TORAKS TRAVMALARI 1 BEÜ ZONGULDAK SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ A.D.

Yaşamın ilk 4 dekatındaki birinci ölüm nedeni travmadır. Travma ölümlerinin % 20-25’ inde sebep toraks travmalarıdır (16 bin/yıl ölüm). Toraks travmalarının da % 70-80’ i trafik kazalarına bağlı künt travmalardır. 2

Trafik kazasından sonra hospitalize edilen olguların 1/3’ ünde major toraks travması vardır. Travma merkezlerine canlı ulaşan toraks travmalı mağdurların % 85’ inde operasyon gerekmez. 3

Toraks travmalarının % 75’ ine ekstratorasik bir yaralanma eşlik eder. Extremite fraktürleri……...% 54 Kafa travması……...………% 44 Abdominal injüri…….….…% 21 Pelvis fraktürü……….….…% 12 Spinal fraktür……….……...% 6 4

Mekanizma Toraks Travması Patlamaİnhalasyon KüntDelici 5

PENETRAN TRAVMA Toraks travmalı hastalarda penetran yaralanmalar künt travmalara göre daha az sıklıkta görülür ve Penetran yaralanmalarda mortalite oranı daha azdır. 6

7

Patofizyoloji Asidoz Obstrüktif Şok Hipovolemik Şok Hiperkarbi Hipoksi 8

Toraks Travmalarında Belirti ve Bulgular Solunum karakterinde değişiklik Ağrı Dispne Toraksta asimetri Hemoptizi Siyanoz 9

10 Yasamı Tehdit Edici Yaralanmalar

11 Primer Travma Olası Sekonder Travma 1. ve 2. Kosta kırığı Subklaviyan arter, vena kava süperior, aort delinmeleri, trakiabronşiyal yırtıklar olur, %50 oranında ölümle sonuçlanır 3. ve 8. Kosta kırıkları Oldukça sık görülür. Pulmoner zedelenmeye, pnömotoraks ve hemotoraksa neden olur. 9. ve 12. kostaların kırığı Karaciğer, böbrek ve dalak zedelenmesine yol açar Sternum kırığıYelken göğüs, aorta, diyafragma, vena kava, özefagus yırtığı, trakea-bronşiyal pulmoner zedelenme, kalp tamponadı, hemotoraks, pnömotoraks görülebilir.

I. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Kosta Fraktürü 1 -Göğüs kafesine yüksek enerjili direkt travma sonucu gelişir -Tek kosta fraktürü solunum dinamiğini önemli ölçüde etkilemez. 12

Kosta Fraktürü 2 Sternokondral eklem ayrılması ya da dörtten fazla kostanın eş-taraflı fraktürü, ventilasyonu bozmasının yanında alttaki akciğerin yaralanmasına da yol açabilir. 13

Kosta Fraktürü 3 -Birinci ve ikinci kosta fraktürlerinde, vasküler yaralanma insidansı yüksek - Alt kosta fraktürlerinde karaciğer ve dalak yaralanmalarının riski mevcuttur. 14

Yelken göğüs; 15 İki veya daha fazla sayıda komşu kostanın iki veya daha fazla bölgeden kırılması sonucu gelişir

Yelken göğüs; Tanı klinik ile konur. Travma sonucu yapılan değerlendirmede anormal göğüs duvarı hareketlerinin saptanması tanı koydurucudur. Travma sonrası ilk donemde kas spazmı gelişmesi paradoks hareketi gizleyebilir. 16

Hastanın kıyafetleri çıkarıldıktan sonra sadece göğüs duvarının hareketlerine anterior, posterior ve lateral açıdan bakılarak yapılan dikkatli inceleme yapılmalıdır. Radyografi ile multiple kosta fraktürleri saptanabilir 17

Kosta fraktürlerinin tedavisindeki temel ilke ; Yandaş yaralanmaların araştırılması ve göğüs hareketlerini kısıtlayıp solunum dinamiğini bozan ağrının giderilmesi esasına dayanır. 18

Kosta fraktürlerinin tedavisinde; Ağrı kontrolü için parenteral analjezik kullanımı yanında, İnterkostal sinir blokajı ve Epidural analjezi ya da İntraplevral katater analjezisi uygulanabilir. 19

Özellikle yaşlı ve KOAH’lı hastalarda sekresyon retansiyonu, atelektazi ve pnömoni gelişimine yol açabildiğinden, nazotrakeal aspirasyon ya da bronkoskopi ile bronş temizliği gerekir. 20

Bronşiyal sekresyonların temizlenmesi için; *Hastanın erken mobilizasyonu *Derin inspirium egzersizleri önerilir. 21

I. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Cilt Altı Amfizemi -Özellikle künt yaralanmalardan sonra görülen, ancak büyük önem arz etmeyen bir durumdur. 22

Hava, cilt altına üç yoldan ulaşabilir: (a) İnterkostal adale ve plevradaki bir yırtılmadan, (b) Mediasten amfizeminin yayılmasından, (c) Dışa açılmış bir cilt ve cilt altı yaralanmasından. 23

Cilt Altı Amfizeminde Tedavinin temeli ---- Bunu oluşturan nedene ve bu nedenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir Cilt altındaki hava zamanla emilir ve kaybolur. 24

I. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Klavikula Fraktürü - Künt toraks travması ile oluşan izole klavikula kırıklarında genellikle büyük bir intratorasik yaralanma yoktur. Ancak keskin kırık uçları subklavian damarları ya da brakial pleksusu zedeleyebilir. 25

. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Sternum Fraktürü - Çoğunlukla otomobil kazalarında direksiyona direkt çarpma sonucu oluşur. 26

Sternum Fraktüründe Myokardiyal kontüzyon, Trakeobronşiyal ve Pulmoner yaralanma gibi eşlik eden viseral organ yaralanma insidansı yüksektir 27

Sternum Fraktürü Çok şiddetli ağrı mevcuttur ve solunum ile ağrı artar. Büyük bir transvers fraktür varlığında, solunum sıkıntısı buna eşlik ediyorsa erken operatif redüksiyon ve fiksasyon uygulanır. 28

II. Plevra Yaralanmaları Travmatik Pnömotoraks - Penetre yaralanmalarda göğüs duvarı ya da plevra bütünlüğünün bozulması ile, - Künt travmalarda ise kırık kosta fragmanlarının akciğer parankiminde hasar oluşturması ya da intraalveoler basıncı arttıran akselerasyon- deselerasyon sonucu gelişen pnömotoraks, toraks travmalarında sık rastlanan bir bulgudur.. 29

Tansiyon pnömotoraks Plevral bosluğa tek yönlü hava birikmesi nedeni ile oluşur. 30

Tansiyon pnömotoraks İnspirasyon sırasında toraks duvarında veya akciğerde acılan defektten hava plevral boşluğa geçiyor Fakat ekspirasyon sırasında defektin kapanması nedeni ile ters yöne gidemiyorsa Her solunum hareketinde sabit hacimli bir kavite olan torasik boşluğun içine daha çok hava girer. 31

Açık pnömotoraks Genellikle delici kesici alet yaralanması sonrası plevral boşlukla dış ortam arasında bağlantı olması sonucu gelişir 32

Açık pnömotoraks Travma sonucu göğüs duvarında oluşan defekt trakea capının 2/3’unden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs boşluğuna normal hava yolu yerine göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer. 33

Açık pnömotoraks Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon bozukluğuna yol acar. Acık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. 34

35 Acık pnömotoraks gelişen hastada göğüs duvarındaki defekt hemen steril pansumanla kapatılır ve pansuman üç taraftan sabitlenir. Bir tarafın sabitlenmemesi bir çeşit valv etkisi oluşturur.

Açık pnömotoraks Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine tıkayıcı şekilde çekilerek içeri hava girişi engellenir. Ekspiryumda ise hava açık taraftan dışarı çıkar. Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı kapanmamalıdır 36

Açık pnömotoraks Pansumanın dört tarafının kapatılması sonucu hastada tansiyon pnömotoraks gelisebilir. Yara 3 tarafından kapatıldıktan sonra sonra hastaya göğüs duvarındaki defekte uzak bir bolgeden tüp torakostomi uygulanır. 37

Hemotoraks Sıklıkla penetran ya da ağır künt travmalardan sonra gelişir. Akciğer kaynaklı olabileceği gibi, toraks içi vasküler yapıların rüptürü ya da toraks içi herhangi bir organdan doğan kanamalardan kaynaklanabilir. 38

Kanamanın sebebi Akciğer, interkostal damarlar, İnternal mammarian arterler, Mediastinal büyük damarların yaralanması olabilir. 39

Masif Hemotoraks ▫Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olduğunu gösterir ▫Bulgular:  Şok  Boyun venlerinin düzleşmesi  Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri  Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite 40

Hemotoraks Tedavi, erken dönemde beklemeden drenaj uygulamak şeklindedir. Geç kalınırsa plevra boşluğundaki kan pıhtılaşmaya başlar ve organize fibrin oluşarak fibrotoraks gelişir. Bu durum akciğerin ekspansiyonunu kısıtlayarak restriktif tipte bir solunum fonksiyon bozukluğu oluşturur 41

Hemotoraksta torakotomi endikasyonları; (a) İlk anda boşaltılan kanın 1500 ml ya da 20 ml/kg’ı aşması, (b) Kanamanın saatte 150 ml ya da 2 ml/kg olarak 4 saatten fazla sürmesi, (c) Toraks tüpünün sık tıkanması gibi bir durumdan ötürü yeterli drenaj yapılamaması, şeklindedir. 42

III. Akciğer Yaralanmaları Pulmoner Kontüzyon Özellikle otomobil kazalarından sonra oluşan ve sıklıkla yelken göğüs ile birlikte bulunan pulmoner kontüzyon, travmaya maruz kalan akciğer alanlarında intra-alveoler hemoraji ve interstisyel ödem ile karakterizedir. 43

Pulmoner Kontüzyon Travma sonrası ilk 6-12 saatte hastada hiç semptom olmayabilir. Travmadan bir kaç saat sonra hastada nefes darlığı ve produktif olmayan öksürük gelişir. Kontüzyon gelişen hastalarda dakikadaki solunum sayısı artmıştır. 44

Pulmoner Kontüzyon Oskültasyonda lokal veya generalize raller ve wheezing duyulur. Genellikle travmanın hemen sonrasında çekilen göğüs röntgeninde patoloji saptanmayabilir. Radyolojik değişikliklerin oluşumu travma sonrası saati bulabilir. 45

III. Akciğer Yaralanmaları Trakeobronşiyal Yaralanma Trakeobronsial yaralanmalar genellikle otomobil kazaları sonrası olusur. Bu yaralanmalar yaklaşık %30 oranında ölümcül seyreder. 46

Trakeobronşial yaralanması gelişen hastaların %90’ından göğüs röntgeninde patolojik bulgular saptanır. Bu bulgular Pnömotoraks, Plevral effüzyon, Cilt altı amfizemi, Aynı tarafta kosta kırığı ve Mediastinal hematom görünümü olabilir 47

Trakeobronşial yaralanma düşünülen hastaya hemen %100 oksijen solutulur. Hastanın durumu stabil ise hemen bronkoskopi yapılmalıdır. 48

Yaralanma bronşial seviyede ise endotrakeal tüp sağlam ana bronşa doğru ilerletilir. Bu şekilde hastanın hem ventilasyonu düzeltilir, hem de sağlam tarafa diğer taraftan gelen hemorajik sekresyonla dolmasını engellenir 49

III. Akciğer Yaralanmaları Diyafragma Rüptürü Penetran toraks travmaları diyafragmada küçük delikler oluştururken, Künt travmalar sonrasında geniş radyal yırtıklar gelişebilir. Sağ diyafragma sol diyafragmaya göreceli olarak karaciğer tarafından korunduğu için sol tarafta diyafragma rüptürleri daha sıktır. 50

Hastaneye sağ olarak ulaşabilen künt travmalı olgularda %3 oranında diyafragma rüptürü izlenmektedir. Diyafragma rüptürlerinin %90’ında çoğul organ yaralanması bulunduğundan mortalite oranı %10-20 arasındadır. 51

VI. Kalp ve Büyük Damar Yaralanmaları Akut Kardiyak Tamponadı Kalbin künt yaralanmaları, çoğunlukla otomobil kazalarında direksiyona çarpma sonucu gelişir. Rutin radyografilerde mediastinal ya da kardiyak genişleme ve hidrotoraks izlenmesi, kalp yaralanmasını düşündürür 52

Kardiyak Tamponat ▫Hipotansiyon ▫Boyun venleri distansiyonu ▫Kalp seslerinin derinden gelmesi 53

Özofagus yaralanmaları Travma sonrası özofagus yaralanması nadir görülür. Sıklıkla penetran travmalar sonrasında oluşurlar. Özofagus yaralanmalarında tanı koyulamadığında hastalar mediastinit nedeni ile kaybedilir 54

Özofagus yaralanmaları Hastalar epigastriumda başlayan ve göğüse doğru yayılan kıvrandırıcı tarzda ağrıdan şikayet ederler. Hızlı bir şekilde dispne, siyanoz ve şok tablosu gelişebilir. 55

Özofagus yaralanmaları Özofagus yaralanmalarında tedavi cerrahi onarımla birlikte mediastenin ve plevral boşluğun drene edilmesidir. Hastalara geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır 56

Toraks Travmalarında Tanı Yöntemleri 1 1. Göğüs Röntgeni: Cilt altı amfizemi, Fraktürler, Mediastinal yer değiştirme, Pnömomediastinum, Pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, Akciğer parankimindeki değişiklikler, Diyafragma yükselmesi, Kardiak genişleme görülebilir. 57

Toraks Travmalarında Tanı Yöntemleri 2 Bilgisayarlı Tomografi Göğüs röntgeninde belirlenemeyen patolojileri ortaya koymakta yardımcıdır. 58

Toraks Travmalarında Tanı Yöntemleri 3 Baryumlu grafiler Endoskopik incelemeler Ekokardiografi 59

Toraks Travmalarında Tedavi Yöntemleri Toraks travmaları sonrası hastalara destek tedavisi veya cerrahi tedavi uygulanabilir. 60

61 ***Cerrahi tedavi hastaların ancak %15’inde gerektiğinden Destek tedavileri toraks travmasına maruz kalan hastalarda çok önemlidir Sıvı replasmanı, Antibiyotik tedavisi, Mekanik ventilasyon, Ağrı kontrolü gibi

Destek tedaviler Volüm replasmanı Travma sonrası hastalarda kristaloid sıvı mı yoksa kolloid sıvı mı kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Genellikle baslangıçta kristalloid solüsyonların kullanılarak cevap alınamadığı durumlarda kolloid sıvıların kullanılması sık kullanılan bir yöntemdir. 62

Destek tedaviler Antibiyotikler Antibiyotikler genel olarak penetran toraks travmaları sonrasında veya tüp torakostomi uygulanan hastalarda kullanılır. 63

Destek tedaviler 2006 yılında yapılan bir meta-analizde göğüs travmasına maruz kalan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının post travmatik ampiyem ve pnomoni insidansını azalttığı belirtilmistir. 64

Destek tedaviler Ağrı kontrolü Göğüs travmasına maruz kalan hastalarda ağrı kontrolü çok önemlidir. Tedavi şekli intramüsküler enjeksiyonlar, intravenoz infüzyonlar, epidural uygulamalar, sinir blokajları seklinde yapılabilir. Özellikle kosta fraktürü veya yelken göğüs deformitesi gelişen hastalarda yoğun ağrı mevcuttur. 65

Destek tedaviler Mekanik ventilasyon Travma sonrası geniş parenkim hasarı, yelken göğüs gelişen ve multiple travmalı hipovolemik şoktaki hastalar genellikle mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. 66

Cerrahi Yöntemler Tüp Torakostomi Kardiyotorasik travma sonrası en çok uygulanan girişim (%85’ten fazla oranda) göğüs boşluğunda biriken havayı veya sıvıyı dren etmek icin yapılan tüp torakostomidir. 67

Tüp torakostominin amacı plevra boşluğunda bozulan negatif plevral basıncı normale döndürmektir. 68

Torakotomi Travma sonrası 4.veya 5.interkostal aralıktan yapılan anterior torakotomi travma sonrası hastalardaki en yararlı torakotomi insizyonudur. 69

70

Sternotomi Median sternotomi toraks travmaları sonrası kalp veya büyük damar yaralanması düşünülen durumlarda yapılır. 71

İlk mudahalede uygulanabilecek cerrahi girişimler 1. Göğüs Tüpü a. Tespit edilmiş hemotoraks b. Tespit edilmiş pnömotoraks c. Olası ağır akciğer hasarı olan ve özellikle hava veya kara yolu ile transfer edilecek seçilmiş hastalar d. Olası ağır akciğer yaralanması olan durumda, eşlik eden kraniyal ya da ekstremite gibi diğer bölge yaralanmaları nedeni ile genel anestezi alacak kişiler e. Önemli toraks travması geçiren ve pozitif basınçlı ventilasyon tedavisi gereken hastalar 72

İlk mudahalede uygulanabilecek cerrahi girişimler 2. Torasentez 3. Perikardiyosentez 4. Acil torakotomi 73

Toraks travmalarının gec komplikasyonları Geç Hemotoraks Miststhos ve ark’ın 709 hasta ile yaptığı kohort çalışmada acil departmanından problemsiz gönderilen toraks travmalı hastaların 14 gun içinde yapılan değerlendirmede %7.4 oranında hemotoraks görüldüğü bildirilmistir. 74

Ampiyem Travmatik hemotoraks sonrası ampiyem gelişme olasılığı %2-25 oranında bildirilmiştir. 75

Fibrotoraks Plevral effuzyona karşı oluşan inflamasyon uzun dönemde her iki plevral yüzde fibrotik doku oluşumuna neden olur. 76

Kronik göğüs duvarı ağrısı Toraks travmasına maruz kalan olguların %30’unda ağrı aylar hatta yıllarca devam edebilir. Ağrıya ek olarak travmatize olan interkostal sinirlerin dermatom sahalarında karıncalanma ve güçsüzlük olabilir. 77

Torasik travmanın bütün şekilleri,  Ventilasyon/perfüzyon dengesini bozar.  Solunum volüm ve kapasitelerini azaltır. Genellikle birden fazla sistemi ilgilendirir Travma konusunda deneyimli ve multidisipliner bir ekip tarafından hastaların değerlendirilmesi ve tedaviye en kısa sürede başlanması önemlidir Özetle; 78