Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu

... konulu sunumlar: "Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu"— Sunum transkripti:

1 Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu
Doç. Dr. Figen Gülen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Solunum Allerji Bilim Dalı

2 organ yetmezliklerinde en radikal tedavi seçeneği
Transplantasyon Son dönem organ yetmezliklerinde günümüzde en radikal tedavi seçeneği

3 Akciğer Transplantasyonu
Medikal tedavilere rağmen; *Terminal dönem akciğer hastalığı *Hayatı tehdit eden pulmoner vasküler hastalık

4 1963 İlk akciğer nakli

5 Tarihçe 1950 Kalp-Akciğer 1963 Erişkin akciğer
1980 Kanada (J.Cooper), İngiltere, Amerika (kalp akciğer) 1986 Pediatrik Akciğer 1990 İzole akciğer (Pasque ve ark.) Tek akc, tek lob 1998 Türkiye Ö. Oto (kalp-akciğer)

6 27.527 organ transplantasyonu 1405 Akciğer 32 Kalp-Akciğer
2005 yılı Amerika organ transplantasyonu Akciğer 32 Kalp-Akciğer The US Organ Procurement and Transplant. Network (OPTN/SRTR 2005)

7 2000-2002 Pediatrik Transplantasyon
Mallory G.B.Eur.Res.J. 2004; 24:839-45

8 1986-2007 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli sayıları
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28:

9 1986-2007 arasında merkezlerin bildirdiği transplant sayısı
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28:

10 1990-2008 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli endikasyonları
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28:

11 ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)

12 Erişkin Endikasyonları
KOAH İdiopatik Pulm.Fibroz Kistik Fibroz Primer Pulm. Hipertansiyon Alfa1 antitripsin eksikliği Bronşiektazi Eisenmenger Send. Re-Transplant Diğer ISHLT. J.Hearth. Lung. Trans. 2006; 25: 745,755

13 Kontrendikasyonlar Kesin Rölatif

14 Kesin Kontrendikasyon
Ağır skolyoz, Toraks deformitesi Ağır trakeomegali ve malazi KC, böbrek, sol vent. yetmezliği Aktif malignansi (son 2 yıl) İrreversibl nöromuskuler hastalık Aktif vasküler sistemik hastalık

15 Kesin Kontrendikasyon
Burcholderia cepacia genomovar-3 ASYE Hepatit B-C , HIV (tedavi edilemez) Aktif viral enf Aktif Tbc Bakteriyemi veya septisemi Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

16 Kesin Kontrendikasyon
Medikal tedaviyi ve takibi gerçekleştiremeyecek hastalar, Tedavi giderlerini karşılayacak güvencesi olmayan hastalar, Psikiyatrik bozukluk veya kooperasyonu sağlanamayan hastalar Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

17 Rölatif Kontrendikasyonlar
Semptomatik osteopeni, osteoporoz Pnömonektomi S.S.de rezistan ve yüksek virulanslı mikroorg (kolonizasyon) B.Cepacia genomovarları (genomovar 3 hariç) ile oluşan ASYE Ağır malnutrisyon Pleurodesis 25/30 kg/m2 < BME 18/20 kg/m2 > BME Mekanik ventilasyon Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 J.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

18 Listeye Girme Kriteri Beklenen yaşam süresi 6 ay-2 yıl
New-York Hearth association NYHA) class III ve IV düzeyi fonksiyon NYHA Fonksiyonel Sınıflaması • NYHA Class III: orta, fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma, istirahatte rahattır ama olağandan daha az aktiviteler semptomlara neden olur • NYHA Class IV: ağır, sıkıntıya girmeden herhangi bir fiziksel aktivite yapamaz, istirahatte, ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gibi semptomlar bulunabilir

19 Diğer Kriterler Teknolojik destek alan hasta Nitrik oksid inhalasyonu
Extrakorporal membran oksijenasyonu

20 Yapılması Gerekli İncelemeler
Kan incelemeleri Hemogram, Hemorajik diatez Kan grubu Üre, iyon, kreatinin Kan Şekeri KCFT Lipid profili Tiroid fonksiyon testleri HLA tipi

21 Radyolojik İncelemeler
Akciğer tetkiki Toraks, abdominal BT Abdominal USG Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi Sinus BT (KF için)

22 Fonksiyonel İncelemeler
Akciğer SFT, difüzyon kapasitesi Kan gazları 6 dk yürüyüş testi Kalp EKG, EKO, kemik-mineral dansitesi

23 İnfeksiyon için inceleme
Balgam, kültür-antibiogram Mikobakteri aranması PPD İdrar analizi MRSA için kültür HIV, Hepatit-B ve C serolojisi EBV Chlamydia pneumoniae Varicella zoster seroloji

24 Malignite Değerlendirilmesi
Balgam sitolojisi Papanicolau smear Prostat spesifik antijen Mammografi Gaitada kan

25 Otoimmun Değerlendirme
ANA, RF DNA antikoru ANCA Kreatinin kinaz İmmunoglobulinler

26 Konsültasyonlar Diş Gastro Dermatoloji Psikiyatri Beslenme KBB
Fizyoterapi

27 Hasta Seçim Kriterleri

28 Kistik Fibrozis Çocuk, adolesan ve genç yetişkinlerde akciğer transplantasyonu gerektiren temel hastalık

29 K.F. ve Bronşektazi FEV1 < %30 ve hızlı düşme PCO2 > 55 mmHg
PO2 < 50 mmHg Antibiotik tedavisine rağmen artmış egzezerbasyon Refrakter ve / veya tekrarlayan pnömotoraks Kontrol altına alınamayan hemoptizi Am. J.of Transpl. 2007;7:285-92

30 İdiopatik Pulmoner Hipertansiyon
NYHA veya WHO klass III-IV bulguları 6 dk yürüyüş testine düşük cevap Kontrol edilemeyen senkop Hemoptizi Sağ kalp yetmezliği Hearth, Lung Transplant 2006;25:745-55

31 Pulmoner Vasküler Hastalık
Tedaviye rağmen ilerleyici Pulmoner HT Yaşam kalitesinin bozulması Ağır hipoksemi

32 Donör Seçimi ABO uyumu Boyut Akc grafisi Arteriyal kan gazı
Bronkoskopi

33 Uygulanan Teknikler Tek akciğer veya lob İki akciğer
Kalp-akciğer transplantasyonu

34 Donörler Kadaverik (Kalp-Akciğer, çift akciğer)
Canlı (Tek akciğer, lob) Çocuklarda canlıdan tercih edilir

35 Transplante edilecek organ için maksimum iskemi süresi 4-5 saattir.

36 Pediatrik tek akciğer tranplantasyonu Idiopatik Pulmoner Fibroz
(izole akciğer hst.) Pulmoner Hipertansiyon (izole) Pediatrik Kalp-Akciğer Sol vent. kapsıyan ağır kalp yetm. Cerrahi olarak düzeltilemeyen pulmoner hipertansiyon + yapısal kalp defekti

37 Bilateral Akciğer Transplantasyonu
Pulmoner Fibroz Primer pulmoner hipertansiyon Cerrahi düzeltilemeyen PH + Kalp defekti İnterstisiel akciğer hastalığı Kistik Fibrozis Surfaktan B protein eksikliği Alveoler proteinosis Bronşiolitis obliterans

38 TCH LUNG TRANSPLANT TEAM
Physicians George Mallory, M.D. Director E. Dean McKenzie, M.D Surgical Director Okan Elidemir, M.D. Pediatric Transplant Pulmonologist Jeff Heinle, M.D. Pediatric Cardiothoracic Surgeon David Morales, M.D. Pediatric Cardiothoracic Surgeon Dean Andropolous, M.D. Pediatric CT Anesthesiologist Additional Clinical Personnel Pegg Dobmeier, RN, BSN Transplant Coordinator Tonya Jack, RN, BSN Transplant Coordinator Brady Moffet, Ph.D Transplant Pharmacist Michelle Lawson, LMSW Social Work Katherine Rushing, CCLS Child Life Specialist Michele Burns, RD Nutritionist Patricia Harris, RRT Pulmonary Diagnostic Lab Danita Czyzewski, Ph.D Psychology Katie Wilkinson, RPT Physical Therapy Steve Habetz, RPT Physical Therapy

39 TCH LUNG TRANSPLANT TEAM

40

41

42 Ameliyat Öncesi İndüksiyon (üçlü ilaç)
PO siklosporin ng/mlt veya IV-PO takrolimus ng/mlt IV azathioprin mg/gün IV-PO mycophenolate mofenil 15mg/kg BID IV prednizolon mg/kg (Siklosporin + Azothioprin + Steroid) 3 ay verilebilir İdame Takrolimus + MMF + Prednisolon Am.J.of Transplant 2007;7:285-92

43 Antimikrobiyaller KF dışı hastalık 1. jenerasyon sefalosporin
KF hastaları IV 2 antipsödomonal Kültüre göre Aspergillus Fumigatus için: I.V. düşük doz amfoterisin B CMV (+) ise IV gansiklovir Pneumocystis Carinii Trimetoprim-sulfametaxol

44

45 Bronchial Anastomotic
Komplikasyonlar Post-dilation Bronchial Anastomotic Stricture Cerrahi Anastomoz yerinde darlık Gastrointestinal dismotilite %50 Aritmi İnfeksiyoz 1-6 ay viral, fungal infeksiyon (%24-46) 1-12 ay CMV, EBV, P.carinii İleri dönem bakteriyel infeksiyon

46 İmmun komplikasyonlar
Akut rejeksiyon: 1 hft-1 ay Asemptomatik Ateş, dispne, hipoksi Grafi, bilateral infiltrasyon FEV1 ve FVC de düşme Tanı: Bronkoskopi, BAL, TB. Biopsi (A0-A4 grade) Kronik rejeksiyon: Aylar sonra Am.J.of Transplant 2007;285-92

47 Akut rejeksiyon Transplanttan sonra sık görülür
%50’nin üzerinde rapor edilmiştir. Semptomları ateş ve halsizlik. Fakat birçok olgu minimal semptomlu gidebilir. Transbronşial biyopsi: sensitivite spesifite Akut rejeksiyon %88 %91 Kronik rejeksiyon %60 %100

48 Bronşiolitis Obliterans
En korkulan uzun süreli komplikasyon %50 ile ilk 5 yılda Post transplant ölümler ilk 1 yılda %40 Gelişme nedeni belli değil Canlı donör transplantında gelişme riski daha düşük Tanı: Biopsi, HRCT, Vent./ Per. Sintg. Tedavi: İmmunosupressif Eur.resp. J. 2004;24:839-45 Am.J.of Transplant 2007;7:285-89

49 Transbronşial biyopsi ile takip

50 Malignite İlk 1 yılda % 6.5 5 yılda %8.5 Lenfoma
EBV enfeksiyonu risktir Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması CD20 monoklonal antikor

51 Yaşam Süresi Pediatrik tüm yaşlar 3.5 Adolesan 5.4 Adult 3.8
Ortalama /yıl Pediatrik tüm yaşlar 3.5 Adolesan Adult İnfant J.of Hearth Lung transplant 2002;21:827-40

52 1990-2007 arasında yapılan akciğer nakli yaşam süreleri
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28:

53

54

55 % 62 Bronşiolitis Obliterans % 22 İnfeksiyon % 14 Malignite
Erken ölüm: % 56 Akut rejeksiyon % 8 İnfeksiyon Geç ölüm: % 62 Bronşiolitis Obliterans % 22 İnfeksiyon % 14 Malignite Ann Surgery 2002;236:270-76

56 1992-2008 arasında akciğer nakli yapılan hastaların ölüm nedenleri
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28:

57

58 8 Nisan 2009

59 M.P. Doğum tarihi: Başvuru Tarihi: Başvuru yakınmaları: Öksürük Nefes alıp vermede zorluk Hırıltılı solunum TANI: Bronşiolitis obliterans+ Bronşektazi+ Pulmoner Hipertansiyon

60

61

62

63 Solunum Fonksiyon Testi
Bronkodil öncesi Bronkodil sonrası FVC %28 %30 FEV 1 % 23 %24 MEF %12 %13 Kan gazı pH: pO2: pCO2:48 HCO3: 29 Sat: % 93

64

65 ÇİFT TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU

66

67

68

69

70

71 Post op 15. dk

72

73 Tedavi Prednizolon Mikofenolat Mofetil Siklosporin Basiliksimab

74 Post op 24. saat

75 Post op 48.saat

76 Post op 19. gün

77 Post op 6. hf

78

79

80 Post op 6. hf

81 Post op 12. ay

82 Post op 12. ay

83 Bir Yıldaki Sorunlar CMV Ag pozitifliği (2 kez)
Uzamış ishal ( intestinal paraziter enfestasyonlar) Psikiyatrik sorunlar

84 Akciğer Transplantasyonu, tüm çabalara ve zorluklara rağmen umut verici bir tedavi yöntemidir. Belki de en dramatik cevabı; Mart 2009 Mart 2010

85 Ege Kalp Akciğer Nakil Komitesi
Erişkin; Kalp Damar Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Kardiyoloji Göğüs Hastalıkları Çocuk; Çocuk Cerrahisi Solunum Genel: Enfeksiyon Mikrobiyoloji Patoloji Farmakoloji Fizik Tedavi Anesteziyoloji Psikolog Diyetisyen

86 Dikkatiniz için Teşekkür ederim
Doç Dr Figen Gülen