Yrd.Doç.Dr.Elif Ağaçayak Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisinde Tedavi Modalitelerinin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr.Elif Ağaçayak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Pelvik Organ Prolapsusu Hayat kalitesini bozucu etkileri olan, hayatı tehdit etmeyen önemli bir morbidite sebebi 50-79 yaş arası kadınlarda prevalans % 41 Lawrence JM.Prevelance and co-occurence of PFDs in community-dwelling women. Obstet Gynecol 2008 Hayat boyu pelvik organ prolapsusu nedeniyle - operasyon riski %11, - reoperasyon gereksinimi %29 Nazema Y. Et al. Clinical Challenges in the management of vaginal prolapse , Int. J Women’s Health 2014

Risk Faktörleri Multifaktoriyel etyoloji gösteren karmaşık bir hastalık sürecidir. Yaş Parite: İlk doğum x4 ↑, 2 doğum x8 ↑ Obezite: risk x2 ↑ İri bebek doğum öyküsü Menopoz Konnektif doku hastalıkları: Marfan Snd.,Ehler-Danlos vb. Artmış karın içi basınç a)Kronik konstipasyon b)KOAH Irk ve Etnisite: Beyaz ırkta, siyah ırka göre risk x5 ↑ Geçirilmiş histerektomi Aile öyküsü

Subjektif ve Objektif Sağlık Nedir? Subjektif sağlık bireyin kendisinin fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden durumunu anlaması halidir. Kişinin kendine göre tariflediği YAŞAM KALİTESİDİR. Objektif sağlık ise doktor muayenesi ve tanı testleri sonuçlarına göre belirlenen hastalığın olmaması durumudur. POP’un evresi (doktor:obj.) ile semptomları (hasta:subj.) arasındaki ilişki zayıftır. Ellerkmann LR. Correlation of symptom with location and severity of POP. Am J Obstet Gynecol 2001

POP’da Yaşam Kalitesi Nasıl Etkileniyor POP hastalarının önemli bir oranı; Vücut imajlarında ciddi anlamda rahatsızlık duyma Üriner ve fekal inkontinans Seksüel disfonksiyon Depresyon Uyku Bozuklukları Ellerkmann LR. Correlation of symptom with location and severity of POP. Am J Obstet Gynecol 2001

İdrar ve dışkı kontrolü kaybı Prolapsus Kr.Pelvik Ağrı İdrar ve dışkı kontrolü kaybı Sosyal Sorunlar Psikolojik Sorunlar Cinsel Sorunlar Fiziksel Sorunlar

Bir ameliyatın basarı sonuçlarını değerlendirirken Anatomik sonuçlar Semptomatik sonuçlar YAŞAM KALİTESİ Fonksiyonel sonuçlar Reoperasyon oranı Komplikasyonlar Operasyon süreleri

Yaşam Kalitesini Nasıl Değerlendirelim Yaşam kalitesi anketleri Hedefe ulaşma skalası

Nottingham e health profile (NHP) Sıckness impact profile (SIP) SF-36 Genel sağlık ile ilgili yaşam kalitesi soru formları Duruma özgü yaşam kalitesi soru formları Tüm pelvik organ bozuklukları ilgilendiren soru formları Nottingham e health profile (NHP) Sıckness impact profile (SIP) SF-36 SF-12 EuroQol-EQ 5D Üriner İnkontinans İnkontinans impact questionnaire (IIQ) Ürogenital Distres İnventory(UDI) İnkontinans quality of life questionnaire (IQOL) Kings health Questionnaire (KHQ) Urge İnkontinans İmpact Questionnaire (UİİQ) Fekal İnkontinans Fekal inkontinans quality of life scale (FIQL) Pelvik organ Prolapsusu Prolapse Quality of Life (PQOL) Pelvik Floor Distres İnventory (PFDI) Pelvic floor impact questionnaire (PFIQ) Pelvic floor impact questionnaire short form-7

PQOL Toplam 36 sorudan ve 9 alandan oluşan ölçekte; yaşam kalitesi alanları ve ilgili sorular; 1.Genel sağlık algısı (11 soru) 2.Ürogenital prolapsusun yaşam kalitesine etkisi (7 soru) 3.Rol sınırlılıkları (2 soru) 4.Fiziksel sınırlılıkları (2 soru) 5.Sosyal sınırlılıkları (2 soru) 6.Kişiler arası ilişkiler (3 soru) 7.Duygular (3 soru) 8.Uyku/enerji (2 soru) 9.Semptomların yaygınlığı (4 soru) şeklindedir

PQOL Alanların puanının hesaplanmasında; her bir soru için “hiç etkilemiyor”, “hafif etkiliyor”, “orta derecede etkiliyor” ve “çok etkiliyor” olmak üzere dörtlü puanlama sistemi kullanılmıştır. (0-100) Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Robinson D, Salvatore S. P-YK: A validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. International Urogynecology Journal. 2005; 16: 176–181 Alınabilecek puan 0 ve 100 arasında değişmektedir. Ölçekte; alınan puanın yüksek olması o alan için yaşam kalitesinin bozuk olduğunu, düşük olması ise yaşam kalitesinin iyi olduğunu belirtir

GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) Son yıllarda cerrahi başarıyı değerlendirmede, hastanın rolü artmakta yaşam kalitesi ve hasta beklentileri önem kazanmaktadır Hayat kalitesi anketleri; pelvik taban fonksiyonlarını içeren çok çeşitli faktörler içersede, * hasta memnuniyetini ve tedavi seçimini etkileyecek hastaya özel beklentileri içermeyebilir. Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır. GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) – Kişisel hedeflere ulaşmayı değerlendiren bir metod Hullfish KL.Patient centered goalfor pelvic floor dysfunction surgery: ong term follow –up. Am J Obstet 2004

GAS (Goal Attainment Scaling) (Hedefe Ulaşma Skalası) Worst expected outcome -2 Less than expected outcome -1 expected outcome More than expected outcome +1 +2 Best expected Outcome Level Achieved

Prospektif, 96 hasta,10 yıllık takip POP-Q ve PQOL, PGII, KHQ, anketleri kullanıldı. Prolapsusta hedeflenen amaçlar ile yaşam kalitesi anketleri arasında pozitif korelasyon izlendi. Hasta ve cerrahın POP cerrahisinden sonra başarı için beklentileri farklı olabilir. Bu nedenle, cerrahiden önce hedef belirleme cerrah ve hasta için rutin bir uygulama haline gelmelidir. Bu çalışmanın birinci amacı hastanın hedeflediği başarı ile yaşam kalitesi anketleri ve POP-Q ile değerlendirilen objektif ve subjektif sonuçların değerlendirilmesi, ikinci amacı cerrahın ve hastanın hedeflediği başarının karşılaştırılması.

POP Tedavisi 1- İzlem 2- Konservatif tedavi: Kegel egzersizleri Pesser kullanımı 3- Cerrahi Yöntemler: Vajinal Abdominal Endoskopik

POP Tedavisinde Hangi Yöntem? POP’un şiddeti ve derecesi Tedavi beklentileri Medikal hastalıklarına Daha önce geçirmiş olduğu cerrahiler Tekrar çocuk doğurma isteği Hasta yaşı, yakınmaları Eşlik eden diğer pelvik patolojiler Semptomların ağırlık derecesi ve hayat kalitesine olan etkisi Hastanın cinsel yaşamı Cerrahın deneyimi Chancellor, Anderson ve Boone 2006; McKerty 2008

POP Cerrahisindeki Kafa Karışıklığı POP cerrahisinde başarı net olarak tanımlanmamaktadır Ancak sorun: YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRMAKTIR?

Hangi Hastaya Hangi Ameliyatı Yapalım?

