YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN EKG EĞİTİMİ

GENEL BİLGİLER Elektrokardiyografi Derivasyonları Elektrokardiyogram (EKG) : Kalpteki elektriksel aktivitenin grafik olarak kaydedilmesi Derivasyon: EKG’nin yazdırılabilmesi için, beden yüzeyinin değişik bölgelerine elektrodlar yerleştirilir ve bu elektrodlar kablolar aracılığı ile elektrokardiyografa bağlanır.Bu şekilde oluşturulan elektriksel devrelere derivasyon denir.(Mutlaka (+) ve (-) elektrod olmalı. .

GENEL BİLGİLER (2) Kalbin her siklusundaki elektriksel aktivitenin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ, Elde edilen trase ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG) Kayıt yapan cihaz ise, ELEKTROKARDİYOGRAF olarak tanımlanır.

Kalbin İleti Sistemi GENEL BİLGİLER (3) Kalbin düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları taşıyan özel ileti sistemidir. Üç ana başlıkta incelenir.  Sinoatriyal Düğüm Kalbin doğal uyarı merkezidir. Dakikada uyaran çıkarma kapasitesi 60-100 atımdır.  Atriyoventriküler Kavşak Sağ atriyumun alt bölümünde triküspit kapağın septal yaprakçığı ile koroner sinüs arasındadır

Kalbin İleti Sistemi (2) His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi GENEL BİLGİLER (4) Kalbin İleti Sistemi (2)  His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi AVD’nin ön uzantısından başlar, interventriküler septumun alt kenarını ve septumun sola yakın tarafını izleyerek aşağıya doğru endokard altında ilerler. Yaklaşık 20 mm uzunluğunda ve 2 mm çapındadır. Yaklaşık 5-15 mm lik mesafeden sonra sağ ve sol dal ayrılır. Sol dal ön ve arka olmak üzere iki küçük dala ayrılır. Sağ dal, sol dal ve sol dalın ön ve arka dalcıkları, purkinje lifleri olarak adlandırılan ve her iki ventrikül endokardından girerek uyarıyı tüm miyokarda eş zamanlı olarak ileten bir ağ oluştururlar. Uyaran çıkarma kapasitesi 15-40 atım/dakikadır.

Atrioventriküler Node Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node

GENEL BİLGİLER (5) EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV eşelde kaydedilir. Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 sn hızında ve amplütüdü de 0.1 mV dur.

EKG DERİVASYONLARI (1) EKG, altısı frontal (ön), altısı horizontal (kesitsel) düzlemde olmak üzere 12 derivasyondan oluşur. Frontel düzlem derivasyonlarında üç tane Bipolar, 3 tane Unipolar olmak üzere toplam 6 ekstremite derivasyonu bulunur. Bipolar Derivasyonlar ; DI, DII, DIII Bir ucu pozitif,diğer ucu negatif olan bipolar (iki kutuplu) derivasyonlardır.Kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendirirler.

EKG DERİVASYONLARI (2) Unipolar Derivasyonlar ; aVR, aVL, aVF Unipolar (tek kutuplu) ekstremite derivasyonlarının oluşturduğu potansiyel genlikler küçük olduğundan,Goldberger tarafından potansiyel genlikleri (dalga boyu) 1.5 kat arttırılmış ve yeni bir düzleme getirilmiştir. a harfi: augmented (güçlendirilmiş) kelimesinin ilk harfi V harfi: Voltaj R harfi: Sağ kol (right arm) L harfi: Sol kol (left arm) F harfi: Sol bacak (left leg/foot) 

EKG DERİVASYONLARI (3) Horizantal/yatay düzlem derivasyonları/Göğüs derivasyonları Standart bir EKG’de: V1,V2,V3,V4,V5,V6 Kalbin arka bölümü: V7,V8 Sağ ventrikül: V3R,V4R,V5R,V6R Göğüs derivasyonları 4. interkostal aralık yerine 2. veya 3. interkostal aralıktan başlanarak çekim yapılabilir. - V1-V2: İnterventriküler septum - V2-V3-V4: Ön duvar - V5-V6: Lateral duvarı görürler.

EKG Çekiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler Elektrot yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmeli Elektrotlar doğru yerleştirilmeli Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı, Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek kayıt alınmalı, gerekirse ritm için II veya V1’den uzun kayıt alınmalıdır.

Moniterizasyon EKG monitörizasyonu için en az üç olmak üzere dört ya da beş elektrot kullanılır. Bu elektrotlardan biri pozitif, biri negatif, biri de toprak hattı elektrotudur. Üç elektrot ile yapılan monitörizasyonda; elektrotlardan biri sağ omuza, biri sol omuza, biride sol tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Bu durumda, monitörde tek derivasyon izlenebilir. Dört elektrotlu monitörizasyonda; ilk üç elektroda ilave olarak dördüncüsü, sağ tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Beş elektrotlu monitörizasyonda ise ilk dört elektroda ilave olarak beşinci elektrot V1 ya da V6 yerine yerleştirilir. Dört ya da beş elektrotla yapılan monitörizasyonda,aynı anda iki derivasyon izlenebilir.

