Vaka Kontrol Araştırma Tasarımı Prof. Dr. Hamit ACEMOĞLU 1

Amaç Bu dersin amacı:Öğrencilerin vaka kontrol çalışmaları hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. 2

Öğrenim Hedefleri Bu konu sonunda öğrencilerin aşağıdaki hedeflere ulaşması beklenmektedir: Vaka kontrol çalışma tasarımını açıklayabilmek Vaka seçiminde “incident” ve “prevalent” terimlerini açıklayabilmek Kontrol grubunun nasıl seçileceğini açıklayabilmek Vaka kontrol çalışmalarında eşleştirmeyi açıklayabilmek Odds oranının nasıl hesaplanacağını açıklayabilmek Odds oranının nasıl yorumlanacağını açıklayabilmek Vaka kontrol çalışmalarının olumlu ve olumsuz yönlerini sayabilmek 3

Vaka kontrol çalışmaları belli özelliklere sahip hastalıklı bireyleri (vakalar) aynı özellikler açısından hasta olmayan bireylerle (kontroller) karşılaştırır. Böylece incelenen özelliklerin vaka veya kotrol grubunda daha fazla olup olmadığı araştırılır. Bu tür retrospektif araştırmalar hastalığın riskini hangi faktörlerin artırdığı veya azalttığı hakkında bilgi verirler. 4 4

Vakaların seçilmesi Vakalar tanı aldıkları anda araştırmaya dahil edilebilecekleri gibi (incident cases) daha önceden tanı konmuş vakalar da araştırmaya dahil edilebilir (prevalent cases). Bu durumun belirtilmesinde yarar vardır. Zira, özellikle popüler hastalıklarda tanı aldıktan sonra hastanın hastalığı ve risk faktörleri üzerinde düşünme ve tutum değiştirme ihtimali vardır. 5

Örn. Akciğer kanseri tanısı konan hastalarda sigaranın zararlı etkilerini bilme durumunu bir risk faktörü olarak incelemek istediğimizi düşünelim. Hasta kanser olduğunu öğrendikten sonra büyük ihtimalle sigara ve zararlı etkileri hakkında daha fazla şey duyacak veya araştırıp öğrenecektir. Bu durumda yeni tanı konmuş hasta bize daha geçerli ve güvenilir bilgi verecektir. 6 6

Kontrol grubunun seçilmesi Kontrol grubundaki bireyler söz konusu hastalığa sahip olmadıkları kesinleştirilmelidir. Bazen bir vaka için birden fazla kontrol alınabilir (enfazla1 e 4). Kontroller olabildiğince hastalarla aynı ortamdan seçilmelidir. Hastane ve sağlık kurumuna başvuranlar Akrabalar Komşular, arkadaşlar Toplam nüfus Kontrol grubundaki bireyler muayeneden geçirilmeli ve söz konusu hastalığa sahip olmadıkları kesinleştirilmelidir. Bazen bir vaka için birden fazla kontrol alınabilir. Vaka başına kontrol sayısını dördün üzerine çıkarmanın maliyet etkin olmadığı bildirilmeltedir. Kontroller olabildiğince hastalarla aynı ortamdan seçilmelidir. Bireylere ulaşma kolaylığı nedeniyle kontroller genelde hastanelerden seçilmektedir. Halbuki, hastanedeki bireylerin söz konusu risk faktörüne maruz kalmış olma olasılığı toplumdakinden daha fazladır. Bu nednele bu yöntem pek önerilmemektedir. Diğer taraftan toplumdaki bireyler kontrol grubu olma konusunda istekli olmayabilir. Kontrollerin vakalarla aynı mahalleden seçilmesi sosyal yapılarının aynı olmasını sağlayabilir 7

8 8

Eşleştirme Bazı vaka kontrol araştırmalarında birbirine olabildiğince benzeyen vakalar ve kontroller seçilerek eşleştirme yapılır. Genel olarak cinsiyete ve yaşa göre eşleştirme önerilmektedir. Bununla birlikte, incelenmek istenen risk faktörü açısından veya hastalığın nedenini oluşturabilecek faktörler açısından eşleştirme yapmamak önemlidir. Eşleştirilen faktör ile hastalık arasındaki ilişkiyi incelemek mümkün değildir. Eşleştirilmiş vaka kontrol çalışmalarında vakalarla kontroller birbirinden bağımlı olacağından analiz sırasında dikkatli olunmalıdır. 9

Eşleştirilmemiş vaka kontrol araştırmalarının analizi Vaka kontrol araştırmalarında gözlenen frekansların tablosu aşağıda verilmiştir. Vakalar toplumdan seçilmeyip hastalık durumlarına göre seçildiklerinden hastalığın kesin riskini hesaplamak mümkün değildir. Bu durumda odds oranı (Odds ratio:OR) hesaplanır 10 10

Tablo: Vaka kontrol araştırmasında gözlenen frekanslar. Risk faktörü Var Yok Toplam Hastalık Vaka a b a+b Kontrol c d c+d a+c b+d n = a+b+c+d 11 11

odds oranı = (a/c) / (b/d) yani ad/bc olur. Odds = riskle karşılaşanlarda hasta olma oranı / riskle karşılaşmayanlarda hasta olma oranı odds oranı = (a/c) / (b/d) yani ad/bc olur. 12 12

Bir hastalığın nadir olması durumunda odds oranı ile relatif risk hesabı birbirine yakın değerler verecektir. Örn: Hastalık prevalansının 100/2000 = %5 olduğu bir kohort çalışması için:RR ve OR RR = (25/120) / (75/1880) = 5,2 OR = (25/95) / (75/1805) = 6,3 Risk faktörü Var Yok Toplam Hastalık Vaka 25 75 100 Kontrol 95 1805 1900 120 1880 2000 13 13

Aynı hesabı hastalık prevalansının 10/2000 yani %0 Aynı hesabı hastalık prevalansının 10/2000 yani %0.5 olduğunu kabul ederek yaparsak:RR ve OR RR = (2/120) / (8/1880) = 3,90 OR = (2/118) / (8/1872) = 3,97 Risk faktörü Var Yok Toplam Hastalık Vaka 2 8 10 Kontrol 118 1872 1990 120 1880 2000 14 14

Odds oranı için de güven aralıkları hesaplanabilir. Odds oranının 1 olması durumunda riskle karşılaşan ve karşılaşmayan gruplarda hastalığın gelişmesi açısından bir fark olmadığı anlaşılır. Odds oranının yüksek olması riskin fazlalığını, 1’den küçük olması ise incelenen risk faktörünün hastalığa karşı koruyucu olduğunu gösterir. Odds oranı için de güven aralıkları hesaplanabilir. 16

Vaka kontrol çalışmalarının olumlu yönleri Çabuk ve kolay yapılabilirler ve ucuzdurlar Özellikle nadir hastalıklar için uygundurlar Çok sayıda risk faktörü araştırılabilir Vakaların takipte kaybolması (drop out, loss at follow up) söz konusu değildir.

Vaka kontrol çalışmalarının olumsuz yönleri Hatırlama hataları olabilir. Bir akciğer kanseri hastası ne kadar sigara içtiğini hatırlayabilir ama kontrol grubundaki bireyin sigara içme durumunu hatırlama olasılığı daha azdır. Hastalığın başlangıcı risk faktöründen öncesine dayanıyorsa nedensellik bağı kurulamaz. Risk faktörleriyle karşılaşmanın nadir olduğu durumlarda vaka kontrol çalışmaları uygun değildir.

Bir bögede 40 yaşından büyük sigara içen 1000 kişi 10 yıl boyunca takip edilmiş bu süreçte 60koroner kalp hastası tespit edilmiş ve 40 tanesi ölmüştür. Bu ne tip bir araştırmadır? İki ayrı klinikte yapılan araştırma sonucunda ortopedi kliniğinde 60 kırık şikayetiyle yatan, üroloji kliniğindede 60 mesane kanseri şikayetiyle yatan hasta incelenmiş; sonuçta ürolojide yatan hastaların %75 inin;Ortopedi kliniğinde yatanlarında %33 ünün sigara içtiği saptanmıştır. Bu araştırma ne tür bir araştırmadır?

Özet Retrospektif- sonuçtan neden giderek inceleme yapılır. incident” ve “prevalent” Kontrol grubunun seçimi Eşleştirme OR hesaplama ve yorumlama Olumlu ve olumsuz yönler