POP Cerrahi Tedavisi Rekonstrüktif Cerrahi Obliteratif cerrahi

POP Rekonstrüktif Cerrahide Amaç Semptomların ortadan kaldırılması Pelvik defektin düzeltilmesi Bağırsak, üriner ve cinsel fonksiyonların düzeltilmesi Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi Ameliyat sonrasında pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerektirecek girişimlerin engellenmesi Uzun süreli başarı ve destek sağlanmasıdır

32 makale, 32 makale Lap.scp, Rob.scp, TVM, CA, CP, PFMT tedavileri var PFDI,PFIQ,UDI,PISQ-12 anketleri uygulanmış POP cerrahisi yaşam kalitesini (mental, sosyal, fiziksel )arttırmaktadır. Meş yaşam kalitesini meş uygulanmayan vakalara göre daha fazla arttırmaktadır.

Apikal Kompartman Prolapsusu Apikal kompartman prolapsusunda apeks; Uterus ve serviks Sadece serviks Vajina kubbesi Apikal Prolapsus Cerrahisi Kimlere Yapalım? Semptomatik POP nedeniyle yaşam kalitesi bozulmuş Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya fayda görmemiş Cerrahiyi tolere edebilecek

Apikal Prolapsusta Rekonstrüktif Cerrahi Yöntemler Abdominal yaklaşımlar – Sakrokolpopeksi/Sakroservikopeksi Vajinal yaklaşımlar Sakrospinöz ligament fiksasyonu İliokoksigeal fiksasyon Total meş – Cerrahi kitler(Prolift, Avaulta, surelift, elevate v.d) Uterosakral Ligament Süspansiyonu Laparaskopik yaklaşımlar Laparaskopik sakrokolpopeksi/servikopeksi Robotik sakrokolpopeksi/servikopeksi

Sakrokolpopekside Yaşam Kalitesi Makale Onarım tipi Hasta sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif Başarı Brian J Linder (2015),Prosp. Robotik Sakrokolpopeksi 84/72 ay PFDI,PFIQ-7 Düzelme %95 Meş erozyonu %2.7 Dimitri Sarlos (2008),Prosp. Laparoskopik Sakrokolpopeksi 101/12.ve60.ay LVAS,KHQ Düzelme,%93 başarı %98,Rekürrens %6,anterior komp. Jennifer T.Anger(2014),Prosp. Lap.scp&Rob.scp 78/6 ay UDI,POPDI,AASS,SPSS Anlamlı düzelme izlendi .Fark yok Benzer,maliyet robotta yüksek Maribel De Gouveia De sa(2016),Metaanaliz(12 çalışma) Robotik,Laparoskopik (A) ve open (B) sakrokolpopeksi 4757 /3.6.ay,1.2.yıl PFDI-20,PFIQ-7,PISQ-12 Her iki gruptada düzelme izlendi.Farklılık izlenmedi. Her iki gruptada(1 çalışma hariç) düzelme izlendi.Fark yok Lisa H(2015),Retrosp. Robotik(A) ve vaginal sakrokolpopeksi(B) Robot(31),Vaginal (30)/1 yıl PFIQ,PISQ-12 Her iki grupta gelişme izlendi.Fark izlenmedi.(A:%84,B:%90) Her iki gruptada düzelme izlendi. Fark yok

Sakrohisteropeksi Sonuçları Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif Başarı Jiheum Paek(2016),Retrosp. Laparoskopik, robotik(A),open sakrohisteropeksi(B) Robot:14,Laparoskopi:40,laparotomi:57/30 ay Questionnaire ceated by author institution Grup A: %94.4,Grup B:%91.2 Gruplar arasında fark izlenmedi. Grup A:%96.3, Grup B:%98.2 Meritxell Gracia (2015),Prosp. Laparoskopik nonabsorbable polipropilen (histeropeksi, histerektomi+kolpopeksi) Histeropeksi:15(A) ,subtotal histerektomi+kolpopeksi:30(B)/6. ve 12.ay EPIQ,PGII Grup A:%73.3, Grup B:%86.7 Grup B’de daha fazla olmak üzere her iki grupta düzelme izlendi. Grup A:%46.7 Grup B:%90 Abdominal sakrokolpopeksi ve histeropeksi yapılacak hastalara rekürren apikal prolapsusu önlemek için  sentetik mesh önermekteyiz.. (Grade 1B)

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu Sütür genellikle unilateral (sağ) olarak konulur. Bilateral uygulayanlar da mevcut. Başarı oranı % 75-95 arasında bildirilmektedir. Nüks olgularda uygulanmamalıdır. Sakral sinire dikkat! Pudental ve gluteal arterlere dikkat! Sakrospinöz fiksasyon sonrası disparoni %8 ila %16 civarında bildirilmektedir.

Sakrospinöz Ligament Fiksasyon Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı Emmanuel David Montefiore (2007),Retrosp. Bilateral Sakrospinöz ligament Fixasyonu 51/24 ay IIQ-7,PISQ-12 Düzelme (%93) %94.3 Geoffrion R (2015),Prosp. Abdominal sakrokolpopeksi vs. Bilateral SSLF ASC:17, Bil.SSLF:30/1 yıl VSQS Her iki gruptada düzelme, sonuçlar benzer Sonuçlar benzer,SSLF’de %13 ant.komp.rekürrens ancak komplikasyon daha az Hu CD (2011),Prosp. MPFR+MEŞ(A),TVH+CAP(B),TVH+SSLF(C), A:86,B:58,C:29/6.12.18.ay takip PQOL C grubunda diğer 2 gruptan daha iyi düzelme izlendi A’da anatomik kür daha iyi ve rekürrens daha az MU Karacaoglu(2016),Prosp. VH+SSLF 21/21.4 ay Anlamlı düzelme izlendi. %85  Kür oranları %70-98 ,objektif kür oranları %67-97  Kür oranları %70-98 ,objektif kür oranları %67-97

Randomize kontrollü çalışma 89 Sacrokolpopeksi(meshli) ve sakrospinöz kolpopeksi(meshsiz) 24 ayda subjektif başarısızlık oranı % 7(3/46),% 9(4/43) sırasıyla Non-randomize çalışma 111 sakrokolpopeksi (mesh) ile sakrospinöz kolpopeksi (meshsiz) 34 ayda subjektif başarısızlık oranı %22(13/60), %12(6/51).

Uterosakral Ligament Süspansiyonu Spinlerin 1.5 cm. postero-medialinde uterosakral ligaman kalıntılarına fiksasyon yapılır. Günümüzde popülarite kazanmaya başladı. Genelde vaginal yapılır. Laparoskopikte yapılabilir. Üreteral injüri ve sakral sinir injürisine dikkat!

Uterosakral Ligament Süspansiyon Sonuçları Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı Lu YX (2013),Retrosp. Vaginal uterosakral ligament süspansiyonu 136/5.4 yıl PFDI-20,PFIQ-7 Düzelme %94.4 %96.8,Rekürrens %3.2 Vaneesha Vallabh-Patel (2016),Retrospect. Vaginal& robotik uterosakral ligament süspansiyonu Vaginal USLS (42),Robotik USLS (26)/1 yıl PFDI-20 Her iki grupta anlamlı düzelme izlendi.Fark yok Robot:%92.3 Vaginal:%85.7,fark yok Renee J Detollenaere(2015),Multicenter randomize VH+USLS,&Sakrospinöz histeropeksi Sakrospinöz histeropeksi(103),VH+USLS (105)/12 ay UDI, DDI,IIQ,SF-36 Her iki grupta düzelme izlendi. Fark yok. Fark yok. %82-100 anatomik başarı %82-100 anatomik başarı

İliokoksigeal Fiksasyon Genellikle bilateral yapılır SSF’ye göre, kanama riski daha az Vajen duvarındaki gerginlik SSF’den daha az olur, anterior duvar rekürrensi ve pudental sinir yaralanması daha az Üreter ve bağırsak yaralanma riski minimal İleri yaş, vajen boyu kısa ve bu nedenle sakrospinöz ligamana erişemeyen veya sakrospinöz ligamana sütür konulması güvenli olmayan kadınlarda iliokoksigeal fiksasyon yapılabilir

Sonuçlar benzer, ancak morbiditesinin daha az olması, daha kısa operasyon süresi,daha kısa hastanede kalış gibi nedenlerden dolayı ICG, kaf prolapsuslarında mükemmel bir tercih olabilir.

Ortalama takip İCF: 21 ay, SSF: 19 ay İliococcygeus or Sacrospinous Fixation for Vaginal Vault Prolapse. Maher CF. et.al.2001 Jul;98(1):40-4. 78 SSF, 50 İCF Ortalama takip İCF: 21 ay, SSF: 19 ay Subjektif başarı ICF:% 91, SSF:%94 Objektif başarı ICF:%53, SSF:%67 Postop sistosel ve pudental sinir hasarı açısından fark yok Vaginal kaf prolapsusu yönetiminde her iki cerrahide tercih edilebilir.

Anterior Prolapsus Pelvik organ prolapsusu olgularının en sık görüleni vajen ön duvar prolapsusudur. Bu olgular için yapılan ön onarım operasyonlarının başarısı %37-83 arasında değişmektedir. Yüksek rekürrens oranlarını azaltabilmek amacıyla mesh uygulamaları gündeme gelmiş olup halen son yılların tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

CA &Meş Makale Onarım tipi Hasta sayısı /Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı De Tayrac (2013),Rand.kont.çalışma Ugytex TVM(A)&CA(B) 147(72 CA+75 MESH)/12 ay PFDI,PFIQ,PISQ Her iki gruptada düzelme , gruplar arasında fark yok(A:%96,B:%92) A:%89,B:%64 %6.3 erozyon El Nazer (2012),Prosp. Gynemesh&CA 44(23 CA+21 Meş)/24 ay PQOL Mesh ile olan grupta anlamlı bir düzelme Mesh grubunda Aa ve Ba noktalarında anlamlı düzelme Qi CAO(2013),Retr. Gynecare(MPFR)&APC 158(84 MPFR,74 APC)/56 ay PFDI-20, PISQ Meş grubunda daha fazla olmak üzere her iki gruptada düzelme MPFR:%88.1,APC:%64.9 Ant. ve apikal kmpt. anlamlı düzelme Vollebragt A.(2011),Rand.Kont.çalışma Avaulta(TVM)&CA 125(64 CA, 61 TVM)/1 yıl UDI,IIQ Her iki gruptada anlamlı düzelme izlendi.Denova disparoni mesh %15, CA %9 Reoperasyon CA %5, Meş %0 Meş grubunda daha fazla düzelme izlendi.Ancak komplikasyonlar daha fazla, reoperasyon oranları (%3-1.3), denova disparoni oranları benzer, Anterior duvar defekt tamirlerinde meş yerine doğal doku onarımını tercih ediyoruz.Grade 2B

Transvaginal Mesh&CAP 1-Subjektif rekürrens açısından fark yok 2-Yaşam kalitesi ve disparoni açısından fark yok 3-Denova stres üriner inkontinans mesh grubunda yüksek 4)Reoperasyon oranı mesh grubunda daha fazla (%11’e ,%3) Transvajinal mesh uygulaması; standart ön onarıma göre yüksek objektif ve subjektif kür oranına sahiptir ancak bu bulgular reoperasyon oranına ve valide edilmiş yaşam kalitesi ölçeklerine yansımamıştır (Level 1 Grd A)

Posterior Onarım Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif sonuçlar Maher CF.(2004),Prospect. Midline Rektovaginal Fasial Plikasyon 38/12.5 ay CRADI,PQOL %97,Postoperatif konstipasyon ve disparonide anlamlı azalma %79 Elmer C. (2009),Multicenter, Prosp. TVM(Prolift) 261/1 yıl UDI-6,IIQ-7 Düzelme Ant.comp.%81,post.comp.%86 Klavind G.(2016),Retrospekt. Site spesifik onarım 225/3 ay ICIQ UI,ICIQ VS Üriner inkont.anlamlı düzelme Costantini E.(2013),Prospekt. Kolposakropeksi,CP Kolposakropeksi:28,CP:15/75 ay VAS OAB(%75.8),DO (%72.7)düzelme CP anatomik cure %76-96, Subjektif başarıda meşli ve meşsiz arasında fark yok, başarısızlık oranı CP:%10, Mesh:%8, Midline fascial plikasyon semptomatik rektosel ve obstrükte defekasyon için efektif bir cerrahidir.(Level of Evidence III)