EKG DALGALARI

P Q R S T

R T P Q S

Normal elektrokardiyogram İzoelektrik taban çizgisi bulunan P, Q, R, S, T ve U dalgalarından oluşur.B u çizginin üstünde yer alan dalgalar pozitif, altında yer alan dalgalar negatif olarak belirtilir. Dalgaların arasında kalan kesimlere bölüm (segment), dalgaların arasındaki uzaklıklara aralık (interval) denir. 

P Dalgası Atriyumların depolarizasyonunu gösterir. SAD sağ atriumda olduğundan sağ atrium depolarizasyonu sol atriuma göre erken başlamakta ve bitmekte. Normal süresi 0,08-0,10 sn yüksekliği 2,5 mm . En iyi görüntü D2 de elde edilir, AVR de (-), D2 de (+) tir(daima).

PR Bölümü- Atrial enfarktüsleri saptamada kullanılır.Sık görülmez. PR Aralığı Uyaranın AV ileti süresi; AV kavşaktaki gecikme zamanı da buna dahil. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan uzaklık. Normal süresi yetişkinlerde 0,12- 0,20 sn, çocuklarda 0,12-0,18 sn. Sık olmamakla birlikte sağlıklı genç erişkinlerde 0,12 sn nin altında olabilir. PR Bölümü- Atrial enfarktüsleri saptamada kullanılır.Sık görülmez. Pdalgasının bitiminden QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan izoelektrik çizgi PR bölümü olarak adlandırılır.

QRS Kompleksi Ventriküllerin depolarizasyonu QRS aralığı;Qdalgasının, Q yok ise R dalgasının başlangıcından S dalgasının bitimine kadar olan uzaklık Normal süresi frontal derivasyonlarda 0,06-0,10 sn göğüs derivasyonlarda ise 0,11 sn QRS komleksindeki dalgaların boyu 5 mm den büyük ise büyük harf , 5mm den küçük ise küçük harf ile isimlendirilir. 

QRS Kmpleksi İçindeki Dalgalar Q dalgası; R dalgasının önündeki ilk negatif dalgadır R dalgası; ilk pozitif dalgadır S dalgası; R dalgası izleyen negatif dalgadır R’dalgası; ikinci pozitif dalgadır S’dalgası; R’dalgasını izleyen negatif dalgadır QS örneği; tümü negatif olan QRS kompleksi için kullanılır

QRS kompleksinin oluşumu Ventrikül epolarizasyonu üç aşamada gerçekleşir. Öncelikle soldan sağa doğru septum depolarize olur. Bu nedenle ilişkin vektör sağa doğru yönelir. Septum depolarizasyonundan sonra endokardtan epikarda doğru her iki ventrikülün serbest duvarları depolarize olur. Sol ventrikül duvarı daha kalın olduğundan, ortak vektör sola doğru yönelir. Serbest duvarlardan sonra ventriküllerin tabanı depolarize olur. 

ST Bölümü  QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan bölümüdür. QRS kompleksi ile ST bölümü arasındaki kavşak J harfi ile gösterişlir. ST bölümü, izoelektrik çizgi üzerindedir. ST bölümünün izoelektrik çizginin üzerinde olup olmadığını değerlendirmek için referans çizgisi olarak TP bölümü kullanılır. TP bölümü iyi görünmüyorsa PR bölümünden yararlanılır. T Dalgası  Ventrikülerin repolarizasyonunu gösterir. Repolarizasyon epikarddan endokarda doğru olur. T dalgası hafif yuvarlak ve asimetrik olabilir.

RİTM DEĞERLENDİRME

ELEKTROKARDİYOGRAMIN SİSTEMLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Ritmin Düzeninin Belirlenmesi Atriyal ritmin düzenini belirlemek için iki P dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Bu işaretlenmiş aralık, her bir PP aralığı için kontrol edilir. Tüm PP aralıkları birbirine eşit ise atriyal ritm düzenli kabul edilir. Ventriküler düzen için aynı şekilde iki R dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Eğer R dalgası yok ise Q ya da S dalgalarının düzenine bakılır Bu işaretlenmiş aralık her bir RR aralığı için kontrol edilir.Tüm RR aralıkları birbirine eşit ise ventriküler ritm düzenli kabul edilir.

Kalp Hızının Değerlendirilmesi 300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı 1500 / R – R arasındaki küçük kare sayısı Ritm düzensiz ise 30 büyük karedeki QRS kompleksi sayısı x 10

Atriyal ve Ventriküler Hızın Hesaplanması Düzenli Ritm de Hızın Hesaplanması 1500/300 yöntemi EKG çekim hızı,uluslararası standartlara göre 25 mm/sn’dir. Kağıt 25 mm/sn hızla hareket ettiğinde, EKG ibresinin altında 60 sn’de 1500 küçük kare, 300 büyük kare geçer. Atriyal hız için iki P dalgası, ventrikül hız için iki R dalgası arasındaki büyük ve küçük kare sayılır 1500 rakamı küçük kare sayısına ya da 300 rakamı büyük kare sayısına bölünerek dakikadaki kalp atım hızı bulunur.

Standart Sayılar Yöntemi Öncellikle 300-150-100-75-60-50-43-37-33 sayıları sırası ile ezberlenir. Atriyal hızı belirlemek için;EKG kağıdı üzerindeki kalın dik çizgiye tam olarak denk düşen bir P dalgası bulunur ve bunun üzerine bir çentik atılır. İlk çentik atılan P dalgasının denk düştüğü kalın çizgiye “Başla” yazılır. Bu sayılar,bir sonraki P dalgasına kadar her biri bir kalın çizgiye denk düşecek şekilde yerleştirilir. İkinci P dalgasının tam olarak denk düştüğü sayı dakikadaki kalp atım hızını gösterir. Eğer, bir sonraki P dalgası tam olarak kalın çizgiye denk düşmüyorsa, işlemlere devam edilir.

İkinci çentiğin sol ve sağındaki rakamlar okunur. Çentiğin solundaki rakamdan sağındaki rakam çıkartılır. Çıkan sonuç, 5’e bölünür. Elde edilen rakam bir küçük karenin değeridir. Çentiğin sağındaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin sağındaki rakama eklenir ya da çentiğin solundaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin solundaki rakamdan çıkartılır. Elde edilen her iki sonuç kalp atım hızını verir Ventrikül hızı da R ya da S dalgaları kullanılarak aynı yöntemle hesaplanır.

1,2,3,4,5-EKG deki büyük kare sayısı   Düzenli Ritmde Kalp Atım Hızını Belirlemede Kullanılan Standart Sayılar Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk 1 300:1 300 6 300:6 50 2 300:2 150 7 300:7 43 3 300:3 100 8 300:8 37 4 300:4 75 9 300:9 33 3 300:5 60 10 300:10 30 1,2,3,4,5-EKG deki büyük kare sayısı

Düzensiz Ritmde Hızın Hesaplanması 6 Saniyelik Strip Yöntemi EKG kağıdı üzerinde PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır. Bu çentikten başlayarak otuz büyük kare sayılır ve otuzuncu karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılır. İki çentik arasındaki bölüm 6 saniyedir. Bu bölüm içine düşen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır. Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 10 ile çarpılır. Bulunan sonuç, dakikadaki kalp atım hızını verir.

3 Saniyelik Strip Yöntemi EKG kağıdında üzerinde bir PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır. Bu çentikten itibaren 15 büyük kare sayılır ve 15.ci karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılr. İki çentik arasındaki bölüm 3 saniyedir. Bu iki çentik arasında görülen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır. Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 20 ile çarpılarak dakikadaki kalp atım hızı bulunur, Not:Bazı EKG kağıtları 1 sn, 3 sn ya da 6 sn’ lik aralıklarla işaretlenmiştir.Düzensiz ritmlerde hız hesabı tahmini olarak yapıldığı için P yada R dalgalarının en seyrek ve en sık olarak denk geldiği bölümler hesaplanıp ikisinin ortalamasının alınması daha doğru bir taklaşım olarak kabul edilir.Arıca, düzensiz hız hesabı yapılırken, son P,QRS, T örneği 6 sn ya da 3 sn’ lik bölüm içine tamamen denk düşmeyebilir. Bu durumda bu P, QRS, T örneği tam kabul edilerek ya da göz ardı edilen kalp hızı hesaplanabilir.

SİNÜS RİTMİ,SİNOATRİAL DÜĞÜMDEN KAYNAKLANAN ARİTMİLER Tanımı: Uyarılar,kalbin doğal uyarı merkezi olan sinoatrial düğümden çıkar.Kalp atım hızı yaş gruplarına göre değişmekle birlikte,erişkinlerde dakikada 60-100 atımdır Sinüs Ritminin EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atrial: 60-100/dk Ventriküler: 60-100/dk P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez Olası Nedenleri: Yok Tedavi Yaklaşımları: Yok

1.

SİNÜS NOD BOZUKLUKLARI Sinüs bradikardisi Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı <60/dk

Diğer Ayırıcı Özellikler Bazen sinüs bradikardisine sinüzal aritmi eşlik edebilir. Sinuzal aritmi varsa ritim düzensizdir Olası Nedenleri: Sağlıklı genç erişkinlerde ve sporcularda sık görülür.Yaş ilerledikçe görülme oranı azalır Uyku esnasında kalp hızı dakikada 30-40 vuruya inebilir Akut miyokard infarktüsünde % 10-15 oranında görülebilir.Akut miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde sinüs bradikardisinin görülmesi miyokardin iş yükünü ve iskemiyi azalttığı için koruyucudur. İnferiyor miyokard infarktüsünde anteriyor miyokard infarktüsüne göre daha sık görülür Karotis sinüs masajı ve bazı ilaçlara (parasempatomimetikler,lityum,amiodaron,digoksin,beta blokerler,kalsiyum kanal blokerleri) bağlı olarak gelişebilir.

