Dr Tugay MERT Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD Şubat 2015

  Ektopik gebelik  Patofizyoloji  Klinik özellikler  Tanı  Tedavi  Taburculuk ve takip  Abortus  Gestasyonel trofoblastik hastalık  Hiperemezis gravidarum Sunum Planı

 Ektopik Gebelik  Fertilizasyon tuba uterina ampullar bölgede meydana gelir.  Zigot uterusa ilerler ve endometriuma implante olur.  Uterin kavite dışında bir yere implante olması ektopik gebelik olarak adlandırılır.

  Ektopik gebelik insidansı artmakla birlikte mortalite oranı zamanla azalmaktadır.  İlk trimesterda gebeliğe bağlı anne ölümlerinde ilk sırada.  Tüm gebelik boyunca 2. sırada Ektopik Gebelik

 Patofizyoloji



  En sık fallop tüpünde yerleşir.  Abdominal ektopik gebelik genellikle tubal gebeliğin erken rüptürü ya da abortusu sonrası batına reimplantasyonu sonucu oluşur. Patofizyoloji

 Ektopik gebelik için major risk faktörleri Pelvik inflamatuar hastalık Tubal cerrahi öyküsü RİA kullanımı İn utero DES maruziyeti Yardımcı üreme teknikleri Önceki ektopik gebelik öyküsü

  Klasik triad: Karın ağrısı, vajinal kanama, amenore  PPV değeri düşük  Spontan abortus, düşük tehdidi daha sık.  Karın-pelvik ağrı ile başvuran ya da açıklanamayan hipovolemi semptomları olan reprodüktif çağdaki tüm bayan hastalarda ektopik gebelik düşünülmelidir. Klinik

  Karın ağrısı en sık semptom ( %90 ).  Tubal distansiyon ya da rüptüre bağlı.  Lateralize, ani başlangıçlı keskin ve şiddetli bir ağrıdır.  Menstrüel hikaye sıklıkla anormaldir ( %70 ).  %15’inde adet gecikmesi yoktur.  Vajinal kanama %50-70 vakada mevcut. Klinik

  FM;  Rüptüre ektopik gebelik vakalarında, hastalar peritoneal bulgular, adneksiyal kitle ya da hassasiyet ile birlikte şok durumunda gelebilir.  Rüptüre olmamış vakalarda vital bulgular sıklıkla normaldir.

 Tanı Tüm hastalıklarGebelikle ilişkili hastalıklar AppendisitNormal gebelik (i.u.) İnflamatuar barsak hastalığıDüşük tehdidi Overian patoloji (Kist-torsiyon) Düşük PIDMolar gebelik Endometriozisİmplanta bağlı kanama Cinsel saldırı-travmaCorpus luteum kisti Üriner enfeksiyonHeterotopik gebelik Üreteral kolik

  β -hCG idrarda ≥20 mlU/ml ve serumda ≥10 mlU/ml olduğu durumlarda “pozitif’ rapor edilir.  Yanlış negatiflik ihtimali idrarda %1, serumda %0.5’den azdır.  Sensitivite ve spesiviteleri ise idrarda %95 iken serumda %100’e yakındır.  Hastada ektopik gebelik düşünülüyorsa yatak başı idrarda β - HCG bakmak en ideal olanıdır.  Dilüe idrar yanlış negatif idrar gebelik testlerine neden olabilir.  İdrar testi negatif ancak şüphe devam ediyorsa serum β -hCG düzeyi görülmelidir. Tanı

  β -HCG seviyesindeki artış da EG tanısında faydalı.  Normal gebelikte β -HCG seviyesi 48 saatte ikiye katlanır - en az %66 artar. (%85 hastada)  Ektopik gebelikte ise β -HCG seviyesinin ikiye katlanma zamanı (doubling time) uzar.  Ayrıca ektopik gebeliklerin %13’ünde de en az %66’lık artış görülür. Tanı

  Progesteron ilk haftalarda overlerden salgılanır. 10. haftadan sonra plasental üretim artar.  Progesteron > patolojik gebelik  Progesteron >%100 patolojik gebelik  Progesteron > 25 ng/mL >> %97 viable intrauterin gebelik  Acil serviste kullanımı pek uygun değildir. Tanı

  Ektopik gebeliğin kesin tanısı USG, Laparoskopi ya da açık cerrahi ile konur. Tanı

  USG’nin primer amacı IU gebelik varsa onu saptamaktır.  IVF gibi yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalan hastalarda USG ile IU gebelik saptanması ektopik gebeliği dışlamaz.  1/3000 hastada heterotopik gebelik saptanır.  YÜT kullanmayan hastalarda ise IU kese görülmesi hemen hemen ektopik gebeliği dışlar. Tanı

  İlk olarak transabdominal USG yapılmalı.  Daha az invazivdir ve daha geniş bakı alanı sağlar.  Dolu mesane gerekir  Transabdominal USG tanısal olmadığında transvajinal USG önerilir.  Transvajinal USG daha erken olarak intrauterin gebeliği gösterebilir.  Dolu mesane gerekmez. Tanı

  USG ile saptanan IUG ve başka hiçbir anomali olmadığında hastanın heterotopik gebelik için yüksek riskli olduğu durumlar dışında ektopik gebelik fiilen dışlanır.  Sonografik bulguların doğruladığı ya da yüksek oranda düşündürdüğü ektopik gebeliklerde daha ileri tanısal testlere gerek yoktur.  Boş bir uterus varlığında ekojenik bir adneksiyal kitle ile serbest sıvının birlikteliğinde ektopik gebelik nerdeyse %100’dur, ancak tek başına bol miktarda serbest mayi %86, tek başına kitle %70 risk taşır.

  USG’de intrauterin gebelik görülmezse ancak ektopik gebelik bulguları da yoksa β -HCG takibi önerilir.  Sonuç:  Ektopik gebelik şüphesinde öncelikle transabdominal USG yapılmalı.  β-HCG düşük ve USG tanısal değilse 2 gün sonra β-HCG düzeyi ve USG tekrarı önerilir. Tanı





  Laparoskopi  USG tanısal değil ve ektopik gebelik şüphesi yüksekse yapılabilir.  Hem tanısal hem tedavi edicidir.  Dilatasyon ve Küretaj  Uterin kaviteden koryonik villuslar elde edildiğinde heterotopik gebelik yoksa ektopik gebeliği dışlar.  D&C varsa IUG’i sonlandırır, bu nedenle yalnız sonlandırılması istenilen gebeliklerde ve yaşamayan gebelik belgelendirildiğinde bu işlem uygulanabilir. Tanı

  Tedavi stratejisi üç şekilde olur  Cerrahi  Medikal  Gözlem  Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde, en sık cerrahi yaklaşım laparoskopik salpingostomidir; en sık kullanılan medikal tedavi ise sistemik metotreksat kullanımıdır.  Hemodinamik olarak stabil olmayan rüptüre EG vakalarında laparotomi tercih edilir. Tedavi

  Laparoskopik salpingostomi endikasyonları:  Hemodinamik stabilite,  EG boyutunun ≤ 5 cm olması,  Rüptüre olmamış ya da minimal rüptüre olmuş fallop tüpü,  Gebelik mahsulunun uygun tubal lokalizasyonu,  Hastanın fertilizasyonu devam ettirme isteği. Tedavi



  Metotrexate, Prostoglandinler, Hiperosmolar Glukoz, Potasyum Klorid, Mifepristone gibi ilaçlar kullanılabilir.  Metotreksat şu an önerilen tek ilactır.  Hücre bölünmesini engeller.  IM ya da gestasyonel keseye enjekte edilebilir.  Eğer β -hCG seviyeleri >5000 mlU/ml’nin üzerindeyse çoklu doz uygulanması yerinde olur. Tedavi

  En sık yan etkisi karın ağrısı (%70)  Uygulamadan 3-7 gün sonra tubal abortusa bağlı karın ağrısı olur, ~ 12 saat sürer.  Genelde NSAI yanıt verir.  Persistant karın ağrısı varsa rüptüre ektopik gebelik ile karışabilir, bu durumda CBC ve USG ile kontrol önerilir. Tedavi

  Taburculuk sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar;  %36’ya yakın tedavi başarısızlığı görülebilir  Tubal rüptür olur ya da medikal tedavi başarısız olursa (%5) cerrahi seçenek düşünülmelidir.  Vajinal kanama, karın ağrısı, güçsüzlük, bayılma görülürse tedavi sonrasında, tubal rüptür akla gelmelidir.  Tedavi sonrası gün cinsel ilişkiye girilmesi tubal rüptür riskini arttırır.  Rh ( - ) annelere 50 mcg anti-Rh immünglobulin tedavisi önerilir. Tedavi



  Tanımlar:  Düşük tehdidi; gebeliğin ilk yarısında servikal dilatasyon olmadan meydana gelen vajinal akıntı veya kanamadır.  Kaçınılmaz düşük; vajinal kanama ve serviks dilatasyonun beraber olmasıdır.  Tam olmayan (Inkomplet düşük); gebeliğin haftalarında gebelik parçalarının bir kısmının pasajıdır.  Tam düşük (Komplet abortus); 20. haftadan önce tüm fetal parçaların pasajıdır.  Kaybedilmiş düşük (missed abortus); 20. haftadan önce herhangi bir fetal dokunun pasajı olmadan fetüsün kaybedilmesidir.  Septik düşük; düşüğün herhangi bir aşamasında enfeksiyon meydana gelmesidir. Abortus

  Spontan abortus 20. haftadan önce veya fetüs 500 gramın altında iken gebelik kaybıdır.  Gebeliklerin %20-40’ı spontan düşükle sonuçlanır ve bunların %75’ide 8 haftadan öncedir.  En sık nedeni kromozamal anomalilerdir (%50-60).  İleri anne yaşı  Ek medikal problemler  Düşük hikayesi  Enfeksiyonlar  Genital traktın bazı anomalileri  Bazı ajanlara maruziyet Abortus

  Hikayede saatlik ped miktarı, son adet tarihi, medikal ve obstetrik özgeçmiş sorgulanmalıdır.  Pelvik muayene yapılmalıdır.  Düşüğün tipi,  Kanama miktarı ve yerini belirlemek,  Serviksin açılıp açılmadığını ve herhangi bir dokunun atılıp atılmadığını tespit etmek için.  Tam kan, β -hCG, kan grubu tayini, TİT gönderilmeli. Abortus

  Düşük tehdidi tanısı konulmuş hastalar eğer yakın hasta takibinden emin olunabiliyorsa güvenle taburcu edilebilir.  Az hareket ve yatak istirahatı önerilse de pratikte kanıtlanmış bir faydası yoktur.  Cinsel ilişki ve tamponlardan kaçınılmalıdır.  İnkomplet abortusta uterus boşaltılmalıdır.  D%C veya medikal tedavi?  Komplet abortusta tam pasaj sağlanmışsa ve kanamanın durduğundan eminseniz taburcu edebilirsiniz. Abortus

  Canlı olmayan fetüs görülmüş ise hastaneye yatırılarak veya bir hafta içinde poliklinikte görülecek şekilde hasta taburcu edilebilir.  Yoğun kanaması olursa gelmek kaydıyla (en az 6 saat saatte bir pedden fazla olacak şekilde)  Tüm Rh (-) gebelere ilk 72 saat içinde Rhogam yapılmalıdır.  Septik abortus tedavisi sıvı resüsitasyonu, geniş spektrumlu IV antibiyotikler ve uterusun boşaltılması için erken obstetrik konsultasyonunu içerir. Abortus

  Plasentadaki trofoblastlardan köken alan bir neoplazmdır.  1700 gebelikte bir görülür ve Asya’lı kadınlarda daha sık görülür.  Hidatiform mol hastalığın invaziv olmayan formudur.  Komplet ve parsiyel olmak üzere iki tipi vardır.  Komplet formu daha sıktır ve fetüs yoktur.  Parsiyelde fetüs vardır ancak canlı değildir.  Hem moller hem de invaziv formları β -hCG üretir. Gestasyonel Trofoblastik Hastalık



  Hidatiform molar gebelik hikayesi olan kadınlarda gelecekte molar gebelik oluşma riski artar.  Semptomlar vajinal kanama (%75-95) ve aşırı kusmayı (%26) içerir.  İkinci trimestere kadar devam eden gebeliklerde preeklamsi görülür.  24. haftadan önce hipertansiyon görülürse GTH akla getirilmelidir. Gestasyonel Trofoblastik Hastalık

  Uterus normal haftasına göre büyüktür ve USG’de plasentada parlak alanlar görülür.  Anormal β -hCG yükseklikleri varsa ve USG bulguları mevcutsa konsültasyon istenmelidir.  Tedavi kürtajdır.  β -hCG seviyeleri yüksek seyrederse kemoterapi planlanır.  Akciğer, karaciğer ve beyin metastazları görülebilir. Gestasyonel Trofoblastik Hastalık

 Hiperemezis Gravidarum

  Bulantı ve kusma gebeliğin genelde ilk 12 haftasında ve gebelerin %60-80’ninde görülür.  Etiyoloji net değildir, ancak koruyucu olduğu düşünülüyor.  Bulantı ve kusmanın olduğu gebelerde düşük oranı daha düşüktür.  Kilo kaybı, sıvı açığı, hipokalemi ve ketonemi görüldüğü inatçı kusma HG olarak adlandırılır.  Tüm gebeliklerin %2 kadarında görülür. Hiperemezis Gravidarum

  Volüm deplesyonu dışında FM normaldir.  Tam kan, BUN, kreatinin, elektrolitler ve TİT gönderilmeli.  Ketonemi olması açlığın erken bir bulgusudur ancak ketoneminin fetusa bir zararı olduğu gösterilmemiştir.  Tedavi %5 glukoz içeren LR veya NS ile yapılır. Hiperemezis Gravidarum

  Bulantı ve kusması devam eden hastalarda antiemetik ilaçlar kullanılabilinir.  Ondansetron (Zofran) (8 mg IV veya 4 mg oral günde üç defa) baş ağrısı, kabızlık, ishal ve başta hafiflik hissine neden olabilir. Ancak distonik reaksiyona neden olmaz. Sınıf B’dir.  Metoklpramid Sınıf B’dir ve 10 mg 1-2 dakikada 4-6 saatte bir veya 1 mg/kg 50 ml %5 dextroz/NS içinde 30 dakikada verilebilir. Hiperemezis Gravidarum

  Ağızdan tedaviye bulantı ve kusmalar kontrol altına alındıktan sonra başlanmalıdır.  Hastaneye yatırma esasları;  Önlenemeyen kusma,  Volum replasmanı sonrasında persistan keton ve elektrolit anormallikleri,  Gebelik ağırlığının >%10’u kaybetmeyi içerir. Hiperemezis Gravidarum

 kaynaklar