Ateş ve NBA Dr Hayati DEMİRASLAN Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. 28.04.2017

Sunum planı Tanım Ateş ölçümü Ateş çeşitleri Yaklaşım Ateş nedenleri Olgu Nedeni bilinmeyen ateş 28.04.2017

Ateş (Tanım) Konak tarafından patojenik veya yabancı olarak tanımlanan bir organizma veya maddenin invazyonuna çok hücreli organizmanın savunma yanıtının bir parçası olarak vücut ısısının yükseltilmesi durumudur. Klinik olarak ateş, vücut ısısında normalin üzerinde pirojen aracılı artış olarak tanımlanır. ˚C= F-32/1.8, C= 100 F-32/1.8, C= 68/1.8, C=37.7 F= ˚C x1.8+32 28.04.2017

Ateş Hipertermi ve sıcak çarpmasından ayırmak gerekir. Normal vücut ısısını etkileyen faktörler egzersiz ölçüm zamanı kadınlarda ovulasyon sabah (06) en düşük akşam (16-18) en yüksek ortalama ısı 37˚C her 1˚C ısı artışında 4.4 atım/dk artış Hipertermi ve sıcak çarpması antipiretikten etkilenmez ve diürnal ritmi yoktur. 28.04.2017

Normal vücut ısısının üst sınırını Wunderlich 38˚C oral ölçümde sabah erken saatlerde 37.2˚C herhangi bir zamanda ölçülen 37.8˚C Robinowitz rektal ölçüm sonucu, oral ölçümden 0.4 ˚C ve timpan zarı ölçümünden 0.8 ˚C daha yüksek bulunuştur. Some literature defines fever as a core temperature of 38.0°C (100.4°F) (2– 4), whereas other sources define fever as two consecutive elevations of 38.3°C (101.0°F). 28.04.2017

Ateş ölçümü Koltuk altı Ciltten temporal arter Kimyasal değişkenli tek kullanımlık Oral yol Timpan zar Rektal Özefagiyal Mesane kateterizasyonu Sağ atrium veya pulmoner arter Zayıf Civalı cam termometreler Elektronik dijital termometreler Tek kullanımlık plastik kimyasal termometreler İnfrared termometreleri timpan zarı deri ORTA İstisnası kateterden fazla sıvı gitmesi durumu En doğru 28.04.2017 O’Grady. Crit Care Med 2008; 36:1330–1349

ATEŞ Eksojen pirojenler: Endojen pirojenler  MO, Ag-Ab komplexi, Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler IL-1, IL-6, TNF/Kaşektin, IFN, Lösemi inhibitör faktör, Siliyer nörotropik faktör Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, endotel dev hücreleri, mezenkimal hücre PGE2 sentezi ve CAMP, Ca++ seviyesinde artış Termoregülasyon eşiğinde yükselme Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma ATEŞ 28.04.2017 Harrison 2004, Cohen’s Infectious Diseases 2010

Ateş Bazı kaynaklar öz ısısının >38.0°C (100.4°F) Çoğu kaynak > 38.3°C (101.0°F) İmmünsüpresyon hariç

Ateş Çeşitleri Subfebril Ateş Continue (sürekli) Ateş İntermittan Ateş Tbc, Fokal enf, Kronik enf, Kanser Continue (sürekli) Ateş Tifo, Brusella, Tularemi, Psittakoz, İlaç ateşi Ateş 38°Cnin üstünde olup sabah akşam ateşleri arasında 1°C den az ısı farkı İntermittan Ateş Piyojenik abse, Akut piyelonefri,Miliyer tbc, Sıtma, AİE, Sepsis,Akut piyelonefrit, Antipiretik kullanımı Sabah ve akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup, sabah ateşleri 37°C nin altına inmesi Remittan Ateş Viral SS enf, Atipik pnömoni,JRA, SBE Sabah-akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup sabah ateşlerinin 37°C nin altına inmemesidir Rekürren Ateş Borrelia enfeksiyonu, Sarı humma, Fare ısırığı hast, Ailevi Akdeniz Ateşi, Sweet sendr Ateş birdenbire yükselir 3-5 günlük ateşsiz dönemden Ondülan Ateş Brusella, Hodgkin lenfoma 28.04.2017

İntermittan Ateş Piyojenik abse, Akut piyelonefri,Miliyer tbc, Sıtma, AİE, Sepsis,Akut piyelonefrit, Antipiretik kullanımı Sabah ve akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup, sabah ateşleri 37°C nin altına inmesi 28.04.2017

Remittent ateş paterni Sabah-akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup sabah ateşlerinin 37°C nin altına inmemesidir 28.04.2017 Viral solunum sistemi enf, Atipik pnömoni,JRA, Subakut bakteriyel endokardit

B, Tifo (rölatif bradikardi) A, Sıtma B, Tifo (rölatif bradikardi) C, Hodgkin hastalığı (Pel-Ebstein ateşi). D, Borrelyoz (relapsing ateş). Tifo, Brusella, Tularemi, Psittakoz, İlaç ateşi 28.04.2017

Ondülan Ateş Brusella, Hodgkin lenfoma 28.04.2017

Hipotermi ve hipertermi nedenleri Ateş: 41,0 ºC nin üstü Sıcak çarpması Egzersiz Egzersiz dışı İlaç ateşi Malign hypertermi Malign nöroleptik sndr ilaçlar Kafa travması Endokrinopatiler Tirotoksikoz Feokromasitoma Ateş: 36 ºC nin altı Gram negatif sepsis Adrenal yetmezlik Şok Entoksikasyon Yaşlılık Yüksek doz antipiretik Hipotiroidi Hipoglisemi Siroz Malign hypertermi-süksinilkolin 28.04.2017

Ateşli hastaya yaklaşım Hastalar geniş bir şekilde sorgulanmalı, tam fizik muayene gerekli laboratuvar incelemeler yapılmalıdır. Enfeksiyon düşünülüyorsa primer odak ? Ateşi düşürmek için buz ve alkol kullanılmamalı; Alkolün deriden emilimi, buharın inhalasyonu sonucu MSS depresyonu gelişebilir. Islak spanç ve ılık duş: ısı kaybını artırmak Antipiretikler?? 28.04.2017

Afebril ama enfektif durumlar Yaşlı Açık batın yarası Geniş yanık, Extrakorporal membran oksijenizasyonu Sürekli diyaliz KKY KBY Antipiretik veya anti-inflamatuvar ilaçlar O’Grady. Crit Care Med 2008; 36:1330–1349

Extrakorporal membran oksijenizasyonu sağ internal juguler venden al ve sağ karotisten ver Sağ common femoral venden alınır ve sağ internal juguler venden verilier Kalp veya solunum yetmezliğinde kuullanılır

Ateş Ateşin zamanı, süresi Titreme, terleme Organomegali: HM, SM, LAP İkter Döküntü Seyahat öyküsü Kilo kaybı 28.04.2017

Ateş ve üşüme - terleme Üşüme titreme Terleme Sıtma Tbc Pnömoni Sepsis Akut piyelonefrit Akut İE Leptosipirozis Terleme Tbc Brusella Sıtma Pnömoni 28.04.2017

28.04.2017

Ateş ve LAP Bölgesel LAP Yaygın LAP Toxoplazmoz EMN CMV, EMN Sifiliz (primer) Veba Lokal infeksiyon Kedi tırmığı hastalığı LGV Tularemi Tbc Metastatik karsinoma Lenfoma Yaygın LAP CMV, EMN Tifo HIV Bruselloz Whipple hastalığı Toxoplazmoz Sifiliz Miliyer Tbc Histoplazmozis Sarkoidoz RA 28.04.2017

9 yaşında kız çocuğu 15 gündür ateş ve LAP ile başvurmuş AB kullanmış Vertebra spinozlarına lokalize sırt ağrısı Ateş:38,8 C; Sol posterior oksipital 0,5cm LAP, bilat küçük multipl. BK:14.200 (nötrofil %50, band %18, lenfosit %25) ESR:105mm, CRP: 76 Kan kültürü, monospot, romatoilojik tarama ve bel filmi normal. CMV ve Toxo negatif Atypical Bartonella presentations – including Parinaud oculoglandular disease, ensefalopati, Hepatik ve splenik apseler, endocarditis, osteomyelitis with lytic bone lesions, neuroretinitis and prolonged fever – occur in 5% to 25% of cases, Case 1: Fever and lymphadenopathy Stacey Marjerrison, Tim Mailman Bartonella seroloji 1/2048 B henselae Gram-negatif basildir kedi tırmığı hastalığı etkeni Olguların %90’ında kedi teması saptanır %80 , 21 yaşından gençlerde görülür 28.04.2017 Paediatr Child Health. 2009; 14(2): 99–101.

Olgu 17 yaşında erkek 6 aydır ateş, kilo kaybı, FM: Genel durumu düşkün Ateş 38.3°C hassas hepatosplenomegali, BK: 32 100/µL sola kayma Hb: 9.9 g/dL PLT: 198 000/µL ESR: 103 mm/h Bil: 2,2mg/dl, alb: 3,1g/dl ALT:126U/L, AST:133U/L ALP: 346U/L 17 yaşında erkek 6 aydır ateş, kilo kaybı, Sağ üst kadran ağrısı 5 haftadır 6 kilo/6ay kaybetmiş A 17-year-old man was admitted to the University Hospital, Federal University of Minas Gerais, with daily fever bouts (up to 39.5ºC), anorexia and weight loss (6 kg) during six mo Laboratory investigations showed hemoglobin, 9.9 g/dL; white blood cell count, 32,100 cells/mm3, with a shift to the left; platelet cell count, 198,000/mm3; erythrocyte sedimentation rate, 103 mm/h; prothrombin time, 58%; bilirrubin, 2.2 mg/dL (direct fraction, 1.2 mg/dL); albumin, 3.1 g/dL; globulin, 4.0 g/dL; alanine aminotransferase (ALT), 126 U/L (normal, 7 – 30 U/L); aspartate aminotransferase (AST), 133 U/L (normal, 11 – 37 U/L); and alkaline phosphatase, 346 U/L (normal, 15 – 69 U/L). Renal function tests and urinalysis were within normal ranges. Serology for toxoplasmosis, brucellosis, hepatitis and leishmaniasis were negative. Blood cultures were negative, but the patient had recently taken antibiotics. Bone marrow examination showed no fungi, mycobacteria, parasites or atypical cells. Chest x-ray was normal. Abdominal ultrasonography demonstrated moderate increase of the liver and spleen. Rectal biopsy revealed viable eggs of Schistosoma mansoni.nths. He also complained of a mild dull ache in the right upper abdomen during the previous five weeks.  28.04.2017

Olgu Toxoplasmosis, brucellosis, hepatitis and leishmaniasis seroloji negatif. Kan kültürü negatif Kemik iliğinde fungus, mycobacteria, parazit veya atipik hücre yok Akciğer grafi normal. Abdominal ultrasonografide KC ve dalak büyük Ferrari et al. Braz J Infect Dis 10 (5) 2006. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702006000500013  28.04.2017

Olgu Karaciğer biyopsinin histopatolojik incelemesinde epiteloid hücreler tarafından çevrilmiş mononükleer hücre infiltratları içeren kazeifikasyon nekrozu odakları , granülomatoz hepatit düşündürür Birkaç gün sonra ateş düşüyor 1 ay sonra HSM ve KCFT bozukluğu normale döner Ferrari et al. Braz J Infect Dis 10 (5) 2006. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702006000500013  28.04.2017

Nedeni bilinmeyen ateş NBA ilk defa 1961 yılında Petersdorf ve Beeson tarafından tanımlanmıştır. 1991 yılında Durack ve Street NBA’i dört alt grupta sınıflamışlardır. Klasik NBA HİV (+)lerde NBA Nozokomiyal NBA İmmün yetmeliklilerde NBA 28.04.2017

≥3 vizit plk veya 3 gün hastanede Sınıflama Tanımlamalar Sebepler Klasik Ateş >38.3°C >3 hf uzun ≥3 vizit plk veya 3 gün hastanede Malignansi, enfeksiyon, non-enfeksiyöz inflamasyon Nozokomiyal ≥24 saatten uzun süredir yatış, Yatışta olmayan veya kuluçka döneminde olmayan En az 3 gün araştırılan Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar, post-op komplikasyonlar, ilaç ateşi Nötropenik nötrofil sayısı ≤500 /mm3 En az 3 gün araştırma Çoğu enfeksiyon (bakteriyel, fungal, viral HIV ilişkili Ayaktan >4 hafta Yatan >3 gün HIV (+) HIV (primer enfeksiyon), mikobakteri (tipik, atipik), CMV, lenfoma, toxoplasma, Kriptokok, immun rekonstitüsyon inflammatuar sendromu (IRIS) Hayakawa, Am J Med Sci 2012;344(4):307–316 28.04.2017 Hayakawa, Am J Med Sci 2012;344(4):307–316

NBA vaka çalışmaları 1: Taburcuda tanı konamayan; Yazar Alt Petersdorf Vanderschueren Miller Knockaert Bleeker-Rovers Yıllar 1913-30 1952-59 1990-99 1989-93 1980-89 2003-2005 Bölge Boston Seattle Belgium London Netherlands Altgruplar Adults AIDS Elderly Adults◊ Vaka tanımlaması* 1 2 Olgu sayıları 101 100 290 79 47 73 Kategoriler % Enfeksiyonlar 11 36 20 80 25 16 Neoplazm 6 19 10 8 12 7 Multisistem• 17 24 31 22 Çeşitli 21 13 4 Tanısız 78 34 9 51 %5-15 tanı konulamayan 1: Taburcuda tanı konamayan; 2: Ateş>101°F (38.3 °C), süre >3 hafta, tanısız >1 hafta; • Kollajen doku hastalıkları (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit ve vaskülit), ve granulomatöz hastalıklar (sarkoidoz). ◊ İmmünkompromize hariç. Alt, H, et al. JAMA 1930; 94:1457. Petersdorf, RG, et al. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1. Vanderschueren, S, et al. Arch Intern Med 2003; 163:1033. Miller, RF, et al. Int J STD AIDS 1996; 7:170. Knockaert, DC, et al. Clin Infect Dis 1994; 18:601. Bleeker-Rovers, CP, et al. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26. 28.04.2017

NBA’nın az rastlanan sebepleri Enfeksiyonlar Amebic Karaciğer apsesi Bruselloz Kronik hepatit Cytomegalovirus Diş apseleri Diskit Epididimit Fascioloiasis Gonokokkal artrit Herpes simpleks ensefaliti Enfeksiyöz mononukleoz Kala azar Kikuchi's hastalığı Lyme hastalığı Prostatit Piyelonefrit Piyometri Romatizmal ateş Sinuzit Tifo Whipple hastalığı Tümörler Atrial miksoma Alösemik lösemi Kolon CA Kaposi's sarcoma Akciğer CA Multiple myeloma Sarkoma Sistemik hastalıklar Allerjik granülomatoz angiitis Anti fosfolipid sendrome Granülomatoz hepatit Hipersensitivite vasküliti Inflammatuar barsak hastalığı Panaortit Reiters sendromu Sarkoidoz Diğerleri Behcet's hastalığı Kronik yorgunluk sendromu Isı merkezi bozuklukları (nörolojik veya dermatolojik) İlaç ateşi Çevresel (metal ve polimer dumanı ateşi) Factitious fever (titiz ateşi) Familial Akdeniz ateşi Malign Nöroleptik sendromu Periyodik ateş Pulmoner emboli Retroperitoneal hematom Tiroidit NBA’nın az rastlanan sebepleri Factitious fever — Factitious fever is usually a manifestation of an underlying psychiatric condition that predominantly affects women and healthcare professionals. Patients with factitious fever feign illness for some secondary gain. They may also display evidence of self-mutilation and may have had multiple hospitalizations, invasive diagnostic tests (eg, cardiac catheterization), and surgery. The response to psychiatric intervention has been discouraging Hereditary periodic fever syndromes, such as familial Mediterranean fever (FMF), tumor necrosis factor receptor-1-associated periodic syndrome (also called TRAPS), hyper-IgD syndrome, Muckle-Wells syndrome, and familial cold autoinflammatory syndrome  NBA’nın az rastlanan sebepleri %5-15 tanı konulamaz 28.04.2017

HIV pozitif hastalarda NBA Enfeksiyonlar Tipik ve atipik Mikobakteriler Toksoplazmoz Kriptokokkoz CMV, HIV IRIS Lenfoma İlaç ateşi 28.04.2017

Nosokomiyal NBA Nosokomiyal infeksiyonlar Postoperatif komplikasyonlar Septik tromboflebit Clostridium difficile koliti İlaç ateşi 28.04.2017

Nötropeniklerde NBA Gram +bakteri enfeksiyonları Candida İnvaziv aspergilloz Herpes simplex virüs enf Diğer nedenler 28.04.2017

Ülkemizdeki NBA sebepleri % Sipahi* Toplam 857 N (%) Enfeksiyonlar 403 (47.0) Kollajen doku hastalıları 137 (15.9) Onkolojik Hastalıklar 126 (14.7) Diğerleri 53 (6.1) Tespit edilemeyen 138 (16.1) *Sipahi OR, et al. Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown origin cases in Turkey between 1990-2006. Med Sci Monit. 2007;13(7): CR318-22. 28.04.2017

Kollagen vasküler hast 137 (%15.9) Erişkin still hst 49 (%35.7) Tanı Olgu sayısı, 857  İnfeksiyonlar 403 (% 47.0) TB 147 (% 36.4) Bruselloz 51 (% 12.6) İE 39 (% 9.6) Kollagen vasküler hast 137 (%15.9) Erişkin still hst 49 (%35.7) SLE 23 (%16.7) Neoplazmlar 126 (%14.7) Hodgkin Hst 32 (%25.3) Non-Hodgkin lenfoma 32 (%25.3) Bilinmeyen 138 (%16.1) Sipahi et al. Med Sci Monit. 2007 Jul;13(7):CR318-22.

NBA’de yapılacak işlemler Öykü Tam fizik muayene CBC, sedim ASO,CRP, RF, ANA Kan biyokimyası Kültür PPD TIT HIV Protein elektroforezi Serolojik incelemeler Tümör göstergeleri Radyoloji; USG, CT, MR Sintigrafi Dışkıda gizli kan Laparatomi Histopatolojik inceleme Her gün tekrar değerlendir 28.04.2017

İlaç ateşi Başka nedenlerin araştırıldığı ve ateş için bir neden bulunamayan olgularda hastanın kullandığı ilaçlar ateş nedeni olarak incelenmelidir. İlaç kesilmesinden sonra 72 saat içinde (24-48 saatte) ateş düşer, tekrar ilaç verildiğinde ateş yeniden ortaya çıkarsa ilaç ateşi tanısı konulur 28.04.2017

İlaç ateşi İlacın farmakolojik etkisi Kullanılan preperatın kontaminasyonu İlaca karşı gelişen aşırı duyarlılık Ateş, makülopapüler döküntü, eozinofili, lökosit sayısının normal olması, diskordans varlığı, ateş için başka bir neden bulunamaması.... 28.04.2017

İlaç ateşi nedeni olabilen ilaçlar Enfeksiyon Kanser Kalp MSS Ampisilin Sefalotin Sefamandol Tetrasiklin Vankomisin İNH Rifampisin İnterferon Bleomisin Prokarbazin Daunorabisin Sitarabin Klorambusil Hidroksiüre Kinidin Nifedipin Hidralazin Metildopa Antiinflamatuar İbuprofen Aspirin Tolmetin Klorpromazin Karbamazepin Haloperidol Amfetamin Tioridazin 28.04.2017

ATEŞLİ HASTADA TEDAVİ Çocuklar, yaşlılar, hamileler, kalp ve böbrek, akciğer ve serebral hastalığı olanlarda ateşin çok yükselmesine engel olunmalıdır Antipiretikler: Aspirin (?), parasetamol, steroit, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Primer nedene yönelik tedavi Soğuk uygulama Sıcak çarpması; soğutma 28.04.2017