Tedavi Yaklaşımları Trombolitik tedavi sonrası reperfüzyon aritmisi olarak oluşabilir. Hipotermi (Metabolizma düşük ) Hasta sinüs sendromu Kusma,menenjit,intrakraniyal tümürler,kafa içi basıncının artması Anoreksiya nevroza Düşük kalp debisi bulguları (Tansiyon düşüklüğü,göğüs ağrıs, dispne,Bulantı-kusma) yoksa,tedaviye gerek yoktur - Hasta uyuyorsa uyandırılır, - Sıkan giysileri çıkartılır - Neden olan ilaçlar varsa kesilir Düşük kalp debisi (out-put) belirtileri var ise; sırası ile uygulanacak girişimler - Atropin 0,5 mg’lık dozlar halinde 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir Total doz 0,04 mg/kg - Atropin 0,5 mg’ın altında uygulanmamalıdır.Kalp hızını düşürebilir - Var ise atropinin etkisini beklemeden transkutan-pace takılabilir - Dopamin 2-10 mcg/kg/dk IV infüzyon verilebilir - Epinefrin 2-10 mcg/kg/dk IV infüzyon verilebilir

Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı >100/dk SİNÜS NOD BOZUKLUKLARI Sinüs taşikardisi Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı >100/dk

Sinüs Taşikardisi (ST) EKG Özellikleri Sinüs Taşikardisi ( ST ) Tanımı: Sinüs düğümünden kaynaklanan ve kalp atım hızı dakikada 100’ün üzerinde olan düzenli ve hızlı ritimdir Sinüs Taşikardisi (ST) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atrial: 101-170/dk Ventriküler: 101-170/dk (Nadiren: 200/dk) (Nadiren: 200/dk) P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez

Diğer Ayırıcı Özellikleri Atrial ve ventriküler ritm bazen çok hafif düzensiz olabilir Sinüs taşikardisi genellikle paroksismal ( nöbetler halinde gelen ) değildir Sinüs taşikardisinde vagal manevra uygulandığında hız azalır,ancak işleme son verildiğinde tekrar eski hızına döner Olası Nedenleri: Fizyolojik sinüs taşikardisi; egzersiz,heyecan,anksiyete gibi sempatik sinir sistemini uyaran durumlar Farmakolojik sinüs taşikardisi; epinefrin,efedrin,nitrat,isuprel,atropin,dopamin,doputamin, fenotiyazin gibi ilaçlar ya da alkol,sigara ve kahve Patolojik sinüs taşikardisi; konjestif kalp yetersizliği,kardiyojenik şok,akut miyokard infarktüsü,pulmoner emboli ve akut romatizmal ateş gibi kardiyak kökenli nedenler;ateş,hipoksemi,kanama, hipotasyon,tirotoksikoz,anem, gibi kardiyak kökenli olmayan nedenler Uygunsuz (inappropriate) sinüs taşikardisi; fizyolojik durumla ilişkisiz yada organik kalp hastalığına bağlı olmadan gelişen ve son derece semptomatik seyreden bir taşikardidir.

Nadiren tedavi gerektirir. Tedavi Yaklaşımları Nadiren tedavi gerektirir. Öncellikle altta yatan nedene yönelik tedavi uygulanır ( Antipiretikler, Anksiyetenin giderilmesi,Su verilmesi, Dinlenme, Nedene yönelik ilaçlar,Çay, alkol,kahve,sigara) Beta-blokerler,kalsiyum kanal blokerleri veya dijital grubu ilaçlar yalnız veya birlikte kullanılır İlaçlarla kontrol altına alınamayan sinüs taşikardisinde,radyofrekansı veya cerrahi ablasyo tedavisi uygulanabilir

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Ritm: Düzenli Hız: 160-250/dakika P dalgası görülmez QRS: Normal

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Etiyolojisi: Genellikle bazı akciğer hastalıkları ile birlikte görülür KOAH Kor-pulmanale Aminofilin terapisi Organik kalp hastalığı KKY Postop Sepsiz Pulmoner ödem Klinik: Çarpıntı, Baş ağrısı, Huzursuzluk, Göğüs ağrısı.

TEDAVİ YAKLAŞIMI Vagal manevra ile sonlanmaz, nodal iletim blokajı için medikal tedavi uygulanır Adenozin, Diltiazem, Verapamil gibi ilaçlar SVT sonlandırmada aynı etkiye sahip olabiliyor. Kalsiyum kanal blokeri ilaçlar uzun etkili fakat SVT nin erken nükslerini önleyebiliyor fakat Hipotansiyona yol açmaktadır.

TEDAVİ YAKLAŞIMI Acil tedavilerde Prokainamidler tercih edilmektedir. Gerekli durumlarda hemodinami bozuluyorsa kardiyoversiyon uygulanabilir. Semptomların derecesine ve SVT nöbetlerinin sıklığına göre idame tedavisine karar verilir. Yüksek ventrikül hızı ile birlikte ise SVT de sotalol ve amiodarone kullanılabilir.

ATRİYAL RİTM BOZUKLUKLARI Atriyal Flutter

Atriyal Flatter (AF) Tanımı: Atriyumlardaki ektopik bir odaktan dakikada 250-450 uyaranın çıktığı, düzenli ve hızlı bir ritmdir. Paroksismal,persistan ya da kronik olabilir. Tip I ( klasik,sık görülen ) ve Tip II (seyrek görülen ) olmak üzere iki türü vardır. Atriyal Flatterin (AF) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli ya da düzensiz Hız : Atrial:Tip I 250-350 / dk Tip II 350-450 / dk Ventriküler: A-V blok durumuna göre değişken P Dalgası : Flatter (F) dalgaları; Testere dişi görünümünde sivri,yuvarlak veya çentikli görünümündedir PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : Görünümü ve aralığı normal ( 0,06-0,10sn )

Diğer Ayırıcı Özellikler A-V ileti; Fizyolojik bir A-V blok En sık rastlanan A-V iletim oranı 2:1 veya 4:1 A-V iletinin 1:1 olması çok seyrek görülen bir durum İleti oranı 2:1 ise aritminin tanısı zorlaşır Atriyal flatter den şüphe edildiğinde karotis sinüs masajı yapılır. Böylece A-V blok oluşturularak F dalgaları daha iyi görünür hale getirilir. Hiçbir ilaç verilmeksizin ventrikül hızı düşükse anormal ileti Olası Nedenler Koroner kalp hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Romatizmal kalp hastalığı Mitral/triküspid kapak darlığı ya da yetersizliği Kronik kalp yetersizliği Perikardit

Tedavi yaklaşımları KOAH Kardiyomiyopatiler Kalp ameliyatları sonrası Tirotoksikoz Pulmoner emboli Alkol Kalbi büyüten her türlü tabloda görülür. Tedavi yaklaşımları Atriyal taşikardi’nin tedavisi ile aynıdır Ablasyon (His bloke edilir-AV blok) ve pacemaker (ventrikül kont. Sağlar) tedavisi yapılabilir Elektif (seçici) kardiyoversiyon ile de döndürülebilir

Atriyal Fibrilasyon (AF) Tanımı: Atriyumlardaki bir çok ektopik odaktan dakikada 450-700 uyaranın çıktığı, düzensiz ve hızlı bir ritmdir.Paroksismal,inatçı (persistan) veya kronik olabilir.Atriyal fibrilasyon 48 saat veya daha kısa süre devam ediyorsa paroksismal AF, 2 gün ile haftalarca devam ediyosa inatçı AF, aylar veya yıllarca devam ediyorsa kronik AF olarak adlandırılır. Atriyal Fibrilasyonun (AF) EKG Özellikleri Düzen : Atrial: Düzensiz Ventriküler: Düzensiz Hız : Atrial:450-700/dk; P dalgası olmadığı için hesaplanamaz Ventriküler: A-V blok durumuna göre değişken tedavi edilmemiş AF de 100-170/dk P Dalgası : Fibrilasyon (f)dalgaları;kaba ince veya görünmez şekilde P dalgası yoktur,düzensiz,hızlı,biçimleri ve büyüklükleri farklı PR Aralığı :P dalgası olmadığı için ölçülmez QRS :Görünümü ve aralığı genellikle normal Kompleksi

Diğer Ayırıcı Özellikleri AV ileti: AV düğüm kendisine gelen çok sayıda ve düzensiz atriyal uyarıların tümünü ventriküllere iletemediğinden fizyolojik bir AV blok gelişir. Atriyoventriküler blok, belli bir düzen içinde olmadığı için RR aralığı vurudan vuruya değişir. WPW sendromlu hastalarda ventrikül hızı 300/dk’ya çıkabilir.

Olası Nedenler Mitral/aort kapak darlığı ya da yetersizliği Romatizmal kalp hastalığı Akut miyokard infarktüsü Sistemik hipertansiyon Wolf Parkinson White sendromu Kardiyomiyopatiler Atriyal septal defekt Perikardit Tirotoksikoz Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner emboli Dijital intoksikasyonu(nadiren)

Tedavi Yaklaşımları Antikoagulan uygulanabilir Antiagregan –trombosit farkı inhibe eder Sinüs ritmine döndürmek için ilaç tedavisi ya da kardiya….

Ventriküler Taşikardi (VT) Tanımı: Ventriküllerin herhangi bir ya da birkaç yerinden peş peşe üç veya daha fazla ventriküler kompleksin birbirini izlemesidir. Yaşamı tehdit eden aritmilerden biridir. Ventriküler Taşikardinin (VT) EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: Düzenli/Hafif düzensiz Hız : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: 120-200/dk(Bazen 250 olabilir) P Dalgası : P dalgası yoktur PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : QRS çentikli ve şekli bozuk,0,10 sn’den uzun

Diğer Ayırıcı Özellikler Süreksiz (Non-Sustained) ventriküler taşikardi: Üç ya da daha fazla VEV’in peş peşe gelmesi ve ventriküler taşikardi süresinin 30 saniyenin altında olması durumunda süreksiz ventriküler taşikardiden söz edilir. Sürekli (Sustained) ventriküler taşikardi:Kalp atım hızının dakikada 100’ün üstünde ve VT süresinin 30 saniyeden daha fazla devam etmesi durumunda sürekli VT’den söz edilir Monomorfik(uniform) ventriküler taşikardi: QRS kompleksleri aynı biçimdedir. Poliformik ventriküler taşikardi: QRS kompleksleri farklı biçimlerdedir.(Birkaç odaktan çıktığı için) Torsade De Pointes: QRS kompleksleri eksen sapmaları nedeni ile izoelektrik hat etrafında döner.

Olası Nedenleri İskemik kalp hastalıkları Geçici iskemik durumlar (Koroner spazm,tromboliz,perkutan transluminal koroner anjiyoplasti sırasında) Kardiyomiyopatiler Miyokardit Kalp yetersizliği Elektrolit dengesizlikleri (hipokalemi) Hipoksi Mitral kapak prolapsusu Pacemaker ya da pulmoner arter kateterinin miyokardı irrite etmesi Dijital intoksikasyonu

Torsade de pointes VENTRİKÜLER RİTM BOZUKLUKLARI QRS’ler oldukça hızlıdır (200-250/dk) QRS amplitüdleri sinüzoidal olarak değişim gösterir. Bu ventrikülotaşidisritmi kendi kendine sonlanabilir ancak tekrarlayıcı olabilir. Torsade de pointes atakları arasında QT intervalinde uzama görülür.

Torsade De Pointesin EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: Düzenli/Hafif düzensiz Hız : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: 100-180/dk (Bazen 200-300/dk olabilir) P Dalgası : P dalgası yoktur PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : Şekli bozuk, 0,10 sn’den uzun

Diğer Ayırıcı Özellikleri T dalgası geniş ve biçimsizdir, T dalgasından sonra U dalgası görülebilir. Görülme nedeni belli değildir.

Olası Nedenleri Konjenital Q-T Uzunluğu Sendromu (Jervell ve Lange-Nielsen Sendromu,Romano-Ward Sendromu) Edinsel (akiz) Q-T Uzunluğu Sendromu Bazı antiaritmik ilaçlar (kinidin,prokainamid,disopramid,sotalol,amiodaron,cordarone) Diğer ilaçlar (pentozasinler, trisiklik antidepresanlar) Elektrolit bozuklukları (hipokalemi,hipomagnezemi) Kardiyak nedenler (miyokard iskemisi ve infarktüsü, reperfüzyon,miyokardit,mitral kapak prolapsusu) Semptomatik bradiaritmiler (sinüs bradikardisi, AV tam blok) Akut santral sinir sistemi lezyonları Likit protein diyeti,açlık Hipotermi T üzerinde R fenomeni yapan pacemaker uyarıları

Tedavi Yaklaşımları (VT’den farklı tedavi edilir,etyolojiside farklı) Öncelikle altta yatan neden (Elektrolit dengesizliği) düzeltilir, Neden uzun QT sendromu ise; lidokain ve diğer IB grubu ilaçlar (QT’yi kısaltır) (meksiletin,tokainid,feritoin) hücre membranını stabilize ederse QT aralığını kısaltarak yarar sağlayabilirler. Mg sülfat edinsel QT uzunluğuna; öncellikle pacemaker takılır. Edinsel QT aralığı uzamasını tedavi etmek için isoproterenol infüzyonu kullanılarak altta-yatan kalp hızı arttırılarak QT aralığı kısaltılabilir.

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON Ventriküler Fibrilasyonun EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Düzensiz Ventriküler: Düzensiz Hız : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: Belirlenemez P Dalgası : P dalgası yoktur PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : Yoktur.Değişik biçimli tamamen düzensiz fibrilasyon dalgaları

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON İskemi Elektriksel Şok

Diğer Ayırıcı Özellikler Fibrilasyon dalgaları: Dalga yüksekliği 0.2 mV’nin üstünde ise kaba dalgalı ,0.2 mV’nin altında ise ince dalgalı ventriküler fibrilasyondan söz edilir. Kaba dalgalı ventriküler fibrilasyon,defibrilasyona daha iyi yanıt verebilir. Ventriküler fibrilasyon seyrinde bilinç kaybı,nöbetler,apne görülebilir Arteriyel kan basınca,nabız alınamaz,kalp sesleri yoktur. Ventriküler Flatter: Ventriküllerin herhangi bir ya da birkaç yerinden kaynaklanan,kısa sürede VF’ye dönüşen VT ile VF arasında bir geçiş ritmidir.Ventriküler hız dakikada 150-300/dk genellikle 200/dk arasındadır.P,QRS,T dalgaları ayıdedilemez.Ortaya çıkan dalgaların alt ve üst uçlarının yuvarlak olması en belirgin özelliğidir.Klinik olarak ventriküler fibrilasyondan farklı bir anlam taşımadığı için ventriküler fibrilasyon gibi tedavi edilir.

Olası Nedenleri İskemik kalp hastalıkları Kardiyomiyopatiler Hastalıkların terminal dönemi Hipoksi T üzerine R fenomeni yapan ventriküler erken vurular ve pacemaker vuruları Ventriküler taşikardi Senkronize olmayan kardiyoversion Bazı antiaritmik ilaçların proaritmik etkileri (kinidin,prokainamid,disopiramid) Wolf-Parkinson-White Sendromu’nda yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon Elektrolit bozuklukları (hipopotasemi,hiperkalsemi) Ölüm öncesi

İdyoventriküler Ritm Tanım: Sinoatriyal düğüm veya atriyoventriküler kavşaktan uyaran çıkmadığı zaman,ventriküllerdeki herhangi bir odaktan pasif olarak üç ya da daha fazla ventriküler kaçak vurunun ard arda gelmesi ile ortaya çıkan yavaş bir ritmdir. İdyoventriküler Ritminin EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: Düzenli/Hafif düzensiz Hız : Atriyal: Hesaplanamaz Ventriküler: 15-40 atm/dk P Dalgası : P dalgası yoktur PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : QRS çentikli ve şekli bozuk,0,10 sn’den uzun

Diğer Ayırıcı Özellikler Tdalgası,QRS kompleksinin ters yönündedir Bazen retrograd ileti nedeni ile QRS’ten sonra P dalgası görülebilir Olası Nedenleri En sık neden atriyoventriküler tam blok Nadiren sinuzal durma ya da sinoatriyal blok Akut miyokard infarktüsü Terminal dönem Tedavi Yaklaşımları Nabız varsa bradikardi tedavisi yapılır Nabız yoksa nabızsız elektriksel aktivite tedavisi yapılır (Monitörde ritm var, nabız alınamıyor) -CPR -Atropin -Epinefrin -Pacemaker Asla defibrilasyon yapılmaz ve lidokain verilmez NOT: Yararlı ve susturulmaması gereken bir ritmdir.

Asistoli Tanımı:Miyokardta elektriksel aktivitenin olmaması sonucu depolarizasyonun oluşmamasıdır.Elektrokardiyogramda genellikle düz bir çizgi olarak görülür.Bazen sadece P dalgaları,bazende tek tük,düzensiz,şekli bozuk ve geniş QRS kompleksleri görülebilir.Nabız ve arteryel kan basıncı alınamaz.Major bir aritmidir Asistoli Ritminin EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Belirlenemez Ventriküler: Belirlenemez Hız : Atriyal: Hesaplanamaz Ventriküler: Hesaplanamaz P Dalgası : P dalgası yoktur PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez QRS Kompleksi : Yoktur

Diğer Ayırıcı Özellikler T dalgası yoktur Asistolide bazen sadece P dalgaları görülebileceği gibi bazen de az sayıda,düzensiz,şekli bozuk ve geniş QRS kompleksleri görülebilir. Ancak bu P dalgaları ve QRS kompleksleri dikkate alınarak ölçüm yapmaya gerek yoktur.

Olası Nedenleri Hipoksi Asidoz Elektrolit bozuklukları (hiperpotesemi,hipopottasemi) Sinuzal durma, sinus çıkışlı blok Atriyoventriküler tam blok Hasta sinus sendromu Hipotermi İlaç overdozları Tedavi Yaklaşımları Öncellikle asistoli tanısının kesinleştirilmesi önemlidir Elektrodların bağlantılarında bir bozukluk olması ya da derivasyon seçiminin yapılmamış olması gibi nedenlerle monitör ritm saptanmayabilir.Bazen de ince dalgalı VF ile karıştırılabilir.

Atrioventriküler Blok İskemi Nodal Baskılanma Nodal İnflamasyon Diğer Uyarılar

ATRİYOVENTRİKÜLER BLOKLAR AV bloklar blok derecesine göre birinci,ikinci ve üçüncü derece olmak üzere üçe ayrılır.İkinci derece bloklar Tip 1 (Mobitz 1,Wenkcebach) ve Tip 2 (Mobitz 2) olarak sınıflanır. Birinci Derece Atriyoventriküler Blok Tanım: Sinoatriyal düğümünden çıkan bütün uyarıların ventriküllere gecikerek iletildiği blok tipidir.Bu gecikmeye atriyoventriküler kavşak dolayında ya da His-Purkinje sisteminde göreli refrakter dönemin uzamasının neden olduğu düşünülmektedir. Birinci Derece Atriyoventriküler Blokun EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atriyal: 60-100 atm/dk Ventriküler: 60-100 atm/dk P Dalgası : Normal görünümünde , Dıı’de (+) aVR’de (-) PR Aralığı : 0.20 sn’den uzun ve birbirine eş değerde QRS Kompleksi : Aralığı ve görünümü normal,birbirine eş değerde

Diğer Ayırıcı Özellikleri Her P dalgasını bir QRS izler Olası Nedenleri Dijital intoksikasyonu Kinidin,prokainamid,propranalol gibi ilaçlar Akut miyokard infarktüsü (özellikle inferiyor miyokard infarktüsü) Tedavi Yaklaşımları Genellikle tedavi gerektirmez Sürekli PR kontrolü yapılır Düşük kalp debisi belirti ve bulguları yönünden hasta sürekli olarak değerlendirilir.

İkinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip 1 (Mobitz 1/ Wenckebach) Blok Tanım: PR aralığının normal veya uzun başlayıp,giderek uzadığı,sonunda P dalgasından sonraki QRS kompleksinin düştüğü blok tipidir. İkinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip 1 EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Düzenli Ventriküler: Düzensiz Hız : Atriyal: 60-100 atm/dk Ventriküler: QRS’lerin düşme sıklığına bağlı olarak değişken P Dalgası : Normal görünümünde , Dıı’de (+) aVR’de (-) PR Aralığı : 0.20 sn’den uzun ya da normal başlar,gittikçe uzar QRS Kompleksi : Aralığı ve görünümü normal,birbirine eş değerde

Diğer Ayırıcı Özellikleri Genellikle geçicidir.Prognozu olumsuz etkilemez PR aralığı gittikçe uzadığı için RR aralığı da gittikçe kısalır Akut miyokard infarktüsünde %10 oranında görülür.Akut miyokard infarktüsünde görülen ikinci derece bloklar arasındaki oranı %90’dır.Akut inferiyor miyokard infarktüsünde anteriyor miyokard infarktüsüne göre daha sık görülür Olası Nedenleri Akut miyokard infarktüsü Dijital intoksikasyonu Vagal tonusun artmasına bağlı olarak sporcularda sık ortaya çıkar.Sporcu kondüsyonunu yitirdiği zaman semptomatik olabilir Sağlıklı çocuklarda görülmesi normaldir

Tedavi Yaklaşımları İkinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip 2 ve Üçüncü Derece Atriyoventriküler tam bloka dönüşme olasılığı düşüktür MI’da genellikle geçicidir Dijital entoxa bağlı ise ilaç kesilir Düşük kardiyak out-put belirti bulguları gözlenirse atropin yapılır Genellikle geçici pacemaker takılmasına gerek yoktur

İkinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip 2 (Mobitz 2) Blok Tanım: PR aralığının normal veya uzun olarak başladığı ve değişmediği,ancak bazı P dalgalarının düzenli ya da düzensiz olarak ventriküllere iletilmediği blok tipidir.Major aritmiler arasında yer alır İkinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip 2 EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Düzenli Ventriküler: Düzenli ya da düzensiz Hız : Atriyal: 60-100 atm/dk Ventriküler: QRS’lerin düşme sıklığına bağlı olarak değişken P Dalgası : Normal görünümünde , Dıı’de (+) aVR’de (-) PR Aralığı : 0.20 sn’den uzun ya da normal ve birbirlerine eş değerde QRS Kompleksi : Aralığı ve görünümü normal,birbirine eş değerde

Diğer Ayırıcı Özellikleri Sıklıkla intraventriküler bloklarla (sağ dal bloku,sol dal bloku,bifasiküler blok) birlikte görülür QRS geniş ise blok His demeti altındadır ve daha ciddi olarak kabul edilir QRS dar ise blok His demeti ve AV düğüm dolayındadır ve daha az tehlikelidir

P dalgalarının iletilememesi düzenli (2:1,3:1,4:1 gibi) ya da düzensiz olabilir.En ciddi şekli 2:1 AV bloktur AV tam bloka dönüşme olasılığı yüksektir,İleti sistemindeki ciddi bir hastalığının göstergesi olabilir. Olası Nedenleri Genellikle neden organik kalp hastalığıdır Akut miyokard infarktüsü (özellikle anterior miyokard infarktüsü) Akut miyokardit Kalp ameliyatları sonrası Nadiren dijital intoksikasyonu

Tedavi Yaklaşımları Her an AV tam blok gelişebileceğinden yakın izlem gerektirir,QRS aralığının kontrolü önemlidir AMI’de ortaya çıkar ve düşük kardiyak out-put belirti ve bulguları görülürse pacemaker takılması gerekir.İskemik bölge ortadan kalkınca iyileşir Geçici transvenöz pacemaker takılana kadar transkutan pacemaker uygulanmalıdır Geçici pacemaker takılana kadar atropin yapılabilir. Atropinin bu blok tipinde etkisi tartışmalıdır.

Üçüncü Derece Atriyoventriküler Tam Blok Tanım: Atriyumlardan çıkan uyaranların hiçbirinin ventriküllere iletilemediği blok tipidir.Blok,Atriyoventriküler düğüm,His demeti ve her iki dalda olabilir.Atriyum ve ventriküller birbirinjden bağımsız olarak uyaran çıkarmaktadır.Major bir aritmidir Üçüncü Derece Atriyoventriküler Tam Blokun EKG Özellikleri Düzen : Atriyal: Düzenli Ventriküler: Düzenli Hız : Atriyal: 60-100 atm/dk (Kendi kapasiteleri ile sınırlıdır) Ventriküler: 60 atm/dk ( genellikle 15-40 atm/dk) P Dalgası : Normal görünümünde , Dıı’de (+) aVR’de (-) PR Aralığı : Değişken,değerlendirilemez QRS Kompleksi : 0.10 sn’den geniş

Diğer Ayırıcı Özellikleri Uyaran ventriküllerden çıkıyorsa QRS aralığı 0.10 sn’den geniştir.Uyaran atriyoventriküler kavşağa yakın bölgeden çıkıyorsa QRS aralığı ve görünümü normaldir Hastalarda senkop gelişebilir İleti sistemindeki ciddi bir hastalığın göstergesidir Anteriyor miyokard infarktüsünde üçüncü derece atriyoventriküler bloktan önce genellile Tip 2 intraventriküler blok bulunur

Olası Nedenleri Akut miyokartd infarktüsü Kalp ameliyatları sonrası Konjenital kalp anomalileri Dijital,kinidin,prokainamid,verapamil Miyokardit,endokardit AV kavşakta fibröz doku oluşumu Kalsifike aort stenozu Miksödem İnfiltratif hastalıklar (amiloidoz,sarkoidoz,skleroderma )

Tedavi Yaklaşımları Hasta düşük kardiyak out-put belirti ve bulguları yönünden izlenir Düşük kardiyak out-put belirti-bulguları varsa bradikardi tedavisi uygulanır İnferior MI’da ilaç tedavisine başlanmadan ve geçici pacemaker takılmadan önce hasta hipovolemi yönünjden değerlendirilir.Özellikle sağ ventrikül infarktüsündehipovoleminin hipotansiyona yol açma olasılığı çok yüksektir Tam bloklu hastalarda ilk seçenek pacemaker takılmasıdır

EKG ÖRNEKLERİ

1. 2.

2.

13. 14. 15.

16. 17. 18.

19. 20. 21.

1. 2. 3.

4. 5.

8.

11.