Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR.DUYGU SÜRMELİHİNDİ NEONATAL KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR.DUYGU SÜRMELİHİNDİ NEONATAL KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com."— Sunum transkripti:

1 BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR.DUYGU SÜRMELİHİNDİ NEONATAL KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com

2 GİRİŞ Bronkopulmoner Displazi (BPD) veya son dönemde kabul edilen adıyla Kronik Akciğer Hastalığı (CLD), oksijen veya pozitif basınçlı mekanik ventilasyonla tedavi edilen, yenidoğanlarda gelişen bir kronik primer akciğer hastalığıdır. Bronkopulmoner Displazi (BPD) veya son dönemde kabul edilen adıyla Kronik Akciğer Hastalığı (CLD), oksijen veya pozitif basınçlı mekanik ventilasyonla tedavi edilen, yenidoğanlarda gelişen bir kronik primer akciğer hastalığıdır.

3 GİRİŞ Ülkemizde sıklığı bilinmemekle birlikte, ABD’de her yıl 7500 yeni olguya rastlanmakta ve bunların %10’u da yaşamın ilk yılında kaybedilmektedir. Ülkemizde sıklığı bilinmemekle birlikte, ABD’de her yıl 7500 yeni olguya rastlanmakta ve bunların %10’u da yaşamın ilk yılında kaybedilmektedir. BPD, günümüzde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin en önemli komplikasyonu ve erken dönemde kronik akciğer hastalığının en sık nedeni haline gelmiştir. BPD, günümüzde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin en önemli komplikasyonu ve erken dönemde kronik akciğer hastalığının en sık nedeni haline gelmiştir.

4 GİRİŞ BPD ile ilgili ilk bilgiler, Northway’in 1967 yılındaki gözlemleri ile başlamıştır. BPD ile ilgili ilk bilgiler, Northway’in 1967 yılındaki gözlemleri ile başlamıştır. Bu çalışmada; RDS nedeniyle oksijen ve ventilatör desteği alan bir grup yenidoğanda klinik gidiş, radyolojik bulgular, histopatolojik akciğer değişiklikleri incelenmiş ve BPD tanımlanmıştır. Bu çalışmada; RDS nedeniyle oksijen ve ventilatör desteği alan bir grup yenidoğanda klinik gidiş, radyolojik bulgular, histopatolojik akciğer değişiklikleri incelenmiş ve BPD tanımlanmıştır. Oksijen toksisitesi etken olarak gösterilmiş, ancak mekanizmalar tam olarak açıklanamamıştır. Oksijen toksisitesi etken olarak gösterilmiş, ancak mekanizmalar tam olarak açıklanamamıştır. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. N Engl J Med 1967; 276:357.

5 TANIM Oksijen gereksiniminde artış ile karakterizedir. Oksijen gereksiniminde artış ile karakterizedir. < 32 gestasyon haftasında olan prematürelerde; < 32 gestasyon haftasında olan prematürelerde; Oksijen gereksiniminin ≥ 36. gestasyon haftasında veya taburculuk aşamasında devam etmesidir. Oksijen gereksiniminin ≥ 36. gestasyon haftasında veya taburculuk aşamasında devam etmesidir. ≥ 32 gestasyon haftasında olan prematürelerde; ≥ 32 gestasyon haftasında olan prematürelerde; Oksijen gereksiniminin postnatal ≥ 28. günde veya taburculuk aşamasında devam etmesidir. Oksijen gereksiniminin postnatal ≥ 28. günde veya taburculuk aşamasında devam etmesidir.

6 İNSİDANS Doğum Tartısı 28. Günde Oksijen İhtiyacı 36. Haftada Oksijen İhtiyacı 501 – 750 g % 79 % – 1000 g % 42 % – 1500 g % 13 % 4.5

7 İNSİDANS Sürfaktan tedavisi BPD insidansında az da olsa bir düşme sağlamış olmakla birlikte, çok düşük doğum tartılı prematürelerin RDS’ye bağlı mortalitelerini azaltarak BPD’li olguların prevalansında artışa yol açmıştır. Sürfaktan tedavisi BPD insidansında az da olsa bir düşme sağlamış olmakla birlikte, çok düşük doğum tartılı prematürelerin RDS’ye bağlı mortalitelerini azaltarak BPD’li olguların prevalansında artışa yol açmıştır.

8 RİSK FAKTÖRLERİ MATERNAL Korioamnionit Korioamnionit Antenatal steroid kullanılmaması Antenatal steroid kullanılmaması İntrauterin büyüme geriliği İntrauterin büyüme geriliği Plasenta dekolmanı Plasenta dekolmanıNEONATAL Gestasyon haftası ≤ 28 Gestasyon haftası ≤ 28 Doğum tartısı ≤ 1000 g Doğum tartısı ≤ 1000 g Erkek cinsiyet Erkek cinsiyet Ağır RDS Ağır RDS Enfeksiyon Enfeksiyon Semptomatik PDA Semptomatik PDA Akciğer hastalığı Akciğer hastalığı Düşük Apgar skorları Düşük Apgar skorları Hava kaçağı sendromları Hava kaçağı sendromları Genetik Faktörler Genetik Faktörler Beyaz Irk  Beyaz Irk 

9 RİSK FAKTÖRLERİ BPD’li olguların yaklaşık %5 kadarı term bebeklerdir. BPD’li olguların yaklaşık %5 kadarı term bebeklerdir. Term bebeklerde BPD risk faktörleri ise; Term bebeklerde BPD risk faktörleri ise; Perinatal asfiksi Perinatal asfiksi Persistan pulmoner hipertansiyon Persistan pulmoner hipertansiyon Sepsis Sepsis Pulmoner malformasyonlar Pulmoner malformasyonlar

10 PATOGENEZ Barotravma / Volutravma Barotravma / Volutravma Oksijen ve Antioksidanlar Oksijen ve Antioksidanlar Enflamasyon Enflamasyon Enfeksiyon Enfeksiyon Beslenme Beslenme Genetik Faktörler Genetik Faktörler

