KESİCİ DELİCİ ALET YARALANMALARI Fatma DEMİR KORKMAZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı fatma.demir@ege.edu.tr

Kesici delici alet yaralanması: Tanım Kan veya vücut sıvısına maruz kalma ile sonuçlanan iğne, bisturi ya da diğer kesici aletlerle olan yaralanmalardır. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Kesici Delici Alet Yaralanmaları Hastalarda kullanılan iğnelerin ele batması Hastalarda kullanılan kesici aletlerle yaralanma Kan Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlar Wicker et al. Best practice for needlestick injuries, Eur J Trauma Emerg Surg (2014) 40:151–158

Kesici Delici Alet Yaralanmaları Hepatit B Hepatit C HIV başta olmak üzere 20 kadar patojen bulaşması riski Virüs geçiş olasılığı düşük, ancak sonuçları dramatiktir. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev. 2000; 13: 385-407.

Kesici-delici alet yaralanmaları Günümüzde kan yoluyla bulaşan hastalıklar sağlık çalışanlarının meslek hastalığı haline gelmiştir* Hastane ortamında işle ilgili yaralanmaların yaklaşık üçte birinden sorumludur. **Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev. 2000; 13: 385-407.

WHO Dünyada 35 milyon sağlık çalışanına yıllık üç milyon kan kaynaklı patojenin bulaştığını ve 70.000’inde Hepatit B 15.000 sağlık çalışanında Hepatit C 500’ünde HIV enfeksiyonuna neden olduğunu belirtmektedir

Dünya Sağlık Örgütü Sağlık çalışanlarının %40’ı HBV ve HCV %2,5’i ise HIV’e mesleki maruz kalmaktadır WHO. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. The world health report 2002. Geneva: World Health Organization; 2002.

Kesici-delici alet yaralanmaları Tüm dünyada hastalara yılda 12 milyar enjeksiyon yapıldığı tahmin edilmektedir. Sağlık çalışanlarında her yıl yaklaşık 385.000 kesici ve delici alet yaralanması olmakta Bu yaralanmaların %23’ü cerrahi birimlerde olmaktadır. http://www.cdc.gov/sharpssafety

Kesici-delici alet yaralanmaları Her yıl Avrupa’da bir milyon iğne yaralanması olduğu tahmin edilmekte Kolaylaştırılmış bildirim sistemlerine rağmen bildirimi yapılmayan önemli bir oran söz konusu En fazla rapor edenler hemşire European Agency for Safety and Health at Work. Prevention from sharp injuries at the workplace. Available at: https://osha. europa.eu/en/sector/healthcare/prevention-sharp-injuries-work place.

Kesici-delici alet yaralanmaları Hasta Odası % 39 Ameliyathane % 27 Kardiyovasküler Genel cerrahi Ortopedi Poliklinik % 8 Acil Servis % 8 Laboratuar % 5 Diğer % 13

Delici alet yaralanmaları Cilt altı iğneleri %32 Sütur iğneleri %19 Kanatlı çelik iğneler (kelebek) %12 Bistüriler %7 IV kateter iğneleri %6 Kan alma iğneleri %3 Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005 The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Batıcı yaralanmaya neden olan durumlar İğne manipülasyonu (%26) İğnenin atılması (%23) Çalışan ile çarpışma (%10) Temizlik (%10) IV giriş (%6) İğneyi kapatırken oluşan yaralanmalar (%6) Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005

Maruziyeti önleme Bilgi Ağı (EPINet)’e göre Hemşirelerde hasta odasında Cerrahi ekip üyelerinde ise ameliyat sırasında olmaktadır. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Kesici delici alet yaralanması Kesici aletin monte edilmesi ve ayrılması esnasında Kesici aletin ekip içindeki transferi esnasında Kesici aletlerin kullanımı esnasında İğne koruyucularının takılması esnasında Kesici aletleri atık kaplarına atarken oluşmaktadır The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Amerikan Cerrahlar Birliği Tüm ameliyatların %1-15'inde kesici delici alet yaralanması riski bulunduğunu belirtmektedir. % 33.4’ü cerrahi alanda % 25.1’i insizyon bölgesinde %7.3’ü mayo masasında oluşmakta

Kesici delici alet yaralanması 1. Dikiş iğneleri: yaralanmaların % 51ini oluşturur % 25’i iğnenin ekip içersindeki transferi esnasında % 33’ünde kullanıcı başka bir çalışanı yaralıyor 2. Bisturi yaralanması: %39’unda kullanıcı kendini %61’inde ise yardımcısını yaralamakta

Bisturi ve sutür iğnesi yaralanmaları Dominant olmayan elin baş parmağı ve işaret parmağında (%60 oranında) İşlem süresinin uzaması İşlem sırasında aşırı kan kaybı olması Dar alanda çok sayıda bireyin çalışması riski arttırır

Kesici Delici Alet Yaralanmaları Stresli Maliyetli Potansiyel ölümcül önlem alındığında önlenebilir Davis MS, Gerberding J. advanced precautions for today's or: the operating room professional's handbook for the prevention of sharps injuries and bloodborne exposures. sweinbinder publications llc; 3 edition, 2015.

Yaralanmanın Kurumsal Etkileri Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar Ek maliyet, çalışanın iş gücü kaybı Yaralanmayı inceleyen komisyonun zaman kaybı Laboratuar masrafları Enfekte çalışanın tedavi masrafı Yerine istihdam edilen yeni çalışan maliyeti The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Yaralanmanın bireysel/ailesel etkileri Bireysel/ailesel stres Belirsizlik Aylarca süren kan testleri Enfeksiyon The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013

Önleme 1. Uluslar arası ve Ulusal yasal düzenlemeler 2. Sağlık sendikaları/sivil toplum örgütleri/derneklerin tavsiyeleri/önerileri

“Sağlıklı ve güvenli hastane ortamında çalışma hakkı” Sağlık çalışanların “sağlıklı olma hakkı” “Sağlıklı ve güvenli hastane ortamında çalışma hakkı” Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO):1950, 1985 Mesleki Sağlık ve Güvenlik Birliği (OSHA): 1970’li yıllarda Ulusal Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (NIOSH) Amerikan Hastaneler Birliği (AHA) Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Mesleki Sağlık Komisyonu (IOHC): 1990 Sağlık sendikaları

Ülkemizdeki Yasal Düzenlemeler 4857 sayılı iş kanunu, 5. bölümü* 6331 Sayılı iş kanunu** Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983, 2005 Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ-2009 *4857 İŞ KANUNU. Resmi gazete 10/6/2003 Sayı, no:25134, 22/5/2003 İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU. Kanun No. 6331 Kabul Tarihi: 20/6/2012. Resmi Gazete

Uluslar arası Organizasyonların Önerileri Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Occupational Safety and Health Administration (OSHA) National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) International Health Care Worker Safety Center and EPINet: AORN Sharps Safety Tool Kit ANA’s needlestick prevention

Uluslar arası kesici alet yaralanmalarını önleme derneği-

İşyeri güvenliği ve sağlığı NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

Hemşirelik Dernekleri Teması Amerikan Hemşireler Derneği -2007 teması: “Safe Needles Save Lives” “Güvenli iğneler yaşamı korur” Royal College of Nursing, Be Sharp - Be Safe: Avoiding the Risks of Sharps Injury. Avrupa Ameliyathane Hemşireleri Derneği- 2015 ‘Sharps Safety begins with you’ Kesici güvenliği seninle başlar

Kapsamlı bir önleme programı Çalışanların eğitimi Rehberlerin kullanımı Etkin gözetim programları Ekipman tasarımını geliştirme, güvenli mühendislik girişimleri Güvenli kapama prosedürleri Etkili atık sistemleri Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005

Önleme: Standart önlemler Kişisel koruyucu ekipmaların zorunlu ve istikrarlı (sürekli) olmasını gerektirmektedir bone eldiven göz koruyucuları maske Mark S. Davis  Julie Gerberding. Advanced Precautions for Today's OR: The Operating Room Professional's Handbook for the Prevention of Sharps Injuries and Bloodborne Exposures. Sweinbinder Publications LLC; 3 edition, 2015.

Kontrol Hiyerarşisi 1:en etkili, 4: en az etkili Riskin ortadan kaldırılması: kesici delici aletlerin kullanımından hemen sonra ve ortamdaki gereksiz malzemelerin kaldırılması Mühendislik kontrolleri: güvenli enjektör vb Yönetici kontrolleri: politika ve prosedürlerin belirlenmesi, eğitim, iş uygulamalarının denetimleri: iğne kapakları kapatılıyor mu? vb Kişisel koruyucu ekipmanlar American Nurses Association’s Needlestick Prevention Guide

Ameliyathanede Yaralanmaların Önlenmesi Ucu yuvarlak olan makas, bisturi kullanımı Ucu künt havlu klipleri kullanımı Künt retraktörler kullanımı Ucu künt iğne kullanımı Tel dikiş materyali yerine mümkünse sentetik Dikiş yerine mümkünse hemostatik klip kullanımı Cilt kapamada stapler kullanımı

Ameliyat Hazırlığı Sırasında Mayo masası gibi çalışma alanlarının düzenlenerek kesici delici aletlerin çalışanlardan uzak tutulması Kesici aletlerin işlem süresince konulduğu güvenli alanların oluşturulması

İşlem Süresince Kesici delici aletleri elden ele iletmek yerine nötral alanların kullanılması, ellerin kullanılmaması Kesici delici aletleri iletirken sözlü uyarıda bulunulması Kesici delici aleti tutarken yanındaki diğer ekip üyelerinin farkına varılması

İşlem Süresince Kullanılan tüm kesici delici aletlerin göz önünde bulundurulması, takip edilmesi, yerlerinin sürekli farkındalığı Sütür atma, kesme gibi kesici delici aletlerin kullanıldığı zamanlarda ellerin cerrahi alandan uzak tutulması Zemine düşen kesici delici aletleri toplarken eldiven giyilmesi ve enstrüman kullanılması Kullanımları sonrasında dikkatli bir şekilde ortamdan kaldırılması önemlidir

İşlem Sonrası Temizlik Sırasında Cerrahi alanın kesici delici aletler açısından inspeksiyonu yapılmalıdır. Yeniden kullanılabilir kesici delici aletler önceden temizlik için belirlenmiş alana kapalı kutular içinde gönderilmelidir. Kesici delici aletler atık kabına atılırken konteynırın aşırı dolu olmadığından emin olunmalıdır.

Kesici Aletlerin Uygun Transferlerinin Sağlanması Güvenli alanlar Altlık, nihale, tepsi, küvet gibi üzerinde veya içinde kesici aletlerin durduğu kaplar olmalı Elden ele transferi önlenmeli

Kesici Aletlerin Atıldığı Kaplar Bu kaplar delinmeye karşı dayanıklı Giriş deliği içine atılacak olan aletin kolayca girebileceği büyüklükte Dolma çizgisi kolayca görülebilir olmalı Kolay ulaşılır olmalı 2/3’si dolduğunda derhal yerine yenisi konulmalıdır

İğnelerin kapaklarının kapatılmaması, çok gerekli ise kapatılırken tek el yöntemi kullanılması

Önlemede Ekibin Etkinliği: İletişim Ellerin ve dolayısıyla eller ile kesici aletlerin çarpışmasını önlenmede iletişim etkili Kesici aletlerin kullanıldığı esnada ekiptekilerin el hareketlerinden anlamlar çıkarılmamalı, bunun yerine cerrahın aleti istemesi beklenmelidir

Önleme- Güvenli alet seçenekleri Mühendislik kontrolleri olan güvenli aletlerin kullanılması Tüm geleneksel aletlerin yaralanma oranlarını düşüren güvenli alternatifleri mevcut Çeşitli tipleri var; örn; koruyucu iğne ucu, atık kaplar, enjektör Güvenli atık kabı ile iğne yaralanmalarının yaklaşık %83’ü önlenmiş The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 2013

Güvenli Aletler Qlicksmart BladeFLASK

Ameliyathanelerde Önleme Eldivenler her 90 dakikada bir değiştirilmeli ya da rutin olarak iki kat (çift) eldiven giyilmeli Güvenlik kültürü oluşturulmalı Mark S. Davis  Julie Gerberding. Advanced Precautions for Today's OR: The Operating Room Professional's Handbook for the Prevention of Sharps Injuries and Bloodborne Exposures. Sweinbinder Publications LLC; 3 edition, 2015.

İnvazif olmayan, iğnesiz cilt kapama tekniği widths from 10mm to 100mm

Yasalar ve Güvenli mühendislik Uygulamaları 85 hastane, 5 yıl süren Yaralanma oranı ve maliyet etkisi Sonuç: Yaralanma oranları azalmış Maliyet etkin Phillips EK1, Conaway M, Parker G, Perry J, Jagger J. Issues in understanding the impact of the Needlestick Safety and Prevention Act on hospital sharps injuries. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):935-9

Dünya Sağlık Örgütü- 2015 Yıllık 16 milyar enjeksiyon uygulandığını belirtmekte 2020’ den itibaren akıllı enjektörlerin kullanılacağını Akıllı enjektörlerin iğnelerinin kullanım sonrası uçlarının geri çekildiği ya da pistonların geri çekilemediği böylece tekrar kullanılamadığı enejktörler olduğunu belirtmektedir. WHO urges shift to single-use smart syringes. February 23, 2015. http://www.isips.org/news/article/who_urges_shift_to_single_use_smart_syringes

Dünya Sağlık Örgütü-2015 WHO enjeksiyon güvenliği başkanı akıllı enjektörler ile her yıl 1.7 milyon yeni hepatit B 300,000 hepatit C ve 35,000 HIV vakasının önleneceğini belirtmektedir. WHO urges shift to single-use smart syringes.February 23, 2015. http://www.isips.org/news/article/who_urges_shift_to_single_use_smart_syringes

Dünya Sağlık Örgütü- 2015 Güvenli enjektörler diğerlerinin iki katı maliyete sahip ancak yaralanmanın ve sonuçlarının maliyetiyle kıyaslanmaz. En pahalı enjektörün bile ücreti Hepatit C, HIV tedavisi ile kıyaslanamaz. WHO urges shift to single-use smart syringes February 23, 2015. http://www.isips.org/news/article/who_urges_shift_to_single_use_smart_syringes

İşverene yönelik öneriler Kesici delici alet yaralanmalarının önlenmesi için önceliklerin ve stratejilerin belirlenmesi Güvenli ve etkili alternatif kesici delicilerin sağlanması Riskleri belirlemek için kesici delici alet yaralanmalarının analiz edilmesi NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

İşverene yönelik öneriler Kesici delici aletlerin güvenli kullanımı ve imhası/ortadan kaldırılmasına yönelik eğitimler sağlanması İş uygulamalarının daha güvenli olmasına yönelik uyarlamaların yapılması Çalışma ortamlarında güvenlik farkındalığının sağlanması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

İşverene yönelik öneriler Kesici delici alet yaralanması olduğunda zamanında uygun müdahale yapılmasına yönelik prosedürlerin hazırlanması ve bildirimin teşvik edilmesi Önleme çabalarının etkinliğinin değerlendirilmesi ve geri bildirim sağlanması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

Çalışanlara yönelik öneriler Güvenli ve etkili alternatiflerinin mevcut olduğu durumlarda iğne kullanımından kaçınılması Güvenlik uyarılarına uyulması İğnelerin kapağının kapatılmaması İşleme başlamadan önce iğnenin güvenli manipülasyonu ve atılması konusunda plan yapılması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

