BAŞ – BOYUN TÜMÖRLERİNE GENEL YAKLAŞIM Dr. Beyhan Ceylaner Bıçakcı

Baş–Boyun Tümörleri Larenks , Hipofarenks Nazofarinks Oral kavite: alt ve üst dudak ve gingiva gingivo-bukkal sulcus buccal mukoza, sert damak retromolar trigone, ağız tabanı dilin 2/3 ön kısmı Orofarinks: yumuşak damak tonsiller, tonsiller pilar, dil kökü, farengeal duvar Nazofarinks Nazal kavite ve paranazal sinüsler Göz ,kulak, tükrük bezi, yumuşak doku…

Baş Boyun Tümörleri %90 skuamöz hücreli ca (SCC) Lenf nodu (LN) >3cm: Rekürrens riski %75 Uzak metastaz olasılığı artar Bilateral lenf nodu met: kötü prognoz Alt servikal lenf nodu (+): kötü prognoz

Baş Boyun Tümörleri Prognozu Etkileyen Faktörler Anatomik yerleşim Klinik evre : TNM Evresi, Ekstra kapsüler yayılım, Kartilaj-yumuşak doku invazyonu, Peri nöral yayılım Histoloji Grade CS+

Patoloji Raporu T evrelemesi Grade Cerrahi rezeksiyon sınırı Ekstrakapsüler yayılım Lenf nodu tutulumu Perinöral invazyon

BAŞ -BOYUN BÖLGESİ LENFATİK DRENAJ SAHALARI Submental (Ia): Ağız Tabanı,dil Submandibuler (Ib): Tükrük Bezi Üst Juguler (II): NF,paranazal Sinüs,tonsil Orta Juguler (III): Hipofarenks, Ağız Tabanı Alt Juguler (IV): Tiroid, Hipofarenks Post Servikal (V): NF Prelarengeal (VI): Larenks, Tiroid Supraklavikuler : Akciğer, Tiroid

Baş- Boyun Tümörleri Yayılım Bölgeleri Larenks Ca Level 2-3-4 (subglottik→ Level 6) Oral kavite  Level 1-2-3 Hipofarenks Level 2-3-4, retrofarengeal ln Orofarenks Level 2-3-4 Nazofarenks Level 2-5-3

Baş-Boyun Tümörleri N0 N1 N2 N3 T1 ERKEN T2a EVRE T2b T3 T4

Baş –Boyun Tümörleri BÖLGESEL LENF NODU(nazofarens dışı) N0: bölgesel lenf nodu met yok N1: ipsilateral, tek, < 3 cm N2: ipsilateral, tek, 3-6cm; ipsilat multiple < 6cm/ kontralat < 6cm N3: > 6 cm

Baş- Boyun Tümörleri UZAK METASTAZ MX: uzak met değerlendirilemedi M0: uzak met yok M1: uzak met mevcut

Baş-boyun kanserinde tedavi yaklaşımı ERKEN EVRE T1-T2a ,N0-N1: nüks az Radyoterapi (RT) veya cerrahi İLERİ EVRE T2b-T3-T4, N2-N3 : nüks fazla Kombine tedavi

NAZOFARENKS KANSERİ Erkek cinsiyet Bimodal yaş dağılımı : 15-25 ve 50-60 yaşta pik, EBV ile ilişkili Endemik bölgelerde bimodal dağılım yok Coğrafik dağılım : Çin ve Güneydoğu Asya %18, Kuzey - Orta Afrika’da çocuklarda sık %10-%20) En sık yerleşim yeri: NF tavan ve lateral duvarı

Nazofarenks Kanseri Histolojisi TİP1: Keratinize SCC (%25) (Çin ve bizde %10) RT kötü cevap - kötü prognoz TİP2: Nonkeratinize SCC (%15) RT değişken - prognoz orta TİP3: İndifferansiye Karsinom (%60) RT iyi cevap - prognoz iyi TİP1 en az metastaz yapar.TİP3: ençok lenfatik metastaz yapar TİP1 en az metastaz yapar.TİP3 ençok lenfatik metastaz yapar

Nazofarenks Kanseri Yayılım Lenf nodu metastazı En sık üst juguler Lokal invazyon-Direkt komşuluk kafa tabanı prognoz kötü Uzak metastaz (akciğer,kemik,karaciğer)

Nazofarenks Kanseri Lenfatik Drenaj 1.Lateral retrofarengeal lenfatiklerüst jugulere 2.Direkt: jugulodigastirik 3.Posterior üçgen Olgularda %80 lenf nodu(+) %50 bilateral

Nazofarenks Kanseri T Evresi T1: tümör nazofarenkse sınırlı T2: tümörün yumuşak dokulara yayılımı + T2a: parafarengeal yayılım yok T2b: parafarengeal yayılım var T3: kemik ve/veya paranazal sinüsleri invaze T4: intrakranial, kranial sinirlere yayılım, hipofarenks, orbital yayılım, mastiktör boşluk

Nazofarenks kanseri N evresi NAZOFARENKS CA N0: lenf met yok N1: ipsilateral LN  6 cm N2: bilateral LN  6 cm N3: N3a: LN>6 cm (Supra dışı) N3b: Supra bölgesinde LN TÜM BOYUN N0: lenf met yok N1: ipsilat,tek,3 cm N2a: ipsilateral,tek, 3<LN6 cm N2b:ipsilateral,multi LN6cm N2c: bilat yada kontrlat LN6cm N3: LN>6 cm

Nazofarenks Kanseri Tedavi Primer tedavi modalitesi RADYOTERAPİ Nazofarenks,maks. sinüs arka1/2,orbita arka1/2,kafatabanı T1-2aN0(I-IIA) sadece RT T2b-4N3(IIB-IVB) konkomitant RTKT M1(IVC) Cisplatin bazlı KT

Nazofarenks Kanseri Tedavi RT + KT birlikte uygulanımı radyoduyarlılığı ↑↑ → lokal kontrol artar Brakiterapi Rekürren hastalık: 2. seri RT tek tedavi

LARENKS KANSERİ Tüm baş-boyun kanserlerinin %25’i (ABD) Erkeklerde 5 kat sık Sigara, alkol, çevre, HPV Glottik,supraglottik,infraglottik Yayılım: en sık bölgesel lenf nodlarına, çevre dokular,uzak metastaz

GLOTTİK LARENKS KANSERİ %60-65 Erken klinik İyi prognoz Lenfatik drenaj yok Gerçek vokal kord

SUPRAGLOTTİK LARENKS CA %30-35 Çoğunlukla epiglot yerleşimli Bilateral lenf nodu tutulumu sık Lenfatik drenajı Level 2-3 Kartilaj invazyonu nadir

SUBGLOTTİK LARENKS CA %5’den az Kötü prognoz Paratrakeal yayılım Tanı anında genelde ileri evre Sıklıkla Level 4-6 ve üst mediastinal lenfatik

T EVRESİ GLOTTİK T1= VK’da (vokal kord hareketli) T1a= Tümör bir VK’da sınırlı T1b= tümör her iki VK tutmuş T2= VK hareketi azalmış, tm infra-supra glottik yayılım T3= VK fikse, tm larenkste T4= tm çevre dokuda

T EVRESİ SUPRAGLOTTİK T1= supraglottik bir anatomik bölgede sınırlı tümör T2= supraglottik komşu iki bölgede (dil kökü, priform sinüs,vs) T3= VK fikse T4= Çevre dokuda

ERKEN EVRE LARENKS CA TEDAVİ GLOTTİK Cerrahi = RT (ses kalitesi ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIM nedeniyle RT tercih edilmeli) T1= 63Gy (2.25Gy x 28 fraksiyon) 66Gy (2Gy x 33 fraksiyon) T2= 70 Gy(2 Gy x 35 fraksiyon) ALAN= üst sınır tiroid çentik, alt sınır krikoid altı, arka farenks duvarı (karşılıklı iki alan)

ERKEN EVRE LARENKS CA TEDAVİ SUPRAGLOTTİK Cerrahi = RT İleri yaşsupraglottik larenjektomi aspirasyon riski RT tercih et Larenks ve üst boyun alınır. Lenfatik drenaj bölgesi = 50 Gy Tm loju = 70 Gy

LOKAL İLERİ EVRE LARENKS CA TEDAVİ Glottik-Supraglottik Larenks Ca: Total larenjektomi>Radyoterapi Organ koruyucu:Primer kemoradyoterapi Başlangıçta N2-N3 olan her olgu boyun disseksiyonu için değerlenddirilmeli

LOKAL İLERİ EVRE LARENKS CA TEDAVİ Konkomitant RT+KT (cisp 100mg\m2) RT (organ koruyucu) ve KT (lokal kontrol) DOZ Boyun= 50Gy Primer tm= 70Gy (50 Gy’de LK sağlanamazsa total larenjektomi) Primer tm yanıtı iyi, lenf nodu + ise postRT boyun diseksiyonu

Total larenjektomi sonrası radyoterapi endikasyonları: -Tüm T3-4 tümörler -Cerrahi sınır (+) -Boyun diseksiyonu sonrası (+) lenf nodu -Perinöral yayılım?, Grade III tümörler (tek başına RT endikasyonu için yeterli değildir) -Yüksek risk kriterleri: Perikapüler yayılım (+) Cerrahi sınır

LARENKS KANSERİ KEMOTERAPİ Lenf nodu + CS+ Ekstra kapsüler yayılım Eşzamanlı cisplatin (100mg\m2)

HİPOFARENKS CA T1-T2: RT veya cerrahi (parsiyel farengolarenjektomi+ipsilateral BD) T3-T4: Rezektabl → Cerrahi veya organ koruyucu RTKT Unrezektabl-medikal inopRT (70 Gy) veya RTKT

ORAL KAVİTE – OROFARENKS KANSERLERİ T1-T2, N0: Cerrahi veya RT T3-T4, N+: Cerrahi + RT + KT DOZ: Konvansiyonel, 50-70Gy, brakiterapi

DUDAK KANSERİ 2 cm altı: cerrahi veya RT 2-4cm: cerrahi veya RT CS+ veya perinöral invazyon→postop RT 4 cm üstü: RT Doz 60Gy veya 70 Gy

DİL KANSERİ T1-T2: cerrahi = RT T3: RT+KT (kurtarma cerrahisi) Küçük,iyi sınırlı,dil ucu,anterolateralindeki tm cerrahi Küçük,kötü sınırlı,posterior ve yüzeyel ,egzofitikRT T3: RT+KT (kurtarma cerrahisi) T4: cerrahi+RT+KT N1-N2-N3: boyun dis, postop RT

AĞIZ TABANI KANSERLERİ External RT=45-54 Gy İleri evrede KT ekle Cisplatin(100mg/m2)

POSTOP RT ENDİKASYONLARI T3-T4 tm CS+ Bilateral boyun diseksiyonu yapılmamış; yapılmış ve LN+ Perinöral yayılım(tek başına RT için yetersiz) Grade 3 tm (tek başına yetersiz) Yüksek risk: CS+, ekstrakapsüler yayılım

BAŞ – BOYUN RT KOMPLİKASYONLARI Oral mukozit Kserostomi Tat kaybı Trismus Yumuşak doku – kemik nekrozu Nörotoksisite Cilt reaksiyonu

TAKİP PRİMER TEDAVİ: 1.yıl: 1-1,5 ayda bir 2.yıl: 2 ayda bir 5yıldan sonra: yılda bir İlk iki yıl: 3-6 ay, daha sonra yılda bir POSTOP TAKİP: İlk 2 yıl: 3 ayda bir 3.yıl: 4 ayda bir Sonra yılda bir