ÇOCUKLARDA GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI Dr. Mehmet SEYHAN 14.05.2008

GÖR mide içeriğinin istemsiz olarak özefagusa kaçması GÖRH çocuklarda tüm yaş gruplarında en yaygın görülen özefagus hastalığı GÖR mide içeriğinin istemsiz olarak özefagusa kaçması Çocuklarda arada sırada olan reflü atakları fizyolojik Ancak: Ataklar sık ve devamlı Özefajit ve özefajial semptomlar gelişirse Respiratuar semptomlara neden oluyorsa patolojik bir durum haline gelmekte

Patolojik reflü (GÖR hastalığı): Fonksiyonel reflü: Altta predispozan bir faktör yok Tedaviye gerek yok Patolojik reflü (GÖR hastalığı): Sıklıkla özefajit bulguları, solunum sistemi bulguları, büyüme geriliği, kanama, darlık gibi komplikasyonlar Tedavi zorunlu Sekonder reflü: Nörolojik bozukluklar Hiatus hernisi, Mide çıkışında darlıklar

Multifaktöryel bir hastalık Genetik (13q14) Çevresel (sigara, diyet) Anatomik Hormonal Nörojenik

Çocuklarda GÖR prevelansının %1-8 arasında olduğu tahmin edilmektedir. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 Trakeaözofagiyal fistül, nörolojik bozukluk, oral motor disfaji gibi bazı durumlarda insidansı %70'e yükselebilmektedir

GÖR’e karşı üç temel bariyer vardır Antireflü bariyer: Alt özofagiyal sfinkter ve diafragmatik krus ve his açısını içermekte Reflü volümünü ve sıklığını sınırlamakta Özofagusun temizlenme mekanizması: Özofagus epiteli ve lümen içindeki içerik arasındaki temas etme süresini sınırlamakta Yerçekimi ve özofagiyal peristaltizm özofagiyal lümenden maddelerin atılımını sağlarken, tükürük ve özofagiyal sekresyonlar asiti nötralize etmekte Doku veya özofagiyal mukozal direnç: Özofagus temizlenmesinin bozulduğu uyku, motilite hastalıkları gibi asitle temas süresi uzadığı durumlarda etkili Bu mekanizmaların herhangi birindeki bozukluk GÖRH gelişimi için risk faktörüdür

FİZYOPATOLOJİ 1) Özefagusun mide içeriği ile temas süresini arttıran etkenler: Mideden özefagusa kaçışın artması: Mide içeriğinin boşalmasında anormallik AÖS basıncının azalması Geçici AÖS gevşekliği Hiatus hernisi Özefagus motilite ve klirensinin bozulması: Özefagus boşalmasında gecikme ve anormal peristaltizm Salgı fonksiyonunda azalma 2) Özefagus doku direncinin bozulması ve doku duyarlılığının artması

Mide içeriğinin boşalmasında anormallik Ciddi GÖR'lü çocuklarda gastrik elektriksel anormallikler tespit edilmiştir Besin veya sıvı alımına uyum, mide rezervuar fonksiyonu, adaptif ve reseptif fonksiyonlar önemli fizyolojik reflekslerdir Adaptif relaksasyon, mideye besin girdiğinde mide içinde küçük basınç artışlarına cevap olarak gastrik fundus dilatasyonuna yol açan bir reflekstir Mide distansiyonu ile mide mukozasındaki mekanoreseptörler aktive olmakta ve sirküler kasların gevşemesine neden olan NO salınımı tetiklenmektedir Bu da fundusun gevşemesini sağlamaktadır

Reseptif relaksasyon özofagustan aşağı besin geçişinde mide fundusunun dilatasyonudur Reseptif relaksasyon vagal motor liflerle ilişkilidir Basıncın tetiklediği adaptif relaksasyonla ters olarak reseptif relaksasyonda gangliyonik nikotinik etki söz konusudur

Sıklıkla kusan SSS hastalıklı çocuklarda anormal gastrik motilite ile ilişkili GÖR vardır Nörolojik olarak normal çocuklarda, gastrik disritmiler GÖR hastalığının patolojik komponentinde önemli bir rol oynayabilmektedir Kronik respiratuar hastalığı ve yetersiz büyüme gelişmesi olan GÖR'lü hastalarda gastrik boşalma gecikmiştir

AÖS basıncının azalması AÖS özefagogastrik bileşkede 3-4 cm uzunluğunda düz kaslardan oluşan bir yapı Sağlıklı kişilerde AÖS istirahat tonusu 10-30 mmHg İntraabdominal basınç artışı, mide distansiyonu , hormonlar, bazı gıdalar ve ilaçlar AÖS basıncını etkiler

AÖS basıncını azaltanlar Beta adrenerjik agonisler Alfa adrenerjik antagonisler Dopamin Ca kanal blokörleri Kafein Nikotin Nitratlar Teofilin AÖS basıncını arttıranlar Alfa adrenerjik agonistler Betanekol Beta adrenerjik antagonisler Metaklopramid Domperidon Sisaprid

Defektif AÖS yerine ……….AÖS'de fonksiyon bozukluğu Geçici AÖS gevşekliği: Normal AÖS basıncına sahip hastalarda reflünün en sık nedeni GAÖSG dir. Defektif AÖS yerine ……….AÖS'de fonksiyon bozukluğu Yükselmiş intraabdominal basınçla ilgisi olmayan gastrik distansiyon, AÖS basıncında azalmayla veya düzensiz geçici gevşemelerle birlikte Bu cevaplar vagal refleksle ilişkili Gastrik fundustaki mekanoreseptörlerin uyarılması veya gastrik fundusun gerilmesi GAÖSG ile sonuçlanan vagosempatetik refleksleri başlatmakta Yutma ile uyarılan AÖS gevşekliğinden daha uzun sürer.(>10 sn)

Hiatus hernisi: Diafragmanın özofagiyal hiatusu yoluyla GİS organlarının herniasyonudur Reflü hastalığı gelişme riski herninin boyutları ile ilişkilidir Hiatal herni çok ciddi derecede reflü özofajit, özellikle Barret özofajiti ile ilgilidir Hiatal hernili olguların %49'unda reflü özofajiti saptanmış ve özofajitli hastaların %60'nda hiatal herni tespit edilmiştir

Özefagus boşalmasında gecikme ve anormal peristaltizm: Özefagus peristaltizminin bozulması özefajit riskini arttırır. Özefajit şiddetlendikçe peristaltizm daha da bozulur Salgı fonksiyonunda azalma: Tükrük ve salgı içinde bikarbonat yanısıra epidermal GF gibi epitel tamirine yardım eden büyüme faktörleri var

Özefagus doku direncinin bozulması ve doku duyarlılığının artması: Özefagustaki defansın esası epitel bütünlüğüne bağlı Özefagus içindeki asit epitel bütünlüğünü bozabilir Hücreler arasına giren H iyonu asidifikasyona neden olur, hücre ödemi ardından da hücre ölümü gerçekleşir

GÖR’ Ü KOLAYLAŞTIRAN ETMENLER His açısı: Midenin büyük kurvaturu ve özofagus arasındaki açıdır Yenidoğanlarda bu açı keskin değil. Büyüdükçe açı keskinleşir ve reflüye karşı bir engel oluşturur. Hiatal hernili kişilerde olduğu gibi bazı hastalarda bu açı genişlemiştir

Açının pozisyonu postür ve pozisyonla ilişkilidir. Özofagiyal asit fazlalığı sağ yanına yatarak uyuyanlarda daha fazla görülmektedir . Özofagiyal klirensin sağ yan yatımda geciktiği gösterilmiştir

Gastroparezi (mide çıkış obs.,pylor stenozu) Bazı ilaçlar (teofilin) Sigara, alkol, kahve Kötü beslenme alışkanlıkları (aşırı yeme, gece geç saatlerde yeme, yemekten sonra sırtüstü yatma) Besin alerjileri Bazı gıdalar (yağlı gıdalar, asitli içecekler) Obezite, sıkı giysiler Genetik faktörler

KLİNİK Ağlama ve/veya huzursuzluk İştah azalması veya besini reddetme Kusma ve/veya regürjitasyon Apne ve/veya bradikardi Hışıltı Kronik öksürük Karın ve/veya göğüs ağrısı Stridor Kilo kaybı veya büyüme geriliği Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları Boğaz ağrısı Boğuk ses ve/veya larenjit atakları Daha büyük çocuklarda ek olarak retrosternal yanma, diş sağlığının iyi olmaması, ağız kokusu görülebilir

Küçük çocuklarda ana semptom regürjitasyon Beslenme sonrası bebeğin ağzının kenarından besinlerin sızdırılması şeklindedir Bu benign bir olaydır ve tedavisine gerek yoktur Süt çocuklarının hemen hemen tümünde kendiliğinden düzelmekte ve genelde 1-2 yaşından sonra kaybolmakta.

Büyük çocuklarda retrosternal yanma, yutma güçlüğü ve göğüs ağrısı ön planda. Özefagus mukazasındaki enflamasyon şiddetli olduğunda kronik kan kaybına bağlı anemi, çok nadiren hematemez ve melena görülebilir. Apne, kronik öksürük, ses kısıklığı, hışıltı gibi GİS dışı bulguların reflü içeriğinin hipofarinkse kaçması ile refleks bronkospazma bağlı geliştiği varsayılmaktadır.

Tekrarlayan faringolarenjeal reflü atakları mukazada enflamasyon, granulasyon ve vokal kordlarda nodül gelişimine neden olur.(ses kısıklığı, boğuk ses, stridor, larenjit atakları) Sandifer Send : GÖR ile opistotonus veya anormal boyun postürü oluşmaktadır (asitli reflü içeriğinin özefagusla temasını azaltmak için hastanın başını arkaya ve yana atması sonucu)

GÖRH solunum yolları ile ilgili semptomlar çocuğun yaşı ile farklılık göstermektedir. Solunum semptomları açısından süt çocuklarında üst hava yolları semptomları ve apne daha sık görülürken Büyük çocuklarda alt hava yolları ve astım daha ön plandadır

TANI ÖYKÜ-FM: Beslenme öyküsü Kusmanın özellikleri Kusma bulunan bebekler , regürjitasyon ve göğüs ağrısı bulunan büyük çocuklarda öykü ve fizik muayene tanıda önemli yer tutar. Beslenme öyküsü Beslenme tipi, miktarı, pozisyonu Beslenme sırasındaki davranışlar (boğulur gibi olma, öksürme, reddetme, opistotonus pozisyonu) Kusmanın özellikleri Sıklık, miktar Hematemez Ateş, diyare, letarjinin eşlik edip etmemesi Fışkırır tarzda kusma

Aile öyküsü Büyüme eğrisi Gastrointestinal hastalık öyküsü (örn. çölyak) Alerji Büyüme eğrisi Boy, kilo ve baş çevresi

Kusmanın 6. aydan sonra başlaması Büyüme geriliği UYARICI ; Safralı kusma Hematemez Fışkırır tarzda kusma Kusmanın 6. aydan sonra başlaması Büyüme geriliği Diyare ya da konstipasyon Ateş, letarji Hepatosplenomegali

Baryum kontrast radyografi Üst GIS görüntülemesi pilor stenozu, malrotasyon, hiatal herni ve özofagusta striktür gibi anatomik defektlerin tanımlanmasında önemli Reflü tanısında sensitivitesi %31, spesifitesi %21 olarak bildirilmiştir GÖR varlığı veya yokluğundan çok anatomik anomalilerin dışlanması açısından önemlidir.

Ph monitorizasyonu Ph metre probunun distal ucunun AÖS'den süt çocuklarında 3 cm, büyük çocuklarda 5 cm yukarı yerleştirilmesi ile mideden özofagus içine kaçan asitin 24 saat boyunca özofagusla temas süresini, epizotların sıklığını ve en uzun epizot süresinin ölçülmesinde kullanılan bir test Özofagusun asite maruziyet süresinin (ph<4) 24 saatlik süreye oranı reflü indeksi olarak tanımlanmaktadır

Normalin üst sınırı ilk bir yılda %12, sonrası için %6 J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 Probun yerleşim yeri, kayıt cihazlarındaki değişiklikler, probların sayısı, kayıt süresi, hastanın aktivitesi, aldığı besinler, çocuğun pozisyonu, sigara maruziyeti gibi nedenlerle sonuçlar farklı çıkabilmektedir

En sık kullanım endikasyonu asit süpresyon tedavisi altında semptomlar gerilemediğinde reflünün devam edip etmediğinin anlaşılmasıdır Ph monitorizasyonu nonasit reflüleri tespit edememektedir Bazı olgularda özellikle solunum yolu bulgularına yol açan küçük miktarda reflüler de saptanamayabilir

