ÇEŞİTLİ KURAMLAR AÇISINDAN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Prof Dr Süheyla Ünal 2017-İnönü Üniversitesi PDR Doktora Programı Davranış Bozuklukları Dersi

Obsesyon İstem dışı bir şekilde zihne dalan, tekrarlayan, ısrar eden, istenmeyen ve kontrol ed,lemeyen düşünce, dürtü veya imgeler Kişi kendi zihninden geliştiğini bilir, ancak benliğe yabancıdırlar Akla, ahlak anlayışına, inançlarına aykırı olarak algılanırlar, kabul edilemezler Bireyi oldukça tedirgin ederler, yoğun sıkıntı ve huzursuzluğa neden olurlar Kişi bu düşünce, sözcük ya da imgeleri inkar etmeye, bastırmaya veya yüksüzleştirmeye çalışır

Kompulsiyon Bir felaketin olmasını önlemek, bir sıkıntıyı azaltmak ya da obsesyonları etkisizleştirmek üzere kişinin belirli kurallara uyarak yapmaya zorunlu hissettiği, tekrarlayıcı düşünce ya da davranışlardır Davranışın görünen amacıyla gerçek bir bağı yoktur veya görünür şekilde aşırıdır Kişi iradesini kullanarak davranışını denetleyemez ve bu durumdan rahatsız olur Eylem yerine getirilmediğinde korkunç sonuçlar doğacağına inanılır Ancak kompulsiyonlar da sıkıntıya neden olur

Evrimsel açıdan işlevi Temizleme ve kontrol etme artı bir dikkat ve uyarılmış sağlayarak hayatta kalmaya hizmet etmekte Kompulsif ritüeller, olası bulaşmayı önlemekte, hijyeni sağlamakta Hijyen ritüelleri bulaşla ilgili anksiyeteyi azaltırken, ödül mekanizmalarını harekete geçirmekte, bu da edimsel koşullanmayla davranışın tekrarlanmasına yol açmakta

Gelişimsel açıdan işlevi Gelişimsel olarak çocuklar çevrelerini kontrol altına alma ve ustalık kazanma sürecinin bir parçası olarak obsesif kompulsif belirtiler gösterirler Ancak ustalık kazanma yerine patolojik bir işlev bozukluğuna da yol açabilir (March, 1995).

Obsesyon Kompulsiyon İnsanların %90’ında obsesyonel, dalıcı düşünceler bulunmaktadır Bunların %80’i dalıcı düşüncelerdir, bunlar içerik ve şekil bakımından obsesyonlara benzer Çoğu insanda kompulsiyona sahiptir %66 normal insan kontrol etme kompulsiyonu gösterir

Belirti dizgesi Zihne dalıcı düşünceler Duyusal tetikleyiciler Korkular Anksiyete Zarardan kaçınma Gerilim giderme “Şimdi tamam” onayı Risk almama OBSESYONLAR KOMPULS İ YONLAR Zihne dalıcı düşünceler Duyusal tetikleyiciler İstenmeyen dürtüler

Ana belirti grupları Bulaşma Kişi sürekli olarak idrar, dışkı, toz ya da mikrop bulaşacağını düşünür Bu durumun yarattığı sıkıntıyı azaltmak için temizleme eylemlerine girişir ya da onlardan kaçınmaya çalışır

Ana belirti grupları Kuşku Kişi bazı işleri yapıp yapmadığından emin olamaz, unuttuğuna, ihmal ettiğine inanır Bu nedenle kontrol etme ihtiyacı duyar Defalarca ocağı, musluğu, kapıyı kontrol etmeye çalışır

Ana belirti grupları Cinsel ya da saldırganca eylem düşünceleri: Çocuğuna zarar vereceği, öldüreceği, cinsel tacizde bulunacağı gibi düşünceler Sivri uçlu alet gördüğünde birine saplama düşüncesi

Ana belirti grupları Simetri-Kuralcılık Bazı durumların belli bir düzen içinde olmasını isteme şeklindedir Eşyaların belli bir düzene göre yerleştirilmesi, bu düzendeki en küçük bir değişikliği fark etme ve tekrar eski haline döndürme çabası gibi

Yaygın obsesyonlar Kompulsiyonlar Pisliğe bulaşma korkusu Yıkama Kendisine ve başkalarına zarar vereceği düşüncesi Tekrarlama Saldırganca dürtülerini denetleyememe korkusu Kontrol etme Cinsel düşünce ve dürtülerin zorlaması Dokunma Aşırı dinsel ve ahlaki şüphe Sayma Yasaklanmış düşünceler Sıralama/düzenleme “Gerekirse” diye nesnelerl biriktirme Biriktirme Konuşma, sorma, itiraf etme ihtiyacı Dua etme

Epidemiyoloji Görülme sıklığı %2-3 Erkeklerde erken ergenlikte, kadınlarda 20’li yaşlarda Çocuklu kadınlarda kısmen fazladır OKB, erkeklerde daha çok kontrol etme takıntıları, kadınlarda ise temizlik takıntıları şeklinde ortaya çıkmaktadır

DSM-5: Obsesif-Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar F 00 Obsesif-Kompulsif Bozukluk F 01 Beden Dismorfik Bozukluğu F 02 Biriktirme Bozukluğu F 03 Saç Çekme Bozukluğu (Trikotilomani) F 04 Deri Yolma Bozukluğu F 05-06 Maddeyle Tetiklenen Obsesif Kompulsif ve ilişkili bozukluklar F 07 Genel Tıbbi Durumla bağlantılı Obsesif Kompulsif ve ilişkili bozukluklar F 08 Diğer Tanımlanmış Obsesif Kompulsif ve ilişkili bozukluklar F 09 Tanımlanamamış Obsesif Kompulsif ve ilişkili bozukluklar

OKB Spektrumu OKB Beden duyumu ve görünümü ile aşırı uğraş Nörolojik Beden dimorfik bozukluğu Depersonalizasyon Anoreksiya Nervoza Hipokondriyazis Nörolojik Tourettes Sydenham koresi Otizm Dürtü bozuklukları OKB Cinsel kompulsiyonlar Trikotilomani Patolojik kumar oynama Kleptomani Kendini yaralama davranışları

DSM5: Obsesif Kompulsif Bozukluk A- Takıntıların, zorlantıların ya da her ikisinin birlikte varlığı:  Takıntılar (1) ve (2) ile tanımlanır:  1- Kimi zaman zorla veya istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler.  2- Kişi, bu düşüncelere, itkilere veya imgelere aldırmamaya ya da bunları baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir zorlantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur. 

Obsesif Kompulsif Bozukluk Zorlantılar (1) ve (2) ile tanımlanır:  1- Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar (örn. el yıkama, düzenleme, denetleyip durma) ya da zihinsel eylemler (örn. dinsel değeri olan sözler söyleme, sayı sayma, sözcükleri sessiz bir biçimde yineleme).  2- Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler yaşanan kaygı ve sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacı ile yapılır, ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanan durumlarla gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da aşırı bir düzeydedir. 

Biyolojik açıklamalar Genetik geçiş %45-65 Serotonerjik, glutamaterjik, dopaminerjik, GABAerjik sistem Şüpheli lokuslar: kromozom 1q,3q,6q,7p,9p,10p,15q Planlamayı ve uygun davranışı başlatmayı kontrol eden striatumda ifade edilen‘sapap3’geni

Biyolojik açıklamalar Kortekste serotonin etkinliğinde azalma prefrontal-striatal-talamik-prefrontal yolaktaki orbitofrontal korteksin baskılamasının ortadan kalkmasına yol açar Striatumun duyuları ve düşünceleri kapılama yetisi bozulduğu için “gürültü” niteliğindeki düşünce ve imgeler bilinçli farkındalık alanına akarlar ve obsesyonların odağı olurlar

Biyolojik açıklamalar Ön singulat girusun “yap-yapma” görevindeki sorun nedeniyle başlatılan davranış durdurulamaz Devam edegelen davranış dopamin etkinliğinde artışa yol açar, bu da ödül mekanizmalarını harekete geçirir Bu da davranışın devam ettirilmesini pekiştirir

Biyolojik açıklamalar Obsesif kompulsif bozukluk döngüsüne yol açan etkenler Fronto-kortiko-striato-talamik yolakta sorun oluşturan etkenler Erken emosyonel stresler, travmatik beyin hasarları PANDAS Madde kullanımı

Psikososyal etkenler Kişilik özellikleri Erken travmatik yaşantılar Hamilelik ve annelik

Psikanalitik kurama göre Anal dönemde katı tuvalet eğitimi sonucunda kontrol edilemeyen cinsel ya da saldırgan dürtüler aşırı güç kazanır Anal dönemde saplanma belirtileri cimrilik, inatçılık, aşırı düzen isteği, titizlik, iki-değerlilik ve suçluluk duygularıdır

Psikanalitik kurama göre Ödipal evrede anksiyete uyandıran ve katlanılamayan uyaranlar karşısında birey ödipal durumdan geri çekilir ve saplanmanın bulunduğu anal evreye geriler Bu döneme ait baskı altına alınmış dürtülerin etkisini ve suçluluk duygusunu azaltmak için yapma-bozma, izolasyon gibi savunma mekanizmaları aşırı kullanılır Bu da obsesif kompulsif nevroza neden olur

Dinamik kurama göre Tedavide bastırmanın kaldırılması ve hastanın gerçek korkusuyla yüzleşmesi gerekmektedir. Böylece itki doyurulmaya çalışılacaktır Temel amaç; bilinç dışı belirleyiciler hakkında iç görü kazandırmaktır

Adler’e göre Ebeveynlerin aşırı hükmediciliği sonucunda bireylerin yeterlilik duyguları geliştirememelerinden doğan bir patolojidir Aşağılık duygularıyla yüklü olan bu kişiler bilinç dışında kendilerini yeterli hissedecekleri ve kontrol edebilecekleri bir alana sahip olabilmek için kompulsif ritüellere başvururlar

Davranışçı kurama göre Mowrer’in iki evreli kuramına göre; Nötral nesne ya da uyaranlar ilk evrede anksiyeteyle eşleştirilir ve koşullu bir uyaran olarak obsesyon oluşur İkinci evrede bu koşulu sağlayan obsesyonel düşüncenin oluşturduğu anksiyeteyi ortadan kaldırmak için zorlantılı davranışlar meydana gelir Bu kuram uyarınca obsesyonlar öğrenilmiş edimler, kompulsiyonlar ise anksiyeteyi nötralize etmek için öğrenilmiş ve pekiştirilmiş davranış bütünüdür (Salkovskis 2003)

Davranışçı kurama göre Kompulsiyonlar, anksiyeteyle koşullanmış uyaran haline gelen obsesyonları azaltıcı etki gösterdiği için, pekişmeyle öğrenilir (Meyer ve Chesser, 1970) Kompulsiyonların anksiyetesi azaltması obsesyonların sürmesine neden olur ve obsesyonel düşüncelere maruz kalmayı engelleyerek alışmayı engeller Bu da obsesif kompulsif davranış örüntüsünün sürmesine yol açar

Davranışçı kurama göre Tehdit edici anlam kazanan obsesyonel düşünceler bir yeniden değerlendirmeyi olanaksızlaştırarak korkuların gerçek dışılığının farkındalığını engeller.

Bilişsel kurama göre İstenmeden gelen ve anksiyeteye neden olan dalıcı düşünceler normal bir durumdur (Rachman 1978) Bu istemsiz ve yineleyici düşünceler yaratıcı ve problem çözücü olduklarında uyumsal ve işlevseldirler Bu düşünceler istemli davranışlar yoluyla pekişir ve devam ederler (Salkovskis 1985 )

Bilişsel kurama göre Zihne dalıcı düşünceler, imgeler ve dürtüler aslında emosyonel bir eşleneğe sahip değildirler ve bilişsel bir değerlendirme sonrasında emosyonel olarak eşleştirilirler Bilişsel değerlendirme sırasında felaketleştirici bir anlam yüklenerek önem kazanılırlarsa obsesyon haline gelirler (Rachman, 1997)

Zihne dalıcı düşünceler Rachman S. A cognitive theory of obsessions: elaborations Behaviour Research and Therapy 36 (1998) 385±401

Bilişsel kurama göre Felaketleştirici anlam yüklemeye yol açan düşünce tarzları Düşünce-eylem kaynaşması Düşünce-olay kaynaşması Düşünce-nesne kaynaşması

Düşünce-Eylem Kaynaşması Özellikle ahlaki, dini, cinsel obsesyonların gelişimini açıklayan bir modeldir    Büyüsel düşünce: Kötü bir şeyi düşünmenin onu yapmakla eşdeğer olduğu ya da kötü bir olasılığı düşünmenin o olayın olma olasılığını artırdığına ilişkin güçlü inanç Rachman 1997

Düşünce-Olay Kaynaşması Olay hakkında düşüncelerin olmasının olayın gerçekleşeceğine ya da olayın olmuş olduğu anlamına geldiğine dair inanç Örneğin, “bir arkadaşımın ‘kaza geçirdiği düşüncesi’ aklıma gelirse, gerçekten arkadaşım kaza geçirebilir” inancı Wells 2011

Düşünce-Nesne Kaynaşması Düşünce ve hislerin nesnelere transfer edilebileceğine, bunun sonucunda da düşüncelerin ve hislerin gerçek hale gelebileceğine, daha da tehlikeli olacaklarına, kaçınılamayacak hale geleceklerine ve/veya nesneleri bozacağına olan inançtır Örneğin “bir ‘kara kedi’ gördüğümde ‘bir sevdiğimi kaybedeceğim’ düşüncesini durduramamak Wells 2011

Bilişsel davranışçı kuram Aşırı duygusal durumlarla ilişkili hoşa gitmeyen düşünceler bastırılmaya çalışıldığında bastırılmış duygu arasında kuvvetli bir bağlantı kurulur Bir çok bastırma denemesinden sonra şiddetlenen duygu, düşüncenin geri dönmesine ve olumsuz duygu durumunun artmasına neden olur Sonuç kaygının artmasıdır (Davison ve Neale, 2004).

Bilişsel davranışçı kuram Kompulsif davranış, olabilecek felaketlerin önüne geçme amacı taşımaktadır Kişi davranışları sonucunda kendini güvende hissetmekte ve kaygı düzeyini aşağıya çekmektedir Bu da kompulsif davranışın pekişmesine neden olmaktadır (Meyer ve Chesser, 1970)