CANSU TURALIOĞLU & EDA GÜNER TESTİS KANSERİ CANSU TURALIOĞLU & EDA GÜNER

Skrotum Skrotum içinde sağlı sollu yer alan iki testis, sperm kanallarının bir kısmı ve çok sayıda damar yapısı içeren bir yapıdır. Skrotumun sperm işlevlerini korumak açısından çok önemli bir özelliği vardır: Sperm hücreleri ısı değişikliklerinden olumsuz etkilenirler ve işlevlerini en iyi şekilde yerine getirebilmeleri için vücut ısısından yaklaşık 2 derece daha düşük bir ortamda bulunmaları gerekir. Torbanın vücut dışında bulunmasının nedeni budur. Torbanın içindeki ısı vücut ısısından daha düşüktür ve soğukta büzüşerek ısı kaybını önler. Sıcakta ise aksine sperm hücrelerinin aşırı ısıya maruz kalmalarını önlemek için gevşer.

Testisler Testisler; torba içinde yer alan, spermlerin üretildiği ve “testosteron” adı verilen erkeklik hormonunun salgılandığı iki adet organdır. Büyüklükleri kişiden kişiye farklılıklar göstermekte olup her biri ortalama 20-30 gram ağırlığında, 4-5 cm uzunluğunda ve 2-2,5 cm kalınlığındadır. Aynı büyüklükte olmalarına karşın sol testis sağdakine göre biraz daha aşağıda yerleşimlidir.

Testislerin Görevleri FSH etkisi Sperm üretimi LH etkisi Testosteron üretimi

TESTİS TÜMÖRLERİ 6-11/ 100.000 Tüm erkek kanserlerinin %1-1.5 oluşturur. 15-35 yaşın en sık solid tümörleridir. Nadiren yaşlılarda da görülebilir.(Non seminomlarda 3.dekat, seminomlarda 4.dekat) Taraması yoktur.

Bilateral primer testis tümörlerinde en sık görülen germ hücreli tümör seminomdur. Testisin en sık bilateral tümörü lenfomadır. Lenfoma en sık sekonder testis tümörü iken, 50 yaş üstünün en sık testis tümörüdür.

Bu tümör, onkolojide tümör belirleyicilerin erken tanıyı ,tedaviyi ve takibi ne kadar olumlu etkileyebildiklerinin gösterilebildiği bir model haline gelmiştir. Serum tümör belirleyicileri tanıda, evrelendirmede, tedaviye yanıtı saptamakta,prognoz hakkında öngörüde bulunmaya ve histolojik tanıya yardımcı olarak kullanılabilirler.

Genel olarak testis kanserlerinde %51 oranda bu belirleyicilerde Testis tümörlerinde sıklıkla başvurulan en önemli tümör belirleyiciler; -alfa-feto protein (AFP) :Yolk sac hücrelerinden salgılanır. -B-Hcg :Trophoblast ekspresyonunu gösterir. -Laktat Dehidrogenaz (LDH) : doku tahribinin belirleyicisidir, düzeyi tümör kitlesi ile orantılı olarak yükselir. Genel olarak testis kanserlerinde %51 oranda bu belirleyicilerde yükseklik saptanır AMA Altın Kural: tümör belirleyicilerinin yüksek olmadığı durumda testis tümörü ekarte edilmez.

Testis kanseri için risk faktörleri var mıdır? Bilinen tek risk faktörü inmemiş testis (kriptorşidizm) öyküsüdür. Kriptorşidizm, testislerin fetal gelişim sırasıda oluştukları karın boşluğundan doğumla birlikte skrotuma inmemeleri durumuna verilen addır. Böyle bir durum nedeniyle cerrahi tedavi görmüş olanların %5- 10’unda testis tümörü geliştiği gözlenmiştir (tümör her iki testiste de gelişebilir). Bu nedenle, inmemiş testis tanısı almış olanların testislerini düzenli olarak muayene etmeleri son derece önemlidir. Sağ tarafta yüksek kriptorşizm insidansı nedeniyle sola göre daha sıktır. Hamilelikte anneye verilen östrojen de çocukta testis tümörü riskini arttırır.

Testis tümörünün belirtileri nelerdir? Aksi kanıtlanana dek, testis içindeki bir kitle, şişlik veya sertlik, potansiyel bir tümör olarak kabul edilmelidir. Testis tümörü tanısı alan erkeklerin %50’si , bu tanıyı almadan önce testislerinde ağrısız bir şişlik veya büyüme fark etmiş olurlar. Testis kanserinin en sık görülen semptomu testisin ağrısız büyümesidir. Bu tanıyı alanların %25-50 kadarı da ağrı veya hassasiyetten yakınmışlardır. Hastalar kitle ile birlikte künt bir ağrı da tanımlayabilirler. Maalesef, bu belirtiler nedeniyle hekime başvurmada gecikilir ve bu gecikme süresi ortalama 5 ay kadardır. Bu gecikme sırasında hastalık yayılabileceğinden, belirti ortaya çıkar çıkmaz üroloğa başvurmak çok önemlidir.

-Daha çok nonseminomatöz germ hücreli tümörlerde olmak üzere, hastaların %7’sinde jinekomasti saptanabilir. -Sırt ve yan ağrısı %11 -%10-20 vakada metastatik kitleye bağlı olarak hemoptizi,bulantı, kusma, konvülzyon ve kemik kırığı gibi nadir şikayetler de başvuru sebebi olabilir.

.. 15- 35 yaş grubunda bir hasta, testisinde ağrılı veya ağrısız bir kitleyle gelirse testis tümörü düşünmeliyiz..

Tanı Hastaların bir kısmında ön tanı sadece fm ile konulabileceği halde ,önemli bir grupta ön tanı için serum tümör belirleyicilerinin tesbitine gereksinim vardır. Ancak her testis tümöründe belirleyicilerin yükselmeyeceğinden,bazı hastalarda skrotal usg gerekir. (duyarlılığı %100e yakındır.) Bu tetkiklere rağmen şüphede kalınan hastalarda inguinal kesi ile testis eksplore edilir, bu aşamadaki incelemede tanı hala şüpheli ise frozen inceleme için biyopsi alınabilir, yoksa spermatik korda internal ring seviyesinde klemp konarak gros patoloji eşliğinde orşiyektomi yapılır.Bu müdahale hastalığın kesin tanısı için gerekli olduğu kadar hastalık ne evrede olursa olsun tedavinin ilk aşaması olarak da kabul edilir. Skrotal biyopsi kontraendikedir.(skrotal ve lenfatik kontaminasyon)

En önemli ayırıcı tanı ; akut epidimoorşit veya epididimit ile yapılmalıdır. En sık görülen ikinci hatalı tanı ; hidroseldir. Testis tümörleri %10 oranında orşiepididimiti taklit edebilir. (ateş hassasiyet kızarıklık ve lokal ısı artışı ile seyreder.)

Seks Kord/Gonadal Stromal Tümörler Sınıflandırma Germ Hücreli Tümörler Seminom (%35) Non-Seminom (%65) Embriyonel Hücreli Karsinom (%20) Teratom (%5) Koriyokarsinom (<%1) Mixed Hücre Tipi (%40) Seks Kord/Gonadal Stromal Tümörler Leydig Hücreli Tümörler Sertoli Hücreli Tümörler Gonadoblastomlar Mikst Tümörler

Tüm primer testis tümörlerinin %90-95’idir. Germ Hücreli Tümörler Seminom (%35) Non-Seminom (%65) Embriyonel Hücreli Karsinom (%20) Teratom (%5) Koriyokarsinom (<%1) Mixed Hücre Tipi (%40) Tüm primer testis tümörlerinin %90-95’idir. En sık met AC’e. KC,beyin kemik meti de sıktır.

Seminom (%35) Radyoterapiye en duyarlı testis tümörüdür. Klasik (%85) 40’lı yaşlarda sık %10-15’inde sinsityotrofik elementler bulunur.(Seminomlardaki hCG üretim insidansı) Klasik (%85) Klasik forma göre daha yüksek evreli. Prognoz daha kötü değildir. Anaplazik (%5-10) Yarısı >50 yaş Daha iyi prognozludur. Spermatositik (%5-10) En sık saf testis tümörüdür. İnmemiş testiste en sık görülen tümördür. Radyoterapiye en duyarlı testis tümörüdür.

Seminom-Tedavi Erken Evre (EVRE 1 ve 2A) Radyoterapi (altın standart) Seminom : Radyosensitif Erken Evre (EVRE 1 ve 2A) Radyoterapi (altın standart) İzlem İleri Evre (EVRE > 2B) Kemoterapi

1-Embriyonel Hücreli Karsinom (%20) Non-Seminom (%65) 1-Embriyonel Hücreli Karsinom (%20) Mikst histolojik tip AFP üretiminden sorumludur. Yetişkin tip < 3 yaşta en sık görülen testis tümörüdür Schiller-Duval cisimcikleri patognomoniktir. %70’inde AFP yüksektir Alfa1 antitripsin artar. İnfantil tip (yolk sac tümörü, endodermal sinüs tümörü)

2-Teratom (%20) Hem çocukta hem yetişkinde görülebilir. Farklı farklılaşma ve olgunlaşma evrelerinde bulunan birden fazla germ hücre tabakası içerirler. Matür teratom ektoderm,mezoderm ve endodermden türeyen selim oluşumlardan elementler içerebilir. Ekdoderm : Yassı epitel hücresi veya nöral doku Mezoderm : Düz kas veya iskelet kası,kıkırdak veya kemik Endoderm : intestinal,pankreatik veya respiratuvar doku

3-Koriyokarsinom (<%1) Saf koriyokarsinom nadirdir. Klinik Erken hematojen yayılımla karakterize agresif davranırlar. En malign olandır. AC metastazı sıktır. hCG %100’ünde ARTAR.

4-Mikst Hücre Tipi (%40) Çoğu teratom ve embriyonel hücreli karsinom karışımı olan teratokarsinomlardır.

Non Seminom-Tedavi Erken Evre (EVRE 1) Retroperitoneal LN Diseksiyonu Non-Seminom : Kemosensitif Erken Evre (EVRE 1) Retroperitoneal LN Diseksiyonu İzlem Tedavisi (düşük riskli hastalarda) Primer Kemoterapi (yüksek riskli hastalarda : anjiyo-lenfatik invazyon) İleri Evre (EVRE > 2B) Kemoterapi

Germ Hücreli Tümörler-ÖZET En sık saf testis tümörü Seminom En sık histolojik tip Mikst tip En sık kombinasyon Embriyonel Karsinom + Teratom <15 yaşta en sık görülen Yolk Sac Tümörü >50 yaşta en sık görülen Spermatositik Seminom En agresif seyreden Koriyokarsinom

Seks Kord/Gonadal Stromal Tümörler Leydig Hücreli Tümörler Sertoli Hücreli Tümörler Gonadoblastomlar

Leydig Hücreli Tümörler Germ hücreli olmayan tümörlerin en sık görülenidir. Tüm testis tümörlerinin %1-3’ü. Kriptorşidizm ile ilişkisi YOK Puberte öncesi çocuklarda ; virilizasyon yapar.Çoğu benign. Yetişkinler ; %20-25’inde görülen jinekomasti dışında asemptomatiktir. Serumda ve idrarda 17-ketosteroidler ve östrojenler yüksektir.

Sertoli Hücreli Tümörler Tüm testis tümörlerinin < %1’i. Çocuklarda ; virilizasyon. Yetişkinlerde ; %30 jinekomasti.

Gonadoblastomlar Tüm testis tümörlerinin % 0.5’i Gonadal disgenezili hastalarda görülürler.

En sık metastaz AC lerdedir Evrelendirme EVRE 1 : Tümör testiste tunika albuginea içindedir EVRE 2 : Diafragma altı retroperitoneal LAP (+) EVRE 2A : < 2 cm LAP (+) EVRE 2B : 2-5 cm LAP (+) EVRE 2C : Supraklaviküler ve mediastinal LAP (+) EVRE 3 : Diafragma üstü LAP (+) + AC tutulumu var EVRE 3B-1 : Minimal AC tutulumu EVRE 3B-2 : Aşırı AC tutulumu EVRE 3C : AC dışı organ tutulumu En sık metastaz AC lerdedir

Testisin Metastatik Tümörleri En sık lenfoma lösemi prostat Ca metastaz yapar. Testis tümörleri en sık AC'e metastaz yapar

Prognoz Tedavi oranı: %95-100 Minimum morbidite ve mortalite oranı ile en iyi tedavi edilebilen kanserlerdendir.

CANSU TURALIOĞLU & EDA GÜNER TeŞekkür ederİz CANSU TURALIOĞLU & EDA GÜNER