Tek kanallı pH Kateteri İki kanallı LES UES Tek kanallı pH Kateteri İki kanallı pH sensörü LES’in 5 cm üzerinde yakl. 2-3 cm UES’in altında 5 cm aralıklı sensörler

Genel klinik tanı ile karşılaştırıldığında Reflü İndeksinin sensitivite ve spesifitesinin % 94'ün üzerinde Çocuklarda endoskopik ve histopatolojik olarak reflü özofajiti saptanan hastalarda ÖpHM'nin sensitivitesi % 93-96

Pozisyon ve Diyet Tedavisi Gerileme Normal Semptoma yönelik ted. Takip/Cerrahi Patolojik İlerleme Prokinetikler ya da Proton Pompa İnhibitörleri Kontinu beslenme ile birlikte Pozisyon ve Diyet Tedavisi pH Monitorizasyonu Pozisyon ve Diyet Tedavisi

Sonuçlar

Endoskopi ve biyopsi Hem özofagus epiteli görülebilir hem de biyopsi alınabilir Özofajitin ciddiyeti, striktürler ve Barret özofajiti tespit edilebildiği gibi Crohn hastalığı, eozinofilik, infeksiyöz özofajit ve webler tanınabilmekte Normal görünüm özofajiti dışlamamaktadır

Endoskopik görüntülemede özofagusta erozyon, ülserasyonlar histopatoloji ile uyumlu görülse de biyopsi ile parçanın lokal bir alandan alınması ve lezyonların yama şeklinde olması sonucu endoskopik olarak saptanmış olan ciddi özofajit, histopatolojik olarak gözlenemeyebilir. Endoskopik görünüm ile histopatoloji arasındaki zayıf korelasyon nedeni ile endoskopi yapılan hastalardan mutlaka biyopsi alınması önerilmekte

Nükleer sintigrafi Gastrik boşalmada gecikme, GÖR tayini ve aspirasyonun değerlendirilmesi için teknesyum 99m ile işaretlenmiş sıvı veya katı besinin çocuğa içirilmesiyle yapılmakta GÖR'de özellikle postprandiyal reflü tanınması açısından faydalı Ancak çocuğun işlem sırasında ağlaması, öksürmesi, stabil durmaması, bazen tetkikin olması gerektiğinden kısa sürede kesilmesi bu tetkikin sensitivite ve spesivitesini azaltmakta

TEDAVİ A. Yaşam Düzeni Değişiklikleri B. Farmakolojik Tedavi C. Cerrahi tedavi

A)YAŞAM DÜZENİ DEĞİŞİKLİKLERİ Çocuklarda beslenme değişiklikleri Koyulaştırılmış mamalar regürjitasyonu azaltır, ağlamayı azaltır, uyku süresini artırır Koyulaştırıcı ajanlar reflü indeks skorunu düzeltmez ancak kusma ataklarının sayısını azaltır . Bu formüller ile beslenen bebeklerde diğer standart formülle beslenenlere göre kusmanın ve özofagusa asite maruziyetin azaldığı gösterilmiştir. Düşük volüm ve düşük osmolaliteli besinlerin reflüyü azalttığı gösterilmiştir

GÖR’ olan 74 infant < 6 ay 1 ay boyunca Koyulaştırılmış mama; RI: %5,64 Normal mama; RI: %7,77 Yoğunlaştırılmış infant formulleri komplike olmayan GÖR klinik semptomlarının ve RI’ nin azaltılmasında etkilidir. J ClinGastroenterol 2007 Oct

Çocuk ve Adölesanın Yaşam Düzenindeki Değişiklikler Gastroözofageal reflü hastalığı olan çocuklarda semptomları tetikleyen kafein, çikolata ve baharatlı yiyeceklerin alınması önlenmelidir. Kilo verilmesi, sigara içiyorsa bıraktırılması ve alkol alımının önlenmesi gerekmektedir.

Süt çocuklarında pozisyon Süt çocuklarında reflünün önlenmesi ve tedavisi için prone pozisyonunda yatış önerilmektedir. pH monitorizasyonu ile GÖR'ün prone pozisyonda yatan bebeklerde supin pozisyonda yatanlara göre daha az oluştuğu saptanmıştır. Ancak prone pozisyonda yatış ani bebek ölüm sendromu (SIDS) ile yüksek oranda ilişkili olduğu unutulmamalıdır .

Amerikan Pediatri Akademisi SIDS’u azaltmak için uyku sırasında supin pozisyonu, reflüyü azaltmak için ise infant uyandığında prone pozisyonu tavsiye etmektedir . Bir yaşından büyük çocuklarda pozisyon tedavisinin etkisi için yeterli çalışma yoktur. Erişkinler gibi sola yatış pozisyonu ve yatak başı ucunun yükseltilmesi faydalıdır.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ Prokinetik ilaçlar Asit salgısını azaltıcı ilaçlar

Asit baskılayıcı ajanlar H2 reseptör antagonisleri Proton pompa inhibitörleri Antiasitler Prokinetik ajanlar Yüzey ajanlar

Asit süpresyonunu amacı, hem gastrik asit nötralize ederek hem de eksresyonu azaltarak özofagiyal asit maruziyetini azaltmaktır. Prokinetik ajanların amacı; özofagusun kontraktilitesinin düzeltilmesiyle reflü miktarını azaltmak, alt özofagiyal sfinkter basıncını arttırmak, geçici alt özofagiyal sfinkter gevşemesinin sıklığını azaltmak ve gastrik boşalmayı hızlandırmaktır.

ASİT BASKILAYICI TEDAVİ: Gastrik asitin kantitesini azaltarak özofagiyal asite maruziyetini azaltmada rol oynar. Antisekretuvar ajanlar, H2RA, PPI gastrik asit sekresyonunu azaltırlar, antiasitler gastrik asiti nötralize ederler

Histamin-2 reseptör antagonistleri (Ranitidin, Simetidin,famotidin, nizatidin) Mukozal iyileşmeyi ve semptomların düzelmesini sağlamaktadırlar. Histamin reseptör antagonistlerinin hafif özofajitlerde, ciddi özofajitlere göre daha etkili olduğu saptanmıştır . Ranitidin…….5-8 mg/kg/doz 2-3 doz Simetidin…….10-15 mg/kg/doz 4 doz

Süt çocuklarında ranitidin ile yapılmış bir çalışmada günde 2 kez 2 mg/kg/doz uygulama ile reflü indeksinin %44, üç dozda verilişle %90 azaldığı gösterilmiş.

Proton pompa inhibitörleri: (Lansaprozol, Omeprazol,pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) Asit süpresyonunda en etkin tedavidir. Özofajitin iyileşmesinde ve semptomların düzelmesinde H2RA'lerinden daha etkilidir. Proton pompa inhibitörleri; H-K+- ATPase pompasına kovalent bağlarla bağlanarak aktivasyonunu engeller . Optimal etkisinin kahvaltıdan 30.dk önce alınması olduğu gösterilmiştir. Böylece ilacın pik plazma konsantrasyonu yemekle aynı zamana denk gelmektedir.

Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda H2RA'lerine dirençli özofajitin tedavisinde de etkilidir . Omeprazol reflü özefajitin kısa süreli tedavisinde ranitidine daha üstün bulunmuş. Lansaprozol…….1-1,5 mg/kg/gün Omeprazol ……..0,7-3,3 mg/kg/gün

Gastroözefagial reflüsü olan infantlarda yapılan bir çalışmada Lansaprazol; Grup A: 15 mg/doz günde tek doz Grup B: 7,5 mg/doz günde 2 doz Semptomların düzelmesinde fark bulunmamış. Grup B ‘ de daha hızlı semptomatik yanıt alınmış. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Mar.

Reflü indeksinde düzelme saptanmış Omeprazol; 2 yaş altı 10 çocuk 0,7 mg/kg/gün Reflü indeksinde düzelme saptanmış Omeprazol 2 yaş altında reflüsü olan çocuklarda etkin bir tedavidir. Gerekirse 2,8 mg/kg/gün’ e kadar doz arttırılabilir. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Jul

Asit azaltıcı tedavide bir yaklaşım da step-up tedavi olarak adlandırılan, standart H2RA ile tedaviye başlanılması, daha sonra standart PPI tedavisine geçilmesi ve yüksek doz PPI tedavisi ile tedaviye devam edilmesidir. Buna alternatif bir yaklaşım step-down tedavisi olup diğerinin tam tersine, tedaviye yüksek doz PPI ile başlanarak, standart doz PPI'a geçilmesi ve sonra standart H2RA ile tedavinin sürdürülmesidir. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda step down tedavisinin step up tedavisine göre daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bu konularda çocuklarda yapılmış karşılaştırmalı çalışmalar yoktur

İnfantlarda huzursuzluğu ve ağlamayı azalttığı bulunmuş. Moore ve ark. 3-10 aylık 30 infant Omeprazol 1-2 mg/kg/gün İnfantlarda huzursuzluğu ve ağlamayı azalttığı bulunmuş. J Pediatr 2003

ANTİASİT TEDAVİ: Gastrik asitin nötralizasyonu ile amaç; özofagusun asite maruziyetini azaltmak ve böylece özofajiti ve asitin tetiklediği solunum semptomlarını önlemektir. Adölesan ve çocuklarda GÖRH tekrarlayan semptomlarının rahatlatılması amacyla kısa dönem için kullanılabilir. Yoğun yüksek doz antiasit tedavisinin (magnezyum hidroksit ve aliminyum hidroksit; 700 mmol/1.73m2/gün) 2-42 aylık çocuklardaki peptik özofajitin tedavisinde simetidin kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Uzun dönem düzenli kullanımları diyare(magnezyum), konstipasyon(aluminyum) ve diğer ciddi yan etkileri(osteopeni, mikrositik anemi, nörotksisite) nedeniyle önerimemekte Pediatrics 1996; 97:413-6.

PROKİNETİK TEDAVİ: Prokinetik ajanlar alt özofagiyal sfinkter basıncını arttırırken alt özofagiyal sfinkterin geçici gevşemelerini azaltmamaktadır. Metoklopramid; antidopaminerjik ajan. Kolinerjik ve serotonerjik etkili. Erişkinlerde özofagiyal motilite ve klinik üzerine etkileri net değildir. 0,1 mg/kg/doz 4 doz Distonik reaksiyon, uykusuzluk gibi yan etkileri mevcut

8 çalışmada en az 1 yıl içinde sonuçlarda gelişme saptanmış Metaklopramidin GÖR’ lü infantlardaki etkinliğini ve toksisitesini inceleyen 20 çalışma 8 çalışmada en az 1 yıl içinde sonuçlarda gelişme saptanmış 1 çalışmada semptomlarda kötüleşme saptanmış 2 çalışmada etkisi görülmemiş 2 çalışmada placebo etki 4 çalışmada yan etkiler üzerine İrritabilite en sık Distonik reax. Kusma Apne Yapılan çalışmalarda sonuçlar değişken. Bu nedenle daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç var Pediatrics 2006 Aug

Betanekol; kolinerjik ajandır. 0,1-0,3 mg/kg/doz 3-4 doz Düşük doz eritromisin motilin reseptörlerinin aktivasyonuyla gastrik boşalımı düzeltebilir. 3-5 mg/kg/doz 3-4 doz Domperidon (motilium); periferik D2 dopamin reseptör antagonisti. Postprondiyal reflüyü azaltıyor. 0,2 mg/kg/doz 4 doz Baklofen bir GABAB agonistidir ve TLESRs inhibe ederek etki gösteren bir anti reflü ajandır . Aynı zamanda gastrik boşalmayı hızlandırmakta. 0,5 mg/kg J Pediatr 2006 0ct

YÜZEY AJANLAR: Sodyum aljinat (gaviscon) gastrik içeriğin regürjitasyonunu azaltır ve özofagiyal mukozayı korur. Gaviscon infant özellikle süt çocukluğu dönemi için hazırlanmış bir formudur. Anne sütü alanlardaki abartılı regürjitasyonlarda beslenme sonrası, formula veya inek sütü ile beslenen GÖR lü infantlarda ise biberonun içine ilave edilerek ( 1-2 poşet / öğünde maksimum 4-5 uygulama/gün ) kullanılabilmektedir. Daha büyük çocuklarda ise Gaviscon süspansiyon dan öğün sonrası 5 - 10 ml lik uygulamalar önerilmektedir.

Kilo alımı olmayan ve sık kusan infantlarda tedavi yaklaşımı: İlk aşamada prokinetik ajanlar ( H2 res.antagonistleri ile beraber) Sonuçlar kötü ise özefagial pH moniterizasyonu Sonraki basamak PPI

CERRAHİ TEDAVİ Medikal tedaviye rağmen semptomları devam eden veya sürekli ilaç kullanmak zorunda olan olgular cerrahi yönden değerlendirilmeli. Nissen fundoplikasyonu en sık kullanılan yöntem