılmasıyla oluşur -mekanik uyarılmayla da oluşabilir -isteyerek oluşturulabilir!!

N.vagus Akciğer dışı bölgeleri de innerve edebilir İnsanların %2.3-4.2sinin dış kulak yolunda auricular dalı bulunur

ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Akut öksürük: < 2 hafta Subakut öksürük: 2-4 hafta Kronik öksürük: >4 hafta

ÜSYE nedeniyle oluşan öksürük hastaların %50’sinde 10 gün içinde %90’ında 25 gün içinde düzelir Hay AD ve ark., Fam Pract 2003 McGarvey ve ark., Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2009

ÇOCUKLARDA AKUT ÖKSÜRÜK Akut solunum yolu enfeksiyonları en sık sebeptir. Ancak yabancı cisim aspirasyonu mutlaka akılda tutulmalı ve sorgulanmalıdır.

KRONİK ÖKSÜRÜĞÜN ETİYOLOJİK SINIFLAMASI Spesifik kronik öksürük: Etiyolojisinin saptanma olasılığı daha yüksek olan öksürük

SPESİFİK KRONİK ÖKSÜRÜK BULGU VE NEDENLERİ SEMPTOM/BULGU Beslenme güçlüğü Her gün balgamlı öksürük Hemoptizi İlaç kullanımı Oskültasyon bulgusu (vizing, ral, vs.) Kardiyak anomali Parmaklarda çomaklaşma Göğüs ağrısı Göğüs duvarı deformitesi Gelişme geriliği Nörolojik gelişim anomalisi Kusma, retrosternal ağrı Tekrarlayan pnömoni OLASI ETİYOLOJİ Primer aspirasyon Süpüratif akc. hastalığı Enfeksiyon ACE inhibitörü Astım, yabancı cisim aspirasyonu, vs Herhangi bir kalp hastalığı Süpüratif akc. hastalığı. Astım, plörit Kronik akc. hastalığı Kistik fibrozis, immun yetmezlik Primer veya sekonder aspirasyon GÖR İmmun yetmezlik, kistik fibrozis, havayolu anomalisi, primer siliyer diskinezi

KRONİK ÖKSÜRÜĞÜN ETİYOLOJİK SINIFLAMASI Spesifik kronik öksürük: Etiyolojisinin saptanma olasılığı daha yüksek olan öksürük Non-spesifik kronik öksürük

NON-SPESİFİK KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Psikojenik (habituel) öksürük

NON-SPESİFİK KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Psikojenik (habituel) öksürük Doğal süreçte düzelen öksürük

ÜSYE nedeniyle oluşan öksürük hastaların %50’sinde 10 gün içinde %90’ında 25 gün içinde düzelir Hay AD ve ark., Fam Pract 2003 McGarvey ve ark., Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2009

Viral ÜSYE Akut öksürük Düzelme NORMAL ÖKSÜRÜK REFLEKSİ Sigara Astım Kronik öksürük

Viral ÜSYE Akut öksürük Düzelme NORMAL ÖKSÜRÜK REFLEKSİ Sigara ARTMIŞ ÖKSÜRÜK SENSİTİVİTESİ GÖRH ve CGRP Kız cins Astım PBB Kronik öksürük

PERSİSTAN BAKTERİYEL BRONŞİT (PROTRACTED BACTERİAL BRONCHITIS) İletici havayollarının uzamış veya persistan enfeksiyonudur. Balgamlı (wet) kronik öksürüğe neden olur. En sık etkenler tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis. Bakterilerin biyofilm oluşturmalarının etiyolojide rol oynadığı düşünülüyor. Fizik muayene normaldir. Akciğer grafisi normaldir veya peribronşiyal kalınlaşma görülür. BAL ile kesin tanı konur. Tedavide 2-8 hafta süreyle amoksisilin klavunat kullanılır.

KRONİK ÖKSÜRÜĞÜN ETİYOLOJİK SINIFLAMASI Spesifik kronik öksürük: Etiyolojinin saptanma olasılığı daha yüksek olan öksürük Non-spesifik kronik öksürük Spesifik kronik öksürük Non-spesifik kronik öksürük

Toplam 226 çocuk 60 çocukta (%26.5) non-spesifik öksürük Doğal süreçte düzelen 33 (%14.6) Habituel 11 (%4.9) Boğmaca 8 (%3.5) Mikoplazma 5 (%2.2) Üst solunum yolu problemleri 3 (%1.3) 166 çocukta (%73.5) spesifik öksürük Persistan bakteriyel bronşit 94 (%41.6) Astım veya BHR 37 (%16.4) Trakeobronkomalazi 16 (%7.1) Bronşiektazi 13 (%5.7) Aspirasyon 3 (%1.3) Atelektazi 2 (%0.9) Kistik fibrozis 1 (%0.4)

Toplam 226 çocuk 60 çocukta (%26.5) non-spesifik öksürük Doğal süreçte düzelen 33 (%14.6) Habituel 11 (%4.9) Boğmaca 8 (%3.5) Mikoplazma 5 (%2.2) Üst solunum yolu problemleri 3 (%1.3) 166 çocukta (%73.5) spesifik öksürük Persistan bakteriyel bronşit 94 (%41.6) Astım veya BHR 37 (%16.4) Trakeobronkomalazi 16 (%7.1) Bronşiektazi 13 (%5.7) Aspirasyon 3 (%1.3) Atelektazi 2 (%0.9) Kistik fibrozis 1 (%0.4)

KRONİK ÖKSÜRÜKTE TANI

Olguların büyük kısmında iyi bir öykü ve fizik muayene ile kronik öksürüğün nedeni bulunabilir: Yaşı Öksürüğün niteliği -ne zaman ve nasıl başladı? -tek yakınma öksürük mü? -uykuda kayboluyor mu? -kuru veya balgamlı [yaş] mı? -nasıl özellikte? (paroksismal, havlar tarzda, kaz sesi gibi, vs) -ailede halen benzer kronik öksürük öyküsü var mı? -yabancı cisim aspirasyonu öyküsü var mı? -pozisyonla ilişkisi var mı? Aile öyküsü var mı? (KF, astım, allerjik rinit, PCD, tüberküloz, sigara dumanı maruziyeti)

FİZİK MUAYENE Öksürüğün sesi Büyüme ve gelişme geriliği (KF) Dismorfik bulgular (aspirasyon, trakeomalazi) Parmaklarda çomaklaşma (süpüratif akciğer hast, interstisyel akciğer hast) Göğüs duvarı deformitesi (ön-arka çap artımı, pectus carinatus vs) Dış kulak yolunda yabancı cisim, buşon varlığı Büyük tonsiller, uzun uvula Burun mukozası solukluğu (astım) Atopik dermatit (astım) Karaciğerin palpe edilmesi (akciğerlerde havalanma artışı)

TANI (ERS TASK FORCE, Eur Respir J 2004) öykü ve fizik muayene

TANI (ERS TASK FORCE, Eur Respir J 2004) öykü ve fizik muayene Spesifik patoloji için ipuçları var PCD Silier fonksiyon testleri Kistik fibrozis Ter testi YCA Bronkoskopi Kültür (balgam, BAL), BT, immunoloji, ter testi Pürülan enfeks GÖR, aspiras. Ba grafisi, pH monitorizasyonu, bronkoskopi+BAL Ailede TBC PPD, AMS veya balgamda ARB ve kültür Boğmaca, klamidya Kültür, seroloji, PCR Bronkoskopi, BT/MRG, anjiografi Konj. anomali KBB patolojisi DPT, ekshale NO, SFT, bronş provokasyon testi Allerji, astım Otoimmun hastalık SFT, BT, otoantikorlar

TANI (ERS TASK FORCE, Eur Respir J 2004) öykü ve fizik muayene Nonspesifik öksürük 2 yönlü akc grafisi DPT (>2 yaş), SFT (>6 yaş) KBB muayenesi Normal Bronkoskopi yap Anormal Spesifik testleri yap

TEDAVİ

Spesifik öksürük özellik ve bulguları var mı? HAYIR EVET Balgamlı Kuru Persistan bakteriyel bronşit olabilir Hastalık bulgusu yok Tanıya göre tedavi ver Bekle, izle, yeniden değerlendir Antibiyotik Öksürük devam ediyor Deneme tedavisi vermeyi düşün

Spesifik öksürük özellik ve bulguları var mı? HAYIR EVET Balgamlı Kuru Persistan bakteriyel bronşit olabilir Hastalık bulgusu yok Tanıya göre tedavi ver Bekle, izle, yeniden değerlendir Antibiyotik Öksürük devam ediyor Deneme tedavisi vermeyi düşün

Spesifik öksürük özellik ve bulguları var mı? HAYIR EVET Balgamlı Kuru Persistan bakteriyel bronşit olabilir Hastalık bulgusu yok Tanıya göre tedavi ver Bekle, izle, yeniden değerlendir Antibiyotik Öksürük devam ediyor Deneme tedavisi vermeyi düşün

Spesifik öksürük özellik ve bulguları var mı? HAYIR EVET Balgamlı Kuru Persistan bakteriyel bronşit olabilir Hastalık bulgusu yok Tanıya göre tedavi ver Bekle, izle, yeniden değerlendir Antibiyotik Öksürük devam ediyor İnhale steroid deneme tedavisi vermeyi düşün