Posterior onarım Konvansiyonel levator sütürü önerilmemektedir. Postoperatif disparoni artmaktadır. Grade 2C Arka vajinal duvarın tamirinde site-spesifik veya midline plikasyon yapıldığında cerrahi sonrası disparoninin azaldığı seksüel fonksiyonların geliştiği görülmektedir. Grade 1B

41 hasta çalışmaya dahil edildi. 24 komplet exizyon, 17 parsiyel exizyon yapıldı. PGI-I, SF-12, PFDI- SF20, POPDI-6, CRADI-8, UDI-6 anketleri uygulandı. Meş’in exize edilmeden öncesi ve sonrası ile meşi komplet ve parsiyel exizyon sonrası değerlendirildi. Meş exizyonu sonrası yaşam kalitesi anketlerinde anlamlı bir düzelme izlenmedi. Parsiyel exizyon sonrası komplete göre UDI ve SF-12'de anlamlı bir düzelme izlendi. Meş erozyonu, vaginal striktür, vaginal ağrı, disparoni, overaktif bladder sendromu, rekürren POP gelişen , %54 meş exizyonu sonrası semptomlarda orta düzeyde bir düzelme izlendi.

Transvaginal meşin komplikasyonlarından kaçınmak için POP meşsiz başarılı olarak tedavi edilebilir. Meş komplikasyonları geliştiği zaman hayat kalitesi bozulmaktadır. Meşi çıkarmak için multipl cerrahi prosedürler gerekmektedir. Bazen meşi komple çıkarmak mümkün olmamaktadır. Meş çıkarılsa bile yaşam kalitesi düzelmemektedir.

Obliteratif Cerrahi Kime Yapalım? İleri yaş,medikal kapasitesi sınırlı hasta, Servikal ve endometrial kanser riski yüksek olmayan Cinsel aktif olmayan Evre 3 veya 4 pelvik organ prolapsusu Tekrarlayan prolapsus

Kolpoklesis Sonrası Yaşam Kalitesi Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Yeniel Ö (2012),Prosp. Kolpoklesis 10/6.hafta-6.ay PQOL Düzelme Katsara A(2016),Retrosp. 44/41 ay M.Vij(2014)Prosp. 34/24-68 ay PQOL,ICIQ-UI,CRADI Hullfish KL(2007),Retrosp. 40/2.75 yıl UDI,IIQ Murphy M.(2008),Retrospec. Obliteratif ve rekonstrüktif yöntem Obliteratif :45 Rekonstrüktif:45/6 ay UDI-6,IIQ-7,SSQ-8 Düzelme ve gruplar arasında fark yok Subjektif başarı oranı %90-100, Uterus ve servixi olan hastalara parsiyel kolpoklesis önerilmektedir. Grade 2c Uterus ve cervix ca riski yüksek olmayan kişilerde konkamittan bir histerektomi önermemekteyiz. Grade 2c

Eve götürülecek mesajlar POP’u yaşam kalitesini bozmaktadır. Tedavi seçimi; hastanın beklentileri, yaşı, seksüel aktif olup olmaması, cerrahın tecrübesi gibi durumlar göz önüne alınarak yapılmalı Operasyon öncesi yaşam kalitesi anketlerini hastalara uygulamak ameliyat sonrası subjektif başarıyı arttıracaktır.

Eve Götürülecek Mesajlar POP cerrahi sonrası objektif ve subjektif başarı örtüşmemektedir. Subjektif başarı için preop hasta ve cerrahın beklentileri değerlendirilmelidir. POP’u tedavi etmek subjektif başarıyı yani yaşam kalitesini düzeltmektedir.

TEŞEKKÜRLER