11 PATOGENEZ BPD Akciğerİmmatüritesi OksijenToksisitesi Barotravma Enflamasyon

12 BAROTRAVMA / VOLUTRAVMA Barotravma; pozitif basınçlı ventilasyona sekonder akciğer hasarı (bronşial epitelyal hasar) gelişimidir. Barotravma; pozitif basınçlı ventilasyona sekonder akciğer hasarı (bronşial epitelyal hasar) gelişimidir. Volutravma; yüksek tidal volümlü ventilasyona sekonder gelişen akciğer hasarıdır. Volutravma; yüksek tidal volümlü ventilasyona sekonder gelişen akciğer hasarıdır. PİA gelişimi, BPD rölatif riskini 6 kat arttırmaktadır. PİA gelişimi, BPD rölatif riskini 6 kat arttırmaktadır. Direkt travmatik etki ile oksijen toksisitesini ayırmak oldukça zordur. Direkt travmatik etki ile oksijen toksisitesini ayırmak oldukça zordur.

13 BAROTRAVMA / VOLUTRAVMA Oluşan hasarın derecesi, uygulanan tepe inspiratuar basınç (PIP) ile koreledir. Oluşan hasarın derecesi, uygulanan tepe inspiratuar basınç (PIP) ile koreledir. Mekanik ventilasyon ve oksijenin toksik etkisi sinerjistiktir. Mekanik ventilasyon ve oksijenin toksik etkisi sinerjistiktir. Son yıllarda senkronize (SIMV) ve yüksek frekanslı (HFV / HFOV / HFJV) ventilasyon üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda senkronize (SIMV) ve yüksek frekanslı (HFV / HFOV / HFJV) ventilasyon üzerinde durulmaktadır. Hangi ventilasyon metodu kullanılırsa kullanılsın hiperventilasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır! Hangi ventilasyon metodu kullanılırsa kullanılsın hiperventilasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır! Hipokarbi, BPD ve santral sinir sistem patolojileri gelişiminde anahtar rol oynamaktadır! Hipokarbi, BPD ve santral sinir sistem patolojileri gelişiminde anahtar rol oynamaktadır!

14 OKSİJEN VE ANTİOKSİDANLAR Hiperoksi, reperfüzyon veya enflamasyon durumlarında serbest radikal oluşumu artmakta, diğer taraftan antioksidan üretiminde azalma olması halinde de denge bozulmaktadır. Hiperoksi, reperfüzyon veya enflamasyon durumlarında serbest radikal oluşumu artmakta, diğer taraftan antioksidan üretiminde azalma olması halinde de denge bozulmaktadır. Serbest radikaller hücre membranı yıkımından, nükleik asit çözülümüne kadar varabilen bir dizi hasara yol açmaktadır. Serbest radikaller hücre membranı yıkımından, nükleik asit çözülümüne kadar varabilen bir dizi hasara yol açmaktadır. Prematüreler yetersiz antioksidan düzeyleri (süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz) nedeniyle serbest radikal hasarına daha duyarlıdırlar. Prematüreler yetersiz antioksidan düzeyleri (süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz) nedeniyle serbest radikal hasarına daha duyarlıdırlar. Gestasyonun son %15’lik döneminde sürfaktan üretimine paralel olarak antioksidan enzim düzeyleri de artmakta ve bir yandan alveoler yüzey gerilimi azaltılırken diğer yandan da akciğerler intrauterin dönemdeki rölatif hipoksi’den ekstrauterin dönemdeki oksijenden zengin çevreye geçişe hazırlanmaktadır. Gestasyonun son %15’lik döneminde sürfaktan üretimine paralel olarak antioksidan enzim düzeyleri de artmakta ve bir yandan alveoler yüzey gerilimi azaltılırken diğer yandan da akciğerler intrauterin dönemdeki rölatif hipoksi’den ekstrauterin dönemdeki oksijenden zengin çevreye geçişe hazırlanmaktadır.

15 OKSİJEN VE ANTİOKSİDANLAR SERBEST RADİKALLER RadikalSembolAntioksidan Süperoksit anyon O2-O2-O2-O2- Süperoksit dismutaz, Ürik asit, Vitamin E Serbest oksijen 1O21O21O21O2 β-karoten, Ürik asit, Vitamin E Hidrojen peroksit H2O2H2O2H2O2H2O2 Katalaz, Glutatyon peroksidaz, Glutatyon Hidroksil radikal OH. Vitamin C ve E Peroksit radikal Lipid-OO. Vitamin C ve E Hidroperoksil radikal Lipid-OOH Glutatyon transferaz, Glutatyon peroksidaz

16 ENFLAMASYON BPD bir yıkım ve anormal onarım kaskadı ile başlayıp akut akciğer hasarı ile sonuçlanan sürecin kronik akciğer hastalığına dönüşümü ile karakterizedir. BPD bir yıkım ve anormal onarım kaskadı ile başlayıp akut akciğer hasarı ile sonuçlanan sürecin kronik akciğer hastalığına dönüşümü ile karakterizedir. Başlangıçta akciğerlerdeki enflamatuar sürecini başlatan uyarı; serbest oksijen radikalleri, pulmoner barotravma, enfeksiyöz ajanlar veya lökosit kümelenme ve aktivasyonu ile sonuçlanan başka bir olay olabilir. Başlangıçta akciğerlerdeki enflamatuar sürecini başlatan uyarı; serbest oksijen radikalleri, pulmoner barotravma, enfeksiyöz ajanlar veya lökosit kümelenme ve aktivasyonu ile sonuçlanan başka bir olay olabilir. Lökosit infiltrasyonu belirgin patolojik değişikliklerden daha önce ortaya çıkmaktadır. Lökosit infiltrasyonu belirgin patolojik değişikliklerden daha önce ortaya çıkmaktadır.

17 PATOLOJİ

18 PATOLOJİ 1. Akut Akciğer Hasarı 2. Eksüdatif Faz 3. Proliferatif Faz 4. Reparatif Faz BPD başlangıçtan itibaren bu dört evrede ilerler. Eğer son evre olan tamir süreci başarılı olursa spontan bir gerileme gözlenir. Ancak akciğer gelişimi ve tamir süreci normal bir şekilde ilerlemezse kronikleşme eğilimi gösterir.

19 PATOLOJİ Atelektazi ve amfizem alanları Atelektazi ve amfizem alanları Havayolu epitelinde hiperplazi Havayolu epitelinde hiperplazi İnterstisyel ödem İnterstisyel ödem İnterstisyel fibrozis İnterstisyel fibrozis Havayolu düz kaslarında hipertrofi Havayolu düz kaslarında hipertrofi Pulmoner arterioler kas tabakasında hipertrofi Pulmoner arterioler kas tabakasında hipertrofi

20 PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER HAVAYOLLARI: HAVAYOLLARI: Entübasyon, pozitif basınçlı ventilasyon ve tekrarlayan aspirasyona bağlı gelişen geniş üst havayollarında mukozal ödem veya nekroz Entübasyon, pozitif basınçlı ventilasyon ve tekrarlayan aspirasyona bağlı gelişen geniş üst havayollarında mukozal ödem veya nekroz Nekrotik alanlarda yer yer ülserasyonlar Nekrotik alanlarda yer yer ülserasyonlar Kolumnar epitel hücrelerinde silia kaybı Kolumnar epitel hücrelerinde silia kaybı Enflamatuar hücre infiltrasyonu Enflamatuar hücre infiltrasyonu Goblet hücre hiperplazisi ve buna bağlı mukus sekresyonunda artış Goblet hücre hiperplazisi ve buna bağlı mukus sekresyonunda artış Mukoza hücrelerinde rejenerasyon veya skuamöz epitele dönüşüm Mukoza hücrelerinde rejenerasyon veya skuamöz epitele dönüşüm Terminal bronşiollerde ödem, enflamasyon, eksüdasyon ve epitel hücrelerinde nekroz gelişimi Terminal bronşiollerde ödem, enflamasyon, eksüdasyon ve epitel hücrelerinde nekroz gelişimi Hücre artıkları, enflamatuar hücreler ve protein yoğun eksüdaya bağlı olarak terminal havayollarında obstrüksiyon  Terminal bronşiolit Hücre artıkları, enflamatuar hücreler ve protein yoğun eksüdaya bağlı olarak terminal havayollarında obstrüksiyon  Terminal bronşiolit Fibroblast proliferasyon ve aktivasyonu Fibroblast proliferasyon ve aktivasyonu Peribronşial fibrozis  Peribronşial obliteratif bronşiolit Peribronşial fibrozis  Peribronşial obliteratif bronşiolit Düz kas hipertrofisi Düz kas hipertrofisi

21 PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ALVEOLLER: ALVEOLLER: Erken dönemde interstisyel ve alveoler ödem Erken dönemde interstisyel ve alveoler ödem Fokal atelektazi, enflamasyon ve eksüda alanları Fokal atelektazi, enflamasyon ve eksüda alanları Fibroblast proliferasyonu Fibroblast proliferasyonu Tablo ilerledikçe atelektazi alanları yaygınlaşır ve havalanmada belirgin artış ile birlikte normal alveoler yapıda bozulma gelişir. Tablo ilerledikçe atelektazi alanları yaygınlaşır ve havalanmada belirgin artış ile birlikte normal alveoler yapıda bozulma gelişir. Havalanma artışı zamanla amfizematör bül oluşumuna yol açar. Havalanma artışı zamanla amfizematör bül oluşumuna yol açar. Alveollerde yıkım  Alveoler hipoplazi  Gaz değişimi için gerekli yüzey alanında azalma Alveollerde yıkım  Alveoler hipoplazi  Gaz değişimi için gerekli yüzey alanında azalma İnterstisyel ve alveoler fibrozisde yaygınlaşma İnterstisyel ve alveoler fibrozisde yaygınlaşma Kapiller yatakta zedelenme Kapiller yatakta zedelenme Pulmoner arteriollerde media tabakasında müsküler hipertrofi  Pulmoner hipertansiyon gelişimi Pulmoner arteriollerde media tabakasında müsküler hipertrofi  Pulmoner hipertansiyon gelişimi

22 PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Küçük havayollarında düz kas hipertrofisi ve skuamöz metaplazi

23 PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Küçük havayollarında fibrozis

24 PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Atelektazik alanlar ve havalanma artışı olan bölgeler

25 KLİNİK BULGULAR Oksijen ihtiyacının devam etmesi Oksijen ihtiyacının devam etmesi RDS semptom ve bulgularının düzelmemesi RDS semptom ve bulgularının düzelmemesi Takipne, dispne ve retraksiyonlar Takipne, dispne ve retraksiyonlar Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Solunum yolu sekresyonlarında artış Solunum yolu sekresyonlarında artış Hipoksi ve karbondioksit retansiyonu Hipoksi ve karbondioksit retansiyonu Yeterli kalori alımına rağmen büyümede yetersizlik Yeterli kalori alımına rağmen büyümede yetersizlik Ağır BPD’li olgularda ise ek olarak; Ağır BPD’li olgularda ise ek olarak; Pulmoner vasküler rezistansta aşırı artış Pulmoner vasküler rezistansta aşırı artış Kor pulmonale Kor pulmonale Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikül hipertrofisi Pulmoner hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon

26 KLİNİK SKORLAMA SKORÖzellik0(Normal)1(Hafif)2(Orta)3(Ağır) Solunum Hızı (ortalama hız / dk) < > 80 Dispne(retraksiyonlar)0HafifOrtaAğır FiO 2 (PaO mmHg) – – 0.50 > 0.50 PaCO 2 (mmHg) < > 70 Büyüme Hızı (g / gün) > < 5 * Postkonsepsiyonel 28. gün veya 36. haftadaki skor. Skor, solunum hızı, dispne, FiO 2 izlemlerinin 6 saatlik aralıklarla 4 defa yapılıp ortalamaların alınmasıyla elde edilir. Büyüme hızı, son 7 günlük tartı alımı ortalamasıdır.Skor, solunum hızı, dispne, FiO 2 izlemlerinin 6 saatlik aralıklarla 4 defa yapılıp ortalamaların alınmasıyla elde edilir. Büyüme hızı, son 7 günlük tartı alımı ortalamasıdır. Toce SS, Farrell PM, Leavitt LA, Samuels DP, Edwards DK. Clinical and radiographic scoring systems for assessing bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1984; 138:581.

27 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM Northway, radyolojik bulgulara göre BPD’yi 4 evreye sınıflandırmıştır: Northway, radyolojik bulgulara göre BPD’yi 4 evreye sınıflandırmıştır: Evre I : Komplike olmamış, ağır RDS ile uyumlu ilk birkaç gündeki görünümdür. Evre I : Komplike olmamış, ağır RDS ile uyumlu ilk birkaç gündeki görünümdür. Evre II : Akciğer parankiminde opasiteler vardır, akciğer hacimleri azalmıştır. Diffüz akciğer ödemi, konjestif kalp yetersizliği veya sıvı yüklenmesinden ayırdedilemez. 2. hafta içinde görülür. Evre II : Akciğer parankiminde opasiteler vardır, akciğer hacimleri azalmıştır. Diffüz akciğer ödemi, konjestif kalp yetersizliği veya sıvı yüklenmesinden ayırdedilemez. 2. hafta içinde görülür. Evre III : Daha önceki opasiteler kaybolur ve yerini havalanma artışı ve atelektazi alanları ile birlikte kistik akciğer görünümüne bırakır. 3. hafta içinde görülür. Evre III : Daha önceki opasiteler kaybolur ve yerini havalanma artışı ve atelektazi alanları ile birlikte kistik akciğer görünümüne bırakır. 3. hafta içinde görülür. Evre IV : Heterojen bir görünüm vardır. Yaygın akciğer fibrozis ve ödemi; düzensiz fibröz bantlar, yer yer havalanma artışı, atelektazi alanları ve opasiteler görülür. Kardiyomegali vardır. 1. aydan sonra görülür. Evre IV : Heterojen bir görünüm vardır. Yaygın akciğer fibrozis ve ödemi; düzensiz fibröz bantlar, yer yer havalanma artışı, atelektazi alanları ve opasiteler görülür. Kardiyomegali vardır. 1. aydan sonra görülür. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. N Engl J Med 1967; 276:357.

28 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM Akciğerlerde havalanma artışı Akciğerlerde havalanma artışı Amfizem ve bül formasyonu Amfizem ve bül formasyonu İnterstisyel dansiteler İnterstisyel dansiteler Fibrotik bantlar Fibrotik bantlar Kardiyovasküler sistem bulguları Kardiyovasküler sistem bulguları Kardiyomegali Kardiyomegali Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikül hipertrofisi Pulmoner arterde genişleme Pulmoner arterde genişleme

29 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM BPD Olgusu - 8. gün

30 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM BPD Olgusu gün

31 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM BPD Olgusu - İleri Dönem

32 RADYOLOJİK GÖRÜNÜM BPD Olgusu - İleri Dönem

33 TEDAVİ Mekanik Ventilasyon Mekanik Ventilasyon Oksijen Tedavisi Oksijen Tedavisi Beslenme Beslenme Medikal Tedavi Medikal Tedavi Diüretikler Diüretikler İnhale Ajanlar İnhale Ajanlar Sistemik Bronkodilatatörler Sistemik Bronkodilatatörler Kortikosteroidler Kortikosteroidler Pulmoner Vazodilatatörler Pulmoner Vazodilatatörler Antibiyotikler Antibiyotikler Fizyoterapi Fizyoterapi

34 MEKANİK VENTİLASYON Pozitif basınçlı ventilasyon BPD patogenezinde önemli bir rol oynamakta, ancak yararları bu riskin önüne geçmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon BPD patogenezinde önemli bir rol oynamakta, ancak yararları bu riskin önüne geçmektedir. Hipokarbi ve hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Hipokarbi ve hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. FiO 2 ’deki düşüşler daha erken yapılmalı (< 0.50), MAP (ortalama havayolu basıncı)’daki düşüş daha sonra yapılmalı. FiO 2 ’deki düşüşler daha erken yapılmalı (< 0.50), MAP (ortalama havayolu basıncı)’daki düşüş daha sonra yapılmalı. İnspirium zamanının (T insp ) 0.4 – 0.5 sn arasında tutulması ventilasyonu ve pulmoner fonksiyonları iyileştirir. İnspirium zamanının (T insp ) 0.4 – 0.5 sn arasında tutulması ventilasyonu ve pulmoner fonksiyonları iyileştirir.

35 MEKANİK VENTİLASYON Ventilatörden ayırma (weaning) süreci yavaş olmalıdır. Ventilatörden ayırma (weaning) süreci yavaş olmalıdır. PIP cmH 2 O ve FiO 2 ≤ 0.4 olduğundan frekans yavaşça düşülmelidir. PIP cmH 2 O ve FiO 2 ≤ 0.4 olduğundan frekans yavaşça düşülmelidir. Frekans (rate) 10 – 20 solunum/dk’ye indiğinde ekstübasyon denenmelidir. Frekans (rate) 10 – 20 solunum/dk’ye indiğinde ekstübasyon denenmelidir. Ekstübasyon öncesi metilksantinlerin kullanımı ekstübasyon başarısını arttırabilir. Ekstübasyon öncesi metilksantinlerin kullanımı ekstübasyon başarısını arttırabilir. Doğum tartısı < 1000 g olan prematürelerde ekstübasyon sonrası nazal CPAP uygulaması weaning başarısını 4 kat arttırmaktadır. Doğum tartısı < 1000 g olan prematürelerde ekstübasyon sonrası nazal CPAP uygulaması weaning başarısını 4 kat arttırmaktadır. Göğüs fizyoterapisi ve aspirasyon dikkatlice uygulandığında havayollarının açık kalması ve atelektazilerin önlenmesi sağlanır. Göğüs fizyoterapisi ve aspirasyon dikkatlice uygulandığında havayollarının açık kalması ve atelektazilerin önlenmesi sağlanır.

36 OKSİJEN DESTEĞİ BPD’li olgularda kronik hipoksi; pulmoner vazokonstriksiyon  pulmoner hipertansiyon  kor pulmonale gelişimine yol açar. BPD’li olgularda kronik hipoksi; pulmoner vazokonstriksiyon  pulmoner hipertansiyon  kor pulmonale gelişimine yol açar. Kor pulmonale gelişini BPD morbidite ve mortalitesini önemli ölçüde arttırmaktadır. Kor pulmonale gelişini BPD morbidite ve mortalitesini önemli ölçüde arttırmaktadır. Oksijen uygulaması sonucunda pulmoner basınçlar belirgin derecede düşmektedir. Oksijen uygulaması sonucunda pulmoner basınçlar belirgin derecede düşmektedir. Oksijen  EDRF (Endotel Derived Relaxing Factor)   Nitrik Oksit    cGMP   Pulmoner vazodilatasyon Oksijen  EDRF (Endotel Derived Relaxing Factor)   Nitrik Oksit    cGMP   Pulmoner vazodilatasyon BPD’li olgularda PO 2 55 – 70 mmHg arasında tutulmalıdır. BPD’li olgularda PO 2 55 – 70 mmHg arasında tutulmalıdır. Oksijen satürasyonu (SO 2 ) %90 – 95 arasında tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijen satürasyonu (SO 2 ) %90 – 95 arasında tutulmaya çalışılmalıdır.

37 NÜTRİSYONEL DESTEK BPD’li olguların artmış metabolik gereksinimleri nedeniyle, doku tamir ve gelişim sürecinde kalori desteği mümkün olduğunca yüksek tutulmalıdır. BPD’li olguların artmış metabolik gereksinimleri nedeniyle, doku tamir ve gelişim sürecinde kalori desteği mümkün olduğunca yüksek tutulmalıdır. Güçlendirilmiş (fortified) anne sütü ideal besindir. Güçlendirilmiş (fortified) anne sütü ideal besindir. Anne sütü kullanılamadığı durumlarda formulalarla enteral beslenme denenebilir. Anne sütü kullanılamadığı durumlarda formulalarla enteral beslenme denenebilir. En azından kalori/kg/gün’lük kalori desteği verilerek, g/gün’lük tartı alımı sağlanabilir. En azından kalori/kg/gün’lük kalori desteği verilerek, g/gün’lük tartı alımı sağlanabilir. Erken dönemde parenteral beslenme mümkün olduğunca çabuk başlanmalı ve yeterli protein g/kg, lipid g/kg ve karbonhidrat sağlanmalıdır. Erken dönemde parenteral beslenme mümkün olduğunca çabuk başlanmalı ve yeterli protein g/kg, lipid g/kg ve karbonhidrat sağlanmalıdır.

38 NUTRİSYONEL DESTEK Son yıllarda kullanılan perkütan silastik santral kateterler kalori desteğinin sağlanması konusunda oldukça yardımcı olmuştur. Son yıllarda kullanılan perkütan silastik santral kateterler kalori desteğinin sağlanması konusunda oldukça yardımcı olmuştur. Diüretik kullanılan olgularda yeterli kalsiyum ve fosfor desteği sağlanmalıdır. Diüretik kullanılan olgularda yeterli kalsiyum ve fosfor desteği sağlanmalıdır. Vitamin ve eser element desteği sağlanmalıdır. Vitamin ve eser element desteği sağlanmalıdır. Birçok prematürede Vitamin A düzeyleri yetersiz olduğundan, Vitamin A desteği ile doku rejenerasyonu iyileşir ve BPD’de gerileme gözlenir. Birçok prematürede Vitamin A düzeyleri yetersiz olduğundan, Vitamin A desteği ile doku rejenerasyonu iyileşir ve BPD’de gerileme gözlenir.

39 MEDİKAL TEDAVİ İLAÇDOZAJ Diüretikler Furosemid 0.5 – 2.0 mg/kg/doz IV / PO, 2 doz (< 31 GH ise 4 doz) Klortiazid 5 – 20 mg/kg/doz, IV / PO, 2 doz Hidroklortiazid 1 – 2 mg/kg/doz, PO, 2 doz Spironolakton 1.5 mg/kg/doz, PO, 2 doz İnhale Ajanlar Albuterol 0.02 – 0.04 ml/kg/doz, SF ile sulandırılarak, 4 – 6 doz İpratropium Bromid – 0.08 mg/kg, SF ile sulandırılarak, 4 doz Sistemik Ajanlar Teofilin 5 mg/kg (yükleme), IV / PO, 2 mg/kg/doz (idame), 2 – 3 doz Kafein Sitrat 20 mg/kg (yükleme), IV / PO, 5 mg/kg/doz (idame), 1 doz Deksametazon 0.2-0,4 mg/kg/gün, IV / PO, 2 doza bölünerek, 3 gün 0.1-0,2 mg/kg/gün, IV / PO, 2 doza bölünerek, 3 gün Sonrasında her 3 günde bir %10 – 20 azaltarak devam et.

40 STEROİDLER Hücre ve lizozomal membranların stabilizasyonu Hücre ve lizozomal membranların stabilizasyonu Serum Vitamin A düzeylerinde artış Serum Vitamin A düzeylerinde artış Sürfaktan sentezinde artış Sürfaktan sentezinde artış Antioksidan enzim aktivitesinde stimülasyon Antioksidan enzim aktivitesinde stimülasyon Akciğerlerde polimorfonükleer lökosit toplanmasını engelleme Akciğerlerde polimorfonükleer lökosit toplanmasını engelleme Lökotrien ve prostaglandin sentezinin inhibisyonu Lökotrien ve prostaglandin sentezinin inhibisyonu Granülosit kümelenmesini önleme  Pulmoner mikrosirkülasyonda iyileşme Granülosit kümelenmesini önleme  Pulmoner mikrosirkülasyonda iyileşme Pulmoner ödemde azalma Pulmoner ödemde azalma Β-adrenerjik aktivitede iyileşme Β-adrenerjik aktivitede iyileşme

41 STEROİDLER Erken Deksametazon Uygulaması (ilk 7 gün); pulmoner mekanikte iyileşme, mekanik ventilasyondan kısa sürede ayrılma ve akciğerlerdeki enflamatuar sürecin önemli ölçüde azaltılmasını sağlamıştır. Erken Deksametazon Uygulaması (ilk 7 gün); pulmoner mekanikte iyileşme, mekanik ventilasyondan kısa sürede ayrılma ve akciğerlerdeki enflamatuar sürecin önemli ölçüde azaltılmasını sağlamıştır. Görece Erken Dönem Deksametazon Uygulaması (7 – 14. günler); kısa dönem yan etkilere ek olarak uzun dönem nörogelişimsel risk üzerine şüpheler olması nedeniyle çok gerekli değilse kaçınılmalıdır. Görece Erken Dönem Deksametazon Uygulaması (7 – 14. günler); kısa dönem yan etkilere ek olarak uzun dönem nörogelişimsel risk üzerine şüpheler olması nedeniyle çok gerekli değilse kaçınılmalıdır. Geç Dönem Deksametazon Uygulaması (> 21. gün); şu an için önerilen tedavidir. Nörogelişimsel yan etki riski diğer uygulamalara göre daha düşüktür. Geç Dönem Deksametazon Uygulaması (> 21. gün); şu an için önerilen tedavidir. Nörogelişimsel yan etki riski diğer uygulamalara göre daha düşüktür.

42 STEROİDLER Birçok çalışmada; deksametazon 0.5 mg/kg/gün olarak başlanarak, 3 günlük periyotlarla azaltılma planı uygulanmıştır. Birçok çalışmada; deksametazon 0.5 mg/kg/gün olarak başlanarak, 3 günlük periyotlarla azaltılma planı uygulanmıştır. İlk 3 gün: 0.2 mg/kg/gün, 2 doz (3) İlk 3 gün: 0.2 mg/kg/gün, 2 doz (3) 4 – 6. günler: 0.1 mg/kg/gün, 2 doz (3) 4 – 6. günler: 0.1 mg/kg/gün, 2 doz (3) 7 – 9. günler: 0.05 mg/kg/gün, 1 doz (3) 7 – 9. günler: 0.05 mg/kg/gün, 1 doz (3) Eğer deksametazon uygulamasına ilk 5 günde yanıt alınamadıysa, tedavinin sonlandırılması öneren yayınlarda bulunmaktadır. Eğer deksametazon uygulamasına ilk 5 günde yanıt alınamadıysa, tedavinin sonlandırılması öneren yayınlarda bulunmaktadır. Tedavi esnasında; kan şekeri, kan basıncı, biyokimyasal parametreler ve enfeksiyon belirteçleri takip edilmelidir. Tedavi esnasında; kan şekeri, kan basıncı, biyokimyasal parametreler ve enfeksiyon belirteçleri takip edilmelidir.

43 PROGNOZ MORTALİTE: ~ %25 MORTALİTE: ~ %25 En önemli mortalite nedenleri: En önemli mortalite nedenleri: Alt solunum yolu enfeksiyonu, Kor pulmonale, Ani bebek ölümü Alt solunum yolu enfeksiyonu, Kor pulmonale, Ani bebek ölümü KOMPİKASYONLAR: KOMPİKASYONLAR: Respiratuar Sistem: Respiratuar Sistem: Tekrarlayan enfeksiyonlar, Santral apne, Bronşial hiperreaktivite Tekrarlayan enfeksiyonlar, Santral apne, Bronşial hiperreaktivite Kardiyovasküler Sistem: Kardiyovasküler Sistem: Pulmoner hipertansiyon, Kor pulmonale, Bronkopulmoner şantlar Pulmoner hipertansiyon, Kor pulmonale, Bronkopulmoner şantlar Gastrointestinal Sistem: Gastrointestinal Sistem: Beslenme güçlüğü, Gastroözofageal reflü, Aspirasyon Beslenme güçlüğü, Gastroözofageal reflü, Aspirasyon Santral Sinir Sistemi: Santral Sinir Sistemi: ROP, İşitme kaybı, Serebral palsi, İVH, Ak madde lezyonları ROP, İşitme kaybı, Serebral palsi, İVH, Ak madde lezyonları Büyüme-Gelişme geriliği Büyüme-Gelişme geriliği

44 ÖNLEMLER Antenatal steroid kullanımı Antenatal steroid kullanımı RDS’ye bağlı mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltarak etki eder. RDS’ye bağlı mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltarak etki eder. Erken CPAP uygulaması Erken CPAP uygulaması Özellikle LBW / ELBW pretermlerde etkilidir. Özellikle LBW / ELBW pretermlerde etkilidir. Sürfaktan uygulaması Sürfaktan uygulaması Tüm olgular düşünüldüğünde BPD gelişimini her ne kadar azaltıyor olsa da, RDS’ den ölüm oranını düşürmesi nedeniyle total olgu sayısının artışına neden olur. Tüm olgular düşünüldüğünde BPD gelişimini her ne kadar azaltıyor olsa da, RDS’ den ölüm oranını düşürmesi nedeniyle total olgu sayısının artışına neden olur. Semptomatik PDA’ya yönelik agresif tedavi Semptomatik PDA’ya yönelik agresif tedavi Sıvı kısıtlama, Diüretikler, Prostaglandin inhibitörleri, Cerrahi Sıvı kısıtlama, Diüretikler, Prostaglandin inhibitörleri, Cerrahi

45 ÖNLEMLER Düşük ventilatör parametreleri kullanımı Düşük ventilatör parametreleri kullanımı PIP / PEEP, FiO 2 PIP / PEEP, FiO 2 Agresif nütrisyonel destek Agresif nütrisyonel destek Başlangıçta parenteral, en kısa zamanda enteral yeterli beslenmeye geçilmelidir. Başlangıçta parenteral, en kısa zamanda enteral yeterli beslenmeye geçilmelidir. Normal akciğer gelişimini, matürasyonu ve oluşan hasarın tamirini hızlandırır. Normal akciğer gelişimini, matürasyonu ve oluşan hasarın tamirini hızlandırır. Vitamin A desteği (5000 IU, haftada 3 gün) (tam olarak ispatlanmamış). Vitamin A desteği (5000 IU, haftada 3 gün) (tam olarak ispatlanmamış). İnsan rekombinan antioksidan enzim preparatı İnsan rekombinan antioksidan enzim preparatı

46 Aerosol Formda Diüretik Kullanımı GEREKÇE: GEREKÇE: Prematürelerdeki kronik akciğer hastalığı, sıklıkla akciğer ödemi ile birliktedir. Prematürelerdeki kronik akciğer hastalığı, sıklıkla akciğer ödemi ile birliktedir. VERİLER: VERİLER: Kriterlere uyan 8 çalışma incelemeye alındı. Kriterlere uyan 8 çalışma incelemeye alındı. Çalışmaların hiçbirinde verilen etkin doz belirtilmemiş. Çalışmaların hiçbirinde verilen etkin doz belirtilmemiş. Tüm çalışmalarda diüretik olarak Furosemid kullanılmış. Tüm çalışmalarda diüretik olarak Furosemid kullanılmış. < 21 günlük olgularda veri yetersiz. < 21 günlük olgularda veri yetersiz. > 21 günlük olgularda, tek doz 1 mg/kg Furosemid, geçici olarak akciğer mekaniğinde iyileşme sağlamış. > 21 günlük olgularda, tek doz 1 mg/kg Furosemid, geçici olarak akciğer mekaniğinde iyileşme sağlamış. Uzun süreli kullanımdaki veriler yetersiz. Uzun süreli kullanımdaki veriler yetersiz. Brion LP, Primhak RA, Yong W.Aerosolized diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK. John Wiley&Sons, Ltd. Brion LP, Primhak RA, Yong W. Aerosolized diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK. John Wiley&Sons, Ltd.

47 Aerosol Formda Diüretik Kullanımı Aerosol Formda Diüretik Kullanımı SONUÇ: SONUÇ: BPD’li ve postnatal > 21 günlük prematürelerde, günde tek doz 1 mg/kg aerosol formda Furosemid kullanımı, akciğer mekaniğini iyileştirebilir. BPD’li ve postnatal > 21 günlük prematürelerde, günde tek doz 1 mg/kg aerosol formda Furosemid kullanımı, akciğer mekaniğini iyileştirebilir. Diğer loop diüretikleri kullanımı, rutin veya uzun süreli kullanım için şu an yeterli veri bulunmamaktadır. Diğer loop diüretikleri kullanımı, rutin veya uzun süreli kullanım için şu an yeterli veri bulunmamaktadır.

48 Alfa-1 Proteinaz İnhibitör (a1PI) Kullanımı GEREKÇE: GEREKÇE: Pulmoner parankim enflamasyonu BPD gelişimindeki önemli mekanizmalardan biridir. Pulmoner parankim enflamasyonu BPD gelişimindeki önemli mekanizmalardan biridir. Hücre yıkımını takiben enzimler ve diğer antioksidanların salınımının, akciğer doku hasarından sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hücre yıkımını takiben enzimler ve diğer antioksidanların salınımının, akciğer doku hasarından sorumlu olduğu düşünülmektedir. Akciğer parankimine karşı gelişen enzimatik hasara yönelik birçok strateji geliştirilmektedir. Akciğer parankimine karşı gelişen enzimatik hasara yönelik birçok strateji geliştirilmektedir. VERİLER: VERİLER: 2 çalışma incelemeye alındı. 2 çalışma incelemeye alındı. 60 mg/kg/doz (4 doz) a1PI uygulanmış, ancak post-konsepsiyonel 36. haftada BPD gelişiminde anlamlı farklılık saptanmamış. 60 mg/kg/doz (4 doz) a1PI uygulanmış, ancak post-konsepsiyonel 36. haftada BPD gelişiminde anlamlı farklılık saptanmamış. Ancak postnatal 28. günde oksijen gereksinimde bir azalma eğilimi gösterilmiş. Ancak postnatal 28. günde oksijen gereksinimde bir azalma eğilimi gösterilmiş. Shah P, Ohlsson A. Alpha-1 proteinase inhibitor (a1PI) for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK. John Wiley&Sons, Ltd. Shah P, Ohlsson A. Alpha-1 proteinase inhibitor (a1PI) for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK. John Wiley&Sons, Ltd.

49 Alfa-1 Proteinaz İnhibitör (a1PI) Kullanımı Alfa-1 Proteinaz İnhibitör (a1PI) Kullanımı SONUÇ: SONUÇ: Profilaktik a1PI kullanımı postkonsepsiyonel 36. haftada BPD gelişimini veya uzun dönem komplikasyon riskini önlememektedir. Profilaktik a1PI kullanımı postkonsepsiyonel 36. haftada BPD gelişimini veya uzun dönem komplikasyon riskini önlememektedir.

50 Bronkodilatatörlerin Profilaksi ve Tedavide Kullanımı GEREKÇE: GEREKÇE: Bronkodilatatörler müsküler hipertrofiye uğrayan küçük havayollarının genişlemesini sağlarlar. Bronkodilatatörler müsküler hipertrofiye uğrayan küçük havayollarının genişlemesini sağlarlar. Kısa süreli çalışmalarda, komplians ve tidal volümde artış, pulmoner rezistansta azalma dokümante edilmiştir. Kısa süreli çalışmalarda, komplians ve tidal volümde artış, pulmoner rezistansta azalma dokümante edilmiştir. VERİLER: VERİLER: Profilaksi amaçlı kullanımda postnatal ilk 2 haftalık dönem, tedavi amaçlı kullanımda ise taburculuk öncesi başlangıç dikkate alındı. Profilaksi amaçlı kullanımda postnatal ilk 2 haftalık dönem, tedavi amaçlı kullanımda ise taburculuk öncesi başlangıç dikkate alındı. Nebülizasyon, ölçülü doz inhaler, intravenöz veya oral kullanım çalışmaya alındı. Nebülizasyon, ölçülü doz inhaler, intravenöz veya oral kullanım çalışmaya alındı. Mortalite, postnatal 28. gün veya düzeltilmiş 36. gestasyon haftasında BPD gelişimi, oksijen ve ventilatör tedavi süreleri, komplikasyon gelişimi (PDA, pulmoner interstisyel amfizem, pnömotoraks, IVH, NEK, sepsis) incelendi. Mortalite, postnatal 28. gün veya düzeltilmiş 36. gestasyon haftasında BPD gelişimi, oksijen ve ventilatör tedavi süreleri, komplikasyon gelişimi (PDA, pulmoner interstisyel amfizem, pnömotoraks, IVH, NEK, sepsis) incelendi. Ng GYT, da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Library, Issue 1, John Wiley&Sons, Ltd.

51 Bronkodilatatörlerin Profilaksi ve Tedavide Kullanımı SONUÇ: SONUÇ: Profilakside, salbutamol kullanımı konusunda yeterli veriye ulaşılamadı. Profilakside, salbutamol kullanımı konusunda yeterli veriye ulaşılamadı. Profilaksi ve tedavide etkinliğin araştırılması konusunda yeni çalışmalar gereklidir. Profilaksi ve tedavide etkinliğin araştırılması konusunda yeni çalışmalar gereklidir.

52 İnhale Steroid Kullanımı GEREKÇE: GEREKÇE: Sistemik steroidler solunum fonksiyonlarında en azından geçici bir iyileşmeyi indüklemekte, ancak yan etki potansiyeli taşımaktadırlar. Sistemik steroidler solunum fonksiyonlarında en azından geçici bir iyileşmeyi indüklemekte, ancak yan etki potansiyeli taşımaktadırlar. İnhale steroidlerin yan etki riski çok daha düşüktür. İnhale steroidlerin yan etki riski çok daha düşüktür. VERİLER: VERİLER: 4 çalışma incelemeye alındı. 4 çalışma incelemeye alındı. Ekstübasyon başarısızlığı belirgin ölçüde azalmıştı. Ekstübasyon başarısızlığı belirgin ölçüde azalmıştı. Çalışma ve kontrol gruplarında sepsis riskinde artış gözlenmedi. Çalışma ve kontrol gruplarında sepsis riskinde artış gözlenmedi. Çalışmaların ikisinde non-ventile olgularda oksijen gereksiniminde azalma rapor edilmişti. Ancak yetersiz veri raporlaması nedeniyle analiz kapsamına alınmadı. Çalışmaların ikisinde non-ventile olgularda oksijen gereksiniminde azalma rapor edilmişti. Ancak yetersiz veri raporlaması nedeniyle analiz kapsamına alınmadı. Lister P, Iles R, Shaw B, Ducharme F. Inhaled steroids for neonatal chronic lung disease. Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.

53 İnhale Steroid Kullanımı İnhale Steroid Kullanımı. SONUÇ:. SONUÇ: Mekanik ventilasyon uygulanan BPD olgularında 1-4 hafta süreyle uygulanan inhale steroid tedavisi ekstübasyon süre ve başarısında iyileşme sağladı. Mekanik ventilasyon uygulanan BPD olgularında 1-4 hafta süreyle uygulanan inhale steroid tedavisi ekstübasyon süre ve başarısında iyileşme sağladı. Sepsis riskinde artış gözlenmedi. Sepsis riskinde artış gözlenmedi. Ventile edilmeyen olgulardaki etkinlik konusunda kesin sonuç elde edilmemiştir Ventile edilmeyen olgulardaki etkinlik konusunda kesin sonuç elde edilmemiştir

54 Profilaktik Kromolin Sodyum Kullanımı GEREKÇE: GEREKÇE: BPD etyolojisi multifaktöriyel olmakla birlikte, enflamasyon ve lökosit infiltrasyonu önemli bir rol oynamaktadır. BPD etyolojisi multifaktöriyel olmakla birlikte, enflamasyon ve lökosit infiltrasyonu önemli bir rol oynamaktadır. Kromolin sodyum; bir mast hücre stabilizatörü olup nötrofil aktivasyonu ve kemotaksisini engellemekte, sonuçta enflamasyonu azaltmaktadır. Kromolin sodyum; bir mast hücre stabilizatörü olup nötrofil aktivasyonu ve kemotaksisini engellemekte, sonuçta enflamasyonu azaltmaktadır. VERİLER: VERİLER: Yaşamın ilk 2 haftasında nebülizer veya ölçülü doz inhaler ile profilaktik kromolin sodyum başlanan 2 çalışma incelemeye alındı. Yaşamın ilk 2 haftasında nebülizer veya ölçülü doz inhaler ile profilaktik kromolin sodyum başlanan 2 çalışma incelemeye alındı. Prognoz, mortalite, 28. günde veya düzeltilmiş 36. gestasyon haftasında BPD gelişiminde anlamlı fark saptanmadı. Prognoz, mortalite, 28. günde veya düzeltilmiş 36. gestasyon haftasında BPD gelişiminde anlamlı fark saptanmadı. NEK, sepsis, IVH, pulmoner kaçak sendromları, PDA, mekanik ventilasyon süresi de istatistiksel olarak anlamsızdı. NEK, sepsis, IVH, pulmoner kaçak sendromları, PDA, mekanik ventilasyon süresi de istatistiksel olarak anlamsızdı. Herhangi bir yan etkiye rastlanmadı. Herhangi bir yan etkiye rastlanmadı. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for RDS in preterm infants. Cochrane Library, Issue 2, John Wiley&Sons, Ltd.

55 Profilaktik Kromolin Sodyum Kullanımı SONUÇ: SONUÇ: Şu anki verilere göre kromolin sodyumun profilaktik kullanımının BPD gelişiminde önleyici bir rolü bulunmamaktadır. Şu anki verilere göre kromolin sodyumun profilaktik kullanımının BPD gelişiminde önleyici bir rolü bulunmamaktadır. SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com


"BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR.DUYGU SÜRMELİHİNDİ NEONATAL KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları