Pulmoner emboliden şüphelenilen acil servis hastalarında yaş ilişkili D-dimer seviyesine bakılmasının doğruluğunun tespiti:Kesin ve klinik etkileri Adam L. Sharp, MD, MS; David R. Vinson, MD; Fred Alamshaw, DO, MPH; Joel Handler, MD; Michael K. Gould, MD, MS 2015 Aug 27. pii: S (15) doi: /j.annemergmed Asistan Ahmet Mert Aydemir

Bu çalışmadan önce neler biliniyordu?  D dimer değeri yaşla artar ve yaşla ilişkili hesaplandığında -YAŞ*10- da testin spesifikliğini değiştirir. Bu çalışmanın vurguladığı soru;  Daha geniş hasta populasyonuyla çalışıldığında, yaşla ilişkili D-dimer değerinin yanlış negatiflik değeri ne olur? Bilgilerimize kattığı;  pulmoner emboli şüphesi taşıyan hastalarda,klasik D-dimer cutoff değerinde 0.06% yanlış negatiflik hesaplanırken; yaşla ilişkili D-dimer cutoff değerinde 0.18% yanlış negatiflik hesabı gösterilmiş.

Pulmoner Emboli düşündüren olası şikayetler/durumlar

Çalışma amacı Acil serviste 50 yaş üstü hastaları pulmoner embolizm açısından değerlendirmede, yaşla ilişkili D-dimer threshold değerinin etkinliğine karar vermek Methodlar Retrospektif bir çalışma olup,2008/2013 yılları arasında PE şüpheli hastalara bakılmış. Yapılandırılmış data kullanılarak değişik D-dimer değerlerinin sensitivite,spesifite,negatif ve positif prediktif değerleri hesaplanmış. Emboli insidansı,görüntüleme yöntemiyle uyumlu D-dimer in bulunma oranı, ve atlanmış PE hastaları tanımlanmış.

Pulmoner embolizm;  Semptomları çok çeşitlidir  Düşük riskli hastalarda CT ve pulmoner anjiografiden kaçınılmalıdır  Görüntüleme yöntemlerinin gereksiz kullanımını azaltmak için düşük riskli hastalarda başlangıç önerisi D-dimer bakılmasıdır  Uygun threshold değeri 500ng/dL=0.5 mg/dL olup bu değerin üzerinde olanlara ileri görüntüleme yöntemleri uygulanmaktadır. Fakat bu cutoff değerinin sensitivitesi yüksek spesifitesi düşük!  D dimer seviyesi 0.5 mg/dL üzerinde olan hastaların sadece küçük bir dilimi gerçekte PE hastası ve yaş arttıkça spesifitesi daha çok azalıyor çünkü D dimer seviyesi yaşla birlikte artan bir değere sahip.  Standart D –dimerin düşük spesifiteye sahip olması yanlış pozitif D- dimer seviyelerinin ölçülmesine,görüntüleme yöntemlerinin gereksiz artışına,ionize radyasyon alımının artmasına,gereksiz masrafa yol açmaktadır.

Çalışmanın amacı; yaş üzeri hastalarda yaşla ilişkili D dimer kullanılarak sensitivite spesifite ölçülmesi 2. Bunun standart D-dimer ile karşılaştırılması ve limit değerlerine bakılması 3. İleri görüntüleme yöntemiyle tanı alan hastaların sıklığına bakılması 4. Düşük değere sahip görüntüleme sonucuyla beraber negatif D dimer sonucuna sahip hasta sayısı 5. Pozitif D dimere rağmen görüntüleme almayan hasta sayısına bakılması 6. Kontrast nefropati sıklığı

Hasta seçimi; Çalışmanın amacı DVT tespiti olmadığı için, sadece pulmoner emboli düşündüren semptomlara sahip örn.dispne,göğüs ağrısı.. hastalar dahil edilmiş olup, DVT tanısı açısından USG yapılmış hastalar çalışmaya dahil edilmemiş.

Cohort of Kaiser Permanente ED patients (≥50 years) receiving D-dimer tests for PE from 2008 to PE, Pulmonary embolism.

Yaş-ilişkili D Dimer; 92.9% sensitif 63.9% spesifik 4.1% positive predictive 99.8% negative predictive value of for detecting pulmonary embolism. Standart D dimer; 98.0% sensitivity 54.4% specificity 3.4% positive predictive 99.9% negative predictive 1,000 ng/dL cutoff değerinde 84.2% sensitive 75.4% specific, 5.4% positive predictive value 99.7% negative predictive value. 6yıl çalışma süresince yanlış negatiflik değerinden dolayı kaçırılan ve geç tanı alan hastalar; Yaşla ilişkili threshold  36 Standart 500 ng/dL threshold  10 1,000 ng/dL threshold  80 Sonuç;

Figure 3. A comparison of the accuracy of different D-dimer thresholds to identify PEs in ED patients older than 50 years, using 3 different cutoff points. ∗ CI, Confidence interval; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value.

12,486 hastaya (40.2%) PE değerlendirmesi için görüntüleme yöntemi uygulanmış. Bunların; 87%  CT pulmonary angiography 10.5%  pulmonary perfusion scans, 2.5%  chest CTs with contrast. Görüntüleme yöntemi alan 12,486 hastanın; 1,323 (10.6%)  D-dimer sonucu 500 ng/dL altında. Görüntüleme yöntemi almayan 18,608 hastanın; 17.6%  D-dimer değeri 500 ng/dL üzerinde

2013 yılında 89%  CTs 11%  perfusion studies or magnetic resonance imaging. Yaş ilişkili D dimer kullanıldığında; 1,266  kontrast nephropati 115  renay yetmezlik 72  kontrast nefropatiden dolayı ölüm Standart 500 ng/dL threshold değerinde; 1,588  kontrast nefropati 144  renal yetmezlik 91  kontrast nefropatiden dolayı ölüm 1,000 ng/dL threshold değerinde 874  79 kontrast nephropati 50  renal yetmezlik 50  kontrast nefropatiden dolayı ölüm

Bu yapılan retrospektif kohort çalışmada, yaşla ilişkili D-dimer threshold değeri daha spesifik ama daha az sensitif olup ayrıca %20 daha az yanlış pozitiflik oranı hesaplanmış. şüpheli %40 hastanın ileri görüntüleme yöntemi aldığı ve %11 inin ise D dimer değeri standart threshold un altında bulunmuş. Görüntüleme yöntemi almayanların ise %17.6 sında D dimer pozitif hesaplanmış

Yaşla ilişkili D-dimer threshold kullanıldığında standart D-dimere göre;  26 pulmonary embolizm tanısı atlanmış, Ama;  322  kontrast nefropatinin  29  renal yetmezliğin  19  kontrast nefropatiye bağlı ölümün önüne geçilmiş.  1,000 ng/dL threshold en iyi spesifiteye sahip ama sensitivitesi oldukça düşük bulunmuş klinik kullanımlar için.

Beyond the performance of an age-adjusted D-dimer limit, this study found that the use of follow-up imaging was not always consistent with recommendations from current guidelines. For example, 10.6% of patients receiving CT pulmonary angiography or a ventilation-perfusion scan had a D- dimer value less than 500 ng/dL, and 22.7% of patients with a D-dimer value above 500 ng/dL did not receive ultrasonography or chest imaging. Given current recommendations, it is unclear why physicians would order a D-dimer test and not pursue further testing among patients with a positive result. Fortunately, few patients in our sample had missed pulmonary embolisms, but all of them had a D-dimer value greater than 1,000 ng/dL and did not undergo subsequent imaging. Similarly, it is not clear whether the use of imaging among patients with a negative D-dimer test result reflects inappropriate use of the D-dimer test in patients with a high pretest probability of pulmonary embolism or unnecessary use of imaging after incorrect interpretation of the D-dimer test result. In either case, the finding suggests a need to implement recommendations such as the pulmonary embolism rule-out criteria, now supported through the American College of Emergency Physicians’ Choosing Wisely campaign.1212 We conclude that an age-adjusted D-dimer limit has the potential to reduce unnecessary or low-value chest imaging among ED patients older than 50 years, but application of a Bayesian approach to alternative D-dimer thresholds remains important. Our research validates previous reports in a community setting and supports an age-adjusted D-dimer threshold in similar EDs. We believe this change would improve outcomes for patients and affordability for health systems. However, our results also show that further efforts are needed to implement current recommendations in the ED management of patients with suspected pulmonary embolism.

Tartışma; 31,094 pulmoner emboli şüpheli  507 PE tanısı almış Yaşla ilişkili D dimer daha spesifik (64% vs 54%) ama daha az sensitif (93% vs 98%) 500 ng/dL standart D dimer değerine göre. 11,999 görüntüleme yöntemi alan hastanın  507 si PE tanılı (4.2%); bunların 1,323 (10.6%)  D- dimer değeri threshold altında bulunmasına rağmen gerçekleştiriliyor. Görüntüleme yapılmayan hastaların da %17.6 sının D-Dimer seviyesi threshold üzerinde bulunuyor,bunların 5 tanesinde  PE atlanıyor. Görüntüleme yöntemi alanların 10.6% sı negatif D dimer sonucuna sahip. Yaşla ilişkili D dimer uygulandığında 2924 gereksiz görüntüleme yönteminin önüne geçiliyor ama bunlardan da 26 tanesi atlanıyor.

SONUÇ; Yaşla ilişkili D-dimer kullanıldığında;  Görüntüleme yöntemi uygulanma sayısı azalıyor.  Standart D-dimere göre daha kesin sonuç veriyor.  Acil serviste kullanılması öneriliyor.

TEŞEKKÜRLER