VERTİGO VE DİZZİNESS Can Bilal 09.06.2015

Sunum Planı Tanımlar Olgular Giriş Patofizyoloji Hikaye FİZİK MUAYENE Ayırıcı tanılar ve tedavi

TANIMLAR Dizziness: Sık ve zor bir semptom. Baş dönmesi!! vertigo, senkop, presenkop, light-headedness, halsizlik, güçsüzlük... Senkop: Postural tonusun kaybolduğu, spontan iyileşen geçici tam bilinç kaybı Nearsenkop: Light-headedness.. Bilinç kaybı gelecek hissi. Serebral hipoperfüzyona bağlı Disequilibrium: Dengesizlik, sabit duramama, yürürken süzülme hissi Vertigo: Vücudun veya çevrenin hareket ilüzyonu! Hareket yokken hareket algısı veya hareketi olduğundan fazla hissetmek. Genellikle dönme tarzında!

TANIMLAR İmpulsiyon: Vücudun, uzayda çekilme-savrulma hissi Ossilopsi: Çevrenin ani-hızlı-ritmik ileri-geri hareketin görsel ilüzyonu Periferik vertigo: Nistagmusun kesin eşlik ettiği, labirent ve 8. sinirin vestibüler kısmından kaynaklanan vertigo Fizyolojik vertigo: Motion sickness, aşırı görsel input, yükseklik.. Santral vertigo: Beyin sapı, vestibüler nükleus, serebellum ve çok nadiren serebral korteksten (temporal epilepsi) kaynaklanır Ataksi: Kas güçsüzlüğünden kaynaklanmayan koordinasyon bozukluğu veya beceriksizlik. Vestibüler, serebellar veya proprioseptif kaynaklı.. Göz hareketleri, duruş, yürüyüş, konuşma, uzuvlar etkilenebilir

GİRİŞ 40 yaş üzeri acil başvurularının %25'i dizziness Akut vestibüler sendrom: En az 24 saat süren (BPPV, TİA, Meniere dışlanır), vertigo, bulantı-kusma, spontan nistagmus, baş hareketlerine intolerans, dengesiz yürüyüş ile seyreden semptom kompleksi Periferik (en sık vestibüler nörit) veya santral (en sık post. fossa iskemi) Kabaca %25'i inme!! Acilde atlanan serebellar enfarktların yarısı 50 yaşın altında ve şikayeti başağrısı+vertigo. Hepsinin beyin BT'si başta normal olarak yorumlanmış. %40 mortalite, yaşayanların %50'sinde sekel kalmış

Vaka 65 yaş sağlıklı erkek, dengesizlik/hafif baş dönmesi şikayeti mevcut 2 gün önce kafasını trafik tabelasına çarpmış FM'de solda belli-belirsiz dismetri+, yürüyüş bozuk (tipik ataksisi yok) Beyin BT: Pons enfarktı

Patofizyoloji Görsel input: Objelerin vücuda uzaklığı anlaşılır Vestibüler input: Yerçekimine göre vücudun pozisyonunu ve hızdaki değişmelere bağlı uzaysal proprioseptif görev yapar Semisirküler kanallardaki endolenfatik sıvı, utrikül ve sakküldeki otolitlerden oluşan uyarılar Kas ve eklemlerdeki proprioseptörler: Serebellum ve beyin sapı ile bağlantılıdır. Dengenin sağlanması ve postürde önemli. Üst servikal bölgedekiler özellikle önemli

Anamnez Tehlikeli mi? (TİA/İnme, AMİ, disritmi..) Vestibüler mi? Vestibülerse, santral/periferik?? !Anamnezde ilk yapılması gereken gerçek vertigo mu değil mi anlamak!

Anamnez Öncelikle semptomu belirle! Başdönmesinden kastın ne? Epizod süresi? Paroksismal mi? Tetikleyen faktörler? İşitme kaybı, tinnitus var mı? Senkop? Melena? Göğüs ağrısı? Bulantı-kusma? Görme-konuşma bozukluğu? Denge bozukluğu? İlaçlar: aminoglikozid, antidepresan, antikonvülzan, sedatifler, alkol.. Kafa-boyun travması? Dehidratasyon? DM?

PERİFERİK SANTRAL Başlangıç süresi Dakika-saatler (ani) Hafta, aylar Şiddet Şiddetli Orta Bulantı-kusma Tipik Genellikle yok Baş hareketleri ile ilişki Artar Genellikle ilişkisiz Yaş Tüm yaşlar, genellikle genç Genellikle yaşlı Nistagmus Horizontal-rotatuar, yorulur Olmayabilir. Vertikal Yorulmaz!! Kranyal/serebellar defisit Yok Sıkça +. Ataksi + İşitme Genelde azalmış (unilateral) ve tinnitus ile Genelde normal Nedenler BPPV, Meniere, Otit, labirintit.. Stroke, MS, ilaçlar, VBY

Anamnez ''Sen mi dönüyorsun, yoksa çevre mi?'' sorusu tanısal anlamsız Light-headedness ile hareket ilüzyonu ayrımı önemli Nonvertiginöz dizziness: ''havada yürüyorum gibi, uzaktaymışım gibi, odaklanamıyorum veya kafamda doğal olmayan bir his var'' tabirleri genelde anksiyete, depresyon, panik bozukluklarda görülür. Fobik-fonksiyonel-psikojenik vertigo, BPPV'den sonra 2. sıklıkta Warfarin, yaş, HT, KAH, AF gibi durumlar santral etyoloji için risk

FİZİK MUAYENE Önce hastanın vital bulgularına bak!! Bilincini değerlendir (alkol-sedatif etkisi; Wernicke) Dış kulak yolu, timpanik membran değerlendirilmeli Karın muayenesi dahil tüm sistemler muayene edilmeli Tam (hatta genişletilmiş/özelleşmiş) nörolojik muayene yapılmalı

Stance (Duruş) Serebellar lezyonlarda göz açık veya kapalı dengeli duramaz Vestibüler lezyon varsa, lezyona doğru düşer ve göz kapalı kötüleşir Duysal ve bazı vestibüler ataksilerde Romberg testi (+) Hasta elleri önde bağlı otururken desteksiz duramıyorsa stroke, panserebellar veya midline serebellar lezyon düşün.

Gait (Yürüyüş) Serebellar ataksi: Geniş tabanlı, sarhoşluğa benzer bir sersemliktedir. Baş ve gövdenin ossilasyonu (+). Unilateral serebellar lezyon varsa o tarafa doğru deviye olur. Tandem yapamaz. Duysal ataksi: Geniş tabanlı ve tandem kötüdür. Ayağı çok kaldırıp yere çarpar (steppage gait). Proprioseptif inputu arttırmak için. Destek ile belirgin daha iyi yürür. Konversif: Aşırı sendeler, ancak düşmez. Geri dönmesi iyi bir denge gerektiren pozisyonlardan düşmeden kurtulur.

Göz Hareketleri Nötral pozisyonda bakılır. ''Direk karşıya bak'' Ana yönlere baktırılır. Konjuge hareket? Bakış parezisi? Nistagmus: Gözün istemsiz ossilasyonudur. Gaze-evoked: Bakış pozisyonu ile alakalı; Pendüler nistagmus: Yenidoğan döneminde ortaya çıkar. Her iki yöne de aynı hızdadır; Vestibuler-induced: Hızlı ve yavaş fazı(+). Hızlı faz yönü belirler. !Sadece yukarı bakışta olan ve yukarı atan nistagmus benigndir!

PERİFERİK NİSTAGMUS SANTRAL NİSTAGMUS BULANTI-KUSMA BELİRGİN HAFİF YÖNÜ VERTİKAL-TORSİYONEL HORİZONTAL-TORSİYONEL SAF HORİZONTAL SAF VERTİKAL SAF TORSİYONEL BAKIŞ ETKİSİ YÖNÜ BAKIŞ İLE DEĞİŞMEZ YÖNÜ BAKIŞ İLE DEĞİŞİR GÖRSEL SABİTLEME İNHİBE OLUR ETKİLEMEZ, KÖTÜLEŞTİREBİLİR LATANS 20 SANİYEYE KADAR; YORULUR, ALIŞIR ÇOK KISA; YORULMAZ BAŞ POZİSYONU DEĞİŞİKLİĞİ İLE TERSE DÖNME KARAKTERİSTİK YOKTUR

Vaka 85 yaş erkek; başdönmesi, yürüyememe şikayetleri Dış merkezde tetkik edilmiş, lökositoz ve CRP yüksekliği nedeniyle yönlendirilmiş (malignite?). İYE reçetesi ile taburcu edilmiş Ayakta geniş tabanlı duruyor, halsiz, solda dismetri? Yakınının yardımıyla tuvalete gidip TİT verebiliyor İntraserebellar hematom

HİNTS (Head İmpulse, Nistagmus, Test of Skew) Yatakbaşı yapılan 3 test ile periferik-santral vertigo ayırımı yapılır Spesifite %96, Sensivite %100 Tek başına head impulse testinin sensivite/spesifitesi MR'a benzer Horizontal head impulse-Head thrust test: VOR'i değerlendirir. Hasta gözünü doktorun burnuna sabitler. Hastaya bilgi verdikten sonra başı hızlıca 20 derece önce sola çevrilir. Fiksasyonun kaybolması, orta hatta doğru sakkadik hareketin görülmesi beklenir. Aynı hareket sonra sağa doğru yapılır. Hangi tarafta sakkad görülüyorsa, lezyon o taraftadır.

HİNTS Lateral bakışta yön değiştiren horizontal nistagmus: Santral akut vestibüler sendromu gösterir !Anormal yanıt; sağa bakışta sağa atan, sola bakışta sola atan nistagmus! Düz bakışta nistagmus (-) veya (+) Santral lezyon için spesifite yüksek, sensivite düşük

HİNTS Test of skew: eğim/asimetri. Santral için spesifik Hasta doktorun burnuna bakacak. Bir el ile tek gözü kapat Hızlıca diğer gözü kapat. Göz vertikal düzlemde yer değiştirir Diğer göz için tekrarla

Vaka 60 yaş bayan; 3 gündür halsizlik ve başdönmesi var Dramamine yapılmış geçmemiş. Zor yürüyor, toksik görünüyor Sağ bazalde raller(+), grafide infiltrasyon Hidrasyon ile rahatlıyor Pnömoni

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) En sık periferik vertigo sebebi Baş pozisyon değişikliği ile artan, 10-15 saniye latanslı, en fazla birkaç dakika süren şiddetli vertigo atakları %85 posterior semisirküler kanal kaynaklı Yatakta dönmek, yukarı bakmak ve baş hareketleri arttırır Gece ve sabaha karşı sıktır Ataklar 2 hafta boyunca devam edebilir

BPPV Genellikle torsiyonel komponenti olan horizontal nistagmus vardır The nystagmus exhibits rapid eye torsions toward the affected ear(Tintin.) The vertigo is accompanied by oscillopsia and nystagmus with the rapid components away from the affected (dependent) ear.(Princ. of Neurology) Nistagmus latanslıdır (5-10 sn), yorulur (30-45 sn), alışır VOR sağlamdır Bulantı-kusma atak sırasında olur İşitme kaybı ve tinnitus yoktur

BPPV Dix-Hallpike ile posterior semisirküler kanal BPPV tanısı konur Supine roll ile horizontal kanal test edilir Epley ile tedavi edilir Epley ile başarılı olunmazsa Semont manevrası denenebilir Brandt-Daroff egzersizleri eve verilir Dramamine gerçek tedavi değildir!

Dix-Hallpike Manevrası Hastaya her adımla ilgili bilgi verin! Hasta oturtulur ve başı 45 derece önce sağa çevirilir Hızlıca yatırılır ve boyun 30 derece ekstansiyona getirilir Hasta gözünü bir noktaya sabitlemeli ve açık tutmalıdır Latanslı ve yorulan bir nistagmus beklenir Etkilenmiş kulak aşağıdayken vertigo ve nistagmus şiddetlenir

Dix-Hallpike Manevrası Hasta, baş rotasyondayken oturtulur ve 1 dakika beklenir Oturunca nistagmusun ve vertigonun yönünün değişmesi en kesin labirent kaynaklı vertigoyu gösteren bulgu! Baş 45 derece sola çevirilerek tekrar yatırılır Lateral kanalda taş varsa (%1) nistagmus horizontaldir, torsiyonal komponent bulunmaz Karotis üfürümü, geçirilmiş SVO, boyun travması, spondiloz varsa yapma!!

Supine Roll Test Hasta supin yatırılır Baş sağa ve sola çevrilir. Hangi tarafta nistagmus fazlaysa o kulak etkilenmiştir Horizontal kanalı test eder

Epley Manevrası Etkilenmiş kulak aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike'taki gibi başlanır Baş 90 derece diğer tarafa çevrilir Başı döndürdüğü tarafına lateral dekübit pozisyona, yüzü yere bakacak şekilde getirilir Hasta oturtulur

Epley Manevrası Nistagmusun yönü Dix-Hallpike'takiyle aynı olmalı Ters yöne nistagmus varsa başarısız olunmuştur Pozisyon değiştirirken nistagmus ve vertigonun geçmesi beklenmeli Her pozisyonda 1-2 dakika tutulmalı Hasta 2 gün supin yatmamalı

Epley Manevrası

Semont Manevrası 45 derece sola bakarak sağ yan yatar (sağ kulak etkilenmişse) Baş pozisyonu değişmeden sol yana yatar Dik oturup, baş nötral pozisyonda, 30 derece boyun fleksiyonuna getirilir (aşağı bakar)

Brandt-Daroff Egzersizi Etkilenmiş kulak sağ taraf olsun 45 derece sola bakarak sağ yanına yatar 45 derece sağa bakarak sol yanına yatar Her pozisyon 30 saniye

Vaka 25 yaş bayan, poliklinikten bayılacak gibi olmuş Tahsin Bey getiriyor Başdönmesi, halsizlik şikayeti var Nörolojik olarak intakt, pelvik alanda yaygın hassasiyeti var Ayağa kalkınca sendeliyor Over kist rüptürü, batın içi 9 cm serbest sıvı

Vestibüler Nörit/Nöronit Geçirilmiş veya geçirilmekte olan viral enfeksiyona bağlı?? 1 haftaya kadar sürebilen, işitsel fonksiyon bozukluğu olmaksızın, yavaşça azalarak geçen tek vertigo atağı Şiddetli vertigo+bulantı+kusma vardır Baş hareketleri ile artar İstirahatte de semptomatiktir, Meniere'den epizod süresi ile ayrılır Yürüyüş bozukluğu kesinlikle vardır

Vestibüler Nörit/Nöronit Head-thrust tesi pozitiftir Görüntüleme endikasyonu yok Kesin tanı kalorik testler ile konur Semptomatik tedavi verilir İlk 3 gün içindeyse steroid? (100 mg ile başlanıp azalan dozda)

Meniere (Endolenfatik Hidrops) Epizodik vertigo: 20 dakika-12 saat sürer, Tinnitus: Unilateral, genellikle düşük tonda, esinti hissi İşitme kaybı: Unilateral, düşük frekanslı Basınç hissi: Unilateral

Meniere Epizodlar arası asemptomatik Bulantı-kusma, yürüme bozukluğu eşlik eder Baş pozisyonundan bağımsız, horizontal+torsiyonel nistagmus Etkilenmiş kulak üstte olacak şekilde yatar. Normal tarafa bakmaya çekinir. Atak geçince işitme kaybı ve tinnitus geçer

Meniere İşitme kaybı progresiftir, kalıcı olabilir Atak sıklığı ve şiddeti değişkendir Betahistin'in (vasoserc, betaserc) endike olduğu tek vertigo Semptomatik tedavi, rahat olduğu pozisyonda yatacak Sodyum kısıtlayıcı diyet, gerekirse diüretik

Labirintit Akut başlayıp günler süren, tinnitus ve işitme kaybının eşlik ettiği şiddetli vertigo Akut fazda semptomatik tedavisi verilir Ateş, bakteryel enfeksiyon düşünülüyorsa antibiyotik/KBB konsültasyonu

Travmatik Vertigo BPPV ve Meniere'yi tetikleyebilir En sık nedeni labirent konküzyonudur Semptomlar birkaç güne geçer, destek tedavi verilir İç kulağı içeren baziler kafa tabanı kırığında şiddetli vertigo+sağırlık Kırık sonucu 8. sinir yaralanabilir

Servikal Vertigo Servikal omurgadaki faset eklemlerde bulunan proprioseptörler baş ve göz hareket koordinasyonunda önemlidir Boyun hareketleri, özellikle ekstansiyon, ile tetiklenen vertigo Boyun travması, dejeneratif servikal hastalıkta olabilir Tedavide boyun egzersizleri verilir

Vaka 50 yaş bayan Otobüsteyken başdönmesi olmuş, bir ara yanıtsız kalmış Şu anda halsizlik, başdönmesi mevcut Nörolojik defisiti yok Hipoglisemi

Perilenfatik Fistül Travma, barotravma (dalış, uçak, valsalva..) sonucu olur Perilenfatik sıvının timpanik kaviteye sızması sonucu olur Vertigo ve işitme kaybı olur Eksplorasyon gerekebilir

Migrenöz Vertigo Epizodik vertigo Baş ağrısıyla birlikte olabilir, olmadan da görülebilir İşitme kaybı ve tinnitus olmaması ile Meniere'den ayrılır Ses-ışık-hareket sensivitesi vardır Stres, uykusuzluk, anksiyete, kafein, alkol arttırır Diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve migren proflaksisi

Bilateral Vestibüler Hipofonksiyon Vestibüler input asimetrisi yok – vertigo yok Özellikle karanlıkta denge kaybı – Romberg (+) Yürüme bozukluğu ve nonspesifik dizziness vardır İdyopatik, ilaca bağlı, nörodejeneratif.. Vestibüler baskılayıcılar semptomları arttırırlar.

Yaşa Bağlı Disequilibrium Proprioseptif input azalır Kanalolitiazis artar Görme keskinliği azalır Dizziness yapan ilaç kullanımı artar

Vaka 70 yaş erkek halsizlik, başdönmesi var KTA: 45-50/dk, isoptin kullanıyor 10 gündür oral alımı bozuk Nörolojik muayenesi normal ABY..

Serebellar enfarkt/kanama Enfarkt: ipsilateral limb ataksi, hipotoni, lateropulsiyon Kanama: Ani başağrısı, hipertansiyon, bulantı-kusma, vertigo, ataksi Bilinç tam açık olabilir, giderek kötüleşebilir Pupiller miyotik, ışık refleksi zayıf Desteksiz oturamaz!! Trunkal ataksi Baş aynı pozisyondayken birden çok yöne doğru nistagmus! Nistagmus ile ataksi aynı yönedir

Vertebrobaziler iskemi/enfarkt VBY'e bağlı TİA, periferik vertigoyu andırır. Hastaların yarısı fokal nörolojik defisit vermez Diplopi, disfaji, dizartri, bilateral görme kaybı eşlik edebilir Başın rotasyonu vertebral arterlere basacağı için pozisyoneldir! Gelişte veya vertigo sonrası ek beyinsapı bulgusu yoksa iskemi düşünülmez!

Akustik Nörinom Önce işitme kaybı olur Tipik vertigo yerine dengesizlik vardır (vestibüler hipofonksiyon) Baş ağrısı ve kranyal sinir tutulumu olabilir

Multipl Skleroz Epizodik vertigo ve kronik dengesizlik İşitme kaybı eşlik edebilir

Wernicke Ensefalopatisi Tiamin eksikliği Kronik alkolik, malnutrisyon Konfüzyon, ataksi, oftalmopleji 100 mg tiamin verilir

Vertebral Arter Diseksiyonu Ani baş ve boyun ağrısı ile beraber dizziness %25 başağrısı olmayabilir 50 yaş altındadır genelde Travma risk faktörü

Özet Dizziness/Vertigo ayrımını anamnez bitince yapmış ol Vertigo ise periferik? Santral? Kulak bakısı dahil eksiksiz muayene yap HİNTS unutma! Eşlik eden baş-boyun ağrısı varsa diseksiyon, kanama düşün BPPV tedavisinde Epley!! Ev egzersizleri öner İlaçlar uzun süre kullanılmaz, santral kompanzasyonu bozarlar!

KAYNAKLAR TINTINALLI 8. Edition CURRENT – Medical Diagnosis&Treatment PRINCIPLES OF NEUROLOGY HOSPITAL MEDICINE HARRISON INTERNAL MEDICINE CLINICAL NEUROLOGY CURRENT – EMERGENCY MEDİCİNE