PSİKİYATRİK FORMÜLASYON Prof Dr Süheyla Ünal İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Formülasyon Hastaya ait bir grup veri ve bilginin, anlamlı bir bütünlük içinde bağlantılandırılması işlemi Hastaya ait bilgilerin özetlenmesi Hastanın hastalığının nedenleri ve tetikleyici unsurları hakkındaki hipotezler Tedavi süreci için temel yol haritası

Formülasyon niye gerekli?

Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor?

Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada?

Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada? Hasta ne istiyor?

Formülasyon Hasta neden dolayı acı çekiyor? Neden şimdi burada? Hasta ne istiyor? Nasıl tedavi etmeliyim?

Kim hasta? Demografik bilgiler Kaç yaşında Kadın mı, erkek mi? Evli mi, bekar ya da dul mu? Nerede yaşıyor? Kimlerle yaşıyor? Ne iş yapıyor?

Nesi var? Şimdi başvurmasına neden olan yakınmaları neler? Tanımlayıcı verilerin elde edilmesi Belirtileri taradıktan sonra belirti filtresinden geçirilmesi

Belirti filtresi Duygudurum Anksiyete Psikotik Bedensel Bilişsel Madde ile ilgili Kişilik Diğer (Ayırıcı tanıda yararlı)

Psikiyatrik belirti ve bulgular Organik İşlevsel SSS hastalıkları ansefalit, menenjit, kafaiçi kanama, travma sistemik hastalık - elektrolit dengesizliği, üremi, metabolik, endokrin, enfeksiyon, hipertansiyon, hipoglisemi madde kötüye kullanım, bağımlılık intoksikasyon, yoksunluk Psikotik bozukluklar Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluk Disosiyatif bozukluk Kişilik bozukluğu Uyum bozukluğu

Nasıl hastalanmış? Neler olmuş? Şimdiki hastalığın öyküsü Geçmiş hastalık öyküsü

Hastalığını ve tedavisini etkileyen etkenler Madde kullanımı öyküsü Aile öyküsü Tıbbi hastalık öyküsü Kullandığı ilaçlar Alerjiler

Hastayı değerlendirme

Muayene ve tetkikler Mental durum muayenesi Fizik ve nörolojik muayene Tanısal tetkikler

Mental Durum Muayenesi Bilinç bozukluğu Dikkat bozukluğu Algı bozukluğu Bellek bozukluğu Düşünce bozukluğu Duygulanım bozukluğu Davranım bozukluğu Fokal beyin bulguları

Bilinç muayenesi Uyanıklık düzeyi Farkında oluşluluk düzeyi Zaman, yer, kişi yönelimi

Dikkat bozukluğu Uyaranları filtreleme, odaklanma, dikkati değiştirme İlgili uyarana dikkati yoğunlaştırırken, ilgisiz uyaranları ihmal etme oranı Dikkati değiştirme ve odaklama becerisi Aşırı odaklanma- perseverasyon Çabuk değiştirme- çelinebilirlilik artışı

Dikkat bozukluğu Basit yönergeleri yerine getirememe Teğetsel konuşma, soruyla ilgisi çok az olan yanıt alma Dikkatin dağılması, odaklanma güçlüğü İnsanlara ve nesnelere karşı aşırı uyarılmışlık durumu (hipervijilans) Tepki zamanında değişiklik

Dikkat muayenesi İstemli ve istemsiz dikkat muayenesi Bazı sözcüklerin harflerini tek tek ileri ya da geriye doğru sayma Bir dakika içinde hatırladığı hayvan isimlerini sayma Alfabeyi sayma 3’er 3’er ya da 7’şer 7’şer sayma Haftanın günlerini geriye sayma

Algı bozukluğu Nesne ya da durumlara ilişkin yanlış odaklanma Yanılsama Görsel, dokunsal, işitsel varsanılar

Bellek bozukluğu

Bellek muayenesi Kayıt belleği Yakın bellek Uzak bellek Kısa Bilişsel Muayene WMS

Duygulanım bozukluğu Uyarana uygun olmayan tepki Apati, depresyon, anksiyete, öfke, ajitasyon, eksitasyon

Düşünce bozukluğu Çağrışımlarda bozulma Teğet konuşma Perseverasyon Somutlaştırma

Davranım bozukluğu Hiperaktivite Hipoaktivite psikomotor aktivite artışı, aşırı uyarılmışlık, huzursuzluk, eksitabilite Hipoaktivite Uyanıklık ve aktivitede azalma, ilgisizleşme, sessizleşme

Yönetsel işlev bozukluğu Sohlberg & Mateer (2001) Davranışı başlatma Davranışı durdurma Davranışı sürdürme Düşünce ve davranışların organizasyonu Düşünce üretme Farkındalık (Davranışlarını izleme ve gerektiğinde uyarlama)

Yatakbaşı yönetsel işlev testleri Kısa Bilişsel Muayene Birbirine ters yönergeler verme, go- nogo testleri Saat çizme testi

Nöropsikolojik testler Bender- Gestalt testi (Görsel-motor performans) Weschler Memory Scale Wisconsin Card Sorting test Stroop Test Trail A ve B

Nörofizyolojik testler EEG p50, p300 VEP, SEP

Beyin Görüntüleme Yöntemleri Serebral anjiogram Bilgisayarlı tomografi MRG MRs PET SPECT

Laboratuvar tetkikler Rutin biyokimya Elektrolit düzeyleri CBS, sedim İdrar tetkiki Serolojik tetkikler Hormon tetkikleri İlaç düzeyleri, toksisite Lomber ponksiyon, BOS tetkikleri

Tedavide öncelik sırası? Organik beyin bozukluğu Madde kullanım bozukluğu Psikotik bozukluk Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluk Disosiyatif bozukluk Kişilik bozukluğu Uyum bozukluğu hiyerarşi

Niçin hastalanmış?

Ruh Sağlığı Bileşenleri Çevresel Etkenler İlişkisel yaşantılar Beyin/Zihin Genetik ve nörobiyoloji Davranış Ruh Sağlığı

4P modeli Precipitating Protective Perpetuating Predisposing

Biyopsikososyal analiz Biyolojik Psikolojik Sosyal Yatkınlaştırıcı Tetikleyici Sürdürücü Koruyucu

4P Predispozan: (Yatkınlaştırıcı) genetik özellikler, doğum öncesi, doğum sonrası etkenler Precipitating: (Tetikleyici) belirtilerin başlamasına yol açan etkenler Perpetuating: (Sürdürücü) Hastalığı devam ettirici faktörler Protective: (Koruyucu) Hastalıktan koruyucu etkenler

Gelişim öyküsü Her canlının çevreye uyumu özeldir Erken çevresel yaşantılar korteksin gelişimini, nöral aktiviteyi ve organizasyonunu işlevsel ve yapısal olarak etkiler Ruhsal hastalıkların birçoğu çevreye uyumsal bir yanıt olarak gelişir

Normal gelişim Normal gelişim çevre uyaranlarının varlığını gerektirir Genomun plastisitesi ve yeniden düzenlenebilir olması, çevresel uyaranlara uyum göstermeyi sağlamaktadır Genetik etkinlik, yapısal olgunlaşma ve işlev arasında (DNA-RNA-Protein) iki yönlü bir ilişki bulunmaktadır Genetik yapı bireyin davranışlarını ve yaşantılarını etkiler, bireyin yaşantıları da gen ifadesini etkiler

Gürültülü gelişim Gelişim sırasındaki randomize olaylar fenotipte varyasyonlara neden olur Geribildirim sistemleri bu sapmaları belirli sınırlarda tutmaya çalışır

Hastalık gelişim süreci Ancak sapmalar normal sınırı aştığında patolojik görünümler ortaya çıkmaya başlar.

Barker Hipotezi Hastalıkların fötal kökeni “Uyumlandırılmış fenotip” Olumsuz intrauterin olaylar, doğum sonrasında yapısal/işlevsel/homeostatik programlarda kalıcı etki gösterir “Uyumlandırılmış fenotip” Fetusun daha çok yaşama şansı Yetişkin hastalıklarında artmış risk Bagby SP

YATKINLIK OLUŞTURAN ETKENLER

Hastalığa yatkınlaştırıcı genler 5-HT taşıyıcı genotipi COMT genotipi

Toksik etkenler Göbek kordonu kanında 287 kimyasal maddeden 217’si nörotoksik etkiye sahiptir 208’i hayvan testlerinde doğum defektlerine ve anormal gelişime yol açmıştır

Doğum öncesi stres modeli Newsweek September 27, 1999

Doğum sırası ve sonrası etkiler Doğum komplikasyonları Perinatal beyin hasarı Doğum sonrası etkiler Anne-bebek ilişkisi Erken dönem travmatik yaşantılar Yetişkin depresyonunda yapılan bir çalışmada çocuklukta kötü davranılmış kişilerin 5-HTT’sinde “s” alleli saptanmıştır (Caspi ve ark 2003)

TETİKLEYİCİ ETKENLER

Ergenlik dönemi Gonadal/adrenal hormonlar, beyin gelişimini ilgilendiren genlerin ekspresse olmasını tetikler Ergenlikte budanma %75 orana kadar artar Ergenlikte budanma ve hormonal etkilerle prefrontal korteksin etkinliği zayıflar

Stresli Yaşam Olayları Stresli yaşam olayları, sürekli olarak yüksek dozda stres hormonlarının salınmasını sağlayarak organizmanın direncini azaltır The Dexamethasone Suppression Test and Suicide Prediction William Coryell, M.D., and Michael Schlesser, M.D.

Hormonal etkenler Hipotiroidi, hipertiroidi Cushing, Addison hastalığı Feokromastoma Premenstrüel dönem Doğum sonrası

Madde kullanımı Bağımlılık Yoksunluk

SÜRDÜRÜCÜ ETKENLER

Kronik hastalıklar Kanser Enfeksiyonlar Endokrin hastalıklar Metabolik durumlar Böbrek yetmezliği Otoimmun hastalıklar Nörolojik hastalıklar

Toksik ajanlara maruziyet Madde kullanımı:Nörotoksik etkisi nedeniyle Mesleki maruziyetler: Toluene, benzen vs

Koruyucu etkenler

Koruyucu etkenler Sosyal destek İlaçlar Psikoterapi Hastalığın tedavisi Nöroprotektif etki Epigenetik etki Psikoterapi Yeni sinaptik bağlantılar

Biyolojik formulasyon Etyolojik nedene ve problemlere yönelme Eşlik eden hastalıkları/durumları saptama ve müdahale etme Relapsları önleme

KAYNAKLAR Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science. Vol 301, 18 July 2003, 386-389.