BARSAK OBSTRÜKSİYONU VE ERİŞKİNDE ABDOMİNAL FITIKLAR Dr. Mehmet Demirbağ AÜTF Acil Tıp 21.01.2014

Barsak obstrüksiyonu Giriş İnce barsak obstrüksiyonu Kalın barsak obstrüksiyonu Patofizyoloji Klinik özellikler Laboratuvar ve görüntüleme İncebarsak kalınbarsak obstrüksiyon farkları Psödo obstrüksiyon Tedavi

Giriş Barsak obstrüksiyonu; mekanik obstrüksiyon ya da adinamik ileusa sekonder barsak pasajından gıda ve barsak içeriklerinin düzenli geçişinin olmamasıdır Adinamik ileus(paralitik ileus) daha sık görülür ama kendi kendini sınırlar cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymaz Mekanik obstrüksiyon hem intrinsik hem ekstrinsik faktörler ile oluşur ve etkeni ortaya çıkartmak mortalite-morbiditeyi azaltmak için kısa sürede kesin müdahaleye ihtiyaç duyar

Giriş İnce-kalın barsak obstrüksiyonlarını ayırt etmek önemlidir çünkü obstriksiyonun ortaya çıkışı, klinik prezentasyonuevaluasyonu ve tedavisi tıkanan anatomik bölgeye göre değişir İnce barsak; barsak lümen boyunca uzanan transvers çizgisel yoğunlukları ile karakterizedir(plica circulares) Kolon;abdomenin periferine yerleşmiştir,ölçü olarak daha geniştir ve barsak duvarından köken alıp lümen içine uzanum gösteren kısa künt kalın cıkıntılara (haustra) sahiptir Haustralar plica circularesler’den daha seyrek ve daha az sayıdadır

Haustra- plica circulares

İnce barsak obstrüksiyonu En sık abdominal cerrahilere bağlı yapışıklıklar nedeniyle olur Bir çok vakada operasyondan aylar, yıllar sonra görülmüş olsada ilk birkaç haftada da görülebilir

İnce barsak obstrüksiyonu İkinci en sık sebep ise inkansere inguinal fıtıktır, öte yandan umblikal herni veya femoral hernilere de bağlı olabilir Umblikal herni her yaş grubunda kolayca oluşurken femoral ve obturatuar herniler daha nadirdir Yaşlı bayanlar bu fıtıklara daha duyarlıdırlar ve femoral veya uyluğun medialinde ağrı ile başvururlar Mezenterdeki defektler de barsak obstrüksiyonuna neden olabilir (özellikle maraton koşucularında)

İnce barsak obstrüksiyonu Primer ince barsak lezyonları; polipler lenfoma veya adenokarsinom Polipler 10-30 yaşlarda sık görülmekle birlikte, bu vakaların %40’nda obstrüksiyona neden olmaktadır Lenfomalar invajinasyona neden olup barsak obstrüksiyonu yapabilirler

İnce barsak obstrüksiyonu Çok nadir görülen diğer bir neden ise safra taşı ileusudur. Keseden atılan taş barsağa geçer ve özellikle ilioçekal valvde tıkanıklığa neden olur Safra taşı ileusu bulgusu ise barsak tıkanıklığı ve safra sisteminde hava görülmesidir. Bezoarlar genel olarak sebze artıkları ve meyve çekirdeklerinden oluşmaktadır. Pyloroplasti veya pylor rezeksiyonu yapılan hastalarda bezoarlara bağlı tıkanıklık sık görülmektedir

İnce barsak obstrüksiyonu İnflamatuar barsak hastalıkları ve apseler de tıkanıklık oluşturabilmektedir Radyoterapi altındaki hastalarda barsak obstrüksiyonu nedeni olarak radyasyon enteriti de düşünülmelidir Künt karın travmaları da duodenal hematoma neden olabilmektedir. Bu durum bel kemeri kullanan çocuklarda intraabdominal ağrı ve kusma ile kendini göstererek tıkanıklığa neden olabilir

İnce barsak obstrüksiyonu İnce barsağın içinin görüntülenmesi kapsül endoskopi ile gerçekleştirilir En sık komplikasyonu kapsül retansiyonudur(%1-20) Kapsül retansiyonu obstrüksiyona ve perforasyona neden olabilir Kapsül endoskopisi sonrası ağrılar bu açıdan önemlidir.

Kalın barsak obstrüksiyonu Neoplaziler, en sık tıkanıklık nedenidir Kolon tıkanıklıkları hemen hemen hiçbir zaman fıtık veya cerrahi yapışıklıklara bağlı olmaz Divertikülitler önemli mezenterik ödem nedenleridirler ve sekonder tıkanıklığa neden olurlar Kronik inflamasyonda ve yaralarda darlık oluşturabilirler Fekaloitler yaşlı ve debil hastalarda sıktır ve tıkanıklığa neden olmaktadır

Kalın barsak obstrüksiyonu Neoplazm ve divertikülitlerden sonra en sık kolon tıkanıklığı yapan durum sigmoid volvulusdur Yaşlı yatalak veya psikiyatrik hastalar özellikle antikolinerjik kullananlarda sigmoid volvulus sık görülmektedir Radyografik görünüm klasiktir; geniş kolon ve ortasında çizgi (kahve çekirdeği görünümü) Çekal volvulus da kolon tıkanıklığı yapabilir ve özellikle gebelerde görülmektedir

Kalın barsak obstrüksiyonu Kahve çekirdeği görüntüsü

Patofizyoloji Normal barsak içeriği gaz gastrik sekresyonlar ve yiyeceklerden oluşmaktadır. Hiç oral alım olmasa bile, gastrik, bilier ve pankreatik sekresyonlar intraluminal birikim oluşturmaya devam eder Barsak içeriği yoğunlaşmaya ve içerik emilmemeye başladığı anda tıkanıklık oluşmaya başlar, kusma ve oral alım azlığı takip eder Emilim azalması, kusma ve oral alım azlığı; elektrolit imbalansına , hemokonsantrasyona ve volüm azalmasına ve sonuç olarak da böbrek yetmezliği ve şoka gidebilir

Patofizyoloji Barsak distansiyonu genellikle mekanik tıkanıklığa eşlik eder Distansiyon, lümende sıvıların birikimine, artmış peristaltik kontraksiyonlara ve hava hapislerine bağlı intralüminal basınç artışı neticesinde gerçekleşir. İntralüminal basınç, barsak duvarlarındaki kapiller ve venöz basıncı aştığında, absorbsiyon ve lenfatik drenaj düşer barsak iskemik olur, septisemi ve barsak nekrozu gelişebilir Şok hızlıca gelişir ve mortalite %70’lere ulaşabilir Bu durum, içeriğin proksimale kaçışının mümkün olmadığı kör barsak tıkanıklığında (kapalı loop obstrüksiyon) daha çabuk gelişebilir ( inkansere herni ve ileoçekal valv kapanışlarında tüm kolonu tutan tıkanıklarda)

Klinik Tüm hastalarda ; karın ağrısı (kramp ve intermittan), ince barsak tıkanıklıklarında sıklıkla epizodik ve birkaç dakika süren periumblikal ve diffüz olabilir. Adinamik ileusta ağrı, daha az yoğun ve sabit kalma eğilimindedir Kolon tıkanıklıklarında genellikle hipogastriktir

Klinik Proksimal tıkanıklıklarda kusma sık görülür Safralı kusma Distal incebarsak veya kolon tıkanıklıklarında fekaloitli kusma görülür Konstipasyon, tüm tıkanıklıklarda ortak görülebilirken, parsiyel tıkanıklıklarda düzenli dışkılama olabilir

Fizik muayene Fizik muayene bulguları, patolojinin yeri, süresi ve etyolojisine bağlıdır. inspeksiyon; batın distansiyonu, batın gerginliği Oskültasyon; Tıkanıklık saatlerdir mevcutsa, peristaltik dalgalar ve barsak sesleri azamış Perküsyonda, timpanik ses, mekanik tıkanıklıklarda; tiz ses Palpasyon; lokalize/yaygın hassasiyet, defans (+/-), rebound(+/-), rijidite (+/-), ele gelen kitle, fıtık muayenesi.. Defans rebound varsa uyanık ol Rektal tuşe; ampulla rektinin boş olması; ileus lehine, fekalom olması durumunda da tedavi sağlar..

Fizik muayene Adinamik ileusta, peristaltizmin ve barsak seslerinin azalmasına bağlı distansiyon görülebilir Yaşlı popülasyonda İBO en sık nedenleri adezyon ve herniler iken KBO ensık nedeni karsinomlardır fakat adezyon ve herniler de görülür. Altmış yaşından büyük hastalar barsak obstrüksiyonun komplikasyonlarına boyun eğmektedirler . Dikkatli muayene ve radyografik değerlendirme, çoğunlukla, ileus ve barsak tıkanıklığını ayırt etmeyi sağlar. Sol iliak fossanın boş olması, sigmoid volvulusun güvenilir bir belirtisi olarak rapor edilmiştir.

Fizik muayene Organomegali ve kitle değerlendirmesi tıkanıklığın nedeni hakkında fikir verebilir Rektal bölgede dışkı veya hava olmaması, tıkanıklığı gösterebilir, ama olması, proksimal tıkanıklığı dışlamaz Rektal muayene mutlaka yapılmalıdır; fekaloit, rektal karsinoma, darlık açısından değerlendirilmelidir RİA varlığı, kolona dıştan bası yaparak tıkanıklığa neden olabileceği için sorgulanmalı

Laboratuvar ve radyoloji CBC ve elektrolit düzeyleri; tıkanıklığın süresine, yerine, barsak nekrozu varlığına göre değişkenlik göstermektedir >20.000 lökositoz ve sola kayma; barsak gangreni, intraabdominal apse veya peritonit lehine , Belirgin lökositoz (>40.000); mezenter arter okluzyonu lehine yorumlanabilir Serum amilaz, lipaz değerleri bir miktar artabilir Hemotokrit, üre, nitrojen ve kreatinin değerlerindeki artış; volum azalması ve dehidratasyonla uyumludur Ketonüri, laktat seviyesinde artış, metabolik asidoz; tıkanıklığın daha ciddi göstergeleridir

Görüntüleme Acil serviste; çekilen, yatarak- ayakta karın grafileri, PA AC filmi, lateral dekübit filmleri; barsak tıkanıklığında, ciddi konstipasyonda, serbest hava varlığında tanıyı doğrulamak için kullanılabilir Obstrüksiyon lehine güçlü süphe varsa; oral ve iv opaklı BT de tanı aracı olarak kullanılabilir Renal yetmezlik veya kontrast alerjisi nedeni ile iv opak verilemediği durumlarda; sadece oral opak yeterli olabilir tanıyı doğrulamak adına Oral- iv kontraslı BT; parsiyel-komplet barsak tıkanıklığını, parsiyel ince barsak tıkanıklığı-ileus- stangüle tıkanıklıklarını ayırmada cok yararlıdır

Görüntüleme- BT İncebarsak tıkanıklıklarında; %95 sensitif Grafiler ile tam olarak tanı konulamayan (%50) vakalarda kullanılır Tıkanıklığın nedenlerini ortaya koyabilir (yapışıklıklar, tümör, fıtıklar…) Barsak iskemisinde sensitivite %70-96

Görüntüleme- BT Bilgisayarlı tomografi ile obstrüksiyon etyolojisini bir taraftan saptarken diğer taraftan; Barsak duvarındaki kalınlaşmayı gösterebilmesi, Batında asit veya serbest sıvıyı gösterebilmesi, Seroza ve komşu organ tutulumu hakkında bilgi verebilmesi, Lenf nodu tutulumu hakkında fikir sahibi olabilmemizi sağlaması , Peritoneal metastaz, karaciğer metastazını göstermede ki duyarlılığından da faydalanmaktayız Bu yönleriyle bilgisayarlı tomografinin mekanik intestinal obstruksiyondaki tanı değerinin artmıştır

İnce barsak tıkanıklığı radyoloji İnce barsakta tıkanıklığın proximalinde genişlemiş barsak ansları ve distalinde kollabe barsak ansları ile karakterizedir Kolonda hava olmaması şart değildir, nitekim parsiyel tıkanıklıklarda kolonda hava bulunması olasıdır ADBG’de hava-sıvı seviyeleri incebarsak tıkanıklıkları için karakteristiktir Grafiler, %50 hastada tanı koydurur, %30 hastada tanıyı destekler ama %20 hastada hiçbir bulgu vermez

İncebarsak-kolon tıkanıklıkları klinik farklar %85~ incebarsak tıkanıklığı, %15~ kolon tıkanıklıkları İncebarsak tıkanıklıkları; kusmanın eşlik ettiği intermittan, kramp tarzında periumblical karın ağrısı ile birlikte gaita çıkışının olmaması FM; batın distandü, timpanik ses, barsak sesleri yüksek karakterde ve hiperaktif Tıkanık barsak iskemik olmadığı sürece rebound veya rijidite beklenmez Çoğu hastada, önceden geçirilmiş cerrahiye sekonder yapışıklıklar etyolojide ön plandadır İnce barsak tıkanıklıklarında gördüğümüz tıkanıklık distalinde olan kollaps, kolon tıkanıklıklarında sıklıkla görülmez; fekal içerik sebebi ile.

İskemik barsak İskemik barsak ile birlikte en korkulan komplikasyondur. 11-13cm’den daha geniş tıkanıklıklar perforasyon açısından risklidir; Tıkanıklığın gelişim süresi de çok önemlidir; kronik gelişen süreçlerde perforasyon riski azalmıştır. Distansiyon 11-13cm genişliğinde; Acil cerrahi dekompresyon gerektirir ; kolostomi (tümör), sigmoidoskopi (sigmoid volvulus), perforasyon varlığında (intraabdominal serbest hava) acil laparotomi gerekir.

Kalın barsak tıkanıklıkları radyolojik ayırım Sigmoid volvulus; kahve çekirdeği, sol-alt kadrandan başlayıp sağ üst kadrana doğru genişleme, kolon proximalinde genişleme Çekal volvulus; tek segment dilate, orta veya üst abdomende, distal kolon kollabe, ince barsak sıklıkla dilate Kolon distal tıkanıklığı; incebarsak ve kolonun difüzdistansiyonu beklenirken, rektumda distansiyon beklenmez İleus-yalancı tıkanıklık; incebarsak ve kolonun difüz dilatasyonu, rektum distansiyonu (hava dolu) Toksik megakolon; kolonda distansiyon ile birlikte fokal barsak duvar ödemi (nodülarite)

Sigmoid volvulus Volvulusların %60-65’i sigmoid volvulustur Abdomen grafi; %80 sensitiviteye sahip Sigmoid kolon çok dilate olup haustralarını kaybetmiştir Baryumlu grafi ve BT tanıda diğer kullanılan yardımcılardır Non operatif yaklaşımlar; baryum yada enema, sigmoidoskopi/kolonoskopi, rektal tüp yerleştirilmesi.. Dekompresyondan sonra rekürens riski açısından cerrahi rezeksiyon önerilir..

Pseudo obstrüksiyon Barsak tıkanıklığını taklit edebilir Eğer barsağın herhangi bir yeri etkilenirse, kolon tıkanıklığı olarak klinik prezentasyon sık görülür Büyük gaz görüntüsü görülebilir Radyografik olarak; hava sıvı seviyesi olmadan bir miktar sıvı, iyi belirlenmiş septa ve haustralarıyla dilate kolon görüntüsü

Pseudo obstrüksiyon Risk faktörleri; yaş, antikolinerjik ve trisiklik antidepresan motiliteyi azaltır Baryumu vücuttan atamama riski nedeni ile baryumlu çalışmalardan kaçınılmalıdır Kolonoskopi; barsak lezyonlarını aydınlatması ve terapotik dekompresyon açısından yararlıdır Cerrahi gerekmez hatta zararlıdır Neostigmin infüzyonu; konservatif yaklaşımlara yanıt vermeyen hastalarda, rahatlatma açısından efektif olduğu rapor edilmiştir

Adinamik ileus fark İncebarsak tıkanıklığı; tıkanıklığın proximalinde dilate barsak ansları ile hava-sıvı seviyeleri bulunurken, distalde kollabe barsak ansları ile karakterize iken Adinamik ileus; barsak distansiyonu olur fakat proximal ile distal arasında fark olmaz..

Tedavi Eğer gerçekten mekanik bir tıkanıklık söz konusu ise, cerrahi müdahale gerekir Nazogastrik tüp genellikle gereksizdir, ciddi distansiyon veya kusmalarda gerekebilir Ciddi sıvı replasmanı, absorbsiyon bozukluğu, oral alım bozukluğu ve kusma gibi nedenlerden dolayı gereklidir Moniterizasyon; TA, nabız ve idrar çıkışı açısından gereklidir Kör barsak tıkanıklığı, barsak nekrozu, veya çekal volvulus, cerrahi acillerdir.

Tedavi Geniş spektrumlu antibiotik tedavisi uygulanmalıdır Çeşitli rejimleri vardır; Monoterapi; tazobactam+piperasilin, Ampisilin+sulbactam; Adinamik ileus veya tanı net değilse; konservatif yaklaşımlar (sıvı tedavisi + gözlem..) barsağın normal aktivitesi ve fonksiyonu açısından yeterlidir.

Özet Karın ağrısı, konstipasyon, kusma şikayetleri ile gelen hastada; barsak tıkanıklığı düşünülmeli; ADBG istenmeli; geçirilmiş cerrahi operasyon, fıtık.. sorgulanmalı, altta yatabilecek neoplazi düşünülmeli.. İskemi veya perforasyon düşündüren bulgular varlığında acil cerrahi konsültasyon istenmelidir. (lökositoz, hemokonsantrasyon, laktik asidoz, rijidite, defans, rebound, batında serbest hava..) Obstruksiyon etyolojisini ortaya koymada, tanıyı doğrulamada, iskemiyi doğrulamada, kapalı barsak tıkanıklığını ortaya koymada BT kullanılabilir… Strangülasyon tanısı ve tedavisi ilk 36 saat içinde yapılmalıdır.

Erişkinlerde abdominal herniler

Erişkinlerde abdominal herniler Giriş Anatomik tipler Sık görülenler Sık görülmeyenler Değerlendirme Tedavi

Giriş Fıtık; herhangi bir dokunun kendisini çevreleyen doku duvarlarından dışarıya protrüze olmasıdır ABD’de her yıl 500000 fıtık operasyonu yapılmaktadır Nüfusun %10 u hayatı boyunca herhangi bir çeşit fıtık problemi yaşamaktadır

Anatomik tipler Fıtıklar anatomik lokalizasyon fıtık içeriği ve içeriğinin durumuna göre sınıflandırılır Redükte olabilen: fıtık kesesi yumuşak ve fıtık boyun defektinden geriye doğru içeriye kolayca sokulabiliyor İnkansere: fıtık kesesi sert ve redükte edilemiyor Strangüle: fıtık alanında ciddi ağrı, barsak obstrüksiyon semptom ve bulguları mevcut, fıtık kesesi etrafındaki deride değişiklikler mevcut

Anatomik tipler Sık görülenler Sık görülmeyenler İnguinal herni Direkt İndirekt Ventral herniler Epigastrik Umblikal İnsizyonel Hipogastrik Sık görülmeyenler Femoral herni Spigelian herni Obturator herni Richter hernisi

Sık görülenler İnguinal herni Tüm hernilerin %75 ini oluşturur. 2/3’ü indirekt tiptedir Erkeklerde daha sık olmasına rağmen kadınlarda da en sık görülen abdominal hernidir Kasıkta kitle olarak görünürler, tipik olarak önceden mevcut olup yakın zamanda büyümüş, inkanserasyon ya da strangülasyon semptomları göstermiş olabilir Ayırıcı tanı geniştir fakat fizik muayene oldukça açıktır Hidradenit veya diğer abseler Subkutanöz kist Lenfoma Hidrosel-varikosel Femoral herni Femoral anevrizma Tanıda şüphe varsa yatak başı usg çok yararlı (Sensivite%100, spesifite%100)

Sık görülenler-inguinal Direkt inguinal herni Fıtık kesesi hasselbach üçgenindeki zayıflamış transversalis fasyanın içinden doğrudan geçer Hasselbach üçgeninin inferior epigastrik arter dış duvarını,rektus kılıfı iç duvarını ve inguinal ligamentalt duvarını oluşturur

Sık görülenler-inguinal İndirekt inguinal herni Açık proses vaginalise bağlı olarak fıtık kesesi internal inguinal kanaldan geçer ve eksternal inguinal kanaldan geçerek skrotuma doğru ilerler

Sık görülenler Ventral herniler Anterior karın duvarı defektine bağlı olarak gelişir ve kazanılmış ya da kendiliğinden olabilir İnsizyonel herni Umblikal herni

Sık görülenler-Ventral herniler İnsizyonel herni: Tüm karın duvarı fıtıklarının %20’sinden sorumludur. Hasta ve doktorun her ikisi içinde son derece rahatsız edicidir Aşırı duvar gerilimi , yetersiz yara iyileşmesi veya cerrahi yara enfeksiyonu sonucu gelişir Risk faktörleri; obezite, yaş,yara enfeksiyonu, medikal durumlar(örn. KOAH) gibi intraabdominal basıncı arttıran durumlar Oldukça büyük olabilir Huzursuzluktan inkanserasyona kadar varabilen çeşitli tablolara neden olabilir Primer onarıma rağmen %50 tekrarlar

Sık görülenler-Ventral herniler Umblikal herni Erişkin formu çoğunlukla sonradan kazanılmıştır Assit, gebelik ve obezite gibi karın içi basıncı arttıran nedenlerle meydana gelir Kronik assiti olanlar strangülasyon , rüptür ve peritonite bağlı ölüm riskine sahip Bu nedenle assite bağlı olanlarda elektif cerrahi düşünülmeli

Sık görülmeyenler Femoral herni Fıtık kesesi femoral kanaldan geçerek inguinal halkanın aşağısında kitle meydana getirir Kadınlarda daha yaygın İnkanserasyon ve strangülasyona yatkındır Bir çalışmada femoral fıtık tanısı alanlarda komplikasyona bağlı acil cerrahi girişim oranı %40

Sık görülmeyenler Spigelian herni Lateral ventral fıtık olarakta bilinir Rektus kasının dış kenarı ve arkuat hatta ortaya çıkmaktadır Neredeyse her zaman edinsel Karın içi basıncı artışına bağlı ortaya çıkar Hasta şikayetleri değişkenlik gösterdiğinden tanı koymak zordur Klasik görünüm anterolateral karın duvarında ele gelen şişlik ve karın ağrısıdır

Sık görülmeyenler Spigelian herni Fizik muayeneye güvenilmez, kesin tanı için sıklıkla görüntüleme gerekir Yatak başı USG ile tanıya kesin ve hızlı olarak ulaşılır BT en iyi yöntem ama maliyet ve radyasyon maruziyeti nedeniyle kullanımı kısıtlı Yüksek inkanserasyon oranı nedeniyle cerrahi olarak onarılmalı

Sık görülmeyenler Obturator herni Obturator kanaldan barsağın çıkıntı yapmasıdır Hemen her zaman parsiyel veya komplet barsak obstriksüyonu ile seyreder Tipik hasta intestinal obstrüksiyon semptom ve bulguları veren yaşlı ve zayıf kadın Howship-romberg belirtisi literatürde iyi tanımlanmış olmasına rağmen rutin pratikte kullanılan bir belirti değil Tanı karın ve pelvis BT ile konur Olguların %50 perforasyon %20 mortalite riski nedeniyle doğru tanıya ulaşmak önemlidir

Howship-Romberg sign

Sık görülmeyenler Richter hernisi Barsağın sadece mezenterik olmayan duvarı ve barsak duvarının bir kısmı dahil olur Barsak çeperini inkomplet olarak içermesi nedeniyle kusma ve intestinal obstrüksiyon yaratmaması ile klasik inkansere ve strangüle fıtıklardan farklılık gösterir Bu yüzden çoğu standart fıtıktan daha sık strangülasyon ve gangrene yol açar Tanı konulduğunda cerrahi onarım gerekir

Richter hernisi

Değerlendirme Laboratuvar Görüntüleme TK, BK, TİT Direkt grafi Önemli semptomları olmayan hastalarda gerekli değil İntestinal obstrüksiyon bulguları ve serbest hava görülebilir Tanı koydurucu değil ya da belirsiz

Değerlendirme Görüntüleme Usg BT Birçok avantaja sahip fakat hasta ve operatör bağımlı Birincil rolü fıtığın kendisini tanımaktır Diğer rolleri özellikle redüksiyon yapmadan önce strangülasyonu dışlamak için doppler ile kan akımını gösterme Çocuk ve gebelerde çok kullanışlı BT Tanı koymak için en iyi yöntem Sık görülmeyen herni tiplerini tanımlayabildiği gibi inkanserasyon ve strangülasyonu da gösterebilir

İnkansere femoral herni

İnkansere obturator herni, femoral bölgenin derinliğinde gösterilmektedir

Tedavi Fizik muayenede kolaylıkla redükte oluyorsa primer onarım için ayaktan cerrahiye yönlendirilmeli Fıtık aşırı hassas, intestinal obstrüksiyon bulguları, toksik görünüm, peritonit bulguları sepsis kriterlerinin varlığı Genel cerrahi acil kons Sıvı resüsitasyonu Geniş spektrum ab Narkotik analjezi Preop laboratuar çalış Acil cerrahi Durum strangülasyon

Tedavi Strangülasyon bulguları henüz gelişmemiş inkansere hernide acil serviste bir iki defa redüksiyon denenmeli Fıtığın redüksiyon adımları Yeterli IV narkotik analjezi Hastaya sırtüstü hafif trendelenburg pozisyonu sağlanmalı Fıtık alanına ödemi azaltmak için buz pakeleri konmalı Bir el ile fıtık boynuna uzanarak kavranmalı diğer el ile fıtığın distal kısmına basınç uygulanmalı(en distaline değil) Fıtık redükte olursa belli bir süre seri karın muayeneleri yaparak acil serviste izlenmeli Bir yada iki başarısız denemeden sonra genel cerrahi konsültasyonu istenmeli Strangülasyon şüphesi varsa redüksiyona kalkışılmamalı Barsak perforasyonu ve sepsis riski

Teşekkkürler …