PANİK ATAK Prof Dr Süheyla Ünal

Öğrenim hedefleri Panik atağın tanımını yapar Hastaların panik atağı ifade etmede kullandıkları farklı terimleri söyler Panik atağın oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Panik atağın toplum içindeki sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler Panik atağın ayırıcı tanısında yapılan sık hataları açıklar

Öğrenim hedefleri Mortalite/morbiditesi yüksek nedenleri öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedenleri morbid/mortal nedenden sonra düşünür Erken yapılan ayırıcı tanının prognoza etkisini açıklar Panik atağın farklı hastalıklarda görülebilecek özelliklerini sınıflar

Öğrenim hedefleri Farklı hastalıklarda görülen belirtilerin özelliklerini mekanizması ile açıklar. Farklı hastalıklarda görülebilecek başlama özelliklerini tanımlar Sık görülen ortaya çıkma zamanını belirtir. Panik atağın gelişim döngüsünü açıklar. Farklı hastalıklarda görülen “arttıran/azaltan” “neden/durum” özelliklerini mekanizmaları ile açıklar.

Öğrenim hedefleri Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar Eşlik edebilen tüm semptomları sayar Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar Eşlik eden semptomların eşlik mekanizmalarını ve hastalık gelişim sürecindeki ilişkilerini açıklar

Öğrenim hedefleri Bir olguda semptoma eşlik eden semptomları epizoda uygun belirler Eşlik edebilen tüm bulguları sayar Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden bulguları özellikleri ile açıklar

Öğrenim hedefleri Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar

Öğrenim hedefleri Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerinin mekanizmasını açıklar Hastalığın epizoduna uygun tedavi protokolünü açıklar

Öğrenim hedefleri Hastalığa etki eden psikososyal etkileri sonuçları ile açıklar Psikososyal etkilerin mekanizmasını açıklar Psikososyal tedavi protokolünü açıklar Hastalığın patojen mekanizmasına uygun farmakoterapötik ajanları sayar Panik atak ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları sayar Komorbid hastalıkların tedavi endikasyonlarını açıklar

Öğrenim hedefleri Semptomun acil durum kriterlerini açıklar Semptomun acil durum tedavi protokolünü açıklar Semptomun acil durum tedavi protokolünde bulunan ilaçların veriliş şekillerini nedenleri ile açıklar Acil durum medikal tedavisini reçete/order eder

Öğrenim hedefleri Semptomun komorbid sevk kriterlerini açıklar Semptomun tedavi komplikasyonlarının sevk kriterlerini açıklar Semptomun acil sevk kriterlerini açıklar Semptomun tedavi sevkini yapar Tedavi edilmemiş semptomun komplikasyonlarını sayar Semptomun epizoduna uygun komplikasyonları açıklar

Öğrenim hedefleri Komplikasyonların mortalite/morbidite hızlarını söyler Komplikasyonların tedavi protokolünü söyler Komplikasyonların sevk kriterlerini açıklar

Panik atak Aniden başlayan ve hızla şiddetlenerek 10 dakika içinde doruk noktasına ulaşan, çoğu zaman şiddetli bir tehlike hissi veya sonunun geldiği düşüncesinin ve fiziksel belirtilerin eşlik ettiği belli bir başlangıcı ve sonu olan (20 dakika-6 saat) yoğun bir korku veya sıkıntı nöbeti Beklenmeyen Beklenen Panik atağın tanımını yapar

Panik atak ifadeleri “Ölecekmiş gibi oluyorum” “Delirecekmişim gibi oluyor” Dehşete kapılma Korku nöbeti Ürküntü “Öyle şiddetli sıkıntı basıyor ki öleceğim, çıldıracağım ya da aklımı kaybedeceğim diye çok korkuyorum. Yerimde duramıyorum. Nefesim daralıyor, titriyorum”. Hastaların panik atağı ifade etmede kullandıkları farklı terimleri söyler

Belirtilerin mekanizmaları Korku- beklenti anksiyetesi Sempatik sinir sisteminin etkinleşmesi Aniden panik atak belirtilerinin başlaması ve 10 dakika içinde maksimum düzeye çıkması Panik atağın oluşabileceği durum ve ortamlardan kaçınma Kaçınma ile giderek artan sosyal işlev kaybı Panik atağın oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar

Epidemiyoloji Yaşam boyu görülme hızı: Panik bozukluk % 1.5 – 5 Panik ataklar %3 – 10 Kadınlar erkeklerden 2-3 kat daha fazla etkilenmektedir Ortalama başlangıç yaşı 25 İlk basamak hekimlere başvuran bütün hastalar içinde %20.5 panik bozukluk ya da panik atak; bunların şiddetli panik atağı olan grupta %31’i teşhis ediliyor. Panik atağın toplum içindeki sıklığını yaş ve cinsiyete göre söyler

Tanı hataları Panik atak geçirenlerin %11’i ruhsal bir belirti olarak yorumluyor. Çoğunluğu diğer kliniklere başvuruyor Kardiyoloji:göğüs ağrısı (%50-60); çarpıntı, aritmi, nefes darlığı Nöroloji: Sersemlik ve uyuşmalar: Gastroenteroloji: diyare, ağrı, bulantı, irritabl kolon sendromu, KBB: Yutma güçlüğü, denge bozukluğu; Kadın doğum: ateş basması Göğüs hastalıkları: hiperventilasyon ve nefes darlığı. Panik atağın ayırıcı tanısında yapılan sık hataları açıklar

Panik semptomlarında öncelikli düşünülecek tanılar Miyokard enfarktüsü Pulmoner emboli Serebrovasküler olay … Madde entoksikasyonu ya da yoksunluğu Mortalite/morbiditesi yüksek nedenleri öncelikle düşünür

Panik atağın sık görüldüğü durumlar Sıklığı yüksek nedenleri morbid/mortal nedenden sonra düşünür

Erken tanı Erken tanı ve tedavi hastalık kısırdöngüsünün kırılmasına, hastanın ek stres yükü altında kalmamasına, komorbid hastalıkların ve komplikasyonların gelişmemesine neden olur Erken yapılan ayırıcı tanının prognoza etkisini açıklar

Panik atak tipleri Beklenmedik tipte panik atakları: Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çıkan panik ataklarıdır (gevşeme hali, uyku gibi tehlikesiz görünen durumlar). Duruma bağlı panik atakları: Durumsal bir tetikleyici ile karşılaşılmasının hemen ardından ortaya çıkan panik Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları: Belli durumlarda ortaya çıkma olasılığı yüksek olan ataklar Panik atağın farklı hastalıklarda görülebilecek başlama özelliklerini tanımlar

Panik atak tipleri Panik atağın görüldüğü tıbbi ya da psikiyatrik hastalığın diğer belirtileri de tabloya eşlik eder

Sıklıkla görülme zamanı Panik bozuklukta ataklar daha çok akşamları ve geceleri Özgül fobide, fobik uyaranla karşılaşınca Sosyal fobide sosyal ortamlarda Agorafobide “kaçmanın güç olduğu” yerlerde Obsesif kompulsif bozuklukta obsesyona maruz kalınca TSSB’de travma anılarının yeniden yaşantılanmasında, ipucu uyaranla karşılaşınca Psikozda akut alevlenme dönemlerinde Sık görülen ortaya çıkma zamanını belirtir.

Panik atak gelişim süreci

Panik atak gelişim döngüsü Alarm tepkileri Sempatik uyarılma Hiperventilasyon O CO2 CO2’in düşmesi bedende hoş olmayan hisler oluşturur (bayılma hissi, halsizlik, paralize olma, kas güçsüzlüğü, nefes alamama, ağız kuruluğu gibi) ve anksiyeteyi arttırarak belirtileri şiddetlendirir CO2’in düşmesiyle O miktarı da düşmeye başlar, göğüs ağrısı, düzensiz kalp atımları, gerçeklik duygusunun kaybı vs Bu belirtilere anlam verme çabasıyla “kalp krizi geçiriyorum” “ölüyorum”, “kontrolü yitiriyorum” gibi düşüncelerin gelişmesi Panik atağın gelişim döngüsünü açıklar.

Panik atağın bilişsel döngüsü

Panik atağı arttıran/azaltan etkenler Uyarıcı madde ve ilaçların alınması panik atağı tetikler Panik atağı tetikleyici durum ya da nesnelerle karşılaşınca atak başladığı için kaçınma davranışı sergilenir Güvenlik arayışına girilir Ancak bu durumlar panik atağın giderek şiddetlenmesine yol açar Farklı hastalıklarda görülen “arttıran/azaltan” “neden/durum” özelliklerini mekanizmaları ile açıklar.

İlk atak genellikle stresli bir yaşam olayını takiben başlar Panik atak İlk atak genellikle stresli bir yaşam olayını takiben başlar Çoğu yetişkin panik bozukluk geliştirmeksizin tek bir panik atak yaşayabilir

Panik bozukluk PANIC DISORDER Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar

Madde bağımlılığı Madde kullamında Madde aşırı kullanımı Madde yoksunluğu Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar

Tıbbi nedenlere bağlı panik ataklarda Tıbbi hastalığın otonom sinir sistemini aktive edecek özellikte olması Tıbbi hastalığın yaşamı tehdit edici özellikte olması Farklı hastalıklarda semptomun görülmesine risk oluşturan faktörleri sayar

Eşlik eden belirtiler Panik atak hastalığın özelliği, şiddeti ve sürecine göre tıbbi ve psikiyatrik hastalıklarda görülen tüm belirtilerle birlikte görülebilir Eşlik edebilen tüm semptomları sayar

Semptomlar Bedensel duyumlar Duygular Hızlı kalp atışı, nefes daralması, bulantı, mide ağrısı, kas gerginliği, terleme, titreme, yorgunluk, uyuşma, baş dönmesi, sersemlik hali, bayılacak gibi olma Duygular Korku, endişe, öfke, panik hissi, gerçeklik duygusunu yitirme Bilişsel yaşantılar- düşünceler, yorumlar, imajlar Kendini eleştirme, yetersizlik, unutma, dikkatini verememe, ölme, kontrolünü, aklını yitirme korkusu, seçici olarak olumsuz ve tehdit içeren olayları algılama ve anımsama, felaketleştirme Davranış Kaçma, kaygı yaratan durum ve etkinliklerden kaçınma, aşırı güvenlik arama, başkalarına yapışma, alkol, madde kullanma, aşırı hareketlilik, huzursuzluk, adımlama, yüksek sesle konuşma, dürtü kontrolsüzlüğü, ses titremesi, göz temasından kaçınma Eşlik edebilen tüm semptomları sayar

Panik bozukluk Aralıklı olarak beklenmedik panik atakların olması Atakların sıklığının periyodisite göstermesi Giderek şiddeti artan ataklar 1 aydan uzun süren panik atak geçtikten sonra “yine atak geleceği” beklentisi ile sürekli bir uyarılma hali (beklenti anksiyetesi) Tedavi edilmeyen durumlarda ya da tedaviye dirençli durumlarda tabloya depresyon eklenebilir Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Fobik bozukluklar Agorafobi Özgül fobi Sosyal fobi “Korkmaktan korkma” Panik atak geldiğinde kaçamayacağını düşündüğü yerlerde kaçınma temelli fobik tepki gösterme Özgül fobi Bazı özgül durumlarda yoğun bir fobik tepki ve kaçınma gösterme Sosyal fobi Sosyal ortamlarda kalıcı bir şekilde kaygı yaşama ve kaçınma davranışı sergileme Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Travma sonrası stres bozukluğu Yaşamı tehdit edici bir olaya maruz kaldıktan 1 ay sonra, o anda tehdit olmasa da ortaya çıkan zorlayıcı durum Zihne dalıcı imaj, görüntü ve düşünceler Kaçınma belirtileri Uyarılma/Tepki verme belirtileri Olumsuz duygulanım ve bilişler Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden tipik semptom paketini açıklar

Tıbbi nedenler Medikal sorunlarda panik atak, tıbbi tabloyu maskeleyebileceğinden özellikle ölüm ya da sakatlıkla sonuçlanabilecek tıbbi hastalıkların diğer belirtileri özellikle sorgulanmalıdır Hastanın kullandığı madde/ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır Kafein, soğuk algınlığı ilaçları, iştah kesiciler, lokal anestezikler vs

Eşlik eden belirtilerin etki mekanizması Panik atak, yaşamı tehdit eden olaylara organizmanın acil tepkisi olduğu için, amigdalayı uyaran herhangi bir iç ya da dış tehdit uyaranıyla tetiklenebilir Panik atağa yol açan psikiyatrik ya da tıbbi hastalıkların süreci ya da uygulanan tedavilerin özellikleri de sempatik sinir sistemini aktive edebilir Eşlik eden semptomların eşlik mekanizmalarını ve hastalık gelişim sürecindeki ilişkilerini açıklar

Olgu çözümlemesi 26 yaşında kadın “panik atakları” yakınması ile başvuruyor. Hasta bu atakları aniden başlayan kalp çarpıntısı, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, başdönmesi yakınmaları şeklinde tanımlıyor. İlk atak yaklaşık üç ay önce olmuş, giderek atakların araları sıklaşmış, şiddeti artmaya başlamış. Her atakta acil servise başvurma ihtiyacındaymış. Acile başvurularında tıbbi bir hastalık saptanmamış. Bu ataklardan kaçamayacağını düşünüyor. Yeni bir atağın gelmesinden korktuğu için sürekli alarmda hissediyor. Kendisini işe veremiyor, evde yalnız kalamıyor. Bir olguda semptoma eşlik eden semptomları epizoda uygun belirler

Olguda belirti formülasyonu Panik Atak – kalp çarpıntısı, solunum sıkıntısı, başdönmesi Panik bozukluk – >2 beklenmedik panik atakları – fobik kaçınma – beklenti kaygısı

Panik atak bulguları Huzursuzluk, aşırı hareketlilik Göz temasından kaçınma Hipertansiyon Taşikardi Hiperventilasyon Terleme, titreme Midriyazis Asıl hastalığa özgü diğer bulgular Eşlik edebilen tüm bulguları sayar

Panik bozukluk bulgu paketi Panik atak sırasında otonomik uyarılma Atak aralarında beklenti anksiyetesi nedeniyle gerginlik, endişe Kronik dönemde kaçınmalar nedeniyle işlevsellikte azalma **Panik atakların sıklığı ve şiddeti hastalığın prognozunu belirler Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden bulguları özellikleri ile açıklar

Tıbbi nedenlere bağlı panik ataklarda Kardiyovasküler hastalık: Çarpıntı, soğuk terleme, bulantı, solukluk, huzursuzluk, taşipne Pulmoner emboli: Hava açlığı Hipoglisemi: Titreme, terleme, solukluk, çarpıntı, huzursuzluk Farklı hastalıklarda semptoma eşlik eden bulguları özellikleri ile açıklar

Ayırıcı tanıda laboratuvar İzole tek panik atakta öncelikle yaşamı tehdit edici durumları araştırmak önem taşır Kardiyovasküler sorun: Troponin, CKMB Pulmoner emboli:Pulse Oksimetri, Kan gazları, D-dimer Tiroid hastalıkları: Tiroid hormonları, antikorları Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar

Duruma göre gerekirse Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri

Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri Kardiyovasküler sorun: EKG Pulmoner emboli: EKG, PA Akciğer grafisi Tiroid hastalıkları: Tiroid USG Serebrovasküler hastalık: Beyin MR TLE: EEG Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar

Ayırıcı tanı Olguda öykü ve muayene bulgularından yola çıkarak psikiyatrik ve tıbbi hastalık ayırıcı tanısı yapılmalıdır Diğer anksiyete bozuklukları Ajite depresyon Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Anksiyete belirtileri ile seyreden tıbbi hastalıklar Madde entoksikasyonu Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar

Panik atağa yol açan tıbbi durumlar Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları İştah kesiciler Efedrin içeren bitkisel ilaçlar Astım inhalarları Yorgunluk gidericiler Nikotin, çay, kahve Ayırıcı tanıda yer alan tıbbi hastalıkları sayar

Panik atağa yol açan tıbbi durumlar

Panik bozukluk Hastanın yaşı, eğitim durumu, içgörüsü, motivasyonu, tedavi seçimine göre tedavinin planlanması önem taşır Hastanın beklentisi ilaç tedavisinden yana ise farmakoterapi planlanır Psikoterapiye uygunsa ve beklentisi bu yönde ise psikiyatriye sevk edilir Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar

Panik bozuklukta tedavi protokolü Amigdala etkinliğini azaltmak için Farmakoterapi-B blokür Psikoterapi-Davranışçı terapi PFK etkinliğini arttırmak için Farmakoterapi:BZD, GABAerjik ajanlar, 5 HT Psikoterapi: Dinamik, Bilişsel, Destekleyici Semptomun patojen mekanizmasına uygun tedavi protokolü bileşenlerini sayar

Epizoda uygun tedavi Panik atak sırasında atağı kontrol altına alacak semptomatolojik yaklaşım Panik bozuklukta beklenti anksiyetesini kontrol altına almak için bilişsel terapi, SSRI vs Komorbid psikiyatrik hastalık varsa tedavisi Hastalığın epizoduna uygun tedavi protokolünü açıklar

Psikososyal etkenler Anksiyöz ebeveyni model alma Aşırı koruyucu ebeveyn tutumu Güvensiz bağlanma Çocukluk travmaları Olumsuz ev ortamı Major stresli yaşam olayları Yalnız yaşama Düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Sosyal destek azlığı Hastalığa etki eden psikososyal etkileri sonuçları ile açıklar

Psikososyal etkiler Çocukluktaki olumsuz etkiler hastalığa yatkınlaştırıcı özellik taşırken, major yaşam olayları tetikleyici özellik taşır. Diğer etkenler ise sürdürücü rol oynar Psikososyal etkilerin mekanizmalarını açıklar

Bilgilendirme Tedavi işbirliği sağlamak üzere hastaya medikal tedavide uygulanacak ilaçlar hakkında bilgi verilir Tedaviye başlama, yan etkiler, ilaç kullanma süresi, ilaçların kesilme süreci konusunda hasta bilgilendirilir Tedavi protokolünü açıklar

Psikososyal terapiler Gevşeme eksersizleri İmajinasyon Davranışcı bilişsel terapi Mindfulness Yoga, meditasyon Psikososyal tedavi protokolünü açıklar

Tedavi protokolü Panik atağa neden olan asıl etkene göre tedavi düzenlenir Tıbbi nedenlere bağlı ise, panik semptomatik olarak tedavi edilirken, altta yatan hastalık tedavi edilir Madde kullanımına bağlı ise akut durum tedavi edildikten sonra madde bağımlılığı tedavi edilir Psikiyatrik hastalık ise farmakoterapi+psikoterapi uygulanır Hastalığın patojen mekanizmasına uygun farmakoterapötik ajanları sayar

Psikiyatrik ek tanılar Depresyon Distimi Diğer anksiyete bozuklukları Somatoform bozukluklar Madde kötüye kullanımı/bağımlılığı Prepsikotik süreç ya da psikotik atak Predemansiyel süreç Panik atak ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları sayar

Eş tanılı hastalık tedavisi Eş tanıda yer alan ruhsal ya da fiziksel hastalığın tedavi edilmesi her koşulda gereklidir Komorbid hastalıkların tedavi endikasyonlarını açıklar

Acil durum İlk panik atak, organik hastalık belirtisi olma riski taşıdığı için acil değerlendirilmeyi gerektirir Daha sonraki ataklarda atak şiddetli ve uzun sürdüğünde acil müdahale uygundur Paniğin şiddetli olduğu durumlarda intihar girişimi söz konusu ise acil müdahale gerekir Semptomun acil durum kriterlerini açıklar

Acil sevk kriterleri 20 dakikadan uzun süren şiddetli panik ataklar Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Ölümcül bir tıbbi hastalık şüphesi varsa Kaygı katastrofik düzeydeyse Panik atak, müdahaleye rağmen yatışmadıysa İntihar riski ya da girişimi varsa Semptomun acil sevk kriterlerini açıklar

Acil durum tedavisi Panik atak tedavisi Basit direktiflerle soğukkanlılığı sağlamak Güven sağlamak, gerilimi azaltmak Kesekağıdına nefes aldırmak Panik atak konusunda bilgilendirme B blokür ya da kısa etkili benzodiyazepin verme Semptomun acil durum tedavi protokolünü açıklar

Acil tedavi Benzodiyazepinler ağızdan verilmelidir. Im uygulamanın etkisi geç başlar. Iv uygulama solunum depresyonu yapabilir. Beta blokürler acil tedavide uygun seçenektir Semptomun acil durum tedavi protokolünde bulunan ilaçların veriliş şekillerini nedenleri ile açıklar

Komorbid sevk kriterleri Ağır depresyon Madde kötüye kullanımı/entoksikasyonu/bağımlılığı Semptomun komorbid sevk kriterlerini açıklar

Sevk kriterleri Panik ataklar sıklaştığında, şiddeti arttığında tolere edilemez düzeye geldiğinde Diğer anksiyete bozuklukları geliştiğinde Depresyon eklendiğinde İşlev bozukluğu ilerlediğinde Semptomun tedavi sevkini yapar

Komplikasyonlar Sürekli bir sempatik uyarılma nedeniyle hipertansiyon Aşırı enerji tüketimi nedeniyle depresyon Agorafobi Sosyal işlev kaybı Tedavi edilmemiş hastalığın komplikasyonlarını sayar

Komplikasyonlar Panik atağın tetiklediği kardiyovasküler belirtiler Panik bozukluk süresince depresyon, madde/ilaç kötüye kullanımı ya da bağımlılığı Kaçınmalar nedeniyle sosyal beceri kaybı, agorafobi Hipokondriyazis Semptomun epizoduna uygun komplikasyonları açıklar

Komplikasyon sıklığı Depresyon görülme sıklığı %50-60 Madde kötüye kullanımı Komplikasyonların mortalite/morbidite hızlarını söyler

Komplikasyonların tedavisi Panik ataklarda komplikasyon olarak depresyon geliştiyse; SSRI+BDZ Madde bağımlılığı, agorafobi geliştiyse psikiyatriye sevk edilir Komplikasyonların tedavi protokolünü söyler

Komplikasyon sevki Panik bozukluğun tetiklediği hipertansiyon, kalp ritm sorunları, dispne, dispepsi gibi bedensel yakınmalar belirginleştiğinde Madde/ilaç bağımlılığı geliştiğinde Serotonin sendromu Serotonin kesilme sendromu Komplikasyonların sevk kriterlerini açıklar