Peptik Ülser ve Gastrit Dr. Murat DUYAN 18.10.2016
Plan Gastrit Patofizyoloji Klinik Özellikleri Tanı Tedavi Komplikasyonları Taburculuk ve takip
Gastrit Gastrik mukozanın akut ya da kronik inflamasyonu. Asit, pepsin, H.pylori, NSAİD. Dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı ve şişkinliğin eşlik edebildiği rahatsızlık hissi.
Gastrit Epidemiyoloji 25 – 64 yaş arası, Ömür boyu prevalansı %8-14. H.pylori prevalansı sosyoekonomik düzey ile ters orantılı ve PPI kullanımı ile gittikçe düşmektedir.
Patofizyoloji Duodenal ülser %95 (%35 %2) Gastrik ülser %70 (%39 %3)
Patofizyoloji H.pylori Spiral, Gram (-), Üreaz, sitotoksin, proteaz (+), Mukozal jel ile mukozal hücreler arasına yerleşir.
Patofizyoloji H.pylori; Maltoma’ya neden olan ajan ve eradikasyonu düşük dereceli tümörlerin remisyonunu sağlar. Adenokansinomada risk faktörü. (başka faktörler??) Fe eksikliği anemisi (Kronik kayıp? Absorbsiyon bozukluğu?) İdiyopatik trombositopenik purpura’da H.pylori eradikasyonu ile platelet sayısının arttığı düşünülüyor.
Patofizyoloji NSAİİ PG sentez inhibisyonu sağlar.(Mukozal akım azalır, mukus ve HCO3 sentezi azalır.) Asit ve pepsin tek başına nadir olarak ülser oluşumuna neden olsa da asit salınımının engellenmesi ülserin iyileşmesinde hala geleneksel tedavi yöntemidir.
Patofizyoloji Herediter faktörler, Sigara, KBY, renal txp., siroz, KOAH... Nedeni ??? Emosyonel stres de bir faktör!!! Diyet, alkol kullanımı ise neden olarak gösterilememiş.
Patofizyoloji Akut Gastrit Kronik Gastrit H.pylori NSAİİ Steroid Safra asidi Şok, travma, yanık, organ yetmeziği iskemi. Kronik Gastrit Otoimmün hastalıklar (pernisyöz anemi) H.pylori
Klinik Özellikleri Epigastrik ağrı Keskin, can sıkıcı, kazınma hissi, Süt, yemek, antiasit alımı ile hafifleyebilir. Mide içeriğinin boşalması ile tekrarlar ve tipik olarak hastayı uykusundan uyandırır. 65 yaş üzerinde atipik prezente olur.(bulantı, kusma, anoreksi, kilo kaybı, kanama) Tipik ağrıdan farklı karakterde ağrı komplikasyon???
Klinik Özellikleri Muayenede unkomplike peptik ülserde tek bulgu epigastrik hassasiyet olabilir. Diğer bulgular komplikasyonla ilişkili Ani yaygın ağrıperforasyonperitonit Ani başlangıçlı orta sırt ağrıspankreas penetrasyonupankreatit Bulantı+kusma> mide çıkım obstrüksiyonu Kanlı kusma, melena, hematokezyakanama
Klinik Özellikleri Akut gastrit En sık prezentasyonu gastrointestinal kanama.(Gizli kanama, masif kanama)
Tanı Tek başına klinik ile konmaz. Klasik öykü ile şüphe edilebilir. Ayırıcı tanı; Peptik ülser, gastrit, reflü, kolelitiazis, pankreatit, hepatit, Ailesel Akdeniz Ateşi, fonksiyonel dispepsi, mide ca, MI… Hemogram, KCFT, lipaz, Pa akciğer grafisi, acil USG, EKG, kardiyak panel… Altın standart: Endoskopi (>%95 sens.spesi.), biyopsi.
Endoskopi önerilmesi gereken “alarm bulguları” Tanı Endoskopi önerilmesi gereken “alarm bulguları” Yaş >55 Açıklanamayan kilo kaybı Erken doyma İnatçı kusma Disfaji Anemi veya GİS kanama Abdominal kitle İnatçı anoreksi Sarılık
Tedavi Klasik tedavi (semptom, ağrı, komp.) PPI, H₂RB, sukralfat, antiasit. Rekürrensi (h.pylori eradikasyonu) H₂RB renal yolla atılır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması yapılır. ( sit.p450 inh. Yaptığı içi ilaç etkileşimi fazla) Sukralfat (ağrıyı PPI ya da H₂RB gibi geçirmez; ilaç absorbsiyonunu engeller>2 sa. sonra alınmalı) NSAİD bırakılması ve misoprostol(prostoglandin analoğu)
[PPI+klaritromisin+metronidazol/amoksisilin] P.Ü dispepsi süphesi olan hastada Acil serviste 3 opsiyon tedavi mevcuttur; Ampirik AB tedavisi+ antiasit tedavisi. Non invaziv H.pylori testi sonrası testi sonrası test pozitif çıkanlarda antibiyotik tedavisi. PPI ve antiasit tedavisi başlayıp polikliniğe yönlendirmek. [PPI+klaritromisin+metronidazol/amoksisilin]
Geleneksel Peptik Ülser ilaçları Proton pompa inhibitörleri Histamin-2 Reseptör Antagonistleri Diğer ilaçlar; Misoprostol Sükralfat
Proton Pompa inhibitörleri
Histamin-2 Reseptör Antagonistleri
Komplikasyonlar Kanama Perforasyon Obstrüksiyon
Komplikasyonlar Hemoraji; ABD’de 400.000 hasta/yıl GİS kanama nedeniyle hospitalize edilmekte. En sık sebebi peptik ülser hastalığı… İnsidansı 60/100.000. Yaşlı popülasyonda daha sık Mortalite %5-10.
Kanama Hemodinamik stabiliteyi sağlamak.(SF/RBC transfüzyonu) PPI; bolus sonrası devamlı infüzyon. 80 mg pantoprazol iv bolus u takiben 8 mg/saatten infüzyon Endoskopi (forest)
Kanama Aktif kanayan ülserin tekrar kanama riski %55 mortalitesi %11’dir. Temiz tabanlı ülserlerin tekrar kanama oranı %5 iken mortalite oranı %2’ dir. Tedavileri arasında Enjeksiyon(SF, epinefrin, sklerozan ajan doku yapıştırıcıları) Termal tedavi(elektrokoagülasyon, ısıtıcı prob veya argon plazma koag.) Mekanik klips
Kanama Tekrar kanama Endoskopiyi yenileme Cerrahi Angiografi (iv vazopressin, embolizasyon) Sintigrafi Tedavi sonrası tekrar kanama riski düşükse serviste takip edilebilir.
Perforasyon Perforasyon gastrik veya duedenal içeriğin periton boşluğuna dökülmesi sonucu; Ani başlangıçlı, ciddi epigastrik ağrı. Hastalarda ülser öyküsü olmayabilir. Yaşlı hastalarda ciddi ağrı ve peritonit bulgusu olmayabilir.
Perforasyon Şüphe edildiğinde, Hmg, kan grubu, cross match, lipaz 2 geniş damar yolu, Oksjen, NG, monitörizasyon, seri grafi takibi. Geniş spektrumlu antibiyotik ve cerrahi konsültasyon.
Obstrüksiyon Obstrüksiyon Mide çıkımının, kronik gastrit nedenli skar dokusu ya da akut gastritte ödem nedeniyle tıkanması. Bulantı-kusma, elektrolit bozuklukları, karında distansiyon. Tedavisi iv sıvı, varsa elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, NG ile distansiyonun rahatlatılması. Ödem geçince hasta rahatlar ancak cerrahi düzeltme hemen her hastada gerekli.
Taburculuk ve Takip Komplikasyon = konsültasyon. Çoğu epigastrik ağrı, dispepsi semptomlu hasta tam tanıyı almadan taburcu olur. AAA, MI ön tanılar içerisinde ise ekarte edilmelidir. PPI/ H₂RB ve poliklinik yönlendirilmesi ile taburcu. Alarm semptomları varsa erken endoskopi için konsülte et.
Taburculuk ve Takip Hastaya konulan tanının ön tanı olduğu ve kesin tanı için ileri araştırma yapılması gerektiği söylenmeli. Alkol, sigara, bazı besinler, aspirin dahil NSAİD’lerden uzak durması gerektiği anlatılmalı. Ağrı artarsa, kusma, melena, hematokezya, senkop gelişirse, ağrı boyuna, sol kola yayılır nefes darlığı gelişirse tekrar acile başvurması önerilir.
Teşekkürler… Tintinalli 7th. Edition…