Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HASTA GÜVENLİĞİ PATIENT. Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.‘‘ (Florance Nightingale, 1863)

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HASTA GÜVENLİĞİ PATIENT. Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.‘‘ (Florance Nightingale, 1863)"— Sunum transkripti:

1 HASTA GÜVENLİĞİ PATIENT

2 Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.‘‘ (Florance Nightingale, 1863)

3 Sağlık çalışanları her şeyi, iyi niyetle, hastalarının iyiliği için yaparlar. ” “ Tüm sağlık çalışanları, kaliteli sağlık hizmeti sunmak için çaba gösterirler. ” “ Ama bazen, istemeseler de hatalar oluşabilir. “

4 Tıbbi hatalar çok sık; muhtemelen ça ğ da ş tıbbi uygulamaların do ğ al bir parçası ş eklinde algılanacak kadar sık görülmektedir. Özellikle Son on yılda sa ğ lık hizmeti sunarken ortaya çıkan hatalarla ilgili sorunun boyutunu ve yaygınlı ğ ını, bunların sonuçlarını ve özellikle de nedenlerini, dolayısıyla da soruna nasıl yakla ş ılması gerekti ğ ini daha iyi anlamaya ba ş ladık.

5 Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler: DEMİNGJURAN İNSAN SİSTEM

6 Hasta güvenli ğ i, TANIM: Sa ğ lık hizmetine ba ğ lı hataların önlenmesi ve sa ğ lık hizmetine ba ğ lı hataların neden oldu ğ u hasta hasarlarının ortadan kaldırılması veya azaltılmasıdır

7 Sa ğ lık hizmetine ba ğ lı hata (tıbbi hata) TANIM: H astaya sunulan sa ğ lık hizmeti sırasında bir aksamanın neden oldu ğ u, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlardır.

8 Hasta Güvenliği Kapsamı - 1 Yanlış taraf cerrahisi İntihar Sıra beklemeye bağlı ö l ü mler Çocuk kaçırma Transfüzyon hataları Ameliyat komplikasyonları Ameliyat sonrası komplikasyonlar Ö lümcül düşmeler İnfüzyon pompaları Kernikterus

9 Hasta Güvenliği Kapsamı - 2 Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi İğne – kesici alet yaralanmaları Tehlikeli kısaltmalar Ventilatörle ilişkili problemler Tedavide gecikme Düşmeler Hastane enfeksiyonları Cerrahi yanıklar Kemoterapi hataları Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması

10 Hasta G ü venliği Kapsamı - 3 Kontamine ilaç veya kan kullanımı Hava embolisi Bebeğin yanlış aileye verilmesi Hastanın kaçması Tanı testlerinin yetersizliği Tanı hataları Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri İlaç hataları Hipoglisemiye bağlı ölümler Yatak yaraları Tecavüz Elektrik şokuna bağlı ö lüm

11

12 Tıbbi hatalar kök nedenlerine göre üçe ayrılırlar: 1. İş leme ba ğ lı hatalar: Yanlı ş i ş lemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing), 2. İ hmale ba ğ lı hatalar: Do ğ ru i ş lemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing), 3. Uygulamaya ba ğ lı hatalar: Do ğ ru i ş lemi yanlı ş uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly).

13 TIBBİ HATALAR; Tanı a ş amasında (yanlı ş tanı veya tanı koymakta gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan yöntemlerin kullanılması ya da tetkik sonuçlarına uygun önlemlerin alınmaması gibi), Tedavi a ş amasında (cerrahi bir giri ş im, i ş lem veya tedavinin yanlı ş yapılması, ilaç doz veya verili ş ş eklinde hata yapılması, tedavinin uygulanmasında gecikme ya da uygun olmayan tedavinin planlanması gibi), Di ğ er basamaklarda (profilaktik tedavi uygulamada hata, tedaviden sonra yetersiz takip, kullanılan aletlerde yetersizlik/eksiklik gibi), yani tıbbi uygulamaların tüm spektrumunda görülebilir. Ama en sık ve genellikle en a ğ ır sonuçlu hatalar ile tedavi sürecinde kar ş ıla ş ılır. FÜSUN SAYEK TTB RAPORLARI / KİTAPLARI

14 Hasta Güvenliği İhlallerinde Kök Neden Analizleri Sonuçları İletişim yetersizliği (%70) Oryantasyon/eğitim eksikliği (%60) Hasta değerlendirmede yetersizlik (%40) İnsan kaynağı eksikliği (%25) gibi faktörler ortaya çıksa da bunların kök nedenleri olarak sistem tasarımındaki eksiklikler gösterilmektedir. Heidi King, Team STEPPS, Team strategies & tools to enhance performance & patient safety, AHRQ, 2007

15 Tıbbi hataların sonuçları 1. Kişisel sonuçlar 2. Toplumsal sonuçlar 3. Sağlık harcamaları 4. Sakatlık vs 5. Üretim ve verim kaybı 6. Gelir azalması 7. Sosyal kültürel 8. Güven ilişkisi 9. Malpraktis/hukuki sonuçlar 10. Yatışta uzama 11. Mortalite morbidite

16 Hastanede skandal

17

18 Hataları en aza indirmek ve hatta yoketmek Hedefiyle Yapılan Uygulamalar?

19 Hasta Güvenli ğ ine yönelik yapılan çalı ş maların Hedefi ; Hataların hastaya ula ş madan önce belirlenmesi, bildirilmesi ve engellenmesini sa ğ layacak önlemleri belirlemek ve güvenlik kültürünün olu ş turulmasını sa ğ lamaktır.

20 Genel olarak kabul edilen Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri Şunlardır: 1. Klinik uygulama rehberleri ( SKS _5 te örnekler mevcut !!) 2. Kritik yol haritaları (critical pathways) 3. Klinik karar verme destek sistemleri 4. Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları 5. Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcılarının zorlamaları

21

22 Bütün bunların sağlanabilmesi için Hasta Güvenliği Kültürü‘nün geliştirilmesi gereklidir. 1. Hasta güvenli ğ i konusunun herkesin sahiplenmesi gereken bir konu oldu ğ unun ilan edilmesi, 2. Hasta güvenli ğ i konusunda liderler, çalı ş anlar ve hastalar arasında açık ileti ş imin te ş vik edilmesi, 3. Çalı ş anlara hasta güvenli ğ ini tehdit eden i ş lemleri belirleme ve azaltma konusunda sorumluluk devri, 4. Hasta güvenli ğ i için kaynak ayrılması, 5. Tüm çalı ş anların hasta güvenli ğ i konusunda sürekli e ğ itiminin sa ğ lanması

23 Kültür ve bakış açısı değişiyor! Institute of Medicine‘nin raporunun yayınlanmasından sonra hataların önlenmesi ve verilen sa ğ lık hizmetinin niteli ğ inin arttırılması konusunda çok çaba harcandı. Ama en önemlisi, kültürel bir de ğ i ş imin ya ş anmasıdır. Suçlama ve cezalandırma kültürünün yerini anlayı ş la kabullenme ve düzeltme kültürü yer almaktadır. Hatalar daha çok konu ş ulmakta, kabullenilmekte, açıklanmakta ve özür dilenmektedir. To Err is Human

24 Bir araştırma sonucu Önlenebilir tıbbi uygulama hatalarının oluşum nedenleri İnsangücü eksikliği 80.7 Hekim sayısının eksikliği 74.3 Hemşire sayısının eksikliği 81.4 Sağlık çalışanlarının eğitim yetersizliği 84.0 Aşırı işyükü ve işyükü zorlaması 93.7 Hekimlerin hastalarına ayırdıkları sürenin yetersizliği 92.8 İletişim eksikliği 80.5 Tıbbi bakımın karmaşıklığı 62.0 Ekip çalışmasında sorunlar 67.9 Bireysel hatalar 64.3 Politika ve süreçlerin eksikliği 77.0 Politika ve süreçlerin uygulanmaması 75.5 Hoşgörü kültürü ‖ eksikliği 56.8 Kurumda hasta yükünün çok olması 87.1 Hastaların sorumluluklarını bilmemeleri 66.8 Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değiştirmeyeceği algılaması 61.7

25 JCI /SPEAK UP kampanyası( Hasta ve yakını ) Speak Up: Sesli olarak sorularınızı sorun. Pay Attention: Aldı ğ ınız bakım hizmetine odaklanın. Do ğ ru sa ğ lık personelinden do ğ ru ilaçları aldı ğ ınıza emin olun. Educate Yourself: Kendinizi e ğ itin; ara ş tırın. Ask: Çevrenizdeki güvendi ğ iniz ki ş ilere sorular sorun. Know: Hangi ilacı neden aldı ğ ınızı, hangi tetkiki neden yaptırdı ğ ınızı bilin. Use: Hizmet aldı ğ ınız kurumun çalı ş ma standartlarını, hizmet standartlarını sorgulayın. Participate: Bütün tedavi kararlarına katılım gösterin. Joınt Commıssıon Internatıonal

26 MEVZUAT

27 Hasta ve Çalışan Güvenliği ile ilgili Mevzuat Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması Ve Korunmasına İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Tebliğ 29 Nisan 2009 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 27214

28

29 tarihli Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik 2013 yılında yürürlükten kaldırıldı.

30

31 Hasta Güvenliği Riskleri

32 Hasta ve çalışan güvenliği uygulamaları a) Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve do ğ rulanması, b) Sa ğ lık hizmeti verenler arasında ileti ş im güvenli ğ inin geli ş tirilmesi, c) İ laç güvenli ğ inin sa ğ lanması, ç) Kan transfüzyonunda güvenli uygulamaların sa ğ lanması, d) Enfeksiyon risklerinin azaltılması, e) Hasta dü ş melerinin önlenmesi, f) Güvenli cerrahi uygulamalarının sa ğ lanması, g) Sıra beklemeden kaynaklanan olumsuzlukların önlenmesi,

33 Hasta ve çalışan güvenliği uygulamaları ğ) Çalı ş an güvenli ğ i için gerekli önlemlerin alınması, h) Temel ya ş am deste ğ i sürecinin güvence altına alınması (Mavi Kod uygulaması), ı) Yenido ğ an ve çocuk güvenli ğ inin sa ğ lanması (Pembe Kod uygulaması), i) Hasta ve çalı ş anların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve ş iddete maruz kalmalarına kar ş ı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması, j) Afetler (deprem, yangın, sel) ve ola ğ an dı ş ı durumlarda tedbir alınması.

34

35

36

37 Olay bildirimleri için kullanılan teknikler 1. Elektronik Form ile Bildirim 2. Elektronik Posta ile Bildirim 3. Telefon ile Bildirim 4. Form ile Bildirim

38

39

40


"HASTA GÜVENLİĞİ PATIENT. Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.‘‘ (Florance Nightingale, 1863)" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları