Gebelikte Adneksial Kitleye Yaklaşım Prof. Dr. Ayşe GÜRBÜZ Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi 13.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, Antalya

Giriş - Jinekolojik malignitelerde ek olarak üreme GEBELİKTE ADNEKSİYEL KİTLELERDE - Anne ve bebeğin birlikte düşünülmesi - Jinekolojik malignitelerde ek olarak üreme kapasitenin de göz önünde bulundurulması zorunluluğu vardır.

Giriş Gebeliğin ilk 16-18. haftalarında tespit edilen 6 cm altındaki basit adneksiyel kitlelerin %90’ı fonksiyonel kistler olup genellikle spontan gerilerler. Regresyon oranı kist >6cm ise %61’dir Ashkenazy M. 1988 Gebelikte tespit edilen, benign ya da malign ovaryal kitlelerin çoğu tek taraflıdır.

İnsidans Ultrasonografinin rutin kullanıma girmesinden sonra %1-4 Bernhard. Obstet Gynecol, 1999 16. gebelik haftasından sonra persistens 1/600-800 Persiste edenlerde operasyon sonrası malignite oranı %2.8-6 (Hoover and Jenkins, 2011; Leiserowitz, 2006; Runowicz and Brewer, 2014; Telischak et al., 2008).

Gebelikte en sık görülen adneksiyal kitleler Malign tm Epitelyal tümör Borderline tümör İnvaziv tümör Disgerminom Benign tm Fonksiyonel kist Dermoid kist

Gebelikte en sık görülen kitleler Benign Kitle % 95 Dermoid kist 37 Korpus luteum 17 Kistadenom 24 Endometrioma 5 Leiomyoma 4 Diğer 12 Malign Kitle % Epitelyal 50 İnvazif 33 BOT 66 Germ 30 Sex kord/ Stromal 20 Giuntioli RL , Clin Obstet Gynecol 2011

Fonksiyonel Kistler Follikül kistleri Nadiren >2,5 cm büyük basit kistik kitleler 8-10 haftada >3 cm basit kist insidansı %5 14.haftada persiste kist insidansı %1 Glanc P. 2007 Korpus luteum kisti Normal şartlarda 8.haftada kaybolur Basit kistik görünümlü Ring of fire 10 cm ±

Hemorajik corpus luteum kisti İnce çizgilenmelerin gözlendiği retiküler patern Solid komponentte konkav marjin

Teka lutein kistleri Molar gebelik, fetal hidrops, çoğul gebelik ,ovarian hiperstimulasyonu gibi hCG düzeyinin aşırı yükseldiği durumlarda ortaya çıkar, HCG veya TSH’ya FSH reseptör seviyesinde aşırı duyarlılık spontan hiperstimulasyon Hipotiroidi bazı olgularda izlenir. Multiple, ince duvar yapısına sahip, bazen masif, bilateral kistler (>15 cm ±) 15. ve 18 haftalarda regresyon başlar.

Gebelik luteoması Adneksiyel kitleler içinde yaklaşık %0.7 Boyutu mikroskobikten 20 cm’ e kadar ulaşabilen solid nodüller şeklinde, Bilateralite %50, Gebeliğin son yarısında maternal hirsutismus veya fetomaternal virilizm (%25 olguda) meydana gelebilir Doğum sonrası gerilediğinden komplike olmadığı sürece cerrahi uygulanmaz.

Matür kistik teratom Gebelikte en sık saptanan benign over neoplasmı - Rokitanski nodülü (dermoid plak) - Buz dağı fenomeni - Multipl yüzen ekojeniteler

Tanı yöntemleri Fizik muayene Ultrasonografi Renkli doppler USG MRI (BT kontrendike) Tümör belirteçleri

Tanı yöntemleri Altın Standart primer tanı aracı Ultrasonografi Kitlenin kökeni ve morfolojik yapısı konusunda TV USG önemli bilgi verebilir Wheeler-Fleisher, 1996

Tanı yöntemleri Sonografik Kriterlere göre malignite riski : Düşük Risk <5cm, kistik, uniloküle Orta Risk Kistik, multiloküle, kompleks ince septasyonlar (<3 mm) Yüksek Risk >5 cm, solid, kalın septasyonlar (>3 mm) intratümöral solid papiller yapılar (>3 mm) peritoneal tutulum ve kalınlaşma solid organ metastazı, ascites CME REVİEW ARTİCLE, Volume 61,2006

Doppler USG Tanı yöntemleri Kompleks yapılar varlığında lezyonun kan akımı varlığı,akımın düşük RI(<0.4 ve PI <1)sı olması kitlenin malignite tanısında kullnılır. Ancak gebelikte düşük pulsatilite indeksi yalancı pozitiflik(%50) oranını arttırır.

Manyetik Rezonans (MR) Tanı yöntemleri Manyetik Rezonans (MR) Gebelikte I. Trimester sonrası kullanımı güvenli ancak rutin değil, USG nin tanı koyamadığı olgularda yararlı.(Sens %100) Fonksiyonel ve kanamalı kistleri rahatlıkla tanır, Dermoid kist ve endometriomaların malignitelerden ayırımında yardımcı olabilir, Pedinküle solid uterin kitlelerin, fallop tüpü ve ovaryan kistik kitlelerden ayrımında anlamlıdır. Godolinyumlu kontrast gebelikte kullanılmaz. İyonize radyasyon yok ancak çekim süresi uzun

Tanı yöntemleri Gebelikde CA 125 değerleri özellikle I.trimesterde 200-300 IU/ml (max.550 IU/mL) düzeylerine çıkabilir. Halila H. Cancer 1986 CA-125, II ve III.trimesterde normal düzeylere geriler, doğum sonrası tekrar geniş dalgalanmalar göstererek yükselir, bazal değerlere inmesi postpartum 2-10 hafta sonra gerçekleşir. Spitzer M. J Reprod Med 1998 CA 125 ölçümleri ancak II ve III. trimesterde yararlı ± izlemde kullanılabilir.

LDH Gebelikte çok az yükselir. Tanı yöntemleri LDH Gebelikte çok az yükselir. Disgerminom tanısında yararlı Şiddetli preeklampsi ve HELLP de AFP (endodermal sinüs tm.)Germ hücreli tm de 1000- 10000 ng/ml >9 mom üstü.NTD li olgularda >500 ng/ml 2- 2.5 Mom arası değer yok hCG (embriyoner Ca) İnhibin (granüloza hücreli tm) OVA 1 indeksine (epitelyal tm) düzeylerine gebelikde tümör belirteci olarak güvenilemez.

Tanı yöntemleri HE4 (Human Epididymis Protein) 2003 Over kanserlerinde ekspresyonu artar Normal over dokusunda üretimi minimal Moore RG. Gynecol Oncol.2008 Gebelikte Median HE4 düzeyi : 30.5 pmol/L .Maksimum 300 pmol/L. Moore RG, Am J Obstet Gynecol, April 2012 Epitelyal over kanserlerinde genelde 500 pmol /L nin üzerinde Bu yüzden HE4 gebelikte kullanılabilir.

İğne Aspirasyonu: Tanıda kullanılmaz Tanı yöntemleri İğne Aspirasyonu: Tanıda kullanılmaz Persisten, basit, uniloküle, solid elemanlar içermeyen ve >10 cm kistlerde; - Ağrı varlığı - Fetal malprezentasyon - Doğum obstrüksiyonu olası olgularda Korpus luteum fonksiyonunun etkilenmemesi amacıyla aspirasyon 14. gebelik haftasından sonra önerilmektedir. Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995 Caspi B. Gynecol Obstet Invest 2000

Doğumun obstrüksiyonu %2-17 Malignite %4-6 Komplikasyonlar Torsiyon %11-50 Rüptür %9-17 Doğumun obstrüksiyonu %2-17 Malignite %4-6

Torsiyon 6-8 cm civarındaki kitlelerde %22. Gebe olmayanlarda %2 olan torsiyon oranı gebelerde % 5’ ye yükselir, 6-8 cm civarındaki kitlelerde %22. Genellikle ilk 10 - 17. haftalar arasında olur(%60). 20. haftadan sonra nadir. Shmeler. Obstet Gynecol 2005 Torsiyon varlığında, detorsiyon sonrası viabilite gözlenmeli, viable ise kistektomi yapılıp rekürren torsiyondan korunmak için over fikse edilmelidir.

Persiste kistlerin rüptürü nadir (%0-9) Ko Ma-Lee. Fertil Steril 2009 Fonksiyonel kistler ile Disgerminom gibi agresif kanserlerde daha sık

Doğumun obstrüksiyonu İnsidens %2-17 Ueda M. Int J Gynaecol Obstet 1996 Kitle, prezente olan kısımla doğum kanalı arasına yerleşmişse olabilir. Disgerminomda daha sık.

Malignite 2. Meme 1/3.000-10.000 3. Over Ca 4-8/100.000 Gebelik + Kanser birlikteliği % 0,02-0,1 ASGO 2008 Gebelik + Genital Kanser: 1. Serviks Ca 1/2.000-10.000 2. Meme 1/3.000-10.000 3. Over Ca 4-8/100.000 Doğurganlık yaşı arttıkça sıklık artar. E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011 Andersson TM, Obstet Gynecol 2009

Malignite Malignite %3.4 Kitle; 10 cm üstünde ise risk OR 11.2 Fertil Steril. 2009 May;91(5):1895-902 Malignite %3.4 Kitle; 10 cm üstünde ise risk OR 11.2 Haftalık büyüme; ≥3.5 cm ise OR 10.2

TAKİP CERRAHİ Elektif %3-4 %2-3 Malignite Erken doğum Akut komplikasyon (Rüptür, torsiyon, hemoraji) Erken doğum %5-25 Acil %20-25 Denge iyi kurulmalı Gordon B AmJ ObstatGynecol 1997 Yeng CF, Fertil Steril 2009

Konservatif yöntem Gebeler torsiyon, rüptür gibi komplikasyonların tehdidi altında olup acil cerrahi riski taşırlar. Hem acil girişim, hem de komplikasyonun kendisi gebelik kaybı, preterm eylem gibi ters fetal sonuçlar yaratabilir. Nadiren malignite olgularında tanıda gecikmeye neden olunur. II. trimesterde hala gerilemeyen kitleler muhtemelen gerilemeyecek, S/C esnası veya postpartum dönemde cerrahi gerektirecektir.

Konservatif yöntem Ancak Zanetta takip ettiği 82 olguyu içeren çalışmada 3 olguda acil cerrahi gerekmiş. Takip sırasında %54.4 gerilemiş. Postpartum 31 olgudan 19 una cerrahi gerekmiş. 3 olguda BOT izlenmiş, hiçbir olguda invazif kanser saptanmamış. İyi seçilmiş olgularda takip uygun. Bernard 5 cm üzerinde veya kompleks yapılı 102 olgunun %69 ‘u nun gerilediğini bildirmiş.

Gebede cerrahi yönetim Cerrahi Yaklaşımın Avantajları Histopatolojik tanı konulması Oluşabilecek torsiyon, rüptür gibi komplikasyonlardan korunma Olası karsinom olgularında erken tanı

Cerrahi girişimin zamanlanması Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite şüphesi haricinde; cerrahi girişim II. trimesterin ortasına (16-18.hafta) ertelenmeli. 23 haftadan önce opere olanlarda erken doğum az Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006

Cerrahi girişimin zamanlanması Erken cerrahinin dezavantajları: Korpus luteum erken kaybıyla sonuçlanabilir.Progesteronla desteklenmediği takdirde korpus luteumun alınması 12 haftanın altındaki gebede kayıp riskini arttırır Fetal anomali taraması henüz yapılamadığından konjenital anomali ile cerrahi arasında asılsız bağlantılar kurulabilir, Çoğu II. trimesterde gerileyecek fonksiyonel kistlere gereksiz girişim yapılmış olur.

Cerrahi endikasyonları Semptomatik kitle Torsiyon Rüptür Akut batın Solid kitle Yaygın asit varlığı Hızlı büyüme paterni I.trimesterde persiste eden >6 cm kompleks kitle II.trimesterde persiste eden >10 cm basit kist Doğumu engelleyecek

Yönetim Over kisti Kompleks kist herhangi boyut veya basit kist >5 cm Basit kist <5 cm Ağır Ağrı/Torsiyon/Basınç 4 hafta içinde tekrar USG USG yetersiz ise MRI ile değerlendir Resolusyon Takip bırakılır Büyüme Yok Boyutta hızlı artış Her trimesterde USG gerekirse MR S/C sırasında per op değerlendirme Postpartum 6.haftada tekrar USG Cerrahi – L/T veya L/S

Gebede cerrahi yönetim İdeal olarak gebeliğin 16 haftası sonrası vertikal orta hat kesisi ile alt abdomenin üst yarısından başlanarak gerekirse kesi umblikus üzerine uzatılır. Preterm eyleme neden olmamak için uterin manupilasyonlardan kaçınılmalıdır.

Gebede cerrahi yönetim Cerrahi yöntemden bağımsız olarak peritoneal kaviteye girilince : - Sitoloji alınmalı - Tüm visseral yüzeyler değerlendirilmeli - Overler direkt visüalize edilmelidir. Peritoneal kavite değerlendirilmesinden sonra adneksiyel kitlenin eksizyonu için uygun prosedüre karar verilir. FROZEN KESİT mutlaka yapılmalıdır.

Gebede cerrahi yönetim Laparoskopik yaklaşım (tecrübeli ellerde) : Gebelerde laparoskopi ile ilgili bazı kaygılar mevcut; 1- Penetran yaralanma riski 2- Gebe hastanın respiratuar ve kardiak fonksiyonlarının kötü etkilenebilmesi 3- Fetal hiperkarbi ve asidoz (P≥15 mmHg) 4- Operasyon süresi (≤ 25-90 dk)

GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER Laparoskopik girişimin 14 -22 haftalık iken yapılması hem spontan rezolusyona izin vermesi uygun kitle vizualizasyonu, erken doğum tehdidi oranının düşük olması nedeniyle uygundur. Adnexial kitle nedeni ile laparaskopi 16-20 gebelik haftaları arasında yapılması önerilir,bu bize adnexial kitlenin spontan gerilemesi için bir şans verilmesi,adnexlerin rahatça görülebildiği bir dönem olması ve preterm doğum ihtimalinin daha ileri haftalara göre düşük olması avantajlarını sunar.

GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER Hipovolemi, hipotansiyon and hipoksemiyi önlemek için hafif Trendelenburgla 20 haftadan sonrada sol laterale eğimli pozisyonda 15 mmHg basıcın altında yapılmalı . Primer trokar insersiyonu için ideal yöntem Verres ile uterus hasarını engellemek için açık laparoskopi ve supra-umbilikal port yerleşimi (Hassan tekniği). Verres needle kontrendike değildir.Ultrason eşliğinde uygulanabilir. Özellikle 20. gebelik haftasından sonraki vakalarda uterusun vena kavaya basısı nedeni ile oluşabilecek hipotansiyon ve hipoksiden kaçınmak amacı ile hafif trendelenburg sağa ya da sola yatık pozisyon tercih edilmelidir.

GÜVENLİ LAPAROSKOPİ İÇİN GEREKLİLİKLER Trokarlar fundusun 6 cm üzerinde veya sol üst kadrana yerleştirilmeli Kapnografi ile intraoperativ CO2 monitorizasyonu yapılmalıdır. Profilaktik tokoliz endikasyonu yoktur. Adneksal torsiyonda hem tanı hem tedavi amacı ile kullanılabilir. Kitlenin malignite olasılığı nedeniyle dökülme ,kist rüptüründen kaçınılmalı ,port metastaz(%2.3 ) olasılığı nedeniyle de girişim endobag içinde yapılmalı

Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Günümüzde kullanılan inhalasyon ajanlarıyla genel anestezi teratojenik gibi görünmemektedir. Cerrahinin II. trimestere ertelenmesi, organogenezin tamamlanması nedeniyle fetal malformasyon riskini azaltmaktadır.

Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Elektif operasyon sonrası spontan abortus oranı %4,6 iken, Sherard GB Am J Obstet Gynecol 2003 Torsiyon ve kanama nedeniyle acil cerrahi uygulanan 15 hastadan 6’ sın da (%40) spontan abortus 2’ sinde (%13) preterm doğum Hess LW, Am J Obstet Gynecol 1988 23. gebelik haftasından sonra yapılan operasyonlarda, daha önce yapılanlara göre obstetrik komplikasyon oranı 4 kat daha fazla Whitecar MP, Am J Obstet Gynecol 1999 İlk trimester operasyonlarında progesteron desteği yapılması önerilmektedir. Yalçın ÖT, Özalp S, Perinatoloji Dergisi 1996

Gebelik ve Over Kanseri Genellikle;erken evre (Evre I:%71.7 Seer data) düşük grade unilateralite Genel popülasyonda over kanserlerinin yaklaşık % 65-70 kadarı epitelyal kökenli (%25’i BOT) iken; gebelerin genç yaşı, invaziv epitelyal over kanseri sıklığını azaltıp, BOT sıklığını (%50-%65) arttırmaktadır.

Gebelik ve Over Kanseri Cerrahi Yaklaşım: Orta hat kesisi Yıkantı sıvısının alınması (varsa asit örneklenmesi) USO Frozen kesit İpsilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Omentektomi Müsinöz tümörlerde appendektomi Diğer overden biopsi?

tümörün tek overde olduğu olgulardır. Gebelik ve Over Kanseri BOT En ideal sonuçlar, tümörün tek overde olduğu olgulardır. Bilateral tm Unilateral tm USO + Kistektomi Kistektomi + Kistektomi (riskli) Uterusu koruyarak BSO Evreleme(LA gerekli değil) USO Kistektomi (riskli) Peritoneal evreleme

Gebelik ve Over Kanseri Disgerminom Germ hücreli tümörlerden en sık görüleni, >%90 olgu evre 1A, Solid kitleler (torsiyon ve doğum obstrüksiyonu) Adjuvan tedavi gerekliliğini belirlemede evreleme şart Cerrahi tedavinin ana hatları: Cerrahi evreleme + USO

Gebelik ve Over Kanseri Epitelyal Over Kanserleri - Evre I de konservatif cerrahi - Diğer evrelerde <ilk trimesterde terminasyon ve evreleme >ilk trimester sonrası cerrahi evreleme+ viabiliteye kadar KT veya neoadjuvan kemoterapi Müsinöz tümörde apendektomi ilave

Gebelerde kemoterapi Genellikle erken evre, evre 1 ve kemoterapi ihtiyacı nadir. Eğer açık metastatik hastalık yoksa kısa bir süre geciktirilip cerrahi ve kemoterapinin doğum sonrasına bırakılması surviyi olumsuz etkilemiyor ancak agresif tumor ve metastaz bulguları varsa erken doğum ve/ veya gebelikte kemoterapi düşünülmeli. FDA risk kategorisinde kemoterapötik ajanların çoğu C-D risk grubu, I. trimesterde de kullanımları kontrendike .Taxol ,karboplatin ve germ hücrelilerde BEP kullanılabilir. DNA / RNA sentezini inhibe eden antimetabolitler (5-FU,MTX,Gemsitabin) tüm gebelik süresince kontrendikedir. Ebert U, 1997

Gebelerde kemoterapi Erken doğum Fetal ve neonatal myelosupresyon GDM II ve III. trimesterde kullanılan KT ajanlar, konjenital malformasyonu arttırmazlar ancak: Düşük doğum kilosu Erken doğum Fetal ve neonatal myelosupresyon GDM Fetal ve neonatal myelosupresyon nedeniyle kemoterapi doğumdan 3-4 hafta kadar önce kesilmelidir. Cardonick E, Lancet Oncol 2004

Sonuçlar Gebelikteki adneksiyel kitlelerin çoğu fonksiyonel kistler olup %50-90’ı II.trimesterde kaybolur. Gebelikteki adneksiyel kitlelerin torsiyon, rüptür gibi komplikasyon olasılığı %5-25 civarıdır en riskli dönem 1.trimesterdir. Opere edilenlerde malignite olasılığı ise %2-3 arasındadır. Gebelikte ısrar eden ve malignite ekartasyonu yapılamayan adneksiyel kitlelerde cerrahi müdahale gereklidir. Cerrahi girişim için en uygun zaman 16-18. gebelik haftalarıdır.

Sonuçlar Erken cerrahi riskler (abortus ve luteal fonksiyon kaybı) ile geç cerrahi riskler (benign kitle komplikasyonları, ileri evre over kanseri, erken doğum) arasındaki denge iyi kurulmalıdır. Laparoskopi usta ellerde, uygun bir yöntemdir. Malignite şüphesi yüksek olgularda laparatomi tercih edilmelidir. Gebelikte görülen over kanserlerinin çoğu germ hücreli tümörler ve düşük malign potansiyelli epitelyal tümörlerdir. Çoğu kez tek taraflı ooferektomi ve cerrahi evreleme yeterli olmaktadır. Kemoterapi eğer doğum sonrasına ertelenemez ise 2. ve 3. trimesterde son ay hariç güvenli