Çalışanlara yönelik öneriler Kullanılmış olan aletin güvenli bir şekilde atık kabına atılması, ortadan kaldırılması Yaralanmaların bildirilmesi Kan yoluyla bulaşan patojenler konusunda eğitime katılma Kan yoluyla bulaşan patojenlerden korunma konusunda önerileri uygulama Hepatit B aşısı olma NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

European Agency for Safety and Health at Work Uygun aydınlatma Aşırı yorgunluğa yol açmayan çalışma saatleri Kesiklerin yaraların su geçirmeyen plaster ile kapatılması https://osha.europa.eu/en/publications/e-facts/efact40

Sonuç Kesici delici alet yaralanmaları halen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir Güvenli çalışma ortamının oluşturulması önemlidir.

Ülkemizdeki yasal Düzenlemeler 4857 sayılı iş kanunu, 5. bölümü iş sağlığı ve güvenliği ile ilgilidir. 77. maddesine göre: işverenler işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak işçiler de iş sağlığı ve güvenliği konusunda alınan her türlü önleme uymakla yükümlüdür. 4857 İŞ KANUNU. Resmi gazete 10/6/2003 Sayı, no:25134, 22/5/2003

6331 sayılı İSG Kanunu 6331 Sayılı iş kanunu: gerçek anlamda Türkiye de iş kanunu olarak yayınlanan tek kanundur. Bu kanunla işçi, işveren ve devletin sorumlulukları tam olarak belirtilmiş ve iş güvenliği uzmanlığı kavramının altı doldurulmuştur. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU. Kanun No. 6331 Kabul Tarihi: 20/6/2012. Resmi Gazete

Yasal düzenlemeler Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983, 2005 Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ-2009

Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları 386 sağlık çalışanı: 217 hekim, 124’ü hemşire, 45’i laboratuar teknisyeni Yaralanma oranı: % 80.8 En çok hemşirelerde % 30 ve öğrencilerde % 31.7 Yoğun bakım ünitelerinde % 77.2 Ameliyathanelerde % 72.0 Erol ve ark. (2005) Sağlık Çalışanlarında Kan ve Vücut Sıvılarıyla Olan Mesleki Temaslar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi -2005 (9):101-106.

Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları 988 sağlık çalışanı Ankara, (%51 hemşire) % 64 En az bir kez yaralanma % 45 İğne kapağı takma sırasında % 28 Koruyucu önlem yok % 67 Tıbbi öneri almamış En çok yaralanma cerrahi branşlarda ve hemşirelerde Azap A et al. Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control 2005;33:48-52.

Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları Mersin ilindeki 956 sağlık çalışanı Kesici delici alet yaralanması %79.1 En çok enjektör iğnesi yaralanması Yaralananların sadece %12.7’sinin yaralanmayı rapor ettiği belirlendi. Altıok ve ark. Sağlık Çalışanlarının Delici Kesici Aletlerle Yaralanmaları.Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2(3),2009

Kanada Mesleki Sağlık ve Güvenlik Merkezi: İğne yaralanmaları Kullanım sırasında %52 IV yol açma Örnek alma sırasında Aleti transfer etme sırasında Kesici ile ya da başka bir çalışan ile çarpışma İğneyi takma, çıkarma sırasında Atılması sırasında ve sonrasında: %22 Kullanım sonrası, atmadan önce %19 Canadian Centre for Occupational Health and Safety

Luer slip yerine luer lock enjektör kullanımı Arteriyel açıklık için kansız sistemler kullanılmalı ve kapalı drenaj/ yıkama sistemi kullanılmalı Yeterli aydınlatma olmalı Vücut sıvısının temas ettiği tüm yüzeyler derhal temizlenmeli Hasta temasından önce ve sonra titiz bir el hijyeni uygulanmalı (ie, “gel in-gel out”).