EGE ÜNİVERSİTESİ HOMOGREFT BANKASININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Engin Karakuş, Serkan Ertugay, M. Fatih Ayık, Ender Aydemir, Cevdet Salman, Emrah Oğuz, Yüksel Atay, E. Alp Alayunt, İsa Durmaz Ulusal TKDCD Kongresi, Antalya 2010

Kalp kapak hastalıklarının tedavisinde kullanılacak ideal protez hala bulunamamıştır. Bugün mekanik kapaklar ve heterogreft biyoprotezler dışında homogreft ve otogreftler dünyada yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Kalp kapak hastalıklarının tedavisinde kullanılacak ideal protez hala bulunamamıştır. Bugün mekanik kapaklar ve heterogreft biyoprotezler dışında homogreft ve otogreftler dünyada yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Javadpour H, Veerasingam D, Wood AE. Calcification of homograft valves in the pulmonary circulation, is it device or donation related? Europ J Cardio – thoracic Surgery 22(2002) Javadpour H, Veerasingam D, Wood AE. Calcification of homograft valves in the pulmonary circulation, is it device or donation related? Europ J Cardio – thoracic Surgery 22(2002) Jorge Sierra, MD, Jan t. Cristenson, MD, PhD, Nadia H.Lahlaidi, MD, Maurice Beghetti, MD, and Afksendiyos Kalangos, MD, PhD. Right Ventricular Outflow Tract Reconstruction: What Conduit to Use? Homograft or Contegra? AnnThorac Surg 2007;84: Jorge Sierra, MD, Jan t. Cristenson, MD, PhD, Nadia H.Lahlaidi, MD, Maurice Beghetti, MD, and Afksendiyos Kalangos, MD, PhD. Right Ventricular Outflow Tract Reconstruction: What Conduit to Use? Homograft or Contegra? AnnThorac Surg 2007;84:606-11

Homogreft uygulamaları ilk defa 1962 yılında yapılmıştır. Homogreft uygulamaları ilk defa 1962 yılında yapılmıştır. Bugün homogreftler antibiotikle sterilizasyon ve kriyoprezervasyon yöntemi ile 5 yıl süre ile saklanabilmektedir. Bugün homogreftler antibiotikle sterilizasyon ve kriyoprezervasyon yöntemi ile 5 yıl süre ile saklanabilmektedir. Kriyoprezerve homogreftlerin daha uzun durabiliteye sahip oldukları kanıtlandığı için bugün yaygın olarak kullanılmaktadır Kriyoprezerve homogreftlerin daha uzun durabiliteye sahip oldukları kanıtlandığı için bugün yaygın olarak kullanılmaktadır Endikasyonunun geniş, komplikasyonlarının az olması da tercih sebebi olmaktadır. Endikasyonunun geniş, komplikasyonlarının az olması da tercih sebebi olmaktadır. Lange R, Weipert J, Homann M, et al. Performance of allograft and xenografts for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg 2001;71: ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Homogreftlerin çok büyük bir kısmı donör kalbinden elde edilmektedir. Homogreftlerin çok büyük bir kısmı donör kalbinden elde edilmektedir. Kryoprezervasyon yöntemleriyle kapakların hücresel canlılıkları ve raf ömürleri arttırılabilmektedir Kryoprezervasyon yöntemleriyle kapakların hücresel canlılıkları ve raf ömürleri arttırılabilmektedir

Avantajları Avantajları Çok iyi hemodinamik profil Çok iyi hemodinamik profil Düşük transvalvüler gradient Düşük transvalvüler gradient LV hipertrofisinde gerileme (kütle olarak) LV hipertrofisinde gerileme (kütle olarak) Tromboemboli riskinde azalma Tromboemboli riskinde azalma Sistemik antikoagülan kullanımında azalma Sistemik antikoagülan kullanımında azalma Prostetik kapak enfeksiyonlarında azalma Prostetik kapak enfeksiyonlarında azalma Genç hastalarda kapağın zamanla büyüyebilmesi Genç hastalarda kapağın zamanla büyüyebilmesi Kapak sesinin az olması Kapak sesinin az olması

Homogreftlerin kullanılamadığı durumlar: AS veya kalsifikasyon AS veya kalsifikasyon Kapağı etkileyen aort diseksiyonları Kapağı etkileyen aort diseksiyonları Aort koarktasyonları Aort koarktasyonları Sifilitik aortit Sifilitik aortit Primer ve metastatik kalp tümörleri Primer ve metastatik kalp tümörleri Miksoma Miksoma Tbc öyküsü Tbc öyküsü Septisemi Septisemi

Perioperatif Komplikasyonlar ERKEN  homogreft ve anulus boyut uyumsuzluğu veya kapak distorsiyonu ERKEN  homogreft ve anulus boyut uyumsuzluğu veya kapak distorsiyonu GEÇ  Kapak dejenerasyonu (daha az, geç) GEÇ  Kapak dejenerasyonu (daha az, geç) Homogreft duvarında kalsifikasyon Homogreft duvarında kalsifikasyon Yapısal bozulma Yapısal bozulma Endokardit (düşük, 15 yıllık free %94) Endokardit (düşük, 15 yıllık free %94)

Doku hazırlama ve saklama protokolü Herhangi bir dokunun alınmasından önce mutlaka hasta yakınları bilgilendirilmeli ve yazılı izinleri alınmalıdır. Bu belge doku kayıt formları ile birlikte saklanmalıdır. Herhangi bir dokunun alınmasından önce mutlaka hasta yakınları bilgilendirilmeli ve yazılı izinleri alınmalıdır. Bu belge doku kayıt formları ile birlikte saklanmalıdır.

Homogreftler Homogreftler  fresh – fresh  fresh – fresh  fresh – wet  fresh – wet  kryoprezervasyon  kryoprezervasyon

Dokular başlıca iki kaynaktan alınmaktadır: Dokular başlıca iki kaynaktan alınmaktadır:  Kadavra  Transplant donörleri

Donör alınması sırasında tam sterilizasyon şart değildir. Donör alınması sırasında tam sterilizasyon şart değildir. Yarı sterilizasyon (Sosyal temiz) Yarı sterilizasyon (Sosyal temiz) Kullanılan aletlerin steril olmaları tercih edilir. Kullanılan aletlerin steril olmaları tercih edilir.

Doku alınması uygun olmayan durumlar 55 yaş üzerindekiler 55 yaş üzerindekiler Ölümün üzerinde 48 saatten uzun süre geçmiş olan donörler Ölümün üzerinde 48 saatten uzun süre geçmiş olan donörler Bilinen kapak hastalığı olanlar Bilinen kapak hastalığı olanlar Sepsis ya da endokarditi olanlar Sepsis ya da endokarditi olanlar Beyin dışı malignitesi olanlar Beyin dışı malignitesi olanlar HBV-HCV-HIV-AIDS-Sifiliz-HTCL olanlar HBV-HCV-HIV-AIDS-Sifiliz-HTCL olanlar Otoimmün ve kallogen doku hastalığı olanlar Otoimmün ve kallogen doku hastalığı olanlar Sistemik, kalıcı zehirlenmeden ölenler Sistemik, kalıcı zehirlenmeden ölenler Kardiyak travma geçirenler Kardiyak travma geçirenler Uzun süre iv tedavi alanlar Uzun süre iv tedavi alanlar

Kadavradan doku alınırken, otopsi için yapılan kesi yeterlidir Kadavradan doku alınırken, otopsi için yapılan kesi yeterlidir Doku alımı için diseksiyona başlamadan önce mutlaka 10’ar cc 3 tüp kan alınmalıdır: Doku alımı için diseksiyona başlamadan önce mutlaka 10’ar cc 3 tüp kan alınmalıdır:  serolojik incelemeler  kan grubu tayini

Diseksiyon Kalp transplant olgularındaki bilinen yöntemle çıkarılır Kalp transplant olgularındaki bilinen yöntemle çıkarılır Aortun arcus ve dalları, pulmoner bifurkasyon dahil çıkartılmalıdır Aortun arcus ve dalları, pulmoner bifurkasyon dahil çıkartılmalıdır Homogreft +4 °C’de transport torbalarında laboratuarına getirilir Homogreft +4 °C’de transport torbalarında laboratuarına getirilir

Homogreft laboratuarında; Hemen işleme alınmalı Hemen işleme alınmalı 1-2 gün +4 °C’de saklanabilir 1-2 gün +4 °C’de saklanabilir İskemik süre kısa tutulmalıdır İskemik süre kısa tutulmalıdır

Diseksiyon Bir kalpten iki kapak çıkartmak mümkündür Bir kalpten iki kapak çıkartmak mümkündür Aort-pulmoner veya mitral- pulmoner Aort-pulmoner veya mitral- pulmoner Mitral ve aort aynı anda çıkarılama- maktadır Mitral ve aort aynı anda çıkarılama- maktadır

Diseksiyon Ventrikül apekse doğru 1/3’lük kısımdan kesilir Ventrikül apekse doğru 1/3’lük kısımdan kesilir

Diseksiyon

Aort; arcus ve mitral anterior leafleti dahil çıkartılmalıdır. Pulmoner; bifurkasyon dahil olacak şekilde çıkartılmalıdır Pulmoner; bifurkasyon dahil olacak şekilde çıkartılmalıdır

İşlem sırasında aort kapak zedelenirse mitral kapak çıkartılabilir. İşlem sırasında aort kapak zedelenirse mitral kapak çıkartılabilir. Diseke edilerek hazırlanan kapakların özellikleri ( size, leafletlerde hasar olup olmadığı, fenestrasyon, aterom ) kaydedilmelidir. Diseke edilerek hazırlanan kapakların özellikleri ( size, leafletlerde hasar olup olmadığı, fenestrasyon, aterom ) kaydedilmelidir. Aterom; kesin kontraendikasyondur. Aterom; kesin kontraendikasyondur.

Kapak ölçümlerinin alınması

Kapakta yetmezlik kontrolü

Pulmoner kapak

Kapaklar hazırlandıktan sonra uygun yerlerinden 0,5x1 cm’lik 5 adet parça alınarak içinde besleyici antibiyotikli solusyon bulunan kavanoza konulur. Kapaklar hazırlandıktan sonra uygun yerlerinden 0,5x1 cm’lik 5 adet parça alınarak içinde besleyici antibiyotikli solusyon bulunan kavanoza konulur.

Besleyici Antibiyotikli Solusyon 80 mg cefuroxime 80 mg cefuroxime 500 mg vankomisin 500 mg vankomisin 2 gr piperasilin sodyum 2 gr piperasilin sodyum 250 mg amikasin sülfat 250 mg amikasin sülfat ü (1cc) Nystatin ( en son ) ü (1cc) Nystatin ( en son ) 20 cc Medium cc Medium cc NaHCO 3 12 cc NaHCO cc distile su 120 cc distile su

200 cc’lik solusyon içine kapaklar ve alınan örnek parçalar konulur. 200 cc’lik solusyon içine kapaklar ve alınan örnek parçalar konulur. Işıktan etkilenmeyecek şekilde, oda sıcaklığında, saat bekletilir. Işıktan etkilenmeyecek şekilde, oda sıcaklığında, saat bekletilir.

18 saatin sonunda greftler buzdolabına konulur, örnekler ise mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir 18 saatin sonunda greftler buzdolabına konulur, örnekler ise mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir Sonuçlar yaklaşık 10 günde belli olur Sonuçlar yaklaşık 10 günde belli olur Üreme olmayan, serolojik testleri negatif olan greftler fresh-wet olarak kullanılabilir Üreme olmayan, serolojik testleri negatif olan greftler fresh-wet olarak kullanılabilir Fresh-wet greftler buzdolabında 6-8 hafta bekletilebilirler Fresh-wet greftler buzdolabında 6-8 hafta bekletilebilirler Bu süre sonunda kryoprezervasyon gerektirir. Bu süre sonunda kryoprezervasyon gerektirir.

Kryoprezervasyon Azot tankı Azot tankı

Kryoprezervasyon Saklama tankı ( MVE XLC 510 ) Saklama tankı ( MVE XLC 510 )

Kryoprezervasyon

Kryoprezervasyon Kryo cihazı Kryo cihazı

Kryoprezervasyon

Kryoprezervasyon Eski tip saklama tankı ( MVE XLC 511 )

Kryoprezervasyon işlemine başlamadan önce mutlaka azot tankı kontrol edilir, yeterli azot bulunduğundan emin olunur. Kryoprezervasyon işlemine başlamadan önce mutlaka azot tankı kontrol edilir, yeterli azot bulunduğundan emin olunur. Steril alüminyum folyolar kontrol edilir Steril alüminyum folyolar kontrol edilir Herşey tamamsa greftler buzdolabından çıkarılır Herşey tamamsa greftler buzdolabından çıkarılır

Kavanozlar steril ortamda açılarak içine %10 DMSO yaklaşık 15 cc konulur ve yaklaşık 1 saat bekletilir Kavanozlar steril ortamda açılarak içine %10 DMSO yaklaşık 15 cc konulur ve yaklaşık 1 saat bekletilir Bu işlemin amacı dokununn hücre içi suyunu çekerek donma sırasında hücrelerin şişip patlamasını engellemektir Bu işlemin amacı dokununn hücre içi suyunu çekerek donma sırasında hücrelerin şişip patlamasını engellemektir

1 saatin sonunda kavanoz açılır ve dokular çıkarılarak özel olarak hazırlanmış steril folyo içine kuru olarak yerleştirilir. 1 saatin sonunda kavanoz açılır ve dokular çıkarılarak özel olarak hazırlanmış steril folyo içine kuru olarak yerleştirilir.

Folyonun ağzı kapatılır Folyonun ağzı kapatılır Üzerine kalıcı kalemle tank rezerv numarası, kapağın tank numarası, cinsi ve ölçüleri yazılır Üzerine kalıcı kalemle tank rezerv numarası, kapağın tank numarası, cinsi ve ölçüleri yazılır Tarih atılır Tarih atılır Hazırlayanın adı soyadı not edilir. Hazırlayanın adı soyadı not edilir.

Greftler bu aşamadan sonra kryo cihazına yerleştirilir Greftler bu aşamadan sonra kryo cihazına yerleştirilir Programlanan kryo cihazı çalıştırılır Programlanan kryo cihazı çalıştırılır Cihaz greftleri 74 dakikada -60 °C’ ye kadar dondurur Cihaz greftleri 74 dakikada -60 °C’ ye kadar dondurur

-60 °C’ye dondurulan greftler -196 °C’ye kadar dondurulmak üzere kasetlere yerleştirilerek dijital saklama tankına alınır -60 °C’ye dondurulan greftler -196 °C’ye kadar dondurulmak üzere kasetlere yerleştirilerek dijital saklama tankına alınır Burada 5 yıla kadar saklanabilir Burada 5 yıla kadar saklanabilir

Ege Üniversitesi

Homogreft Kullanımı

Homogreft Bankamız HazırlananKullanılanAtılan Dış Merkez Eldeki Aort Pulmon er Mitral Toplam

Fresh-wet  33 Kryoprezerve  382

Sonuç Homogreftler kapak protezi seçenekleri içinde büyük öneme sahiptir. Homogreftler kapak protezi seçenekleri içinde büyük öneme sahiptir. Seçilmiş hasta grubunda başarısı kanıtlanmıştır. Seçilmiş hasta grubunda başarısı kanıtlanmıştır. Bu protezlerin etkinliğinin en önemli belirleyicisi, doğru hazırlama ve saklamadır. Bu protezlerin etkinliğinin en önemli belirleyicisi, doğru hazırlama ve saklamadır.

TEŞEKKÜRLER