CIN2 ve CIN3’lerde LEEP’in Yeri Dr.Sinan Berkman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

LEEP: Tanım ve Tarihçe Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) İlk olarak Fransa’da Cartier biyopsi amaçlı küçük serviks doku parçası çıkarttı İngiltere’de Prendiville, Cullimore ve Norman 1989’da tekniği geliştirdiler ve daha geniş loop ile daha geniş serviks dokusu çıkarttılar

LEEP: Avantajları Out-patient uygulama imkanı, ucuz Lokal anestezi + vazokonstriktör / genel anestezi Kanama çok az İyileşme süratli, fibrozis veya stenozis minimal Piyesin kesi yüzeylerindeki termal hasar minimal Tüm piyesin histolojik incelenebilme imkanı Gerekirse ilk kolposkopi viziti sırasında uygulanabilmesi

Elektrocerrahi prensipleri Alternatif akım ile çalışır Radyofrekans jeneratörleri kHz arası frekansta Kas ve sinir stimülasyonu kHz arası Modern araçlar elektrik akımını bir transformatörden geçirerek izole eder, yanık oluşmasına izin vermez

Elektrocerrahi prensipleri Koter kesme fonksiyonundayken hücre içi ısı hızla 100 derecenin üzerine çıkar ve hücre patlar Bu ancak yüksek bir akımın çok küçük bir alana yoğunlaşması ile gerçekleşir Koter ucu ile doku fiziksel kontak halinde değilken olur Elektrik akımı koter ucundan dokuya atlar

Elektrocerrahi prensipleri LEEP yapılırken işleme elektrod doku ile temasta değilken başlanır Dokular buharlaştıkça, loop etrafında bir buhar halkası oluşur Loop hareketi ile yeni doku kesilir Loop eksizyonu mümkün olduğunca hızlı ve kesintisiz bir hareketle yapılmalıdır

LEEP: Ekipman

Tungsten veya paslanmaz çelikten yapılan tel kısım Koter ucuna takılacak tutma ucu

LEEP: Ekipman Tel ne kadar ince olursa, gücün yoğunluğu da o kadar artar, kesme işlemi daha kolay ve iyi yapılır, termal hasara daha az yol açılır Elektrod tel çapı > 0.20 mm  derin koagülasyon Tercihen kullanılan spekulumlar metal yerine elektrik yalıtkan bir materyalden olmalı Mümkünse spekulumda duman tahliye borusu olmalı

LEEP: İndikasyonlar Biyopsi  CIN2 veya CIN3 Biyopsi  Mikroinvazyon ECC  CIN2 veya CIN3 Yetersiz kolposkopik muayene Tekrarlayan (+) sitoloji / normal kolposkopi Sitoloji ile biyopsi arasında major uyumsuzluk İn situ adeno kanser

LEEP: Kontraendikasyonlar Kontraendikasyonlar Aktif enfeksiyon Vaginal Servikal Pelvik İnvazif serviks kanseri varlığı Relatif kontraendikasyonlar Gebeler Kanama diyatezi olan kadınlar

LEEP: Teknik Vaginaya uygun bir spekulumun yerleştirilmesi Kolposkopik muayene %5 asetik asit veya Lugol yardımıyla lezyon sınırlarının belirlenmesi

LEEP: Teknik Loop büyüklüğü lezyonun transformasyon zonunun lateral endoservikal uzanımına göre seçilir

LEEP: Teknik Uygulama Genel anestezi altında veya Lokal anestezi solüsyonu + vazokonstriktör (adrenalin) 1/ İnce gauge (27 G) ~10 ml ~ 3 dakika (injeksiyon sırasında hastanın öksürtülmesi uygulamanın ağrısız olmasını sağlar “Valsalva manevrası”) ●5●5 ● 11 ●8●8 ●2●2 ~

LEEP: Teknik İdeal olarak tek parçada çıkartılmalı ve tüm transformasyon (TZ) sahasını kapsamalıdır Çok büyük lezyonlarda işlem iki parçada yapılabilir “vagina yan duvarına dikkat” Santral bölge ilk harekette Anterior ve posterior TZ ikinci hareketle çıkarılabilir Ön ve arka şefeler ayrı ayrı çıkarılabilir Endoservikal kanal örneklemesi ECC / Brush Küçük çaplı Loop ile doku alınması ‘top hat’

LEEP: Teknik İnsizyonun hızı: Loop teli servikal dokudan ne kadar hızlı geçerse, insizyon o kadar daha temiz ve piyeste termal artifakt o kadar daha az olur. Pasaj ne kadar yavaş olursa, konizasyon sahasının koagülasyonu da o kadar iyi olur ancak doku nekrozu ve postoperatif fibroz ve stenoz olasıllığı da o derece artar. Loop teli sert olmalıdır “tungsten” Jenaratör doku ile temas etmeden önce aktive edilmeli eksizyonel biyopsi sona erene kadar sürekli aktif kalmalıdır.

LEEP: Teknik LEEP sırasında termal hasarı azaltmak ve dokunun patologlar tarafından değerlendirilmesini kolaylaştırmak için koter güç seviyelerini minimumda tutmak gerekir Kesici 30 W (35-55) Koagülasyon 50 W (40-60)

LEEP: Teknik Koter ayarını belirlerken dikkate alınacak ve gücü belirleyen faktörler Lezyonun transvers vertikal longitidünal büyüklüğü Kullanılacak loop büyüklüğü Koter plağının bağlandığı yer Kullanılan teknik Koter tipi

LEEP: Teknik İnternal os Kolposkopi sınırı Lezyon

LEEP: Teknik

Tepe Glandların Dipleri Ektoserviks Sınırı EKSİK TAM Anderson MC ve ark: Integrated Colposcopy 1996

LEEP: Teknik İşlem transformasyon zonunun 2-5 mm periferinden loop ucu dokuya temas ettirilmeden başlamalı

LEEP: Teknik İdeal LEEP materyali 5-8 mm derinlikte olmalı Lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa derinlik bu lezyonu kapsayacak şekilde planlanmalı

LEEP: Teknik LEEP tercihen tek hamlede gerçekleştirilmeli İşlem sırasında ara verilirse kesimde aksaklıklar yaşanabilir ve dokuya olan termal hasar artar

LEEP: Teknik Bazen yüzeyel bir kesim sonrası küçük bir endoservikal kısım da ardından çıkarılır: Bu tekniğe kovboy şapkası tekniği de denir. Dezavantajı parçalarda ciddi termal hasar görülebilmesi nedeniyle laboratuvarın değerlendirilememe ihtimali olmasıdır Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4th ed. 2005

LEEP: Teknik İşlem sonrası kanama bir top uçlu koter veya Monsel solusyonu ile genellikle kolayca kontrol altına alınır Fulgurasyon (2-3 mm derin) Tampon genellikle gerekmez

LEEP: Teknik Anderson MC ve ark: Integrated Colposcopy 1996

LEEP: Komplikasyonlar ERKEN LEEP sonrası 2-3 hafta süren kahverengi, hafif kötü kokulu akıntı görülür Kısa dönemli komplikasyonlar %1-2 civarında Kanama Enfeksiyon

LEEP: Komplikasyonlar İşleme bağlı enfeksiyon kötü kokulu akıntı, geç dönemde kanama ve iyileşmede gecikme şeklinde kendini belli edebilir İşlemin kendisi de akıntıya sebep olduğundan enfeksiyon tanısı koymak kolay olmayabilir

LEEP: Komplikasyonlar İşlem sonrası 2 hafta kadar ağır egzersiz, 4 hafta kadar tampon kullanılmamalı ve koitus yapılmamalı İşlem sonrası (işleme bağlı olarak) ilk adetin beklenenden fazla olabileceği hastaya anlatılmalı LEEP hemen adet sonrasına planlanmalı

Geç dönemde kanama Servikal stenoz Yetersiz kolposkopi bulgusu gelişme ihtimali (%1.3 – 9) Fertilite Erken membran rüptürü Prematür doğum Servikal stenoz gelişme ihtimali Postmenopozal kadınlarda Azaltmak için vaginal östrojen krem vb verilebilir İkinci kez LEEP yapılanlarda Derin LEEP yapılanlarda daha fazla LEEP: Komplikasyonlar “Geç”

Bir kez LEEP yapılanlarda fertilite etkilenmez Geniş LEEP ve tekrarlanan LEEP geçiren olgularda servikal stenoz ve servikal mukus azalması nedeniyle infertilite riskinin artacağı ileri sürülmüştür Cruickshank et al. Br J Obstet Gynecol 1995 Bloomfield et al. Am J Obstet Gynecol1993

LEEP: Komplikasyonlar “Geç” Erken membran rüptürü, prematür serviks dilatasyonu ve prematür doğum (< 37 hafta) oranını arttırabilir “kısalan serviks” Yaklaşık iki kat kadar Ancak perinatal mortalite ve neonatal komplikasyonlarda artış görülmemiştir Krygiou et al. Lancet 2006 Nohr et al. Acta Obstet Gynecol 2007 Bruinsma et al. BJOG 2007 Crane JM et al. Obstet Gynecol 2006 Samson SL et al. Obstet Gynecol 2005

LEEP: Başarı Başarı şansı lazer ve soğuk konizasyona benzerdir Konizasyon sınırlarının patolojik durumu önemli Sınırlar negatif ise %95 Sınırlar pozitif ise %70 Spitzer et al. Obstet Gynecol 1993Livasy CA et al. Mod Pathol 1999 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008 Luesley et al BMJ 1990 Wright et al. Obstet Gynecol 1992 Cardoza-Favarato G et al. Hum Pathol 2007 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008

LEEP: Başarı Referens ve yılHasta sayısıRezidüel Tm % Prendville Murdoch Bigrigg Gardell Flannelly Baldouf Pareskevaides Dobbs Narducci Ortalama: 5.4 The Cervix: Ed.by Jordan AJ, Singer A 2nd ed Blackwell 31:462, 2006

LEEP: Başarı Ektoserviksteki lezyonlar ne kadar ağır olursa olsun başarı şansı çok yüksektir. Endoservikse uzanan lezyonların servikal kanal içerisinde nereye kadar uzandıkları önemlidir. Lezyonun üst sınırı görülmeden işlem yapılır. İnkomplet eksizyon (pozitif cerrahi sınır) Başarısızlık oranı 12 ay içerisinde %3 ve %6.9

LEEP: Başarı LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN1 Servikal kanalda tek bir yerde veya ektoservikste ise 4 – 6 ay takip  Kolposkopik muayene + endoservikal örnek LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN2 veya CIN3 Ektoservikste ise takip 4 – 6 ay takip  Kolposkopik muayene + endoservikal örnek Endoservikste ise reeksizyon !

LEEP: Başarı LEEP sonrası koterizasyon veya fulgurasyon uygulanması, sınırlarda kalan küçük displazi alanlarının yok olmasına neden olabilir. Reeksizyon düşünülecek diğer bir durum 4-6 ay sonraki kontrolde rezidü hastalık gösterilmesidir. LEEP uygulamalarında olguların %1-5’inde beklenmeyen invazif kanser olasıllığı bulunmaktadır Prendiville, 2003

CIN Tedavi Modaliteleri Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4th ed İŞLEM Teknik kolaylık MasrafKomplikasyon Tedavi başarısı Kriyoterapi %80 LEEP %95 Lazer ablazyon++++++%95 Lazer eksizyon++++%95 Soğuk konizasyon %98

LEEP sonrası takip Pap Smear Takipte rutin olarak kullanılıyor Nüksleri yakalamadaki rolü hala tartışılıyor Birçok çalışmada normal sitoloji sonrası CIN nüksü yok. Sadece anormal sitoloji saptananlarda CIN nüksü var

LEEP sonrası takip McIndoe’nun çalışmasında tedavi sonrası saptanan serviks kanserlerinin %1.5’inde takip Pap smear testleri hiç anormal saptanmamış Patterson-Brown ve arkadaşları ise persistan CIN saptanan kadınların %45’inde önceki Pap smear testleri normal sitoloji olarak raporlanmış Patterson-Brown et al. Gynecol Oncol 1992 McIndole et al. Obstet Gynecol 1984

LEEP sonrası takip Kolposkopi Genelde sitoloji ile beraber kullanılıyor Takipte sitoloji anormal gelirse mutlaka uygulanmalı Servikal stenoz ve distorsiyon gelişen vakalarda daha yararlı

LEEP sonrası takip Endoservikal küretaj Hemen LEEP sonrası Her zaman yapılması zorunlu değil Adenokarsinoma in situ vakalarında yapılmalı hatta endometriyal örnekleme de eklenmeli Yapılıp pozitif gelmesi durumunda rezidü CIN veya invazif kanser ihtimalini 8 kat arttırıyor Soutter WP et al. Lancet 1997

LEEP sonrası takip Endoservikal küretaj Takipte Adenokarsinoma in situ vakalarında Endoservikal sınır pozitif olan vakaların >%50 persistan hastalık olmayacağı düşünülürse invazif bir yaklaşım ! Endoservikal smear ile duyarlılık ve özgüllük benzer

LEEP sonrası takip HPV tiplemesi Nüks CIN saptanan vakaların %96’sında pozitif Konizasyon yapılan vakalarda HPV-DNA persistans oranı %10 3 yıl sonra 2.7% HPV-DNA testi işlemden en erken 6 ay sonra yapılmalı LEEP yapılan lezyon çok büyük değil ve endoservikse uzanımı pek yoksa 1 yıl sonra yapılabilir Wright et al. Am J Obstet Gynecol 2003 Chua et al. Gynecol Oncol 1997 Kjellberg et al. Am J Obstet Gynecol 2000 Strad et al. Acta Obstet Gynecol 1997

LEEP sonrası takip Bornstein et al. Obstet Gynecol Survey 2004 Sensitivite %94 Spesifisite %70 HPV Tiplemesi

Teşekkür ederim