Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Atilla ARIDOĞAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ADANA.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Atilla ARIDOĞAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ADANA."— Sunum transkripti:

1 ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Atilla ARIDOĞAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ADANA

2

3 EREKTİL DİSFONKSİYON

4 Cinsel Sorunlar Yaşantımızı Nasıl Etkiler ?

5 Türkiye’de Erkekler Cinselliğin Çok Önemli Olduğunu Düşünüyor Türkiye’de erkeklerin %70’i cinselliğin çok önemli olduğunu belirtiyor

6

7 Normal Cinsel Fonksiyon Psikolojik Vasküler Nörolojik Hormonal

8 Cinsel yaşamımız ne zaman sona erer ?

9 B. Lunefeld, 2001 “Use it or lose it“ Beyin - Kas - Penis

10 EREKTİL DİSFONKSİYON NEDİR ?

11 “...bir erkeğin sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel performans için yeterli penil ereksiyona (sertleşmeye) ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması” EAU Kılavuzu, 2015

12 Zaman zaman ereksiyon sorunu yaşamak Zaman zaman ereksiyon sorunu yaşamak Ereksiyonun kısa süreli olması Ereksiyonun kısa süreli olması Ereksiyon sertliğinin sağlanamaması Ereksiyon sertliğinin sağlanamaması Hiç ereksiyona ulaşamamak da Hiç ereksiyona ulaşamamak da Erektil Disfonksiyon tanısını düşündürmelidir.

13 EREKTİL DİSFONKSİYONUN DERECELERİ ? Hafif ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu genellikle sağlayabilme ve sürdürebilme Hafif ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu genellikle sağlayabilme ve sürdürebilme Orta Dereceli ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu bazen sağlayabilme ve sürdürebilme Orta Dereceli ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu bazen sağlayabilme ve sürdürebilme Tam ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu hiç sağlayamama ve sürdürememe Tam ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu hiç sağlayamama ve sürdürememe

14 Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): En Önemli ED Prevalans Çalışması Feldman HA et al. J Urol. 1994;151: yaş arasındaki erkekler (N=1290) ED yok %48 ED %52 Hafif %17 Orta %25 Ağır %10

15 Erektil Disfonksiyonun Prevalansı Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ED prevalansı 1 N: 1370  Massachusetts çalışmasına göre yaşlarındaki erkeklerde ED prevalansı 2  1. Akkus E, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A population-based study. Eur Urol 41 (2002) Feldman HA, et al. Impotence and Its Medical and Psychosocial Correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151:

16 Aytac IA et al. BJU Int 1999; 84: Kuzey Amerika Güney/Orta Amerika ve Karayibler Afrika AvrupaAsya Okyanusya Tüm Dünyadaki Prevalans 1995’de 152 Milyon Erkek İken 2025 Yılında 322 Milyon Olması Beklenmektedir...

17 Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması: ED Yeterince Tedavi Edilmiyor McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine dayanmaktadır. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, n=639 (  45 yaş) %90 Tedavi için başvurmayan %10 Tedavi gören veya Tedavi olmak isteyen

18 Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri Erkeklerin %74’ü utanma sebebiyle 1 %74’ü utanma sebebiyle 1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden 2 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden 2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan 2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan 2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar. 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86: Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Viagra ….. Three Years Later, 2001,Canada

19 Ereksiyon Mekanizması Melman A, Gingell JC. J Urol. 1999;161:5-11. Cinsel Uyarı Periferik dirençte azalma Periferik dirençte azalma Kavernöz arterde kan akımı artışı İntrakavernöz basınç artışı Trabeküler düz kaslarda gevşeme Penis ereksiyonu Parasempatik aktivite artışı

20 ED’nin Etyolojisi 1.Organik 2.Psikojenik 3.Karma

21 ED’nin Organik Sebepleri Lue TF. N Engl J Med. 2000;342: Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61: NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270: Organik -Vasküler -Nörojenik -Hormonal -Penil hasar/hastalık -İlaçlar

22 Vaskulojenik sebepler Kardiyovasküler hastalıklar (HT, koroner arter hastalığı, periferal damar hastalıkları) Diyabetes Mellitus Hiperlipidemi Sigara kullanımı Pelvik cerrahi veya radyoterapi Nörojenik sebepler Santral Dejeneratif hastalıklar (MS, Parkinson, vb.) Spinal kord travması veya hastalıkları İnme Santral sinir sistem tümörleri Periferik Tip 1 ve 2 Diyabet Kronik böbrek yetmezliği Polinöropati Cerrahi (pelvis, retroperiton ve kolorektal cerrahi)

23 Anatomik veya yapısal Anatomik veya yapısal Hipospadyas, epispadyas Hipospadyas, epispadyas Mikropenis Mikropenis Peyronie hastalığı Peyronie hastalığı Hormonal Hormonal Hipogonadizm Hipogonadizm Hiperprolaktinemi Hiperprolaktinemi Hiper ve hipotiroidizm Hiper ve hipotiroidizm Hiper ve hipokortisoism (Cushing hast.) Hiper ve hipokortisoism (Cushing hast.) Multiple endokrin hastalıklar Multiple endokrin hastalıklar Pelvik travma Pelvik travma

24 ED’ ye Sebep Olan İlaçlar  İdrar söktürücüler  Antihipertansifler  Antidepresanlar  Kardiyak ilaçlar  H2 antagonistleri  Hormonlar  Sitotoksik ilaçlar  Tütün, afyon  Alkol

25 *Tedavi uygulanan; **Tedavi uygulanmayan Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: Altta Yatan Nedenlerde Tam Erektil Disfonksiyon Sıklığı

26

27 ED’nin Psikojenik Sebepleri Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56: Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152: Lue TF. N Engl J Med. 2000;342: Shabsigh R et al. Urology. 1998;52: Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22: Usta MF et al. Urology. 2001;57: Psikojenik - Depresyon - Performans anksiyetesi - İlişki problemleri - Psikososyal problemler - Psikolojik gerginlik

28 ED Hastaları Kendileri ve İlişkileri Hakkında Ne Hisseder? Ereksiyonlarından memnun olmadıklarında partnerlerinin de kendilerinden memnun olmadığını düşünürler. Ereksiyonlarından memnun olmadıklarında partnerlerinin de kendilerinden memnun olmadığını düşünürler. Erkek olduklarının farkedilmediğini düşünürler, bu onları hassaslaştırır. Erkek olduklarının farkedilmediğini düşünürler, bu onları hassaslaştırır. Eskisi kadar emin ve kendine güvenleri yoktur. Eskisi kadar emin ve kendine güvenleri yoktur. Erkeklerin çoğu doktora başvuru kararını vermelerini sağlayan özel bir nedenin olmadığını belirtirler... Erkeklerin çoğu doktora başvuru kararını vermelerini sağlayan özel bir nedenin olmadığını belirtirler...

29 ED Teşhisi Niçin Önemlidir ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa işaret edebilir ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa işaret edebilir Diyabet Diyabet Hipertansiyon Hipertansiyon Hiperkolestrolemi ve koroner arter hastalığı Hiperkolestrolemi ve koroner arter hastalığı Depresyon Depresyon Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.

30 ED Teşhisi Niçin Önemlidir ED şu sonuçlara yol açabilir ED şu sonuçlara yol açabilir Anksiyete Anksiyete Özgüven kaybı Özgüven kaybı Yaşam kalitesinde azalma Yaşam kalitesinde azalma Sosyal ilişkiler üzerinde olumsuz etki Sosyal ilişkiler üzerinde olumsuz etki Depresyon Depresyon Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.

31 Billups K, Friedrich S. AUA sırasında sunulmuştur; Mayıs 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12: Burchardt M et al. J Urol. 2000;164: Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86: Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract Seftel A. J Urol. 2004;171: Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED vardır Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED vardır ED’si olan erkeklerin ED’si olan erkeklerin %60’ında hiperlipidemi %60’ında hiperlipidemi %56’sında efor testi pozitiftir %56’sında efor testi pozitiftir %40’ında önemli koroner arter stenozu %40’ında önemli koroner arter stenozu %20’sinde diabetes mellitus %20’sinde diabetes mellitus %11’inde depresyon vardır %11’inde depresyon vardır ED ile Diğer Hastalıklar Arasındaki İlişki

32 Seksüel Disfonksiyon Yakınmalı Erkeğe yaklaşım İlk Değerlendirme Cinsel Öykü Medikal Öykü Psikososyal Öykü Odaklanmış Fizik Muayene Lab Testleri İleri Tetkik Gerekirse Özelleşmiş Testler Hasta / Partner Eğitimi Birlikte Karar Verme Tedavi Lue va ark. JESM ;1.

33 Tıbbi Öykünün Amaçları Altta yatan medikal problemi ortaya koymak Altta yatan medikal problemi ortaya koymak Organik psikojenik ayrımını yapmak Organik psikojenik ayrımını yapmak Kullanılan ilaçları belirlemek Kullanılan ilaçları belirlemek

34 Psikojenik – Organik ayrımı? Ani başlar Ani başlar Tam yitme ! Tam yitme ! Sabah-gece erek ( + ) Sabah-gece erek ( + ) Duruma ve eşe göre değişir Duruma ve eşe göre değişir Yavaş yavaş başlar Sabah-gece erek ( – ) Hemen her durumda aynı

35 Önerilen Laboratuvar testleri Açlık kan şekeri Açlık kan şekeri Lipidler (Total kolesterol, LDL, HDL, Tg) Lipidler (Total kolesterol, LDL, HDL, Tg) Hormon profilleri (Testosteron) Hormon profilleri (Testosteron)

36 Cinselliğin Gerektirdiği Efor 20 dakika içinde yaklaşık 1.6 km yürümeye 20 dakika içinde yaklaşık 1.6 km yürümeye Cinsel aktivitenin yarattığı iş yükü genel olarak, 10 saniye içinde 20 basamak çıkmaya eşdeğerdir Marwick TH. Safe sex for men with coronary artery disease. JAMA 2002; 287 (6):

37 TEDAVİ

38 Zaman 1960 öncesi 1960 öncesi 1960 / / ortası 1990 ortası Yüzyıl 21. Yüzyıl Varolanlar Varolanlar Erken Cerrahi Teknikler/Doğal Reçeteler Erken Cerrahi Teknikler/Doğal Reçeteler Vakum/pompa Vakum/pompa İmplantlar İmplantlar Enjeksiyonlar Enjeksiyonlar Oral Oral Gelecek tedaviler Gelecek tedaviler Çaresizlik Umut AMAÇ Bir miktar iyilik Başarılı Ereksiyon Normal Cinsel Yaşam ED Tedavi Evrimi

39 ED’li Erkekler Tedaviden Ne Beklerler? Kaliteli ereksiyon sağlamasını Kaliteli ereksiyon sağlamasını Uzun süren ereksiyon sağlamasını Uzun süren ereksiyon sağlamasını Partnerinin ve kendisinin tatmin olabilmesini Partnerinin ve kendisinin tatmin olabilmesini Özgüvenini yeniden kazandırmasını Özgüvenini yeniden kazandırmasını Yan etkinin az olmasını Yan etkinin az olmasını Maliyetin uygun olmasını Maliyetin uygun olmasını

40 Hasta ve Partnerinin Bilgilendirilmesi Yaşla birlikte erkek ve kadında görülen cinsel fonksiyonlarla ilgili bilgi vermek Yaşla birlikte erkek ve kadında görülen cinsel fonksiyonlarla ilgili bilgi vermek Cinsel fonksiyonlar üzerine psikolojik faktörlerin ve eşler arasındaki ilişkinin etkilerinin anlatılması Cinsel fonksiyonlar üzerine psikolojik faktörlerin ve eşler arasındaki ilişkinin etkilerinin anlatılması Gerekirse seks terapisi Gerekirse seks terapisi

41

42 ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü Yönergesi 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000: Oral Ajanlar (kontrendike değilse), Cinsel Danışmanlık Eğitim Çözümlenmemiş ED Değiştirilebilir Risk Faktörleri ve Sebeplerin Düzeltilmesi Lokal Terapiler İntrakavernöz enjeksiyonlar İntraüretral PGE 1 Vakum cihazı Cerrahi Tedaviler Çözümlenmiş ED Hasta memnun Çözümlenmemiş ED

43 ED tedavisinde Yaşam Tarzında Değişiklik Önerileri Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30  ) Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30  ) Obesite (ED riski %30  ) Obesite (ED riski %30  ) Sigara ve alkol Sigara ve alkol Televizyon karşısında geçen süre Televizyon karşısında geçen süre Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç) Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç) Sağlıklı yaşam modifikasyonlarının hayatın erken dönemlerinde başlamasının ED riskini önemli ölçüde azalttığını öne süren çalışmalar halen devam etmektedir Sağlıklı yaşam modifikasyonlarının hayatın erken dönemlerinde başlamasının ED riskini önemli ölçüde azalttığını öne süren çalışmalar halen devam etmektedir Bacon, Ann Intern Med, 2003

44 İLAÇ TEDAVİSİ İLAÇ TEDAVİSİ

45 Medikal Tedavide Genel Prensipler Tedavi kararının hastayla paylaşılması; Tedavi kararının hastayla paylaşılması; ED’nin yaşamı tehdit eden bir hastalık olmadığı ancak yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki yaptığı hastaya anlatılmalı. ED’nin yaşamı tehdit eden bir hastalık olmadığı ancak yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki yaptığı hastaya anlatılmalı. Mevcut tedavi alternatiflerinin yararları, riskleri ve maliyetinin hastayla paylaşılması Mevcut tedavi alternatiflerinin yararları, riskleri ve maliyetinin hastayla paylaşılması Kardiyovasküler güvenlik Kardiyovasküler güvenlik Kullanılacak ilacın ve cinsel aktivitenin kardiak etkilerinden emin olmak amacıyla gerekli görüldüğünde kardiak ön değerlendirme gerekir Kullanılacak ilacın ve cinsel aktivitenin kardiak etkilerinden emin olmak amacıyla gerekli görüldüğünde kardiak ön değerlendirme gerekir

46 Apomorfin Trazodon Yohimbin Melanotan II Delequamine Nalmafen Naltrekson Santral Etkili İlaçlar (potansiyel)

47 2-6 Periferik Etkili İlaçlar (potansiyel ve kullanımda) Trazodon Fentolamin L-Arjinin Yohimbin PGE1 Papaverin Delequamin VIP Minoksidil NTG Sildenafil Tadalafil Vardenafil

48 EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİNDE PDE 5 İNHİBİTÖRLERİ

49 cinsel uyarı nitrikoksit cGMP GTPGTP GMPGMP guanilat siklaz PDE 5 Nitrik oksit Nitrik Oksit, PDE 5 ve Erektil Fonksiyon Penistekikandamarlarıgenişler Ereksiyon X PDE5 İnhibitörleri

50 6-7 PDE5 alttipleri: vücuttaki dağılım Lin C. Biochem Biophys Res Commun 2000; 628 PDE5 alttipiDokular PDE 5A1Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer PDE 5A2 Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer PDE 5A3Prostat, mesane, uretra, kalp

51 PDE5 İnhibitörleri Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri Cialis ® (tadalafil) Cialis ® (tadalafil) Levitra ® (vardenafil HCl) Levitra ® (vardenafil HCl) Viagra ® (sildenafil sitrat) Viagra ® (sildenafil sitrat) Zydena ® (udenafil) Zydena ® (udenafil) Avanafil Mirodenafil

52 Her üç ilacın da ED tedavisinde etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır Farklı molekül yapıları, PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına neden olur Farmakokinetik farklar tedaviye yanıtın özelliklerini etkilemektedir Tüm PDE5 inhibitörleri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz

53 PDE 5i Farmakokinetik Özellikler ParametreSildenafil 100 mg Vardenafil 20 mg Tadalafil C max (ng/ml) T max (saat) T 1/2 (saat) AUC (ng- saat/ml) Proteine bağlanma Bioyararlanım

54 PDE5i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim Her üç PDE5 inhibitörü de aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birilikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez Her üç PDE5 inhibitörü de aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birilikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez Diüretikler Diüretikler ACE inhibitörleri ACE inhibitörleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Beta Blokerler Beta Blokerler

55 PDE5i - Alfa Blokerlerle Kullanım SildenafilVardenafilTadalafil FDA (Food Drug Administration) 4 saat içinde 25 mg’ı aşan dozlar kullanılmaz Dikkatli Kullan Tamsulosin 0.4mg/d ile kullanlılabilir diğerleri ile dikkatli kullan EMEA (European Medicines Agency) Dikkatli kullan ÖnerilmezÖnerilmez

56 PDE5i – Alkolle Etkileşim Her üç PDE5 inhibitörü de düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir Her üç PDE5 inhibitörü de düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir PDE5 inhibitörleri: PDE5 inhibitörleri: Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz Alkol ile farmakokinetik etkileşime girmez Alkol ile farmakokinetik etkileşime girmez Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozu; g/kg’dır Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozu; g/kg’dır

57 Sildenafil Sildenafilin etkinliği 30 dakikada başlar ve 4 saat boyunca devam eder. 1 Sildenafilin etkinliği 30 dakikada başlar ve 4 saat boyunca devam eder. 1 Önerilen başlangıç dozu cinsel aktiviteden yaklaşık 1 saat önce 50 mg’dır. 1 Önerilen başlangıç dozu cinsel aktiviteden yaklaşık 1 saat önce 50 mg’dır. 1 Günde en fazla 1 kez kullanılmalıdır. 1 Günde en fazla 1 kez kullanılmalıdır. 1 Etki için görsel/fiziksel cinsel uyarı gerektiği vurgulanmalıdır. 2 Etki için görsel/fiziksel cinsel uyarı gerektiği vurgulanmalıdır mg etkilidir ve iyi tolere edilir, ancak yeterli etkinlik sağlamazsa hastalar 100 mg denemeye teşvik edilmelidir mg etkilidir ve iyi tolere edilir, ancak yeterli etkinlik sağlamazsa hastalar 100 mg denemeye teşvik edilmelidir. 2 Int J Clin Pract 2001; , 50 ve 100 mg’lık formlar

58 Vardenafile yanıt 10. dakikadan itibaren plaseboya oranla belirgin artmaktadır. Önerilen başlangıç dozu 10 mg’dır. Etkinlik ve tolerabiliteye göre günde maksimum 20 mg’a artırılabilir. Önerilen günlük doz tek seferde alınmalıdır. Alfa bloker alanlarda kullanılacak doz 5 mg’dır. 65 yaşın üzerindeki hastalarda 5 mg ile başlanması önerilir. En sık gözlenen yan etkiler başağrısı, flushing ve rinitistir. Prospektüs bilgisi Vardenafil

59 ED Tedavisinde Tadalafil Tadalafilin ED tedavisindeki yararları: Tadalafilin ED tedavisindeki yararları: İlk 4 saatteki etkisi 36 saat boyunca devam eder İlk 4 saatteki etkisi 36 saat boyunca devam eder Hastalar zaman baskısı hissetmeden istedikleri zaman cinsel ilişkide bulunabilirler Hastalar zaman baskısı hissetmeden istedikleri zaman cinsel ilişkide bulunabilirler Yayınlanan tercih çalışmalarında hastaların çoğu tarafından tercih edilmiştir Yayınlanan tercih çalışmalarında hastaların çoğu tarafından tercih edilmiştir

60 PDE 5 İnhibitörleri Yan etkileri Baş ağrısı Baş ağrısı Sıcak basması Sıcak basması Dispepsi Dispepsi Nasal konjesyon Nasal konjesyon Görme bozuklukları Görme bozuklukları Kas ağrısı-sırt ağrısı Kas ağrısı-sırt ağrısı

61 Bazı hastalarda PDE 5 inhibitörlerinin etkisinin daha geç ortaya çıkmasının olası nedenleri: Doz ayarlamasının yapılmaması Doz ayarlamasının yapılmaması İlacın yanlış kullanılması İlacın yanlış kullanılması Yanlış ilacın kullanılması Yanlış ilacın kullanılması Cinsel hayata yeniden başlamanın eşlerde yarattığı stres Cinsel hayata yeniden başlamanın eşlerde yarattığı stres

62 PDE 5 Kontrendikasyonları Nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanım Nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanım Ciddi karaciğer yetmezliği Ciddi karaciğer yetmezliği Hipotansiyon (KB<90/50 mmHg),kontrolsüz HT Hipotansiyon (KB<90/50 mmHg),kontrolsüz HT 6 ay içerisinde geçirilmiş miyokard infarktüsü, yaşamı tehdit eden aritmi 6 ay içerisinde geçirilmiş miyokard infarktüsü, yaşamı tehdit eden aritmi Yeni geçirilmiş inme, Yeni geçirilmiş inme, Retinitis pigmentoza gibi herediter dejeneratif retinal bozukluklar Retinitis pigmentoza gibi herediter dejeneratif retinal bozukluklar ED tedavisinde kullanılan ilaçlar cinsel etkinliğin tavsiye edilmediği hastalarda önerilmez

63 Vakum aracı ED’u olan her hastaya eşi ile birlikte anlatılmalı ED’u olan her hastaya eşi ile birlikte anlatılmalı Penisin hafifçe soğuk ve mavi olacağı bilinmeli Penisin hafifçe soğuk ve mavi olacağı bilinmeli TEDAVİ

64 TEDAVİ Penise enjeksiyon yapılması Penise enjeksiyon yapılması Düz kas gevşetici ajanlar verilir. Düz kas gevşetici ajanlar verilir. Hafif atardamar hastalığı olan hastalarda özellikle çok başarılıdır. Hafif atardamar hastalığı olan hastalarda özellikle çok başarılıdır. Üretradan düz kasa gevşetici ajanlar verilmesi Üretradan düz kasa gevşetici ajanlar verilmesi

65 TEDAVİ Penis protezleri Penis protezleri Yarı sert ve şişirilebilir olan tipleri vardır. Yarı sert ve şişirilebilir olan tipleri vardır. Geri dönüşümü olmayan bir tedavi yöntemidir. Geri dönüşümü olmayan bir tedavi yöntemidir. Tercih edecek kişinin bunun bir mekanik araç olduğunu bilmesi gerekir. Tercih edecek kişinin bunun bir mekanik araç olduğunu bilmesi gerekir. Özellikle şeker hastaları enfeksiyon riski altındadır. Özellikle şeker hastaları enfeksiyon riski altındadır.

66

67

68 TEDAVİ Vasküler Cerrahi Vasküler Cerrahi Penise tekrar kan akımının sağlanması Penise tekrar kan akımının sağlanması Hastaların aterosklerotik olmaması Hastaların aterosklerotik olmaması Sigara içmemesi Sigara içmemesi Hiperlipidemi bulunmaması Hiperlipidemi bulunmaması

69 GELECEK ? Hiperbarik Oksijen Tedavileri Hiperbarik Oksijen Tedavileri Nöromodülasyon (Elektrik impuls) Nöromodülasyon (Elektrik impuls) Şok dalga tedavileri (ESWT) Şok dalga tedavileri (ESWT) Gen Tedavisi ? Gen Tedavisi ?

70 ED Tedavisinde Önemli Noktalar Mevcut oral tedavilerle hastalar %90’a varan oranlarda tedavi edilebilmektedir Mevcut oral tedavilerle hastalar %90’a varan oranlarda tedavi edilebilmektedir Oral ED ilaçları ile tedavinin başarısız olduğunun belirtilebilmesi için ilacın 6-8 kez denenmiş olması gerekir Oral ED ilaçları ile tedavinin başarısız olduğunun belirtilebilmesi için ilacın 6-8 kez denenmiş olması gerekir Uygun dozaj uygun şekilde kullanıldığında yanıt alma oranı artar Uygun dozaj uygun şekilde kullanıldığında yanıt alma oranı artar

71 ÖZET ED sık rastlanan bir durumdur ancak çeşitli tabular nedeni ile teşhisi çok az yapılabilmektedir. ED sık rastlanan bir durumdur ancak çeşitli tabular nedeni ile teşhisi çok az yapılabilmektedir. Yaşla birlikte, kronik hastalıklar, pelvik hasar, çeşitli ilaçların kullanımı, sigara ve alkol kullanımı gibi başka risk faktörleri de vardır. Yaşla birlikte, kronik hastalıklar, pelvik hasar, çeşitli ilaçların kullanımı, sigara ve alkol kullanımı gibi başka risk faktörleri de vardır. ED’lu hastalar için çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur. ED’lu hastalar için çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur.

72 ÖZET Hastalar bu konuda doktora başvurmaya cesaretlendirilmelidir. Hastalar bu konuda doktora başvurmaya cesaretlendirilmelidir. PDE 5 inhibitörleri ED tedavisinde güvenle kullanılabilir. PDE 5 inhibitörleri ED tedavisinde güvenle kullanılabilir. Uzman kontrolünde verilmesi risk faktörlerden kaynaklanan sorunları en aza indirebilir. Uzman kontrolünde verilmesi risk faktörlerden kaynaklanan sorunları en aza indirebilir. Nitratlar ile kullanımları kesin kontrendikedir. Nitratlar ile kullanımları kesin kontrendikedir.  - bloker kullanan hastalarda ortostatik hipotansiyon açısından dikkatli olunmalı.  - bloker kullanan hastalarda ortostatik hipotansiyon açısından dikkatli olunmalı.

73

74 PREMATÜR EJAKULASYON Sık görülen bir cinsel disfonksiyon Sık görülen bir cinsel disfonksiyon Tanımı ? Tanımı ? Tedavisi ? Tedavisi ?

75

76 Kanıta Dayalı Tanım ISSM 2013’e göre aşağıdakilerle karakterize cinsel fonksiyon bozukluğu: ISSM 2013’e göre aşağıdakilerle karakterize cinsel fonksiyon bozukluğu: * Yaşam boyu (Lifelong) PE : İlk cinsel deneyimden itibaren vajinal penetrasyon sonrası hemen her zaman 1 dakika içinde ejakülasyon * Yaşam boyu (Lifelong) PE : İlk cinsel deneyimden itibaren vajinal penetrasyon sonrası hemen her zaman 1 dakika içinde ejakülasyon * Kazanılmış (Acquired) PE : İntravajinal latens zamanında hissedilir biçimde (çoğunlukla 3 dakikadan az) azalma * Kazanılmış (Acquired) PE : İntravajinal latens zamanında hissedilir biçimde (çoğunlukla 3 dakikadan az) azalma ile birlikte ; ile birlikte ; - Hemen tüm vajinal penetrasyonlarda ejakülasyonu geciktirememe, - Hemen tüm vajinal penetrasyonlarda ejakülasyonu geciktirememe, - Stres, endişe, hayal kırıklığı ve cinsel ilişkiden kaçınma gibi negatif kişisel etkilerin varlığı - Stres, endişe, hayal kırıklığı ve cinsel ilişkiden kaçınma gibi negatif kişisel etkilerin varlığı Stanley et al. J Sex Med 2014 Althof et al. J Sex Med 2014

77 Etyoloji Tam olarak bilinmemekte Tam olarak bilinmemekte Biyolojik ve psikolojik hipotezler Biyolojik ve psikolojik hipotezler Anksiyete Anksiyete Penis hipersensitivitesi Penis hipersensitivitesi 5-HT (Hidroksitriptamin) reseptör disfonksiyonu. 5-HT (Hidroksitriptamin) reseptör disfonksiyonu.

78 Etyoloji ve Risk Faktörleri Siyahlarda, Hispanic erkeklerde, İslami toplumlarda ve düşük eğitim seviyesinde daha yüksek Siyahlarda, Hispanic erkeklerde, İslami toplumlarda ve düşük eğitim seviyesinde daha yüksek Genetik Genetik Sağlığın bozuk olması ve obesite Sağlığın bozuk olması ve obesite Prostat inflamasyonu Prostat inflamasyonu Tiroid hormon bozuklukları Tiroid hormon bozuklukları Duygulanım problemleri Duygulanım problemleri Travmatik cinsel deneyimler Travmatik cinsel deneyimler

79 %3 - %83,7 ??? %3 - %83,7 ??? Spesifik çalışma kriterleri olmadan farklı tanımlamalar, Spesifik çalışma kriterleri olmadan farklı tanımlamalar, Farklı örnekleme yöntemlerinin kullanımı, Farklı örnekleme yöntemlerinin kullanımı, Verilerin standardize olmaması, Verilerin standardize olmaması, gibi nedenlerden dolayı çok büyük farklılıklar içeren sonuçlar mevcuttur. gibi nedenlerden dolayı çok büyük farklılıklar içeren sonuçlar mevcuttur. Prematür Ejakülasyon Prevalansı Stanley et al. J Sex Med 2014

80 PE – TEDAVİ SEÇENEKLERİ Davranış tedavisi / psikolojik tedavi Davranış tedavisi / psikolojik tedavi Topikal tedaviler Topikal tedaviler Serotonin reuptake inhibitörleri Serotonin reuptake inhibitörleri PDE-5 inhibitörleri PDE-5 inhibitörleri Diğer ilaçlar Diğer ilaçlar

81 Tedaviye başlamadan: Tedaviye başlamadan: Hastanın beklentileri tespit edilmeli Hastanın beklentileri tespit edilmeli Tedavi olasılıkları paylaşılmalı Tedavi olasılıkları paylaşılmalı Erektil disfonksiyon ? Erektil disfonksiyon ? Genitoüriner enfeksiyon (prostatit) ? Genitoüriner enfeksiyon (prostatit) ?

82 Davranış tedavisi / Psikolojik tedavi

83 Davranış tedavisi Davranış tedavisi “Başla-dur” tekniği: aşırı uyarıda hastanın eşi durarak uyarının geçmesini bekliyor “Başla-dur” tekniği: aşırı uyarıda hastanın eşi durarak uyarının geçmesini bekliyor Semans Semans “Sıkma” tekniği: glans elle sıkılıyor, uyarı geçene kadar “Sıkma” tekniği: glans elle sıkılıyor, uyarı geçene kadar Masters & Johnson Masters & Johnson Her iki teknikte orgazm öncesi durmaya dayanıyor İlişki öncesi mastürbasyon: penis desensitize oluyor, refraktör zamandan sonra ejakülasyon geç oluyor İlişki öncesi mastürbasyon: penis desensitize oluyor, refraktör zamandan sonra ejakülasyon geç oluyor

84 Psikoterapi Psikoterapi Sadece teknik öğretmekle kalmamalı Sadece teknik öğretmekle kalmamalı Psikodinamik, davranış, bilişsel, sistemik yaklaşımların entegrasyonu şeklinde olmalıdır Psikodinamik, davranış, bilişsel, sistemik yaklaşımların entegrasyonu şeklinde olmalıdır NEDEN ? NEDEN ?

85 PE; PE; Hasta ve eşinde azalmış cinsel tatmin Hasta ve eşinde azalmış cinsel tatmin Özgüvende azalma Özgüvende azalma Ciddi rahatsızlık duygusu Ciddi rahatsızlık duygusu İlişkilerin etkilenmesi İlişkilerin etkilenmesi Yeni ilişkilerin başlamasında zorluk Yeni ilişkilerin başlamasında zorluk Rosen & Althof, J Sex Med, 2008 Rosen & Althof, J Sex Med, 2008

86 Psikoterapi Ejakülasyonun kontrol ve geciktirme tekniklerini öğretmeli Ejakülasyonun kontrol ve geciktirme tekniklerini öğretmeli Cinsel performansda kendine güveni tekrar kazandırmalı Cinsel performansda kendine güveni tekrar kazandırmalı Katı cinsel görüşleri değiştirmeli Katı cinsel görüşleri değiştirmeli Kişinin çevresinde oluşturduğu koruma kalkanlarını kaldırmalı Kişinin çevresinde oluşturduğu koruma kalkanlarını kaldırmalı Kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesini sağlamalı Kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesini sağlamalı Althof, W J Urol, 2005 Althof, W J Urol, 2005

87 Psikoterapinin kısa dönemdeki başarısı %50-60 olarak bildirilse de uzun dönemde devam etmiyor. Psikoterapinin kısa dönemdeki başarısı %50-60 olarak bildirilse de uzun dönemde devam etmiyor. Deneyimli terapistler gerekiyor. Deneyimli terapistler gerekiyor.

88 Topikal Ajanlar

89

90

91 PE tedavisinde ejakülasyonu geciktirmek için uygulanan en eski farmakolojik yöntem PE tedavisinde ejakülasyonu geciktirmek için uygulanan en eski farmakolojik yöntem Glans penisin sensitizasyonunu azaltarak etki gösterirler Glans penisin sensitizasyonunu azaltarak etki gösterirler Topikal Anestetik Ajanlar Topikal Anestetik Ajanlar Lidokain – prilokain krem Lidokain – prilokain krem Lidokain – prilokain aerosol Lidokain – prilokain aerosol SS-cream SS-cream Lidokain spray Lidokain spray

92 Lidokain – prilokain krem %2.5 lidokain / prilokain kristalleri birleşince sıvı eutectic karışım haline geliyor %2.5 lidokain / prilokain kristalleri birleşince sıvı eutectic karışım haline geliyor Eutectic Mixture of Local Anaesthetic (EMLA) Eutectic Mixture of Local Anaesthetic (EMLA) Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma IELT 1 dk 6.7 dk IELT 1 dk 6.7 dk Atikeler ve ark., Andrologia 2007 Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma IELT 1.49 dk 8.45 dk ( ) IELT 1.49 dk 8.45 dk ( ) Busato ve ark. BJU Int 2004 Busato ve ark. BJU Int 2004

93 %5 lik krem ilişkiden dk önce uygulanıyor %5 lik krem ilişkiden dk önce uygulanıyor Eşde hissizliği önlemek için kondom Eşde hissizliği önlemek için kondom (ilişki öncesi çıkarılarak yıkanabilir) Eşlerde genital hipoestezi bildirilmiş Eşlerde genital hipoestezi bildirilmiş Ciddi yan etki gösterilmemiş, allerjik reaksiyonlara dikkat ! Ciddi yan etki gösterilmemiş, allerjik reaksiyonlara dikkat ! Lidokain – prilokain krem

94 Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation TEMPE TEMPE %7.5 Lidokain + %2.5 Prilokain %7.5 Lidokain + %2.5 Prilokain Faz III çalışma Faz III çalışma IELT 0.6 dk 3.8 dk (0.6 dk – 3.8 dk) IELT 0.6 dk 3.8 dk (0.6 dk – 3.8 dk) Glansa 5-10 dk da geçiyor, keratinize deriye daha zor Glansa 5-10 dk da geçiyor, keratinize deriye daha zor Dinsmore & Wylie BJU Int, 2009 Dinsmore & Wylie BJU Int, 2009 Toleransı iyi Toleransı iyi Sistemik yan etkisi yok, lokal istenmeyen etki düşük Sistemik yan etkisi yok, lokal istenmeyen etki düşük Lidokain – prilokain aerosol

95 SS-Cream (Severance Secret Cream) Dokuz doğal maddeden oluşturulmuş Dokuz doğal maddeden oluşturulmuş Lokal anestetik ve vazoaktif özelliği olan maddeler mevcut Lokal anestetik ve vazoaktif özelliği olan maddeler mevcut İlişkiden 1 saat önce uygulanıyor İlişkiden 1 saat önce uygulanıyor 0.2 g IELT (2.45) 0.2 g IELT (2.45) Choi ve ark. Urology 2000 Choi ve ark. Urology 2000 Kötü kokusu dezavantaj Kötü kokusu dezavantaj

96 Lidokain spray Yaklaşık 25 yıldır “Studd 100”, “Stag 9000”, “Premjact” olarak satılıyor Yaklaşık 25 yıldır “Studd 100”, “Stag 9000”, “Premjact” olarak satılıyor Güvenilir klinik çalışma bilgisi yok Güvenilir klinik çalışma bilgisi yok

97

98 Selektif Serotonin Reuptake Inhibitörleri Selektif Serotonin Reuptake InhibitörleriSSRI

99 Ürologların beklentileri Sadece ilişki öncesi alınabilen, kronik kullanım gerektirmeyen Kısa sürede, ilk dozda etkili olabilen ve her kullanımda aynı etkiyi gösterebilen, Yan etkileri az, kısa süreli, fark edilmeyen bir ilaç

100 Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri SSRI Ejakülasyon: spinal ve supraspinal kontrol Ejakülasyon: spinal ve supraspinal kontrol Nörotransmiter: 5-Hidroksitriptamin (5-HT, Serotonin) Nörotransmiter: 5-Hidroksitriptamin (5-HT, Serotonin) Santral sinir sistemi üzerinden etki ediyor Santral sinir sistemi üzerinden etki ediyor (5-HT1B, 5-HT2C) (5-HT1B, 5-HT2C)

101 SSRI Ruhsal bozuklukları tedavide kullanılır Ruhsal bozuklukları tedavide kullanılır Prospektis dışı olsa da PE de kullanımı öneriliyor Prospektis dışı olsa da PE de kullanımı öneriliyor Ejakülasyonu geciktirdiği bildirilmiş Ejakülasyonu geciktirdiği bildirilmiş Etkili olabilmesi için 1-2 hafta önce verilmeli Etkili olabilmesi için 1-2 hafta önce verilmeli Klomipramin (Anafranil, en serotoninerjik trisiklik antidepresan) ve Paroxetine PE’de ilaç tedavisinin başlangıcı Klomipramin (Anafranil, en serotoninerjik trisiklik antidepresan) ve Paroxetine PE’de ilaç tedavisinin başlangıcı

102 SSRI Günümüzde en sık kullanılan ilaçlar: Günümüzde en sık kullanılan ilaçlar: Paroxetine (Paxil, Seroxate) 10 – 40 mg Paroxetine (Paxil, Seroxate) 10 – 40 mg Sertraline (Lustral, Selectra) 50 – 200 mg Sertraline (Lustral, Selectra) 50 – 200 mg Fluoxetine (Prozac, Deprex) 20 – 40 mg Fluoxetine (Prozac, Deprex) 20 – 40 mg Sitalopram (Cipram, Ciprex) 20 – 40 mg Sitalopram (Cipram, Ciprex) 20 – 40 mg Klomipramin (Laroxyl) 12.5 – 50 mg Klomipramin (Laroxyl) 12.5 – 50 mg

103 SSRI Çalışmaların birçoğunda metodolojik problemler var Çalışmaların birçoğunda metodolojik problemler var Meta-analize göre: Meta-analize göre: Ortalama IELT 2.6 ile 13.2 kat artırması bekleniyor Ortalama IELT 2.6 ile 13.2 kat artırması bekleniyor Paroksetin > sertralin > floxetin = klomipramin, Paroksetin > sertralin > floxetin = klomipramin, (20-40mg) (25-200mg) (10-60mg) (25-50mg) (20-40mg) (25-200mg) (10-60mg) (25-50mg) İlaçlar arasında doz ile cevap arasında ilişki bulunmamış İlaçlar arasında doz ile cevap arasında ilişki bulunmamış Diğerlerine göre sitalopram daha az etkili Diğerlerine göre sitalopram daha az etkili Waldinger MD ve ark., Int J Impot Res, 2004 Waldinger MD ve ark., Int J Impot Res, 2004

104 SSRI Ejakulasyonda gecikme birkaç gün sonra başlar, ancak 1-2 hafta sonra reseptör desensitizasyonun gelişmesiyle etkisi belirginleşir Ejakulasyonda gecikme birkaç gün sonra başlar, ancak 1-2 hafta sonra reseptör desensitizasyonun gelişmesiyle etkisi belirginleşir Yıllarca etkisi olabileceği gibi, 6-12 ay sonra taşifilaksi olabileceği bildirilmiştir Yıllarca etkisi olabileceği gibi, 6-12 ay sonra taşifilaksi olabileceği bildirilmiştir Waldinger MD, Drugs 2007 Waldinger MD, Drugs 2007

105 SSRI Yan etkileri: Yan etkileri: Halsizlik Uyuşukluk hali Esneme Bulantı Kusma Ağız kuruması Diyare Aşırı terleme 2-3 haftada düzeliyor Libido azalması Anejakülasyon Anorgazmi ED

106 SSRI: Dapoxetine Dapoxetin Dapoxetin PE tedavisinde “ihtiyaç halinde” oral ilaç olarak geliştirilmiştir. PE tedavisinde “ihtiyaç halinde” oral ilaç olarak geliştirilmiştir. Tmax: 1.5 saat Tmax: 1.5 saat Hızla atılıyor, birikim olmuyor Hızla atılıyor, birikim olmuyor 24 saat sonraki plazma konsantrasyonu en üst konsantrasyonun < %5 24 saat sonraki plazma konsantrasyonu en üst konsantrasyonun < %5 Modi ve ark. J Clin Pharmacol, 2006 Modi ve ark. J Clin Pharmacol, 2006

107 Dapoxetine sinaptik boşlukta serotoninin axonal terminalden geri alımını inhibe ederek serotonin seviyesini yükseltir. Dapoxetine sinaptik boşlukta serotoninin axonal terminalden geri alımını inhibe ederek serotonin seviyesini yükseltir. Dapoxetine’in supraspinal seviyede lateral paragigantoselülar nukleusa (LPGi) etki ederek etki gösterdiği bildirilmiştir. Dapoxetine’in supraspinal seviyede lateral paragigantoselülar nukleusa (LPGi) etki ederek etki gösterdiği bildirilmiştir. Pryor ve ark. Lancet, 2006 Pryor ve ark. Lancet, 2006 Clement ve ark. Eur Urol 2007 Clement ve ark. Eur Urol 2007 Buvat ve ark. Eur Urol 2009 Buvat ve ark. Eur Urol 2009 Dapoxetine

108 Dapoxetine En sık görülen istenmeyen yan etkiler: En sık görülen istenmeyen yan etkiler: 30 mg60 mg Bulantı Diare Başağrısı Halsizlik %8.7 %3.9 %5.9 %3.0 %20.1 %6.8 %6.2

109 Dapoksetin Kısa etkili SSRI Kısa etkili SSRI 50’den fazla ülkede PE tedavisinde onay almıştır 50’den fazla ülkede PE tedavisinde onay almıştır İlişkiden 1-2 saat önce mg İlişkiden 1-2 saat önce mg IELT’de plaseboya oranla ortalama kat artış IELT’de plaseboya oranla ortalama kat artış Hem ömür boyu hem edinilmiş PE etkin Hem ömür boyu hem edinilmiş PE etkin Ejakulatuar kontrolde artış, cinsel ilişki tatmin düzeyinde artış ve PE bağlı negatif etkilerde azalma Ejakulatuar kontrolde artış, cinsel ilişki tatmin düzeyinde artış ve PE bağlı negatif etkilerde azalma Althof et al. J Sex Med 2014 Waldinger M. Curr Opin Psychiatry 2014

110 SSRI SSRI kullanan hastalarda ilaç tedavisi birden bırakılmamalıdır. SSRI kullanan hastalarda ilaç tedavisi birden bırakılmamalıdır. İlacın dozu tedricen azaltılarak sonlandırılmalıdır İlacın dozu tedricen azaltılarak sonlandırılmalıdır Hastalarda SSRI withdrawal sendromuna yol açabilir. Hastalarda SSRI withdrawal sendromuna yol açabilir.

111 EAU Kılavuzu Önerileri ÖNERİKDÖD ED, prostatit vb. sorunların öncelikle tedavisi2aB Davranış tedavilerinin yararı var. Ancak, zaman alıcı ve sabır gerekli3C Yaşam-boyu PE için tedavinin temeli farmakoterapi1aA Günlük SSRI PE için ilk basamak off-label farmakoterapi1aA Dapoksetin PE nin “ihtiyaç halinde” tedavi için onaylı1aA Topikal anestetik ajanlar SSRI’lara iyi bir alternatif1bA Tedaviyi bırakma sonrası yineleme olası1bA Relapsları önlemek için farmakoterapiye davranış tedavisi eklenebilir3C PDE 5 inhibitörleri3C

112

113 HASTA/PARTNER ÖYKÜSÜ Hastanın mevcut yakınmasını ortaya koy Intravaginal ejakulatuar latent süre Hissedilen ejakulatuar kontrol derecesi PE başlangıç ve devamlılığı Psikososyal öykü Medikal öykü Fizik muayene HAYIR DEĞİŞKEN PE SUBJEKTİF PE TEDAVİ Güven verme Eğitim Psikoterapi Davranışçı terapi EVET PREMATÜR EJAKÜLASYON EVET ED veya diğer seksüel disfonksiyonlara sekonder PE EVET Primer nedeni tedavi et HAYIR Edinilmiş PE Ömür boyu PE TEDAVİ Davranışçı/Psikoterapi Farmakoterapi Kombinasyon tedavisi HASTA TERCİHİ TEDAVİ Farmakoterapi Davranışçı/Psikoterapi Kombinasyon tedavisi UYGUN ZAMANDA KADEMELİ ŞEKİLDE İLAÇ TEDAVİSİNİ KESMEYİ DENE Prematür Ejakülasyona Yaklaşım Althof SE, Sex Med, 2014

114

115 PE prevalansı PE prevalansı Şerefoğlu EC ve ark., Sex Med 2014;2:41-59


"ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Atilla ARIDOĞAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ADANA." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları