ENDOKRİN ACİLLER Prof. Dr. Selim Kurtoğlu

... konulu sunumlar: "ENDOKRİN ACİLLER Prof. Dr. Selim Kurtoğlu"— Sunum transkripti:

1 ENDOKRİN ACİLLER Prof. Dr. Selim Kurtoğlu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı Kayseri Sağlık Slayt Arşivi:

2 ACİL ENDOKRİN VE METABOLİK SENDROMLAR
1) Pankreas ve diğer -Diabetik ketoasidoz -Nonketotoik hiperozmolar koma -Hipoglisemi 2) Sürrenal problemleri -Sürrenal yetmezliği ve tuz kaybı tabloları -Feokromositoma krizi

3 3) Tiroidle ilgili -Tirotoksikoz ve tiroid fırtınası -Miksödem koması -Hashimoto ensefalopatisi 4) Kalsiyumla ilgili problemler -Hiperkalsemi -Hipokalsemi 5)Magnezyumla ilgili problemler -Hipermagnezemi -Hipomagnezemi

4 6) Fosforla ilgili problemler
-Hiperfosfatemi -Hipofosfatemi 7) Hipofiz ve beyin -Uygunsuz ADH sendromu -Serebral tuz kaybı -Pituiter yetmezlik (Konjenital pituiter yetmezlik, Sheehan sendromu)

5 TUZ KAYBI KRİZİ Adrenal, renal ve diğer nedenlere bağlı tuz kaybı tablosu gelişebilir. Tuz kaybı krizi nedenleri.aşağıdaki gibidir.

6

7

8 (S) (B) (F)

9 1) ADRENAL HASTALIKLAR A-Primer adrenal hastalıklar
a-Konjenital adrenal hipoplazi b-Tuz kaybettiren KAH türleri (21-OH, 3-OHSD, desmolaz ve geçici olarak 11-OH ve 17-OH eksikliklerinde) c-Adrenolökodistrofi d-Gliserol kinaz eksikliği e-Wolman hastalığı

10 f-İzole aldosteron eksikliği
g-Hipo ve hiperreninemik hipoaldosteronizm h-Psödohipoaldosteronizm ı-İzole glukokortikoid eksikliği (3A, 4A) i-Adrenal kanamalar (doğum, hipoksi, DİK veya infarktüs) j-Geçici adrenal yetmezlik k-Ağır enfeksiyonlar (AIDS)

11 l-İlaçlar: Kurşun, aminoglutetimid, op-DDD, etomidat, ketokonazol, rifampisin, heparin, metirapon, suramin, fenitoin ve barbitüratlar) m-Amiloidoz n-Konjenital nefrotik sendrom o-Addison hastalığı, otoimmun poliglandüler sendrom ö-Smith-Lemli-Opitz sendromu p-Abetalipoproteinemi r-Kortizol direnci ve glikokortikoid antagonistleri s-Primer ksantamatoz

12 B-Sekonder adrenal yetmezlik
a-Konjential panhipopituitarizm b-Akkiz pituiter yetmezlik (kanama, tümör, radyoterapi) c-Maternal geçen veya sonradan kortikosteroid kullanımı, steroidin ani kesilmesi, Cushing nedeni adrenal tümörün çıkarılması.

13 2) RENAL HASTALIKLAR a-Renal displazia b-Obstrüktif üropati c-Akut pyelonefrit d-Tübulopatiler (Fanconi sendromu) e-Uygunsuz ADH ve Serebral tuz kaybı f-Bartter sendromu f-Ozmotik diürez

14 3) DİĞER HASTALIKLAR a-Pilor stenozu b-Anne sütü klor eksikliği sendromu c-Psödobartter sendromu (Kistik fibrozis ve barsak malrotasyonu) d-Prematürenin tuz kaybı tablosu e-Konjenital klor diaresi f-Anne sütüne bağlı hiponatremi

15 KLİNİK TABLO Klinik tablo akut gelişebilir veya kronik seyirli hastalık presipitan faktörlerle adrenal yetmezliğe dönüşebilir. Faktörler arasında enfeksiyonlar, aç kalma, cerrahi girişimler, travma, emesyonel stres, aşırı sıcaklar, ve ilaç (rifampisin, ketokonazol, diüretikler) kullanımları sayılabilir.

16 Kendirci M, Kurtoğlu S, Küçükaydın M, Kumandaş S, Berkarda C
*Kendirci M, Kurtoğlu S, Küçükaydın M, Kumandaş S, Berkarda C. Adrenal yetmezlik-alakrima-akalazya (3A) sendromu. Çocuk Sağ Hast Derg 1995;38:401-5.

17 Kendirci M, Kurtoğlu S, Üzüm K, Yavuz Ü
*Kendirci M, Kurtoğlu S, Üzüm K, Yavuz Ü. Otoimmün Poliglandüler Sendrom Tip 1. UED 1993;3:

18 Poyrazoğlu MH, Kurtoğlu S, Aydın K. İatrojenik Cushing Sendromu
*Poyrazoğlu MH, Kurtoğlu S, Aydın K. İatrojenik Cushing Sendromu. Klinik Bilimler Pediatri 1997;3:

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Akantozis Nigrikanslı hasta

30

31

32

33

34

35

36

37 Normal bir kişi stres karşısında plazma kortizol düzeyini 2-5 kat artırır. Adrenal rezerv sınırlı ise stres karşısında yetmezlik gelişir. Klinik tabloyu oluşturan diğer nokta ise aldosteron yetmezliği veya eksikliğidir.

38 Akut adrenal krize yol açan etkenler farklı olsa da klinik ve laboratuar bulgular çoğu yönden benzerlik gösterir. Belirti ve bulgular arasında yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı, tuz iştahı, kas ve eklem ağrıları, adele zayıflığı, terleme, baş ağrısı, depresyon, davranış değişiklikleri, iştahsızlık, bulantı, kusma, abdominal kramplar ve ishal ilk görülenlerdir. Ateş yükselebilir.

39 Kusmalardan kısa süre sonra tansiyon düşüklüğü başlar
Kusmalardan kısa süre sonra tansiyon düşüklüğü başlar. Hasta ileri derecede halsiz, soluk, ve siyanotik görünüm kazanır. Dehidratasyon bulgusu olarak turgor azalır, göz küreleri çöker ve ağız kurudur. Çevre ile ilgili olan hastada kısa sürede hipotermi, vasküler kollaps ve koma gelişebilir. Bu semptom ve bulgularla birlikte hipoglisemi ataklarına rastlanır. Ağır ve akut enfeksiyonlar hipoglisemiyi başlatan ve ağırlaştıran faktörlerdir.

40 Primer ve sekonder adrenal yetmezliğe yol açan hastalıklara özgü klinik bulgulara dikkat edilir. Hastalarda vitiligo ve guatr aranır. Primer adrenal yetmezlikte parmaklar başta olmak üzere göğüs, genital, oral hiperpigmentasyon görülür. Açık renkli saçlar koyulaşabilir. ACTH ve MSH artışına bağlı olan pigmentasyon, bazen melanosit cevabında defekt nedeniyle bulunmayabilir. Benzer pigmentasyonların insülin direnci-akantozis nigrikansta görülebileceği unutulmamalıdır.Pubik ve aksiller kıllar azalabilir (Kronik Addison hastalığı).

41 LABORATUAR BULGULARI 1) Birinci basamakta elektrolitler ve kan şekeri bakılır. Serum sodyum ve klor değerleri düşük, potasyum yüksektir. Sodyum 120 mEq/L altında, potasyum ise 7 mEq/L üzerinde bulunur. Serum Na/K oranı < 20’dir. Ancak her zaman bu değerler saptanmayabilir.

42 Mesela yenidoğanda Na 128 mEq/L altına düşmesi, K 5 mEq/L üzerine çıkması adrenal kriz göstergesi kabul edilmektedir. Hipovolemi ve hiponatremi durumunda renal su ve tuz tutulumu artar. Adrenal yetmezlikte hiponatremiye rağmen idrarda Na düzeyinin > 20 mEq/L olması tipiktir. Fraksiyone Na atımının da yükseldiği gözlenir.

43 2) Hipoglisemi, metabolik asidoz, BUN yüksekliği saptanır
2) Hipoglisemi, metabolik asidoz, BUN yüksekliği saptanır. Hipoglisemi sekonder adrenal yetmezlikde daha belirgindir çünkü ACTH ile birlikte GH’da düşüktür. 3) Kan sayımında hemokonsantrasyona bağlı Hb yüksek olabilir veya anemik olabilir. Eozinofili ve lenfozitoz da dikkati çeker.

44 4) Endokrin testler: Tedaviye başlamadan önce kan alınarak endokrin araştırmalar yapılır.
Serum aldosteron düşük (ancak psödohiperaldosteronizmde yüksek), plazma renin aktivitesi yüksektir. Stres durumunda kortizol düzeyinin μg/dl altında olması önemlidir. 24 saatlik idrarda serbest kortizol bakılır. Primer hastalığa yönelik (KAH) endokrin araştırmalar yapılır.

45 Şüpheli veya sınırda vakalarda diğer testlere geçilir
Şüpheli veya sınırda vakalarda diğer testlere geçilir. Plama kortizol ölçümü sabah saatlerinde yapılır. Normalde 5-25 μg/dl arasındadır, 3-5 μg/dl subnormal kabul edilir. 7 μg/dl altındaki vakalarda ACTH ölçülür, kortizol 7 μg/dl altında, ACTH 100 pg/ml üzerinde ise primer yetmezliktir, ACTH normal veya düşükse sekonderdir. 4 pm’de ise 2-12 μg/dl’dir.

46 Bazen günlük 12 kez kortizol ölçülür ortalama değer 5 μg/dl’nin altında ise yetersiz kabul edilir.
Kord kanında 5-17 μg/dl, non stres prematürede μg/dl, 3. gün full termde μg/dl‘dir.

47 UYARI TESTLERİ Standart ACTH testi: 250 μg//1.73 m2 dozunda ACTH sabah i.m. veya i.v. yapılarak 0, 30, 60. dk’da kortizol ölçülür. Normali 30. dk’da 14 üzerine çıkması veya 7.25 artması, 60. dk’da ise 18 üzerine çıkması veya 9.53 μg/dl artmasıdır.

48 Düşük doz ACTH testi: 500 ng/1. 73 m2 ACTH İ. V. yapılır
Düşük doz ACTH testi: 500 ng/1.73 m2 ACTH İ.V. yapılır. Hafif bir öğle yemeğini takiben istirahat edilir, 0, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 49 ve 45. dk’larda kan alınır. Normal yanıt kortizolün 30. dk’da > 18 olması ya da 7.25 μg/dl artmasıdır. Uzun süreli ACTH testi: 0.25 mg solubl ACTH İ.V. dekstrozla 8 saat infüze edilir. 2 saatte bir kortizol, 4 saatte bir aldosteron ölçülür. Kortizol 38.5 μg/dl, aldosteron ise 10 ng/dl üzerine çıkmalıdır.

49 İnsülin hipoglisemi testi: Yaşa göre 0. 05-0
İnsülin hipoglisemi testi: Yaşa göre Ü/kg regüler insülin (<4yaş:0.05) sabah i.v. yapılır. 0, 30, 60 ve 90. dk’larda kan şekeri ve kortizol ölçülür. Kan şekeri < 40 mg/dl olunca kortizol en az 8.5 (17’e kadar), < 30 mg/dl olunca en az 10.5 (22’e kadar) artmalıdır. Metirapon testi: 30 mg/kg gece ortası verilir. Normalde sabah kortizolü 5 μg/dl’den az düşerken, 11-DOC en az 8 μg/dl artar. Uzun test yapılırsa 2 saatte bir verilerek öbür gün kortizol ve ACTH ölçülür.

50 CRH testi: Sekonder-tersiyer yetmezlik ayrımında kullanılır
CRH testi: Sekonder-tersiyer yetmezlik ayrımında kullanılır. 1 μg/kg bovin CRH İ.V. yapılır. ACTH ve kortizol 2 saat içinde ölçülür. Tersiyerde ACTH artar ve kortizol biraz artar. Il-6: 0.3 μg/kg İ.V. yapılır, CRH, ACTH, kortizol, AVP artar. Normalde kortizol 50 μg/dl’ye yükselir.

51 RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR
Adrenal tomografi Pituiter–serebral MRI Tele: Kalp küçük EKG’de düşük voltaj ve hiperpotasemi bulguları

52 İğne aspirasyonu ile adrenal bezlerin incelenmesi
PATOLOJİK ÇALIŞMALAR İğne aspirasyonu ile adrenal bezlerin incelenmesi

53 TEDAVİ PLANI Tedavinin amacı su-elektrolit dengesini düzenlemek, kan basıncını yükseltmek, mineralokortikoid ve kortikoid eksikliğini gidermek, krize yol açan primer hastalığa ve etkenlere yöneliktir.

54 A) BİRİNCİ GÜN TEDAVİ PLANI
1) Su-elektrolit tedavisi: Amaç sistemik ve renal hemodinamiği normale döndürmektir. Tedavi öncesi hastanın klinik durumu değerlendirilir. Eğer şokta ise 20 ml/kg % 0.9 NaCl veya 5-10 ml/kg plazma 1 saat içinde verilir.

55 Hasta şokta değilse dehidratasyon derecesi hesaplanır ve günlük idame sıvıyla birlikte 24 saat’lik toplam sıvısı hesaplanır. İdame sıvısı 1700 ml/m2/gün

56 Açıklar Hafif dehidrate 50 ml/kg Orta dehidrate ml/kg Ağır dehidrate ml/kg Veya Hafif dehidrate ml/m2/gün Orta dehidrate ml/m2/gün Ağır dehidrate ml/m2/gün

57 Toplam sıvının yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı ise 16 saatte verilir
Toplam sıvının yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı ise 16 saatte verilir. Ancak 8 saatin sonunda klinik ve laboratuar olarak düzelme yetersizse kalan sıvı 8 saatte gönderilip tekrar değerlendirme yapılır. İlk 8 saatte günlük sıvının ½’si verilir (% 5 dextrozla hazırlanmış, % 0.9 NaCl veya 2 kısım % 10 dextroz ve 1 kısım % 3 NaCl) İkinci 8 saatte toplam sıvının ¼’ü verilir (% 5 dextrozla hazırlanmış % 0.45 NaCl veya 1 kısım % 10 dextroz ve 1 kısım % 0.9 NaCl) verilir. Üçüncü 8 saatte toplam sıvının ¼’ü verilir ve sıvı 1/3’lük SF olarak seçilir.

58 2) Hormonal tedavi: a-Mineralokortikoid tedavi: Tedaviye başlanınca 2-4 saat içinde verilmelidir. DOCA yenidoğanda 1-2 mg saatte , çocuklarda 2-3 mg saatte bir i.m.: verilir.

59 9α fluorokortizol (florinef, astonin H) başlanmalıdır
9α fluorokortizol (florinef, astonin H) başlanmalıdır. Dozu tam belirlenmemiştir. Ancak yenidoğan ve erken süt çocukluğunda 2-3 tablet ( mg) ihtiyaç duyulur. Tabletler nazogastrik sondayla verilir. b-Glukokortikoid tedavi: Günlük mg/m2/gün hidrokortizon veya eşdeğeri (prednizolon ¼, metilprednizolon 1/5 hesaplanır) başlanır. Total dozun ¼’ü hemen puşe edilir. Kalan ¼ dozlar, 8 saatlik sıvıların içine katılarak infüze edilir.

60 B) İKİNCİ GÜN Günlük idame sıvısı 1/3 veya ¼ SF olarak verilir.
Mineralokortikoid aynı dozda verilirken, hidrokortizon dozu % 25 azaltılabilir

61 C) ÜÇÜNCÜ GÜN Üçüncü günden itibaren hasta oral beslenebilir.
Glukokortikoid tedavi hergün % 25 azaltılarak kabaca 7 günde idame dozuna geçilir (hidrokortizon mg/m2/gün). Mineralokortikoid dozu hastaya göre ayarlanır. Mama ve gıdalarına 100 mg/kg NaCl eklenir. 1 g tuzda 17 mEq sodyum vardır. Anne sütü sodyum değeri ise 8 mEq/L civarındadır. Tuz miktarı yazın artırılabilir.

62 KAH OPERASYONU veya STRES DURUMUNDA
*Normal kortizol sekresyonu 12  2 mg/m2/gündür. *Oral kortizol düşük pH’ya oldukça hassastır. Bu nedenle oral dozu 2 kat yani 24 mg/m2/gün seçiyoruz (3 dozda). Çünkü yarı ömrü dk dır. *Bazı yazarlar hipotalomo-pituiter-adrenal aksı daha iyi baskılamak için 1/4 sabah, 1/4 gün ortasında, 1/2 akşam verilmesini tavsiye ederler. *Prednizolon 5 kat güçlüdür. Oral doz 4.8 mg/m2/gün’dür. Günlük 2 dozda verilebilir.Kortizol ve prednizolonun süspansiyonları da vardır.

63 STRES ALTINDA 1- Minör enfeksiyon ve hafif ateşli durumda ilaç dozu artırılmasına gerek yoktur 2- Orta stres’te 2 kat artırılır 3- Major enfeksiyonda 3-4’e katlanır 4- Oral alamıyorsa IM veya IV yol seçilir

64 *Cortisol Sodium Succinate=Solu-Cortef, Cortizol=hidrokortizon
*Prednizolon’un glukokortikoid etkisi kortizole göre 5 kat fazladır. Mineralokortikoid etkisi ise florinefe göre 50 kat zayıftır. *Düşük doz dexa 1.25mg/m2, yüksek doz dexa 3.75mg/m2/gün verilir (3 gün).

65 TİROTOKSİKOZ-TİROİD KRİZİ
Tirotoksikoz: Serbest tiroid hormonlarının arttığı ve hipermetabolizmin hakim olduğu klinik tablodur. Hipertiroidi: Tiroid bezinden T3-T4 sentez ve sekresyonunun arttığı durumdur. Tiroid krizi: Tirotoksikozun dekompanse hale gelmesidir. Etioloji

66 1) Neonatal tirotoksikoz:
A-İmmun nedenler Erken tip: anneden TSI geçmesi, Geç tip: anneden hem TBI hem de TSI geçer. B-Non immun nedenler Tirotiropin reseptör gen aktive mutasyonları.

67 2) Çocuklukta -Graves hastalığı -İyot eksikliğinde T3 toksikoz -Hashimoto hastalığı -Pituiter hormon direnci -Pituiter TSH salgılayan adenom -Toksik adenoma-karsinoma -Mc Cune-Albright sendromu (özellikle cerrahi girişim)

68 -Molhidatiform ve koryokarsinom (hCG salgılayan)
-Aşırı tirotoksik alımı (iatrojenik, istemli) -İyot alımı ile ilgili Jod-Basedow -Toksik nodüler guatr (Plummer hastalığı) -Hamburger tirotoksikoz (sığır tiroid bezi karışan etler) -Haşin tiroid palpasyonu

69 TİROİD KRİZİ Presipitan faktörler
a-Medikal faktörler: Enfeksiyonlar, pulmoner emboli, DKA, aşırı tiroid hormonu, I131 tedavisi, iodines (ilaç-amiadaron, kontrastlı boya), lityum, kardiyovasküler problemler, tiroid bezinin kaba palpasyonu, emesyonel stresler, dolaşan proteine bağlanma inhibitörleri, efedrin ile katekolamin tükenmesi, antitiroid ilaçların kesilmesi, hipoglisemi, yanıklar.

70 b-Cerrahi faktörler: Tiroid cerrahisi, major cerrahi, minor cerrahi, dişçekimi, doğum, dilatasyon-küretaj, sezeryan operasyonu.

71 KLİNİK TABLO 1) Genel: Hiperkinezi, sıcak intoleransı, terleme, ateş.
2) Kardiyovasküler: Çarpıntı, taşikardia, solunum süresinde daralma, aritmiler. 3) Endokrin: Guatr

72

73

74

75 4) Gözler: Sabit bakış propitosis.
5) GİS: Diare, kilo kaybı, KC enzimlerin artma, sarılık ve lenfadenoapti. 6) Nörolojik: Huzursuzluk, tremor, hiperrefleksi, apati, koma, psikoz (deliryum, demans), konvülziyonlar.

76 LABORATUAR TESTLERİ Total ve serbest T3-T4 artışı, bazı hastalarda T3 toksikoz olabilir. TSH oldukça supresedir. TRH uyarımına künt TSH cevabı alınır. Enfeksiyon olmadan orta lökositoz görülür. LDH, GOT, GPT, bilirubin (direkt), PTZ uzaması, hiperkalsemi-hiperglisemi vardır. Ancak hastalarda hipoglisemi olması kötü prognozu gösterir. BUN ve kreatinin artışı renal yetmezliği gösterir. Adrenal yetmezlikte Na düşer, K artar, Ca artar.

77 AYIRICI TANI Yenidoğan ve süt çocuğunda kolik infantil, sepsisle ayırıcı tanı yapılmalıdır. Diğerleri, eroin, amfetamin (ecstasy), kokain, SSRI ve trisiklik antidepresant alımları,sepsis malign hipertermi, transfüzyon reaksiyonu, adrenal kriz (hipotansiyon birlikteyse şüphe edilir). Normal kortizol düzeyi tirotoksikoz lehinedir çünkü stresde kortizol artar ayrıca klirens de artar:

78 Vaka örneği: 13 yaşında kız hasta tonsillektomi sonrası çarpıntı, takipne, ajitasyon, şuur değişimleri göstermiş. Hastada son 9 aydır titreme, sinirlilik, iştaha rağmen kilo almama, ve sıcak intoleransı varmış.

79 Boyunda 7x7x8 cm guatr mevcut, FT3: 30 pg/ml (N: 4.4 ± 0.9), FT4: 6 ng/dl (N: ), TSH: 0.31 mU/L (N: ), ATA: 150 U/ml, (N <10), Anti-TPO: 1053 U/ml (N <0.9), TSHR antikoru: % 244 (N: % 0-14), 1 ay sonra radyoaktif iyot alımı % 93.4 bulundu.

80 Tanı: Graves seyirli Hashimoto ve tiroid krizi.
Tedavi: Hidrasyon, PTU 7 mg/kg/gün, SSKI 3x3 damla, propranolol 4 mg/kg/gün, prednizolon ve fenobarbital verildi. *Poyrazoğlu H, Kurtoğlu S, Demir F, Dilber C. Tonsillektomi sonrası ortaya çıkan tiroid krizi vakası. Çocuk Sağl Hast Derg 2002;45:52-56.

81 TEDAVİ 1) Yenidoğanda: Propranolol 2 mg/kg/gün 4 dozda,
lugol solüsyonu (1 damla 8 mg) 3x1 damla, PTU 5-10 mg/kg/gün 3 dozda, sedasyon, hidrasyon ve O2, dijital (kalp yetmezliği varsa),

82 dekzametazon 0.3 mg/kg/gün 3 dozda (ağır tabloda ve belirgin ekzoftalmusta),
48 saat içinde cevap yoksa PTU ve iodid % artırılır. Kan değişimi yapılabilir.

83 2) Çocuklukta: PTU 5-7 mg/kg/gün, methimazole mg/kg/gün verilir. Propranolol 1 mg/kg 6 saatte bir peroral verilir. SSKI 3x(2-3) damla (MI’de 1 g KI), hidrokortizon mg/m2/gün 4-6 dozda, hidrasyon, ateş düşürülmesi, dijital, dekstroz ve vazopressör. Antipiretik olarak parasetamol kullanılır, aspirin serbest hormonları artırır.

84 3) Diğer: Genellikle medikal tedavi yetersiz kalırsa kullanılır.
Dializ, plazmaferez, hemoperfüzyon, tiroidektomi. 4) Primer-hazırlayıcı etkenler’le mücadele (enfeksiyon, emboli v.s.).

85 MİKSÖDEM KOMA Kronik dekompanse tiroid yetmezliğinin akut ağır tabloya dönüşmesidir. Yaşlılarda ve kadınlarda letarji, stupor, koma şeklinde gözlenir.

86 Presipitan faktörler -Tiroid preparatının kesilmesi
-Enfeksiyonlar, sepsis -Cerrahi girişimler -Yanık -GİS kanamaları -Hipotermi (kış ortamı) -Travmalar -Serebrovasküler olaylar -İlaçlar: Anestezikler, amiodaron, sedatifler, narkotikler, beta blokerler, lityum, epdantoin, diüretikler, fenotiazinler, rifampisin.

87 Ağırlaştıran faktörler
-Hipoglisemi -Hiponatremi -Hipoksemi -Hiperkapni (CO2 narkozu) -Asidoz -Hiperkalsemi

88 KLİNİK TABLO Hastada hipotiroidinin klinik bulgu ve belirtileri belirgindir. Hipoventilasyon, hipotoni, hiperkarbi ile solunum depresyonu, perikardial effüzyon, bradikardi, hipotansiyon, ve kalp yetmezliği görülebilir. Hipotermi, paralitik ileus, megakolon, asit, enfeksiyona yatkınlık, şuur kapanıklığı, fokal veya genel konvülziyonlar diğer klinik bulgularıdır.

89 TANISAL ÇALIŞMALAR TT4 ve FT4 düşük, TT3 ve FT3 normal veya düşük, TSH yüksektir (> 60 mU/L). Eğer Sheehan sendromu varsa TSH düzeyi düşüktür. Lipidler yüksektir. Hipoglisemi, tiroid yetmezliği ya da adrenal yetmezliğe bağlıdır. Hiponatremi su atımının azalması ve ADH artışına bağlıdır.

90 Potasyum yükselebilir. Kalsiyum düşük veya yüksektir
Potasyum yükselebilir. Kalsiyum düşük veya yüksektir. GOT (ALT), CPK, kreatinin ve LDH yükselmiştir. Kan sayımında normositik anemi ve hafif lökopeni gözlenir. Kortizol normal veya düşüktür. Kan gazlarında pCO2 yüksek, pO2 düşüktür. Telede kardiomegali, ekokardiografide plevral effüzyon, EKG’de bradikardia, voltaj supresyonu, QT uzaması vardır.

91 Ağır hipotermide Osborn dalgası saptanır.
LP yapılırsa basınç ve protein yüksektir. EEG bulguları nonspesifiktir. Ayırıcı Tanı: Yaşlı hastalarda CPK yüksek ve EKG bulguları MI tanısına götürebilir.

92

93 TEDAVİ 1) Primer nedene yönelik tedavi yapılır (enfeksiyon, yanık v.s.). Hasta ısıtılır, İ.V. ısıtılmış sıvılar kullanılır. Gerekliyse mekanik ventilasyon uygulanır. Hipoglisemi için dekstroz verilir. Hiponatremi ağırsa % 3 NaCl verilebilir.

94 2) Tiroksin 300 µg/m2 (300-600 µg) İ. V. yüklenir
2) Tiroksin 300 µg/m2 ( µg) İ.V. yüklenir. Bu doz TT4’ü 3-5 µg, FT4’ü ise % 50 artırır. Oral alıncaya dek µg/gün devam edilir. Hastalarda T4-T3 dönüşümü yavaştır, steroidler daha da azaltır. Yaşlı hastalarda T4 verilmesi daha emindir. Hızlı etkili T3 preparatları da kullanılabilirse de myokard iskemi ve aritmi riski vardır. Bazı otörler T3+T4 kombinasyonu kullanırlar.

95 3) Pressör ve inotroplar aritmi nedeniyle verilmez.
4) Steroid gereksinimi (Na düşük, K yüksek, hipoglisemi) tedaviye eklenir. Pituiter yetmezlik (sekonder hipotiroıdi) veya poliendokrinopati vakalarında gözlenen sürrenal yetmezliği için 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon yapılır. Hidrokortizon yapılmadan önce kortizol için kan alınır. Kortizol normal gelince tedavi kesilir.

96 PROGNOZ Mortalite % oranındadır. Yaşlı bradikardik ve inatcı hipotermise risk yüksektir.

97 HASHİMOTO ENSEFALOPATİSİ
Nörologlar serebral semptomları olan hastalarda otoimmun tiroid hastalığı varsa bu tanımlamayı yaparlar. Hastalarda yüksek bulunan anti-TPO ve anti-Tg antikorların nasıl ensefalopati yaptığı tam bilinmemektedir.

98 Bazı araştırıcılar viral, bakteriel veya toksik proteinlerin beyin injury’si yaptıklarını veya beyinden bazı antijenler salgılattıkları, bu antijenlerin TPO ve Tg ile benzerlik gösterdiğini ileri sürerler. Bazıları ise Hashimoto ensefalopatisi terimini doğru bulmayarak SLE ve Shögren sendromundaki gibi “nonvaskülitik otoimmun enflamatuar meningoensefalit“ terimini tercih ederler.

99 KLİNİK TABLO Erişkinlerde sık olmakla birlikte adolesan kızlarda da görülür. Adolesanda klinik tablo vaskülitik (inme benzeri epizodlar ve hafif bilişsel zayıflama) veya diffuz progresiv (tremor, demans, myoklonik konvulziyon, psikotik epizodlar, şuur değişimleri, myelopati) şeklinde olabilir. Bazı hastalar her iki tabloya da sahip olabilirler.

100 TANI Adolesan dönemde ensefalopati ve psikotik şikayetleri olan kız çocuklarda akla getirilmesidir. Özellikle kronik yorgunluk sendromu düşünülen ancak nörolojik ve psikopatolojik bulguları olan çocuklarda akla getirilmelidir.

101 Tiroid bezi büyümüş olabilir. Tiroid fonksiyon testleri normaldir.
Ancak serumda ve BOS’da tiroid otoantikorları yüksek bulunur. Dolaşan immun kompleksler de yükselmiş bulunur. BOS proteini yüksektir. EEG’de yaygın yavaşlama saptanır. Ancak epileptiform deşarjlar da gözlenebilir.

102 TEDAVİ Hashimoto ensefalopatisi steroide cevap veren bir tablodur.
Bu nedenle “otoimmun tiroidite eşlik eden ve steroide cevap veren ensefalopati”olarak da isimlendirilir.

103 Yükske doz metilprednizolon tercih edilir.
İlaç 600 mg/m2 3 gün, 300 mg/m2 2 kez aralıklı günlerde İ.V. yapılır ve oral tedaviye geçilir. Steroid tedavisine hastanın kliniğine göre devam edilir. Steroid tedavisi ile klinik yanında EEG bulguları da düzelmektedir.

104 SEREBRAL TUZ KAYBI Hiponatremi, hipovolemi ve natriürezis ile seyreden bir klinik tablodur. Çoğunlukla santral bir hastalığa eşlik ettiği için serebral tuz kaybı adı verilir.

105 ETİOLOJİ Kafa travması, intrakranial enfeksiyonlar (menenjit, meningoensefalit), intrakranial kanamalar ve beyin cerrahi operasyonlarıdır. PATOGENEZ Serebral tuz kabı tablosunun natriüretik etkenler ve böbreklere azalmış sempatetik uyarı ile oluştuğu düşünülmektedir

106 Natriüretik Faktörler
1) Kardiak kökenli olanlar: a-Atrial natriüretk peptid (ANP): Atrial myositlerde sentezlenir ve depolanır. 28 aa’ten oluşur. Yarı ömrü 2-5 dk’dır. Atrial duvar gerginliği artınca uyarılır. Yenidoğan bebeklerde ECV atımında da önemli rol aldığı anlaşılmıştır.

107 b-BNP (brain natriüretik peptid):
İlk olarak domuz beyninde saptandığı için bu isim verilse de esas üretim yeri ventriküllerdir. Az miktarda atriumlarda bulunur. 17 aa’den oluşur ve yarı ömrü 22 dk’dır.

108 2) Endotelial kaynaklı peptid:
CNP olarak bilinir. 22 aa’den oluşur. Vasküler endotelde ve SSS’de üretilir. Vasküler kasları gevşeterek vazodilatasyon yapar, antiproliferatif etkileri de bulunur. 3) DNP

109 4) İntestinal natriüretik peptidler:
Oral tuz yüklemesi ve postprandiyal peryotta guanilin ve uroguanilin isimli peptidler salgılanır. Siklik GMP uyarısı ile barsak ve böbrekten Na, K atılımını artırırlar. 5) Diğer: Leptin, adrenomedüllin (intrakraniyal kanamalardfa salgılanır, vazodilatatördür.

110 Akut serebral olaylarda hiponatremiye yol açan temel etkenin ANP ve BNP artışı olduğu görülmektedir.
Özellikle ilk 4 gün yüksek sürdüğü saptanmıştır ve güne dek uzar. ANP üriner sodyum ve klor atımını 30 kat, üriner volümü ise 10 kat artırmaktadır.

111 Ayrıca renin ve aldosteronu suprese eder
Ayrıca renin ve aldosteronu suprese eder. İntrakranial olaylarda ANP ve BNP’nin nasıl uyarıldığı tam bilinmiyor. Serebral vazspazmın uyarıcı olabileceği düşünülüyor. Zaten adrenerjik ve kolinerjik uyarılar ANP’yi salgılatabilir.

112 Natriüretik peptidler dışında ouobain benzeri bileşik suçlanır.
Ayrıca bradikinin, oksitosin, ACTH, MSH, PTH ve kalsitoninin de rolü olduğu sanılıyor. Beyin kanamalarında renal sempatetik output kesintiye uğrayabilir ve renal kan akımı artarak renin azalmasına ve sodyum kaybına yol açabilir.

113 Beyindeki olayların sağ arka hipotalamus ve sağ pariyetal lopta olmasının daha çok tuz kaybı yaptığı gözlenmiştir. Natriüretik peptidler renal etkileriyle intrakraniyal lezyonun azalmasına katkıda bulunurlar.

114 TANI VE AYIRICI TANI Klinik tablo hipovolemi, poliüri ve hiponatremiye bağlı olarak gelişir. Hastalarda elektrolitler, CBC, BUN, kreatinin, serum idrar osmolalitesi, üriner sodyum düzeyi, ürik asit ve santral venöz basınç ölçülür.

115 Ayırıcı tanıda en önemli tablo SIADH’dır.
Ayrıca hastalarda dopamin, aminofilin ve diüretik kullanılıp kullanılmadığı ve Addison hastalığı göz önünde tutulmalıdır.

116 Tablo: CSW ve SIADH ayırıcı özellikleri
Parametre CWS SIADH Plazma volüm Azalmış N-hafif artmış Sıvı dengesi Negatif Pozitif Volüm deplesyonu Var Yok Taşikardi Vücut ağırlığı Artmış-N Tuz dengesi Negsatif Değişken Hematokrit Yüksek Düşük-N Serum albumin düzeyi Normal

117 Serum HCO3 Yüksek Normal-düşük BUN/Kreatinin oranı Normal Plazma Sodyum Düşük Alt sınırda-düşük Plazma potasyum Yüksek-normal Düşük-normal Plazma osmolarite Yüksek-norml Azalmış İdrar osmolarite Artmış İdrar akımı > 1ml/kg/saat <1ml/kg/saat İdrar sodyum düzeyi Aşırı artmış (>80 mEq/l) Artmış (30-40 mEq/l) Santral venöz basınç > 8 (6-10) cm/H2O < 4 (4-6) cm/H2O Pulmoner kapiller yatak basıncı Normal-yüksek Serum ürik asit N-düşük Plazma renin aktivitesi* Plazma aldosteron düzeyi* N-yüksek Plama ADH düzeyi* N-sekonder düşük Plazma ANP düzeyi N-sekonder yüksek

118 NATRİÜREZ SEBEPLERİ CSW SIADH Sürrenal yetmezlik Aşırı tuz alımı
Metabolik alkaloz (aşırı HCO3 yükünü azaltmak için) Diüretikler, aminofilin, dopamin

119 TEDAVİ Volüm ve sodyum replasmanı yapılır. Sodyum düzeyine göre % 3 NaCl veya SF kullanılır. Serum Na ile birlikte üriner Na’da dikkate alınmalıdır. Serum Na düzeyi hızlı düzeltilmez (< 0.7 mEq/L saat).

120 Hızlı düzeltme pontin myelinolizise yol açar.
Serum Na düzeyi her saat başı, idrar Na düzeyi 4 saatte bir ölçülür. Bazı vakalarda 9α fluorokortizol’ün yararlı olabileceği gösterilmiştir. Pitressin ve DDAVP’nin etkinliği araştırılmaktadır.

121 Vaka Örneği 12 günlük hipernatremik dehidratasyonla gelen ve 45 günlük K vit eksikliğine bağlı intrakranial kanamalı 2 bebekte serebral tuz kaybı saptandı. Serum Na düzeyleri 119 ve 118 mEq/L, idrar Na düzeyleri 180 ve 261 mEq/L olarak ölçüldü. İdrar miktarı 3 ml/kg/saat bulundu. Parenteral sıvı tedavisi ile düzeldiler. *(Kurtoğlu S, Akçakuş M, Per H ve ark. Çocuklarda serebral tuz kaybı. Erciyes Tıp Dergisi 2002;24:91-95.)

122 İNTRAKRANİAL PROBLEMLERDE ÜÇLÜ CEVAP
Kafa travması, kanamalar veya beyin operasyonlarından sonra hastalar 3’lü cevap açısından yakından izlenmeli ve uygun tedavileri yapılmalıdır. 1) Akut ADH yetmezliği: Saatler ve günler içinde belirir. 2) SIADH: 2-14 gün içinde gelişir. Bazı vakalarda bazı vakalarda bu durum serebral tuz kaybı şeklinde de seyredebilir. 3) Kalıcı ADH yetersizliği dönemi

123 RENAL TUZ KAYBI SENDROMU
-Aldosteron eksikliği (KAH tuz kaybettiren tipleri, selektif aldosteron enzim eksikliği). -Psödohipoaldosteronizm -İnek sütü allerjisi -İlaçlar: Sisplatin ve karboplatin -Bartter ve Gitelman sendromu

124 -Osmotik diürez -Kronik renal yetmezlik -Diüretikler -Hipotiroidizm -Hipertansif hiponatremi sendromu -Uygunsuz ANP salınımı

125 UYGUNSUZ ANP SALINIMINA BAĞLI TUZ KAYBETTİREN NEFROPATİ
-Kronik tuz kaybettiren nefropati (natriürezis) -Normonatremik-hafif hiponatremik -ECV deplesyonu+hipodipsi -Tuz iştahı bulunmaz -Normokalemik metabolik alkaloz -Hiperreninemik hiperaldosteronizm

126 -Jukstaglomeruler apparatusta hipertrofi -İdrar dansitesi normal
-İntravasküler volüm deplesyonuna rağmen ANP artmıştır -Hastalar indometazine cevap vermez -Hafif tuz desteği yapılır -ANP reseptör blokajı için araştırmalar sürmektedir. (Pediatr Nephrol 1997;11: )

127 UYGUNSUZ ADH SALGILANMASI (SIADH)
ADH’nın fizyolojik cevaba ters olarak artması veya etkisinin güçlenmesidir. Etioloji 1) ADH üreten tümörler: AC, GİS, GÜS, Hodgkin’s lenfoma, nöroblastoma, adrenokortikal karsinoma, lösemi, timoma, pankreatik karsinom.

128 2) İntrakranial olaylar: İntrakranial basınç artışı, menenjit, ensefalit, apse, anevrizma, kanamalar, tromboz, tümörler, malformasyonalr, travma, hidrosefali, Guillain-Barre, status epileptikus, sarkoidoz, cerrahi işlem.

129 3) AC hastalığı: Tbc, pnömoni, aspergilloz, ampiyem, kronik obstrüktif AC hastalığı, boğmaca, pozitif basınçlı ventilasyon, pnömotoraks, atelektazi, asthma, kistik fibroz, PDA bağlanması, mitral kapak operasyonları. 4) Diğer şiddetli ADH uyaranları: Postoperaitif stres, bulantı, sepsis, travma, termal injury ve ağrı.

130 5) İlaçlar: a-ADH salınımını artıranlar: Barbitüratlar, karbamazepin, klofibrat, kolşisin, nikotin, vinkristin, izoprenalin, trisiklilk antidepresanlar, SSRI ilaçlar, ectasy, sisplatin, fentanil. b-ADH etkisini artıranlar: Klorpropamid, siklofosfamid.

131 c-Nefronların su geçirgenliğini artıranlar: ADH, DDAVP, oksitosin, vazotosin.
d-PG sentezinin inhibisyonu: Salisilatlar, indometazin, parasetamol, NSAID. 6) Psikiatrik problemler: Akut psikoz, şizofreni, kompulsif su içimi.

132 KLİNİK TABLO Klinik tablo primer hastalığın bulgu ve belirtileri yanında hiponatremiye bağlı olarak ortaya çıkar.

133 Tablo: Hiponatremi klinik bulu ve belirtileri.
Serum Na Klinik bulgu-belirtiler mEq/L Bulgu yok mEq/L Kusma, iştahsızlık, baş ağrısı, disoryantasyon, abdominal kramplar mEq/L Ajitasyon, konfüzyon, hallüsinasyonlar, mental yetersizlik, inkontinans < 115 mEq/L Koma, konvülziyonlar, ekstansör plantar cevap, reflekslerde depresyon.

134 TANI -Plazma: Na düşük, hipoosmolalite (< 270 mosml/kg)
-İdrar: Normal su ve tuz alımına karşın Na artmış (25-40 mmol/L), seruma göre konsantre idrar. -Vasküler volüm: Normal veya armış.

135 -Tansiyon arteriyel: Normal sınırlar içinde.
-Renal fonksiyonlar: Normal. -Adrenal fonksiyonlar: Normal. -Tiroid fonksiyonları: Normal. -Kardiak fonksiyonlar: Normal. -Serum ürik asit düzeyi düşüktür. -Volüm genişlemesine bağlı renal K, Mg ve P kaybı artar ve uygun olmayan kalsiüri görülebilir.

136 TEDAVİ 1) Primer nedene yönelik tedavi yapılır.
2) Ağır vakalarda (su zehirlenmesi, ağır hiponatremi, ve konvülziyon) 300 ml/m2, % 1.5’luk NaCl ve furasemid yararlı olabilir veya 3 ml/kg % 3 NaCl her dk bir verilir. Semptomlar geçince bırakılır.

137 3) Orta-hafif vakalarda idame sıvısının % 50-60’ı verilir veya insensibl su kaybı (400 ml/m2/gün) ve çıkardığı idrarın % 50-75’i kadar sıvı verilir. 4) Fenitoin 5-10mg/kg i.v. verilir. Hem ADH salınımını, hem de konvülziyonları önler. 5) Hastalarda sıvı dengesi, idrar ve serum sodyumu ve osmolalite v.s. yakından izlenir. 6) Lityum, demoklosiklin, ethanol ve V2 antagonistleri deneme aşamasındadır. Sağlık Slayt Arşivi: