Dr.Kerim ACAR Tepecik E ğ itim Ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Klini ğ i Asistan E ğ itim Programı Eylül 2010

P İ D nedir ? P İ D tanı kriterleri nelerdir? P İ D’de kimlere tedavi başlanır ve tedavi seçenekleri nelerdir? Over torsiyonu kimlerde görülür? Over torsiyonu radyolojik bulguları nelerdir?

A-P İ D(Pelvik İ nflamatuar Hastalık) B-Over Torsiyonu C-Tubaoverian Abse

Aşa ğ ıdakilerden hangisi P İ D tanı kriteri de ğ ildir? A-Seksüel aktif tüm kadınlarda vaginal tuşede servikal hassasiyet olması halinde hemen antibiyoterapi başlanmalıdır. B- Ateş>38,3 ve vaginal akıntı olması C-ESR ve CRP’nin yükselmesi D-Endometrial biyopside endometrit tanısı alması E-Pelvik utrasonda P İ D bulgularının olması

EP İ DEM İ YOLOJ İ ; Dişi üreme sisteminin üst kısmına ait enfeksiyonları kapsar. Serviks ve vajenden asendan yolla yayılarak; salpenjit, endometrit, abse, peritonit, perihepatit yapabilir. Üreme ça ğ ında ki bayanlarda 10-20/1000 oranında A.B.D. de yılda 1,5 milyon vaka oldu ğ u bildirilmiş.

EP İ DEM İ YOLOJ İ ; Uzun dönemde; tubal nedenlere ba ğ lı infertilite, ektopik gebelik, kronik a ğ rı olarak hastaların % 25 inde sekel olarak kalmaktadır Yılda 4.2 milyar dolar maliyet ve hastanede yatış Hastalar acil servise non-spesifik yakınmalarla başvurur Erken tanı ve agresif tedavi ile olası ciddi sekeller ve bulaş azaltılır.

ETYOLOJ İ ; Birçok hastada N.gonore ve C. Trachomatis izole edilmiş. Üst üreme sisteminden alınan kültür materyalleriyle yapılan çalışmalarda etkenin aerob-nonaerob polimikrobiyal oldu ğ u saptanmış Üst genital traktın başlangıç enfeksiyonlarında etkenler klasik Abse varlı ğ ında anaerob ve fakültatif anaeroblar

PATOLOJ İ ve R İ SK FAKTÖRLER İ ; Ço ğ u vaka cinsel yolla bulaşan hastalık (STD) etkenlerinin alt genital sistem yoluyla üst genital sisteme yayılması sonucu oluşuyor. % oranında tedavi edilmeyen gonokokal ve klamidyal servisit P İ D ye ilerliyor. Ovulasyon ve retrograd mensturasyon asendan yayılım ihtimalini arttırıyor.

PATOLOJ İ ve R İ SK FAKTÖRLER İ ; Bakteriler spermler aracılı ğ ıyla uterus ve tubalara yayılabilir Multiparlarda ve postpartum hastalarda daha invaziv seyreder Batın içine yayılırsa peritonit oluşturur

PATOLOJ İ ve R İ SK FAKTÖRLER İ ; Direkt veya lenfatik yolla pelvisten hepatik kapsüle yayılarak perihepatite yol açabilir Seksüel aktif hastalarda multiple cinsel partner, geçirilmiş STD öyküsü, cinsel istismar, sık vajinal duş, R İ A (2-9 kat) OKS kullanımı; mukus viskozitesini arttırarak, menstrüel kan akımını azaltarak P İ D riskini azaltır.

KOMPL İ KASYONLAR; P İ D nedeniyle hospitalize edilen her üç kadından birinde tuba- ovaryan abse gelişiyor P İ D olanlarda ektopik gebelik riski % oranında daha fazla Önceye ait geçirilmiş P İ D sayı ve ciddiyetine ba ğ lı olarak tubal infertilite riski %12-50 oranında artmaktadır. Kronik pelvik a ğ rısı ve disparonisi olan hastaların %18‘inde geçirilmiş P İ D öyküsü mevcut.

KL İ N İ K; Alt karın a ğ rısı en sık olan başvuru şikayeti Di ğ er semptomlar; anormal vajinal akıntı, kanama, postkoital kanama, disparoni, bulantı, kusma, ateş, halsizlik. Minimal semptomatik veya asemptomatik olabilir

F İ Z İ K MUAYENE; Alt karın hassasiyeti, servikal ve adneksiyal hassasiyet saptanabilir. Aşırı unilateral adneksiyal duyarlılık ve/veya kitle varlı ğ ı ovaryan abse lehine de ğ erlendirilmelidir. Defans ve rebaund peritonit lehine de ğ erlendirilmeli Sa ğ üst kadran duyarlılı ğ ı ve sarılık varlı ğ ı Fitz Hugh Curtis sendromu lehine de ğ erlendirilmeli

LABORATUVAR; Mutlaka gebelik testi yapılmalı Ektopik gebelik ve septik abortus ekarte edilmeli, tedavi rejimi ona göre planlanmalı Lökositoz, Sedim, CRP yüksekli ğ i tanıyı destekler Saline ve potasyum hidroksit tatbik edilmiş preparatlar clue cell, trikomonas ve lökore(epitel başına birden fazla PNL varlı ğ ı) açısından de ğ erlendirilmeli

RADYOLOJ İ ; Transvaginal USG’de Tubal duvar kalınlı ğ ın > 5mm Tubada inkomplet septa Douglas ‘da serbest sıvı Dişli çark belirtisi Doopler Transvaginal USG’nin P İ D sensitivitesi %100 Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. Mar 2001;17(3):233-8.

RADYOLOJ İ ; Pelvik USG’de: Tuba-ovarian abselerin tanısını kolaylaştırır Ektopik gebelik ayırıcı tanısını kolaylaştırır

TANI; Endometrial biopsi histopatolojik olarak endometrit tanısını koymada faydalıdır. Laparoskopi P İ D tanısını koymada altın standart, klinik kriterlerden çok daha sensitif ve spesifiktir. Tubada hiperemi, tubal duvarda ödem, tubal yüzey ve fimbriada eksuda varlı ğ ı P İ D lehine bulgular Prosedür pahalı, invaziv, uygulama için anestezi ve ameliyathaneye ihtiyaç var Laparoskopik bulgularla hastalı ğ ın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur % 20 vaka da laparoskopi bulgu vermez

TANI;

TEDAV İ ; Tedavide hastanın akut semptomlarının giderilmesi, enfeksiyonun eradike edilmesi ve uzun dönem sekel riskinin en aza indirilmesi amaçlanır. Acil serviste yukarıda bahsi geçen organizmaların hepsini kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalı

TEDAV İ ; Tedavi ne kadar erken başlanırsa uzun dönem sonuçları o kadar iyi olur. Tüm hastalar 72 saat sonra klinik ilerleme yönünden de ğ erlendirilmeli R İ A mevcut ise antibiyotik başlandıktan sonra çıkarılması gerekir.

EP İ DEM İ YOLOJ İ ; Jinekolojik acillerin %3’nü oluşturur. Ovaryum ve fallop tüplerinin vasküler pedikül üzerinde dönmesiyle oluşur. Genç kızlarda ve %60 sa ğ tarafta ençok görülür. Erken gebelik döneminde büyük corpus luteum kisti nedeniyle görülür.

EP İ DEM İ YOLOJ İ ; Torsiyon vakaları; Ovariyan tümör(dermoid tümör en sık) Benign neoplazm Büyük ve a ğ ır kistler Polikistik over Overian hiper stimulusyon sendromuyla ilişkilidir.

KL İ N İ K; Ani başlangıçlı, şiddetli, birkaç saat içinde şiddeti artan ve tek taraflı alt karın a ğ rısı ile başvurular. Bulantı ve kusma

F İ Z İ K MUAYENE; Tek taraflı ele gelen kitle(%50-90) Palpasyonla hasssiyet %30’unda yok %30’unda hafif hassasiyet Peritonit bulguları sık görülmez

LABORATUAR; Gebelik Testi Wbc > üzerindedir ama spesifik de ğ ildir.

RADYOLOJ İ ;

Dopler USG’de ovariyum hem overian hem uterin arterden beslenmesinden dolayı torsiyonda normal sonuçlar verebilir. Erken torsiyon vakalarında venöz akımın olmaması özellikle en önemli bulgudur. Whirlpool sign

TANI; Laparaskopi, altın standarttır. Tanının do ğ rulanmasında, ayrıcı tanıda ve tedavide kullanılır.

Seksüel yolla geçen hastalıkların komplikasyonudur Batın operasyonlarına sekonderde oluşur P İ D’li hastaların 1/3’ünde abse görülür.

KL İ N İ K; Günler ve haftalar içinde artan a ğ rı Ateş Bulantı ve kusma Anormal vaginal kanama ve akıntı

F İ Z İ K MUAYENE; Alt batın hassasiyeti Servikal hassasiyet Adnexial hassasiyet

Tubaovarian abselerin ço ğ unlu ğ una Ultrason ile tanı konur Tubaovarian abseler antibiyoterapi ile %30-75 oranında başarı sa ğ lanır 72 saat antibiyoterapiye cevap vermeyen hastalarda cerrahi uygulanır

P İ D tanı kritelerini hatırla Erken antibiyoterapi sekelleri azaltır