Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ESANSİYEL HİPERTANSİYON Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ESANSİYEL HİPERTANSİYON Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com."— Sunum transkripti:

1 ESANSİYEL HİPERTANSİYON Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com

2 HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi

3 HİPERTANSİYON YÜKSEK PREVALANS YÜKSEK MALİYET HEDEF ORGAN HASARI Koroner Arter Hastalığı Kalp Yetmezliği İnme Böbrek Yetmezliği Periferik Arter Hastalığı Retinopati Sağlık SlaytlarıSağlık Slaytları sağlık

4 Kalp Beyin Böbrek Göz Malign hipertansiyon Başlangıç 32 yaş Ölüm 52 yaş Komplikasyonsuz dönem ± 15 yıl Komplikasyon dönemi ± 5 yıl Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33

5 < >180 Sistolik kan basıncı (mmHg) Yaşa uyarlanmış yıllık oran Olayların yüzdesi Oran/1.000 kadınOran/1.000 erkek Framingham Çalışması yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5 Kadınlarda olaylar (%)Erkeklerde olaylar (%) Sistolik KB ve kardiyovasküler risk

6 < Diyastolik kan basıncı (mmHg) Yaşa uyarlanmış yıllık oran Olayların yüzdesi Framingham Çalışması yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem Oran/1.000 kadınOran/1.000 erkek Kadınlarda olaylar (%)Erkeklerde olaylar (%) Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5 Diyastolik KB ve kardiyovasküler risk

7 KKH mortalitesinin rölatif riski He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-9 <112 < Decile >151 >98 (en az 10%) (en yüksek 10%) SKB DKB Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) hasta,11.6 yıl izlem MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski

8 İnme ölümlerinin rölatif riski <112 < Decile >151 >98 (en az 10%) (en yüksek 10%) SKB DKB Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) He J, et at. Am Heart J. 1999;138: hasta,11.6 yıl izlem MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre inmeye bağlı ölüm riski

9 Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkiler MRFIT Çalışması: M ultiple R isk F actor I ntervention T rial Klag et al. N Engl J Med 1996;334: erkek; 6 yıl izlem * * * * * * p<0.001

10 Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41: Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek yetersizliği riski erkek ve kadın 17 yıllık izlem

11 “It is generally forgetten that hypertensive vascular disease kills more people than cancer and AIDS combined. But hypertension is a dull disease to most But hypertension is a dull disease to most of us, and its cure does not excite as that of cancer does” Page IH, Mod Med, 1988

12 İzole Sistolik HT (%) 0 −10 −20 −30 −40 −50 0 −10 −20 −30 −40 −50 (%) İnmeKAHTümKV NonKV Fatal ve non-fatal olaylar Mortalite Sistolik-Diyastolik HT İnmeKAHTümKV NonKV Fatal ve non-fatal olaylar Mortalite Aktif antihipertansif tedavinin risk azalması üzerine etkisi ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003 <0.01 <0.01 <0.001 NS <0.001 < NS <0.001

13 Normotansif Hipertansif Yaş 70 Mortalite

14 KAN BASINCI: Kanın damar duvarına yaptığı basınç HİPERTANSİYON: Kan basıncının normal olarak kabul edilen sınırların üstüne çıkması sınırların üstüne çıkması HİPERTANSİYON NEDİR? Sistolik KB (mmHg) Diyastolik KB (mmHg) Optimal<120<80 Normal Yüksek-normal Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon Evre 3 hipertansiyon ≥180≥110 ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6) ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)

15 Lewington S, et al. Lancet 2002;360: Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi

16 Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite riski Lewington S, et al. Lancet 2002;360: milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi

17 HİPERTANSİYON NEDİR? “Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir.” Sir Thomas Pickering, 1972 “Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı noktadır.” Rose, 1981 HİPERTANSİYON: Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesi arttıracak düzeylere yükselmesi

18 JNC 6 KATEGORİSİ SKB (mmHg) DKB (mmHg) JNC 7 KATEGORİSİ Optimal<120<80 Normal Normal Normal P rehipertansiyon P rehipertansiyon Yüksek-normal Evre 1 hipertansiyon Evre 1 HT Evre 1 HT Evre 2 hipertansiyon Evre 2 HT Evre 2 HT Evre 3 hipertansiyon ≥180≥110 Birleşik Ulusal Komitenin (JNC) Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması

19 4 yıllık izlemde hipertansiyon gelişme oranları Kan Basıncı 65 Yaş Altı RR (% 95 CI) 65 Yaş Üstü RR (% 95 CI) Optimal % 5.3 ( ) % 16.0 ( ) Normal % 17.6 ( ) % 25.5 ( ) Yüksek-normal % 37.3 ( ) % 49.5 ( ) Hipertansiyon ≥140/90 Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6

20 Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345: Yüksek-normal kan basıncının kardiyovasküler hastalık riskine etkisi 1.6 KAT  2.5 KAT 

21 Kan basıncı ve son dönem böbrek yetersizliği riski Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41: yıllık izlem

22 ABD ve Türkiye’de hipertansif hastaların durumu Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9 Arch Intern Med 1997;157: JAMA 2003;289: Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

23 Hipertansiyonun etyolojisi PRİMER (% 90-95) SEKONDER (% 5-10) HİPERTANSİYON Büyük kısmı  Renal parankimal HT  Renovasküler HT

24 Kan basıncının bileşenleri Kardiyak Output x Periferik vasküler direnç KAN BASINCI HİPERTANSİYON BİR VAZOKONSTRİKSİYON DURUMUDUR

25 Kan basıncının düzenlenmesinde etkili faktörler

26

27 Frederick MAHOMED PRİMER HİPERTANSİYON Klinik böbrek hastalığı yokluğunda gelişen hipertansiyondur 1879

28 BÖBREK PRİMERHİPERTANSİYON RENAL PARANKİMAL HASTALIK HİPERTANSİYON BÖBREKHİPERTANSİYONDA HEM KURBAN, HEM DE KATİLDİR

29 Ratlarda çapraz böbrek transplantasyonu çalışmaları HİPERTANSİF NORMOTANSİF Böbrek Tx NORMOTANSİFHİPERTANSİF HİPERTANSİYON NORMOTANSİYON Dahl LK, Heine M. Circ Res 1975;36:692-6

30 İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları Hipertansif nefroskleroza bağlı SDBY’li 6 hasta Normotansifverici Böbrek Tx  Normotansiyon  Hipertansiyona bağlı kardiyak ve retinal hasarda düzelme ve retinal hasarda düzelme 4.5 yıl izlem Bu altı hasta Altı kontrol birey  Kan basınçları benzer  Tuz kısıtlamasına ve tuz yüklenmesine yanıtlar benzer yanıtlar benzer Curtis JJ, et al. N Engl J Med 1983;309:

31 İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları Siklosporin kullanmayan, böbrek fonksiyonu stabil olan ve 8 yıl izlenen böbrek transplantasyonu yapılmış 85 hasta  Alıcı ve vericide ailesel hipertansiyon öyküsü  Kan basıncı düzeyleri  Antihipertansif ilaç gereksinimi Ailesel hipertansiyon öyküsü bulunan vericiden böbrek nakli yapılan ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan alıcılarda, benzer kan basıncı düzeyini elde etmek için antihipertansif ilaç gereksinimi, ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan vericilerden yapılan böbrek transplantasyonlarına göre 10 KAT DAHA FAZLA 10 KAT DAHA FAZLA Guidi E, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:1131-8

32 Primer hipertansiflerin % 98’inde preglomerüler arterioloskleroz vardır Primer hipertansiflerde böbrek fizyolojisinde ve histolojisindeki değişiklikler  Total renal kan akımı azalmış  Glomerüler filtrasyon hızı değişmemiş  Filtrasyon fraksiyonu artmış  Postglomerüler dolaşımda basınç azalmış  Tübüler sodyum reabsorpsiyonu artmış

33 BÖBREK Basınç-natriürezBasınç-diürezRAAS Sodyum ve su dengesinin regülasyonu Kan basıncının uzun süreli kontrolü

34 Basınç-natriürez-diürez ilişkisi Kan volümü  Arteriyel KB  Renal perfüzyon basıncı  Üriner Na ve su atılımı  ( – )

35 Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52: Guyton hipotezi Primer hipertansiyon, renal sodyum atılım yeteneğinde fizyolojik bir defekte bağlıdır BOZULMUŞ NATRİÜREZ Sodyum ve Su Retansiyonu ESS Volüm  Kalp Debisi  OTOREGÜLASYON Periferik Vasküler Direnç  HİPERTANSİYON

36 Ortalama arteriyel kan basıncı (mmHg) Na alım ve Atılma (xnormal) Normal Hipertansif Tuz duyarsız Tuz duyarlı Basınç-Natriürez Yanıtı Basınç-Natriürez Yanıtı Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52: Guyton hipotezi Primer hipertansiyon, renal sodyum atılım yeteneğinde fizyolojik bir defekte bağlıdır

37 Primer hipertansiyonda basınç-natriürez yanıtındaki bozukluklar Preglomerülervazokonstriksiyon Eğri sağa kayar Sodyuma dirençli hipertansiyon Glomerüler ultrafiltrasyonda  Tübüler Na reabsorpsiyonunda  Eğrinin eğimi azalır Sodyuma duyarlı hipertansiyon

38 NORMOTANSİF PRİMER HİPERTANSİF HİPERTONİK NaCl İNFÜZYONU ANP NATRİÜREZNORMALDÜŞÜK   Akaike M, et al. Hum Hypertens 1994;8:15-8

39 Bozulmuş natriürezin potansiyel nedenleri  Genetik bozukluklar  Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu  Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu  Nitrik oksit yapımının azalması  Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu  Hiperinsülinemi  Dopamin reseptör aktivite bozukluğu  Membran transport bozuklukları  Nefron kitlesinin azalması  Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık

40 HİPOTEZ 1: Genetik faktörler HİPERTANSİYON Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol açan poligenik bir defektten kaynaklanır RAAS ACE gen polimorfizmi Anjiotensinojen M235T polimorfizmi AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi MK reseptör F826Y polimorfizmi Epitelyal Sodyum Kanalları T594M polimorfizmi 11ß-HSD eksikliği WNK1-4 mutasyonu C825T polimorfizmi Alfa-Adducin Gly460Trp polimorfizmi Kallikrein-Kinin Sistemi KLK1 gen defekti Arg53 mutasyonu rs Adrenerjik Reseptörler ADRB2 mutasyonu Dopamin Reseptörleri GRK4 polimorfizmi Diğer MTHFR C677T polimorfizmi Connexin AA/+71GG

41 Genetik faktörler Genetik mekanizmaların hipertansif fenotipe katkısı % 20 veya daha azdır. Genetik faktörler, son 100 yılda hipertansiyon prevalansında gözlenen dramatik artışı açıklamaz. Genetik faktörler, hipertansiyonun erken döneminde sodyum miktarının ve kan volümünün normal veya düşük olduğu, erken hipertansiyonun tuza dirençli olduğu ve tuza duyarlılığın yaş ile arttığı şeklindeki gözlemlerden sorumlu olamaz. Caulfield M, et al. Lancet 2003;361: Province MA, et al. Am J Hypertens 2003;16:144-7

42 HİPOTEZ 2: Hipertansiyonun fetal programlanması BARKER HİPOTEZİ İntraüterin gelişme geriliği yaşamın sonraki dönemlerinde hipertansiyon, diyabet, obezite ve kardiyovasküler hastalık gelişimine eğilim yaratır. BRENNER HİPOTEZİ Nefron sayısınında konjenital bir azalma yaşamın sonraki dönemlerinde hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gelişimine eğilim yaratır. Barker DJ, et al. Brit Med J 1989;298:564-7 Brenner BM, et al. Am J Hypertens 1988;1:335-47

43 Primer hipertansiyonlu hastalarda nefron sayısı Hipertansif Bireyler Kontrol Bireyler P Değeri Sayı1010 Yaş (yıl) AD Cinsiyet (E/K) 9/19/1AD Uzunluk (cm) AD Vücut ağırlığı (kg) AD Böbrek ağırlığı (gr) AD Renal korteks ağırlığı (gr) AD Relatif böbrek ağırlığı AD Kalp ağırlığı/vücut ağırlığı <0.001 Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8 Trafik kazası sonucu ölen 10 hipertansif birey ile 10 normotansif kontrol – Otopsi Çalışması

44 Hipertansif Bireyler Normal Bireyler Glomerül sayısı Glomerül volümü Arterioloskleroz skoru Bowman kapsülünde kalınlaşma skoru Periglomerüler hücre infiltrasyonu (%) Oblitere glomerül (%) NORMAL HİPERTANSİF Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8 p<0.001

45 Sayı Glomerül Sayısı Glomerül Volümü (μm 3 x 10 6 ) Total Glomerül Volümü (cm 3 ) Normotansif ( )6.9( )7.0( ) Hipertansif ( )9.6( ( ) P Değeri <0.0001<0.001>0.05 Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: Amerikan popülasyonunda otopsi çalışması

46 AborijinNon-AborijinP Sayı1724 Yaş (yıl) Ağırlık (kg) <0.001 VKİ (kg/m 2 ) Böbrek ağırlığı (kg) Glomerül sayısı Glomerül volümü Total glomerül volümü Glomerüloskleroz (%) Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70: Avustralya popülasyonunda otopsi çalışması

47 Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70: Sklerotik glomerül oranı benzer p=0.03 p=0.10 Hipertansif olan ve olmayan Aborijinlerde glomerül sayıları

48 ÇEVRESEL FAKTÖRLER Maternal protein eksikliği A vitamin eksikliği Demir eksikliği SigaraAlkolHipoksiİnfeksiyonlarToksinlerİlaçlar Steroid uygulaması Metabolik bozukluklar Psikososyal stres Fiziksel stres GENETİK FAKTÖRLER PAX2 gen mutasyonu GDNF gen mutasyonu 11ß-HSD2 eksikliği NEFRONSAYISINDAAZALMA Hoy WE, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: Nefron sayısında azalmanın nedenleri

49 İntraüterin Gelişme Geriliği Prematürite Genetik Faktörler Düşük Nefron Sayısı GlomerülerHiperfiltrasyon/Hipertrofi Glomerüloskleroz Daha Fazla Nefron Kaybı Renal Sodyum Atılımında Azalma Hipertansiyon Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8 Nefron sayısında azalmanın hipertansiyon ve böbrek hastalığına yol açma mekanizması Böbrek Yetmezliği

50 Nefron sayısında azalma ve hipertansiyona aracılık eden potansiyel mekanizmalar İntraüterin Olaylar (Malnütrisyon, Utero-plasental yetmezlik, Vitamin A eksikliği) Gen Ekspresyonunda Değişiklik (CpG Metilasyonu) RAS  11ßHSD2  GK  TSC , BSC  Na/K-ATPaz  Sodyum Absorpsiyonu  HİPERTANSİYON Nefron Sayısı  Apoptozis  Bax , p53  Pax-2 , Bcl-2  cRet  GDNF Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8

51 Doğum Ağırlığı Sayı Glomerül Sayısı Glomerül Volümü (μm 3 x 10 6 ) Total Glomerül Volümü (cm 3 ) Yaş, cins, ırk ve vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş Hughson M, et al. Kidney Int 2003;63: Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: Doğum ağırlığı nefron sayısının belirleyicisidir: Otopsi çalışmaları

52 Çocuklarda doğum ağırlığı ile kan basıncı arasındaki ilişki Toplam 2958 doğum 7 yaşına kadar izlem BetaP Doğum ağırlığı Gestasyonel yaş İzlemdeki ağırlık 1.13<0.001 İzlemdeki uzunluk Cinsiyet Irk Yiu V, et al. Am J Kidney Dis 1999;33: SİSTOLİK KB’NIN BELİRLEYİCİLERİ

53 Lurbe E, et al. Hypertension 2001;38: Zamanında doğan 4-18 yaşları arasındaki 630 çocuk Ayaktan kan basıncı izlemi Çocuk ve adölesanlarda doğum ağırlığının kan basıncı değerleri ve değişkenliğine etkisi

54 Doğum ağırlığı bilinen 418 ikiz çift yaşlarındaki kan basıncı Loos RJ, et al. Circulation 2001;104: DOĞUM AĞIRLIĞINDA 1 KG ARTIŞ İÇİN KB DEĞİŞİKLİĞİ p<0.001 p=0.02 Genç erişkinlerde doğum ağırlığı – kan basıncı ilişkisi: Prospektif ikiz çalışması

55 Anne veya babanın doğum ağırlığı çocuğun doğum ağırlığı ve kan basıncını etkiler mi? Barker DJ, et al. J Hypertens 2000;18:843-6 p=0.05p=0.009 Anne ve babanın doğum boyutları bilinen 228 kişi izlenerek yaşlarındaki kan basınçları değerlendirilmiş

56 Düşük doğum ağırlığı ve azalmış nefron sayısı hipotezlerine eleştirisel bakış Doğum ağırlığı ile yaşamın sonraki dönemlerindeki kan basıncı düzeyi arasındaki ilişki çalışmaların tümünde gösterilememiştir Son 100 yılda hipertansiyon prevalansında gözlenen dramatik artışı düşük doğum ağırlığı hipotezi ile açıklamak güçtür Nefron kitlesi yarıya düşen renal transplant vericilerinde 25 yıllık izlemde hipertansiyon sıklığında artış gösterilememiştir Goldfarb DA, et al. J Urol 2001;166: Rahiala E, et al. Hypertension 2002;39: Huxley R, et al. Lancet 2002;360: Falkner B, et al. Hypertension 2004;43:203-7 KONJENİTAL AZALMA = EDİNSEL AZALMA (?) DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI = DÜŞÜK NEFRON SAYISI (?) ÇALIŞMALAR ARASINDAKİ DİZAYN FARKLILIĞI

57 Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasındaki ilişki yaş ilerledikçe artar Yaş Grupları SayıP < < > Toplam25874<0.001 Davies AA, et al. Hypertension 2006;48:431-6 Doğum ağırlığının belirlenmesi sorunludur Doğum ağırlığı hastane kayıtlarından belirlendiğinde, kan basıncı ile ilişki artmaktadır. Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasında J şeklinde ilişki vardır 4 kg’ın üzerinde doğanlar dışlandığında kan basıncı ile ilişki artmaktadır. Kan basıncı ölçümü sorunludur En sık ölçülen SKB 120 mmHg olduğu halde, SKB 121 mmHg ölçülen hiçbir birey yoktur.

58 “Benim fikrime göre böbrekteki arterioloskleroz primer olaydır, fakat nedeni belli değildir. Mikrovasküler hastalık, iskemi sonucu intrarenal hemodinamikleri bozmakta ve hipertansiyona yol açmaktadır.” Goldblatt H. Physiol Reviews 1947;27: HİPOTEZ 3: Silik (edinsel) renal hasar (arterioloskleroz – interstisyel inflamasyon)

59 Edinsel renal hasar için kanıtlar Primer hipertansiflerin önemli bir kısmında mikrovasküler hastalık ve hafif tübülointerstisyel hasar vardır Hasarın derecesi kan basıncı yüksekliği ile yakın korelasyon gösterir Tracy RE, et al. Am J Clin Pathol 1986;85:312-8

60 Normal KB Hipertansif Hipertansif ANG II Dinlenme Yüksek tuzlu diyet Arteriolopati İnterstisyel inflamasyon Normal KB Silik renal hasar tuza duyarlı hipertansiyona yol açar Düşük tuzlu diyet Yüksek tuzlu diyet Lombardi D, et al. Hypertension 1999;33: Johnson RJ, et al. N Engl J Med 2002;346:913-23

61 Normal KB Hipertansif Hipertansif ANG II Dinlenme Yüksek tuzlu diyet Arteriolopati İnterstisyel inflamasyon Vazokonstriksiyon Normal KB Hipertansif ANG II Dinlenme Yüksek tuzlu diyet Arteriolopati  İnflamasyon  Vazokonstriksiyon  MMF Mikofenolat mofetil ANG II’ye bağlı tuza duyarlı hipertansiyonu önler Rodriguez-Iturbe B, et al. Kidney Int 2001;59:

62 Maternal protein kısıtlaması Kontrol Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68: Sprague-Dawley MMF veya Plasebo Tempol veya Tedavisiz HT Renal inflamasyon ve oksidatif stresin prenatal olarak programlanmış hipertansiyona katkısı

63 Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68: p< p=0.03

64 p<0.05p<0.001 p<0.001p<0.001 MMF’in oksidatif stres ve hücre infiltrasyonuna etkisi

65 Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68: p<0.001 p<0.05 p<0.001 ROS temizleyicisi olan Tempol’ün oksidatif stres ve hücre infiltrasyonu üzerine etkisi

66 Hipertansiyon gelişimini nefron sayısı mı, arterioloskleroz mu belirler? SPONTAN HT RAT Nefron sayısı az Afferent arteriol dar Hipertansif WİSTAR-KYOTO RAT Nefron sayısı normal Afferent arteriol normal Normotansif X X F1 ÜRÜN F2 ÜRÜN Yavrularda hipertansiyon gelişimi nefron sayısı ile ilişkili değildir. Yavrularda hipertansiyon gelişimi arterioler daralma ile ilişkilidir. Black MJ, et al. Kidney Int 2004;65:582-8 Skov K, et al. Acta Physiol Scand 2004;181:

67 İMMÜN OLMAYAN RENAL HASAR İMMÜN HASAR (Glomerüler/Tübüler) Non-spesifik inflamasyon Antijen spesifik immün reaksiyon Lenfosit ve makrofajların renal infiltrasyonu Reaktif oksijen ürünleri oluşumu Anjiotensin II aktivasyonu GlomerüllerTübülointerstisyum Filtre edilen sodyum yükü azalır Sodyum reabsorpsiyonu artar Basınç-natriürez yanıtı bozulur Sodyum retansiyonu TUZA DUYARLI HİPERTANSİYON Rodriguez-Iturbe B, Johnson RJ. NDT 2006;21:260-3

68 MİKROVASKÜLER HASTALIK İNTERSTİSYEL İNFLAMASYON TUZA DUYARLI HİPERTANSİYON SempatikAktivasyon EndotelDisfonksiyonuRASAktivasyonu Toksinler Yaşlanma Nefron Sayısında Azalma SistemikHipoksi GenetikFaktörler MetabolikBozukluklar

69 Genel popülasyonda hipertansiyon gelişiminin habercileri: PREVEND ÇALIŞMASI HT GELİŞİMİNİN BELİRLEYİCİLERİ  Yaş  Cins  Bazal kan basıncı  Bazal vücut kitle indeksi  Sigara içimi  Alkol kullanımı  Sodyum alımı  Glukoz düzeyi  İnsülin düzeyi  Kolesterol düzeyi  Trigliserid düzeyi  CRP OR % 95 CI PAlbüminüri GFH Brantsma AH, et al. JASN 2006;17: HT ve böbrek hastalığı bulunmayan 4635 hasta Albüminüri tayini ve 4.3 yıl izlem

70 Hipertansif hastanın değerlendirilmesi 1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması 2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının değerlendirilmesi değerlendirilmesi 3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden hastalıkların araştırılması hastalıkların araştırılması ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR İNCELEMELERİ Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin belirlenmesi

71 Kan basıncı ölçüm teknikleri Uygun zaman Uygun zaman Uygun mekan Uygun mekan OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon Uygun alet Uygun alet Uygun teknik Uygun teknik Beyaz önlük hipertansiyonu İlaç direnci AH tedavi altında hipotansif semptomlar AMBULATUAR ÖLÇÜM:Sınırda hipertansiyon Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi) Otonomik disfonksiyon Dipper – Non-dipper tanımlaması (% azalma) EVDE ÖLÇÜM:Beyaz önlük hipertansiyonu Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi GÜNDÜZ >135/85 mmHg GECE >120/75 mmHg HT

72 Beyaz önlük hipertansiyonu BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU? BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU?  Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir. artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir.  Damar direnci yüksek olma eğilimindedir.  Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir. Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg, gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunması GENEL POPÜLASYONDAKİ ORANI % 15-30

73 Hipertansiyonun etyolojisi PRİMER (% 90-95) SEKONDER (% 5-10) HİPERTANSİYON Büyük kısmı (~ % 80)  Renal parankimal HT  Renovasküler HT

74  Renovasküler  Renal arter stenozu  İntrarenal vaskülit  Renin üreten tümörler  Renoprival  Pr. sodyum retansiyonu  Liddle sendromu  Gordon sendromu Sekonder hipertansiyon nedenleri RENAL  Renal parankimal  Akut glomerülonefrit  Kronik glomerülonefrit  Kronik tübülointerstisyel nefrit  Diyabetik nefropati  Polikistik böbrek hastalığı  Obstrüktif nefropati

75 Sekonder hipertansiyon nedenleri ENDOKRİN  Akromegali  Tiroid hastalıkları  Hipotiroidizm  Hipertiroidizm  Adrenal hastalıklar  Cushing sendromu  Primer aldosteronizm  Kon. adrenal hiperplazi  Feokromositoma  Adrenal dışı kromaffin tm  11-  -hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği  Hiperparatiroidizm  Ekzojen Hormonlar  Östrojen  Glukokortikoid  Mineralokortikoid  Eritropoetin

76 Sekonder hipertansiyon nedenleri  Besinler  Tiramin  Monamin oksidaz inhib.  Vasküler  Aort koarktasyonu  Aortitis  Gebelik  Alkol  Nikotin  Nörolojik hastalıklar  Kafa içi basınç artışı  Sleep apne  Guillain-Barre sendromu  Quadripleji  Akut porfiri  Akut stress  İntravasküler volüm artışı  Diğer ilaçlar

77 Sekonder hipertansiyon nedenleri SİSTOLİK HİPERTANSİYON  Kardiyak output artışı  Aort yetmezliği  Arteriovenöz fistül  Patent duktus arteriozus  Tirotoksikoz  Beriberi  Paget hastalığı  Aortun rijiditesi

78 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ  Kan basıncı düzeyi  Yaş: E >55, K >65  Fiziksel inaktivite  Sigara içimi  Dislipidemi  Diyabetes mellitus  Aile öyküsü  Obezite  Düşük GFH (<60 ml/dk)  Mikroalbüminüri (>30 mg/gün) HEDEF ORGAN HASARI Kalp  Sol ventrikül hipertrofisi  Anjina  Miyokart infarktüsü  Koroner revaskülarizasyon  Konjestif kalp yetmezliği Beyin  İnme  Geçici iskemik atak  Demans Kronik böbrek hastalığı Periferik arter hastalığı Retinopati JNC 7

79 Hipertansif bireylerde mikroalbüminürinin iskemik kalp hastalığı riskine etkisi Tedavi almayan 204 hipertansif birey İskemik kalp hastalığı, diyabetes mellitus ve böbrek hastalığı yok İzlem süresi 10 yıl Normoalbüminürik Mikroalbüminürik p<0.003 Jensen JS, et al. Hypertension 2000;35:

80 Mikroalbüminüri ve GFH düşüklüğünün kardiyovasküler prognoz üzerine etkisi HOPE Study MİKROALBÜMİNÜRİHR % 95 CI MI, İnme, KV Mortalite KY’ne Bağlı Hospitalizasyon Total Mortalite Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6 Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001;134: birey – 4.5 yıl izlem GFH DÜŞÜKLÜĞÜ HR % 95 CI MI, İnme, KV Mortalite KY’ne Bağlı Hospitalizasyon Total Mortalite

81 Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik eden diğer risk faktörlerinin sıklığı Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

82 Sistolik kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin varlığına göre koroner kalp hastalığı riski Anderson KM, et al. Circulation 1991;83:356-62

83 Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi NormalPreHT Evre 1 HT Evre 2 HT Risk faktörü yok ORTALAMAORTALAMA DÜŞÜK RİSK ORTARİSK 1-2 risk faktörü DÜŞÜK RİSK ORTARİSK YÜKSEK RİSK 3 veya daha fazla risk faktörü veya HOH veya DM ORTARİSK YÜKSEK RİSK ÇOK YÜKSEK RİSK Eşlik eden klinik durumlar YÜKSEK RİSK ÇOK YÜKSEK RİSK

84 Sorgulamada dikkat edilecek noktalar Hipertansiyonun süresi Bilinen son normal KB düzeyi Bilinen son normal KB düzeyi Kan basıncı yüksekliğinin seyri Kan basıncı yüksekliğinin seyri Hipertansiyonun önceki tedavisi İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi Diyet alışkanlıkları Tuz, alkol, beslenme tipi Tuz, alkol, beslenme tipi Diğer risk faktörlerinin varlığı Sigara Sigara Diyabet Diyabet Dislipidemi Dislipidemi Aile öyküsü Hipertansiyon Hipertansiyon Prematüre KVH ve ölüm Prematüre KVH ve ölüm Ailesel hastalıklar Ailesel hastalıklar Psikososyal faktörler İş ve aile yaşamı İş ve aile yaşamı Eğitim durumu Eğitim durumu Sekonder nedenlerin semptomları Hematüri, ödem Hematüri, ödem Kas güçsüzlüğü Kas güçsüzlüğü Kilo kaybı Kilo kaybı Çarpıntı, titreme, terleme Çarpıntı, titreme, terleme Uyku apnesi ile ilgili sorgulama Uyku apnesi ile ilgili sorgulama Hedef organ hasarı bulguları Baş ağrısı Baş ağrısı Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı Nefes darlığı Nefes darlığı Kladikasyo Kladikasyo Görme bozukluğu Görme bozukluğu

85 Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar Kortikosteroidler ve anabolik steroidler Oral kontraseptifler ve seks hormonları Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus) Eritropoetin ve analogları Monoamin oksidaz inhibitörleri Midodrin Tiroid hormonu Meyan kökü Kokain benzeri uyarıcılar Tuz Aşırı alkol KAN BASINCI 

86 Fizik Muayene - Kan basıncı ölçümü En az 5 dk dinlenmeden sonra oturur durumda ölç 2 dk sonra tekrar ölç Her iki koldan ölç Ayakta ölç Nabızları değerlendir Gerekirse bacaktan ölç İki kol arasında 15 mmHg veya daha fazla fark Aort koarktasyonu Tıkayıcı hastalıklar Sistolik KB’ında 20 mmHg veya daha fazla düşme YaşlılarHiperaldosteronizmFeokromositoma Renin bağımlı HT Aort koarktasyonu Femoral nabızın gecikmesi veya alınamaması Düşük kan basıncı Yaşlılarda uygunsuz olarak yüksek SKB Psödohipertansiyon

87 Fizik muayene Kan basıncı ölçümüVücut kitle indeksi, bel çevresi Nabız sayısıGöz dibi Vücut ağırlığı, uzunlukAyrıntılı sistemik muayene KALP:Güçlü ve kalıcı apikal vuru Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması S 4, S 3 S 2 ’de şiddetlenme ve AY üfürümü Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm VASKÜLER SİSTEM:Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu Abdominal aortun oskültasyonu Periferik arter muayenesi ABDOMEN:Abdominal üfürümler Pulsatil kitle Böbrek lojunda kitle NÖROLOJİK SİSTEM:Duyusal ve motor işlevler Mental ve duygulanım durumları Otonom nöropati

88 Laboratuvar incelemeleri  Elektrokardiyogram  Telekardiyogram  İdrar analizi  Hemoglobin  Glukoz  Kreatinin veya GFH  Potasyum  Kalsiyum  Lipoprotein profili HDL-Kolesterol HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid Trigliserid  Albüminüri – Albümin/Kreatinin  hs-CRP  Homosistein  Ürik asit  TSH HER HASTADA YAPILMASI GEREKEN İNCELEMELER YAPILMASI YARARLI OLAN İNCELEMELER EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL Sol ventrikül disfonksiyonu İskemik kalp hastalığı

89 Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda kontrolsüzleşen hipertansiyonda Ani başlayan hipertansiyonda Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR

90 Renovasküler hipertansiyonu düşündüren bulgular Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55 yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm Akselere hipertansiyon Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen hipertansiyon Provake edilmemiş hipopotasemi Tekrarlayan akciğer ödemi atakları Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut böbrek yetersizliği

91 Hastanın kliniğine göre sekonder hipertansiyonların sıklıkları Klinik HT Nedeni Prevalans Tedaviye dirençli HT Renovasküler % 20 ACEi ile kreatinin artışı Renovasküler % 20 Diyastolik KB >110 mmHg Renovasküler % yaş sonrası HT Renovasküler % 25 Hipertansiyon ve hipokalemi Renovasküler % 15 Hipertansiyon ve hipokalemi Pr. hiperaldosteronizm % 50 Feokromositoma semptomları Feokromositoma % 0.5 Cushing semptomları Cushing sendromu % 90

92 Sekonder hipertansiyonlar için tarama testleri TANI TANISAL TEST Kronik böbrek hastalığı İdrar analizi, GFH Renovasküler hipertansiyon Doppler USG, MR anjiografi Aort koarktasyonu CT anjiografi Cushing sendromu veya diğer glukokortikoid fazlalığı durumları Öykü, idrarda serbest kortizol, deksametazon supresyon testi Pr. hiperaldosteronizm veya diğer mineralokortikoid fazlalığı durumları 24 saatlik idrarda aldosteron veya diğer mineralokortikoidlerin ölçümü Feokromositoma 24 saatlik idrarda metanefrin ve normetanefrin, plazma metanefrin Tiroid/Paratiroid hastalıkları TSH, PTH Uyku apnesi Oksijen satürasyonu ile uyku testleri İlaçlar Öykü, ilaç taraması

93 Başlangıç kan basıncına göre izlem önerileri BAŞLANGIÇ KB ÖNERİLEN İZLEM Normal<120/80 2 yıl içinde tekrar gör Prehipertansiyon / yıl içinde tekrar gör * Evre 1 HT / ay içinde tekrar gör * Evre 2 HT ≥160/100 1 ay içinde tekrar gör veya ileri merkeze sevk et Şiddetli HT ≥180/110 Kliniğe ve komplikasyonlara göre hemen ya da 1 hafta içinde tedavi et veya ileri merkeze sevk et * Yaşam tarzı değişikliği ile ilgili önerilerde bulun

94 Hipertansif bireylerde tedavinin amacı Hipertansiyona eşlik eden kardiyovasküler ve renal morbidite ve mortalitenin azaltılması 1. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına indirilmeli 2. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli Komplikasyonsuz<140/90 Diyabetes mellitus <130/80 Böbrek hastalığı <130/80 Proteinüri (>1 gr/gün) <125/75

95 Hipertansif hastada tedavi yaklaşımı Kan Basıncı Evresi Risk Grubu A Risk Grubu B Risk Grubu C Yüksek-Normal ( /85-89 mmHg) Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi Evre 1 Hipertansiyon ( /90-99 mmHg) Yaşam tarzı değişikliği (<12 ay) Yaşam tarzı değişikliği (<6 ay) İlaç tedavisi Evre 2-3 Hipertansiyon (≥160/100 mmHg) İlaç tedavisi Risk Grubu A: Risk faktörü, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler hastalık yok Risk Grubu B: En az bir risk faktörü var, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler hastalık yok hastalık yok Risk Grubu C: Diğer risk faktörleri olsun veya olmasın hedef organ hasarı, klinik kardiyovasküler hastalık ve/veya diyabetes mellitus var kardiyovasküler hastalık ve/veya diyabetes mellitus var

96 Yaşam tarzı değişiklikleri Sistolik KB’ında Azalma Kilo kaybı5-20 mmHg/10 kg Tuz kısıtlaması2-8 mmHg DASH diyeti8-14 mmHg Egzersiz4-9 mmHg Alkolün azaltılması2-4 mmHg Sigaranın bırakılması Kafeinin azaltılması Yeterli potasyum alımı2-5 mmHg Yeterli Ca ve Mg alınması

97 Yeni başlayan hipertansiyonda kilo vermenin kardiyovasküler risk üzerine etkisi FRAMİNGHAM ÇALIŞMASI Arch Intern Med 2005;165: kg ve üzerinde kilo verenler

98 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ İLK İLAÇ SEÇİMİ HEDEF KAN BASINCINDA DEĞİL Hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar dozları artır veya başka ilaç ekle Hipertansiyon uzmanı ile konsültasyon düşün Endikasyona uygun ilaç Gerektiğinde diğer antihipertansifleri ekle Evre 1 HT ( /90-99 mmHg) Çoğu olguda tiazid ACEi, ARB, BB, KKB veya kombinasyon düşünülebilir Evre 2 HT (≥ mmHg) Çoğu olguda iki ilaç kombinasyonu (sıklıkla tiazid ve ACEi, ARB, BB veya KKB Hedef kan basıncında değil (<140/90 mmHg) (Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için 130/80 mmHg) Özel Endikasyon Yok Özel Endikasyon Var

99 İdeal antihipertansif ilacın özellikleri  Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli  Periferik vasküler direnci azaltmalı  Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı  Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı  Psödotolerans gelişimine neden olmamalı  Renin-anjiotensin sistemini uyarmamalı  Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı  Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı  Yaşam kalitesini bozmamalı  Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı  Yan etkileri az olmalı  Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı

100 Years to CHD Event Cumulative CHD Event Rate RR (95% CI) P A/C 0.98 ( ) 0.65 L/C 0.99 ( ) 0.81 ALLHAT Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril Yıl Kümülatif KVH Çalışma gruplarında kümülatif primer sonlanım noktası (fatal koroner kalp hastalığı ve fatal olmayan MI) sıklığı The ALLHAT. JAMA 2002; 288:

101 DiüretikDiüretikDiüretik Kalsiyum kanal blokeri Dihidropridin KKB Beta bloker ACE inhibitörü Anjiotensin reseptör blokeri ACE inhibitörü Anjiotensin reseptör blokeri Beta bloker Alfa bloker ––––––– Mantıklı antihipertansif ilaç kombinasyonları

102 Hastaların izlemi HİPERTANSİYON 1-2 ay arayla izlem Evre 2 HT veya eşlik eden hastalığı olanlarda daha sık izlem gerekebilir HEDEF KAN BASINCI Kalp hastalığı veya diyabet gibi eşlik eden hastalıklar veya laboratuvar testlerine gereksinim izlem sıklığını etkileyebilir 3-6 AYLIK ARALIKLARLA DÜZENLİ İZLEM Kreatinin, potasyum, glukoz ve lipid düzeyi ölçümleri ile hedef organ hasarına yönelik değerlendirmeler yılda 1-2 kez yapılmalı

103 Eşlik eden hastalık durumlarına göre antihipertansif ilaç seçimi DiüretikBBACEiARBKKBAldoA KY+++++ İKH++++ Post-MI+++ İnme++ DM+++++ KBH++ JNC 7

104 Dirençli hipertansiyon nedenleri İlaca bağlı veya diğer nedenler  Uyumsuzluk  Yetersiz doz  Uygunsuz kombinasyonlar  NSAİ ilaçlar  Kokain, amfetamin  Sempatomimetikler  Oral kontraseptifler  Adrenal steroidler  Siklosporin veya tacrolimus  Eritropoetin  Meyan kökü Uygunsuz kan basıncı ölçümü Volüm yükü ve psödotolerans  Aşırı tuz alımı  BH’na bağlı hipervolemi  Yetersiz diüretik tedavisi Eşlik eden durumlar  Obezite  Aşırı alkol alımı Sekonder hipertansiyon

105 MESAJLAR /80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER ESANSİYEL HİPERTANSİYON BİR BÖBREK HASTALIĞI OLABİLİR


"ESANSİYEL HİPERTANSİYON Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sağlık Slaytlarıhttp://hastaneciyiz.blogspot.com." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları