Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD. 12 Mayıs 2012 – Çeşme İzmir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD. 12 Mayıs 2012 – Çeşme İzmir."— Sunum transkripti:

1 PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD. 12 Mayıs 2012 – Çeşme İzmir

2 Tanım Asit ve pepsinin zararlı etkisi ile gastrointestinal sistemde, özellikle mide ve duodenum mukozasında oluşan, muskularis mukoza tabakasını aşan, sınırları belirli doku kaybına peptik ülser denir

3 Benign gastrik ülser - histopatolojik görünüm

4 Peptik ülser genellikle mide ve duodenumda görülmekle birlikte, Zollinger Ellison Sendromu gibi asit sekresyonunun çok aşırı olduğu durumlarda, ince barsağın daha distal kısımlarında da oluşabilir. Gastroenterostomi orifisi çevresinde anastomoz ülseri oluşabilir.

5 Mide ülseri, antrum-korpus bileşkesinde ve küçük kurvatür tarafında Duodenum ülseri ise, bulbusta daha sık olarak yerleşir.

6 ABD’ de peptik ülser prevalansı : % 1 Yaşam boyu kümülatif insidans : - Erkekler için : % 10 - Kadınlar için : % 4 P.ülser erkeklerde 40, kadınlarda 50-60’lı yaşlarda pik yapar. Duodenal/gastrik ülser oranı toplumsal farklılıklar gösterir. ABD’de 4/1, Japonya’da 1/2, ülkemizde 3/1 şeklindedir.

7 Agressif faktörler asid pepsin motilite bozuklukları safra asidleri lizolesitin ilaçlar alkol nikotin H. pylori Defansif faktörler mukoza bariyeri mukozal kan akımı prostaglandinler HCO 3 - sekresyonu epitel rejenerasyonu Kofaktörler herediter yatkınlık cinsiyet coğrafi faktörler Peptik ülser Peptik Ülserin Patogenezi

8 Duodenum ülserinde asit sekresyonu artmıştır. Mide ülserinde asit sekresyonu genellikle normaldir. Defansif faktörlerde zayıflama ön plandadır.

9 Peptik ülserden sorumlu olan en önemli faktör Hp infeksiyonu’ dur. Marshall 1994 Duodenal ülser Gastrik ülser H. pylori NSAİİ Kanser (Zollinger Ellison) Diğerleri 92%70% 5% 1% 2% 25% 3% 2%

10 H.Pylori ve NSAİİ farklı mekanizmalarla mukozal hasar oluşturur. H.Pylori enfeksiyonunda Mukozal inflamasyon  inflamatuvar sitokinlerin salınımı NSAİİ Gastrik prostaglandin sentezinin inhibisyonu  mukozal dirençte azalma

11 Helicobacter pylori

12 H. pylori fekal-oral ya da oral-oral yolla bulaşır. Kötü hijyenik ortamlarda ve az gelişmiş toplumlarda H. pylori prevalansı daha yüksektir.

13 H. pylori enfeksiyonunun gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki prevalansı Enfekte kişiler % yaş Gelişmekte olan ülkeler Batı ülkeleri Çocukluktaki enfeksiyona bağlı yüksek prevalans (1945 öncesi) (1945 öncesi) Çocukluk yaşlarında enfeksiyon sıktır

14 IL-8 Proteolitik enzimler O 2 radikalleri H. pylori enfeksiyonu akut gastrit oluşturur Epitel hücresi PNL

15 Antikorlar Monositler ve lenfositler H. pylori enfeksiyonu kronik aktif gastrit oluşturur

16 Dixon 1994 H.pylori gastritinde lokalizasyon ve sonuçları Gastritin Gastrik Asid DuodenalPeptik ülser lokalizasyonu patolojisalınımıpatolojiriski  Gastrik metaplazi  Aktif kronik inflamasyon Duodenal ülser  Kronik inflamasyon  Polimorf aktivitesi Artmış  Kronik inflamasyon  Polimorf aktivitesi  Atrofi  İntestinal metaplazi AzalmışNormalGastrik ülser Pan-gastritis Antrum- predominant

17 İnvaziv Testler Kültür Histoloji Üreaz PCR İnvaziv Olmayan Testler Seroloji Üre nefes testleri Dışkıda antijen tayini H.Pylori Tanı Yöntemleri

18 PROTEKTİF FAKTÖRLER Mukus tabakası İyonik gradient Bikarbonat tabakası Prostaglandinler Yüzey epiteli hücreleri Mukozal kan akımı Aspirin ve diğer NSAİ İlaçlar H. pylori Pepsin Gastrik asid AGRESSİF FAKTÖRLER Aspirin ve diğer NSAİ İlaçlar Prostaglandin üretimi Bikarbonat üretimi Mukus üretimi Asidik ortam Nötral ortam NSAİ İlaçların Neden Olduğu Gastrik Mukozal Hasar

19  Dünyada her gün ~ 30 milyon kişi NSAİİ kullanmaktadır.  Her yıl 500 milyon civarında NSAİİ reçetesi yazılmaktadır.  NSAİİ kullananların %40 kadarı 60 yaşın üzerindedir.  Ağrı kesici ve antiinflamatuvar özellikleri yanında pek çok hastalıkta yararlı olduğunun belirlenmesi ve yaşlı nüfusun artması gibi nedenlerle NSAİİ kullanımı artmaktadır.  Dünyada her gün ~ 30 milyon kişi NSAİİ kullanmaktadır.  Her yıl 500 milyon civarında NSAİİ reçetesi yazılmaktadır.  NSAİİ kullananların %40 kadarı 60 yaşın üzerindedir.  Ağrı kesici ve antiinflamatuvar özellikleri yanında pek çok hastalıkta yararlı olduğunun belirlenmesi ve yaşlı nüfusun artması gibi nedenlerle NSAİİ kullanımı artmaktadır.

20  NSAİİ kullanan hastaların %15-40 kadarında üst gastrointestinal sisteme ait semptomların ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.  Kronik NSAİİ kullanan hastaların ~%10-30 kadarında peptik ülser gelişir.  Kronik NSAİİ kullanan hastaların %3 kadarında kanama ve perforasyon gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar meydana gelmektedir.  NSAİİ kullanan hastaların %15-40 kadarında üst gastrointestinal sisteme ait semptomların ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.  Kronik NSAİİ kullanan hastaların ~%10-30 kadarında peptik ülser gelişir.  Kronik NSAİİ kullanan hastaların %3 kadarında kanama ve perforasyon gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar meydana gelmektedir. Hirschowitz 1994 Hawkey 1990, Myerson 1992 Fries et al 1990

21 Baskin et al 1976 Normal mide mukozasıAspirin alınımından 16 dk. sonra mukozanın görünümü NSAİ İlaçların Oluşturduğu Gastroduodenal Hasar Elektron mikroskopik görünüm

22 Klinik Semptomlar En yaygın semptom, epigastrik ağrıdır. Ritmik ve peryodik özelliği vardır. Duodenum ülserinde ağrı, yemeklerden saat sonra başlar (açlık ağrısı). Gece uykudan uyandırabilir. Gıda ve antasit almakla rahatlar. Mide ülserinde ağrı, gıdalarla artabilir. Genellikle yemekten hemen sonra başlar. Ağrıya ek olarak, bulantı, kusma, iştahsızlık, şişkinlik, aşırı gaz gibi yakınmalar olabilir.

23 İLERİ TETKİK GEREKTİRİR Hematemez Disfaji Odinofaji Anemi Açıklanamayan kilo kaybı Gaitada Gizli Kan pozitifliği ! !

24 Peptik Ülserin Tanısı Radyoloji Endoskopi

25 Mide Ülseri

26 Duodenum Ülseri

27 Mide ülseri

28 Mide Ülseri

29 Duodenum Ülseri

30 Kanama Obstrüksiyon Perforasyon Penetrasyon Peptik Ülserin Komplikasyonları

31 Aktif Olarak Kanayan Ülser

32 Duodenum Ülseri (Görünen Damar)

33 Pilor Stenozu

34 Duodenum ülseri perforasyonu - pnömoperitoneum

35

36 Peptik Ülser Tedavisinin Amaçları Ağrının giderilmesi Hızlı iyileşme Nükslerin engellenmesi Yan etkilerin az olması Hastalar tarafından maksimum olarak tolere edilebilmesi Optimum hasta uyumu

37 Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan Başlıca İlaçlar Antasitler Histamin 2 Reseptör Antagonistleri Proton Pompası İnhibitörleri Sukralfat Bizmut Bileşikleri Prostaglandin Analogları H. pylori Eradikasyon Tedavisi

38 Proton Pompası Mide Asit Sekresyonunun Son Basamağıdır Gastrin Histamine Acetylcholine Ca 2+ HCl Protein kinases Ca 2+ Release of Ca 2+ from intracellular stores cAMP Protein kinases Release of Ca 2+ from intracellular stores ACh (M 3 ) Ca 2+ HH KK KK Cl  HCl Acid pump

39 Peptik ülserin iyileşmesi, mide asidinin süpresyon derecesi ile yakından ilgilidir. Bu ilişki, duodenum ülserinin tedavisinde mide ülserine oranla daha belirgindir. Optimal asit süpresyonu için, mide içi pH, gün içinde saat boyunca 3’ün üzerinde olmalı ve bu durum ülser tedavisi süresince sürdürülmelidir.

40 BİR ÇOK PPİ: FARK VAR MI? Hayır yok: Etki mekanizmaları aynı Evet var: * Formülasyon * Metabolizma * Farmakokinetik * İlaç etkileşimi Tartışma konuları: * Bu farklar klinik olarak anlamlı mı? * mg bazında karşılaştırmada eşitler mi? *Güvenilirlikleri aynı mı?

41 Drugs 2005; 65 Suppl. 1: 7–12

42

43 Following considerations are issued by FDA for healthcare professionals: The concomitant use of omeprazole and clopidogrel should be avoided because of the effect on clopidogrel’s active metabolite levels and anticlotting activity. Other drugs that should be avoided in combination with clopidogrel because they may have a similar interaction include esomeprazole and cimetidine. At this time, FDA does not have sufficient information about drug interactions between clopidogrel and PPIs other than omeprazole and esomeprazole to make specific recommendations. : DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm htm. [Updatedon 2009 Nov 17] [cited 2010 Mar 24].

44

45

46 Yirmi yılı aşkın deneyime rağmen, H. Pylori enfeksiyonunun tedavisinde sorunlar devam etmektedir. Helicobacter pylori Tedavisi

47 Maastricht IV 2011

48 Maastricht Konsensus Raporlarına Göre Klasik H. Pylori Tedavisi Proton Pompası İnhibitörü (standart dozda ve günde 2 kez) + Klaritromisin 500mg günde 2 kez + Amoksisilin 1000mg günde 2 kez veya Metronidazol 500mg günde 2 kez Malfertheiner et al.

49 PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H. Pylori Eradikasyonundaki Etkinliği 2000’den önce ve sonra - Metaanaliz - H. Pylori eradikasyon oranı % p<0.001 Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28:

50 Ülkemizde PPİ-A-K Üçlü Tedavileri ile Yıllara Göre H. Pylori Eradikasyon Oranları Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28: %

51 1-2 Haftalık PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H. Pylori Eradikasyonundaki Etkinliği ( ) -Metaanaliz- Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28: % H. Pylori eradikasyon oranı hafta 1 hafta p=0.006

52 PPİ-A-K Üçlü Tedavisi ile Dünyadaki H. Pylori Eradikasyon Oranları Graham DY et al. Helicobacter 2007; 12 : 275–8

53 Antibiyotiklere direnç gelişmesi Tedaviye uyum gösterilmemesi Tedavide Başarısızlığın En Önemli Nedenleri

54 Türkiye’de Klaritromisin Direnci Klaritromisin Direnci % Ankara 2007 İstanbul 1997 İzmir 1997 Malatya 1998 İzmir 1996 Diyarbakır 1999 Ankara 2003 Adana İzmir Ankara

55 Yaklaşık 10 dakika ayrılarak bilgi verilen hastaların % 92’si, Standart uygulama yapılan olguların % 23.7’si tedaviye tam uyum göstermiş. Hp eradikasyonu Yeterli bilgi verilen grupta % 94.7 Standart uygulama grubunda % 73.7 Tedaviye Uyumun Etkisi Al-Eidan FA, et al. Br J Clin Pharmacol 2002;53:

56 Maastricht IV 2011

57 Birinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavinin Etkinliği Metaanaliz 98 klinik çalışma, 145 tedavi kolu, toplam 7151 olgu gün süreli bizmut-omeprazol-metronidazol-tetrasiklin dörtlü tedavisi ile % 85’in üzerinde eradikasyon sağlanmıştır. Klaritromisine dirençli olgulardaki eradikasyon oranı : % Fischbach LA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1071–82.

58 Birinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavilerin Etkinliği Uygun A ve ark. (GATA) J Dig Dis 2007 Bi-L-Tet-Mtn (14) % 82.3 Sezgin O ve ark. (Mersin) Turk J Gastroenterol 2006 Bi-P-A-K (14) % 55

59 Pratik Uygulamada Bizmutlu Dörtlü Tedaviler Bizmut subsalisilat 300 mg 4x1 + PPİ 2x1 + tetrasiklin 500 mg 4x1 + metronidazol 500 mg 2-3x1. Süre : 14 gün, Günlük ilaç sayısı : Tedaviye uyum ? Metronidazol 2-3 kutu, tetrasiklin 4 kutu yazılması gerekiyor.

60 Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial Üç ilacın bir arada olduğu kapsüller 4x1 + Omeprazol 2x1, (10 gün) (140 mg bizmut subsitrat, 125 mg metronidazol, 125mg tetrasiklin) ITT PP Dörtlü ted% 80 (174/218) % 93 (166/178) Üçlü ted % 55 (123/222) % 70 (112/161) Mtn dirençli Klar dirençli Mtn+Klar dirençli Dörtlü ted % 91 (38/42) % 68 (28/41) % 92 (11/12) Üçlü ted % 91 (30/33) % 8 (2/25) % 20 (2/10) Malfertheiner P et al. Lancet 2011

61 Maastricht IV 2011

62 Konkomitan -Eş Zamanlı-Tedavi Metaanaliz PPİ+Amoksisilin+Klaritromisin+Metronidazol 3-7 günlük konkomitan tedavi uygulanmış olan 10 tedavi kolu (n=771) ITT PP % 89.7% 92.9 Ardışık tedaviye alternatif, etkili ve daha az kompleks bir tedavi. Essa AS, et al. Helicobacter 2009;14:109–18

63 Türkiye’de Konkomitan Tedaviler AraştırıcınSüreH. Pylori Eradikasyonu PP ITT Aydın A ve ark gün % 79 % 72 (Ege ÜTF) UGH 2010 Demir M ve ark gün % 66.7 % 64.5 (KTÜTF) UGH 2010 Toros AB ve ark gün % 75 % 75 (İst. EAH) Helicobacter 2011;16:225-8

64 Ardışık Tedavi İlk 5 gün : PPİ + Amoksisilin (2x1) (2x1g) İkinci 5 gün : PPİ + Klaritromisin + Tinidazol (2x1) (2x500mg) (2x500mg) İlk 5 gün verilen amoksisilin, bakteri yükünü azaltarak ve bakteri duvarı sentezini bozarak, diğer antibiyotiklerin etkinliğini arttırır.

65 Ardışık Tedavi Metaanaliz (10 klinik çalışma, 2747 hasta) Tedavi Hasta sayısı H. Pylori Eradikasyonu Ardışık Tedavi 1363 % 93.4 Standart Üçlü Tedavi 1384 % 76.9 Jafri NS, et al. Ann Intern Med 2008;19

66 Klaritromisine Dirençli Olgularda Ardışık Tedavi Araştırıcı Üçlü Tedavi Ardışık Tedavi Vaira et al. % 29 % 89 De Francesco et al. % 44 % 82 Zullo et al. % 17 % 78

67 Türkiye’de Klasik Ardışık Tedaviler ÇalışmaTedavi ŞekliPP Eradikasyon Uygun A ve ark. (GATA) UGH 2008 LA (7) + LKM (7) % 65.2 Türk Ö ve ark. (Karadeniz T. Ünv.) UGH 2009 LA (5) + LKM (5)% 69.1 Dolapçıoğlu C ve ark. (Kartal D. Hst.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege Ünv.) UGH 2010 PA (5) + PKM (5) RA (7) + RKM (7) % 52.6 % 68.7 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg R : Rabeprazol 2x20mg

68 Türkiye’de Modifiye Ardışık Tedaviler ÇalışmaTedavi ŞekliPP Eradikasyon Sezgin O ve ark. (Mersin) Helicobacter 2007 PA (7) + PMT (7)% 57 Uygun A ve ark. (GATA) Clin Ther 2008 UGH 2008 PA (7) + PMT (7) LA (7) + LKT (7) % 80.1 % 77.7 Demir M ve ark. (Erzurum Arş. Hst.) UGH 2009 Sezikli M ve ark. (Haydarpaşa N. Hst.) UGH 2009 Yakut M ve ark. (Ankara Ünv.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege) Helicobacter 2009 Özdil K ve ark. Hepatogastroenterology 2011 PA (7) + PMT (7) PA (5) + PMT (9) PA (7) + PMT (7) RA (7) + RMLevo (7) EA (5) + EMLevo (5) % 57.1 % 83.6 % 88 % 84.2 % 95.5 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg Levo : Levofloksasin 1x500mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg T : Tetrasiklin 4x500mg R : Rabeprazol 2x20mg E :Eesomeprazol

69 Levofloksasin İçeren Modifiye Ardışık Tedavi Rabeprazol - Amox (7) + Rabeprazol - Mtn - Levo (7) PP ITT Birinci basamak tedavi (n=63/60) % 86.7 % 82.5 İkinci basamak tedavi (n=37/35) % 80 % 75.7 Tüm olgular (n=100/95) % 84.2 % 80 Rabeprazol : 2x20mg, Metronidazol : 2x500mg, Levofloksasin : 1x500mg Aydın A, et al. Helicobacter 2009, 14:

70 Levofloksasin İçeren Ardışık Tedaviler Molina-Infante J, et al. OA (5) + OMK (5)% 80.8 OA (5) + OML (5)% 85.2 Romano M, et al. OA (5) + OKT (5) % 80.8 OA (5) + OLT (5) % 96.8 L : LevofloksasinT : Tinidazol Molina-Infante J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1077–84 Romano M, et al. Gut 2010;59:1465–70

71 Maastricht IV 2011

72 İkinci Basamakta PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavileri Metaanaliz Ortalama eradikasyon oranı : % günlük tedaviler 7 günlük tedavilere göre daha başarılı (%81 vs. %73). Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:35–44.

73 PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavisi H. Pylori eradikasyonu Levofloksasine duyarlı olgularda : % 84 Levofloksasine dirençli olgularda : % 50 Liou JM, et al. Gut 2010;59:572-8.

74 İkinci Basamakta PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavileri Ünler GK ve ark. UGH 2006 (Başkent Ü) L+A+Levo (14) % 56 Ermiş F ve ark. UGH 2007 (İstanbul Ü) Bal K ve ark. UGH 2008 (C.paşa Tıp) O+A+Levo (7) L+A+Levo (7) % 41 % 61.1

75 İkinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavinin Etkinliği (Bi-PPİ-Mtn-Tet) 16 makale ve 24 kongre özeti Ortalama eradikasyon oranı : % 78 (% ) Hojo M, et al. Scand J Gastroenterol 2001;36:690–700.

76 İkinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavilerin Etkinliği Bi - L - Mtn - Tet : % 82.1 Bi - L - Tet - Amok : % 81.5 Bi - L - Mtn - Amok : % 74.7 Süre : 14 gün Lansoprazol : 2x30mg Bizmut subsitrat : 4x300mg Tetrasiklin : 4x500mg Metronidazol : 2x500mg Amoksisilin : 2x1000mg Uygun A et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:42-5.

77 Pratik Uygulamada Bizmutlu Dörtlü Tedaviler Bizmut subsalisilat 300 mg 4x1 + PPİ 2x1 + tetrasiklin 500 mg 4x1 + metronidazol 500 mg 2-3x1. Süre : 14 gün, Günlük ilaç sayısı : Tedaviye uyum ? Metronidazol 2-3 kutu, tetrasiklin 4 kutu yazılması gerekiyor.

78 Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi İlk 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin Sonraki 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin + klaritromisin + metronidazol n=117 H. Pylori eradikasyonu : PP : % 99.1 ITT : % 97.4 Helicobacter 2011;16: 139–45 Modified Sequential Helicobacter pylori Therapy: Proton Pump Inhibitor and Amoxicillin for 14 Days with Clarithromycin and Metronidazole added as a Quadruple (Hybrid) Therapy for the Final 7 Days Ping-I. Hsu, Deng-Chyang Wu, Jeng-Yih Wu and David Y. Graham

79 Does Long-Term Aspirin Use Have Any Effect On Helicobacter pylori Eradication? Huseyin Savas Gokturk, MD, Mehmet Demir, MD, Gulhan Kanat Unler, MD, Mustafa Erbayrak, MD, Murat Sakalli, MD and Ugur Yilmaz, MD Başkent Ünv. n=77 Aspirin + LAC (14) n=79 LAC (14) ITT PP Aspirin + LAC% 83% 85 LAC% 53% 56 Am J Med Sci 2011;342:15-9

80

81 Diğer Tedaviler Rifabutin Furazolidon Adjuvan tedaviler (probiyotikler, inek laktoferrini, antioksidanlar, vb.) ….

82 Sonuç Klasik PPİ-A-K üçlü tedavisinin başarısı önemli oranda azalmıştır. Günümüzde ideal denebilecek bir tedavi şekli henüz belirlenememiştir. Bi-PPİ-Tet-Mtn/Amox dörtlü tedavisi, birinci ve ikinci basamak tedavide başarılıdır. Ancak, mevcut haliyle, uygulanması pratik değildir. Kullanımı kolay formülasyonların geliştirilmesi, bu tedaviyi ön plana çıkarabilir.

83 Sonuç Ardışık, konkomitan ve hibrid tedaviler, birinci ve ikinci basamak tedavide alternatif durumundadır. Bu tedavi modelleri ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

84 Sonuç Başarısız olunan ya da semptomları devam eden olgularda, tanı ve tedavi endikasyonu yeniden gözden geçirilmeli, her dispeptik hastaya tedavi verilmemelidir. Enfeksiyonun tedavisi yanında profilaksisi için gerekli önlemler ve çabalar arttırılmalıdır.

85 Anti-Hp Tedavisinden Sonra Yakınmaları Tekrarlayan Hastalarda :  Tanının doğruluğu gözden geçirilmelidir. - Endoskopik inceleme - Ülser dışı hastalıklar yönünden tetkik  H.pylori eradikasyonu başarılı olmamış olabilir. ( 13 C üre nefes testi, gaita testi-HpSA- gibi endoskopi gerektirmeyen testlerle H.pylori durumu kontrol edilebilir)

86 Hp Eradikasyonunun Peptik Ülserin Uzun Süreli Remisyonuna Etkisi Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997 Duodenal ülser Remisyondaki hastalar % Hp eradike Hp (+) Tedavinin bitiminden sonraki yıllar Gastrik ülser Tedavinin bitiminden sonraki aylar Remisyondaki hastalar % Hp eradike Hp (+)

87 H. Pylori Eradikasyonunun Ülser Kanamasının Tekrarına Etkisi Tekrar kanama oranı Takip Kontrol Hp tedavisi Araştırıcı süresi grubuuygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark.1 yıl 19/21 (%90) 0/21

88 Maastricht IV 2011

89 NSAİİ Kullanımı ile İlişkili Ülserlerde Strateji Mümkünse NSAİİ kesilmelidir. İlaç kesilemiyorsa, parasetamol denenmelidir. Yeterli değilse, tercihan selektif COX-2 inhibitörü NSAİİ, mümkün olan en düşük dozda kullanılmalıdır. NSAİİ kesilemeyen hastalarda ülser tedavisinde proton pompası inhibitörleri tercih edilmelidir. Özellikle NSAİİ kullanımından önce ülser ile ilişkili yakınmaları bulunan hastalarda anti-Hp tedavisi yapılmalıdır.

90 NSAİİ ile İlişkili Ülserler – H. Pylori NSAİ ilaç kullanan hastalarda ortaya çıkan ülserlerde, ülserin H. pylori enfeksiyonuna mı yoksa NSAİ ilaca mı bağlı olduğunu söyleyebilmek kolay değildir. H. pylori ve NSAİ ilaçlar, peptik ülser oluşumunda, bağımsız risk faktörleridir. Bu iki faktör arasında aditif ve muhtemelen sinerjistik bir etki vardır. –NSAİİ : 19.4 kat –H.pylori + NSAİİ : 61.1 kat Hem H. pylori ve hem de NSAİ ilaçlar, ülserlerin kanama riskini arttırır. –NSAİ ilaçlar : 4.86 kat –H.pylori + NSAİİ : 6.13 kat Huang JQ et al. Lancet 2002;359:14–22.

91 H. Pylori, aspirin ve NSAID’ler VERİ 7 H Pylori NSAID vedüşük doz ASA’ya bağlı komplike veya unkomplike gastroduodenal ülser riskini artırmaktadır. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B H pylori eradikasyonu NSAID veya düşük doz ASA ya bağlı komplike ve unkomplike gastroduodenal ülser riskini azaltır. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 8 NSAID başlamadan önce HP eradikasyonu yararlıdır, peptik ülser öyküsü varsa zorunludur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A Ancak, uzun süredir NSAID kullananlarda tek başına HP eradikasyonu gastroduodenal ülser riskini azaltmaz. Eradikasyona ek olarak uzun süreli PPI tedavisi gereklidir. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 9 ASA kullanan ve gastroduodenal ülser öyküsü olanlarda HP varlığı test edilmelidir. Uzun dönemde pepik ülser kanama riski, HP eradikasyonu yapılan grupta idame PPI almasa bile daha düşüktür. Evidence level: 2b Grade of recommendation: B

92 H. Pylori ve PPI Veri 10 a H pylori pozitif hastalarda uzun süreli PPI kullanımı korpus baskın gastrite yol açar. Bu süreçte gastrik glandların kaybı hızlanır ve atrofik gastrit gelişir. Evidence level: 1c Grade of recommendation: A Veri 10b: Uzun süreli PPI kullananlarda HP eradikasyonu gastriti iyileştirir ve atrofik gastrit gelişimini azaltır. Ancak bunun gastrik kanser riskini azalttığına dair veri yoktur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

93 NSAİİ ile İlişkili Ülserler – H. Pylori Uzun süre aspirin kullanması gereken, ülserli ve kanama öyküsü olan hastalarda da, H. pylori eradikasyonu, ülser ve kanama tekrarının önlenmesi açısından etkili bulunmuştur. Chan FK, et al. N Engl J Med 2001;344:967–73 Lai KC, et al. N Engl J Med 2002;346:2033–8

94

95 H. Pylori ve NSAİİ peptik ülser oluşumunda bağımsız risk faktörleridir. Bu iki faktör arasında aditif ve muhtemelen sinerjistik bir etki vardır.

96 Mide Ülserinin Tedavisinde Algoritm Radyolojik Tanı Endoskopik Tanı Ülserden biyopsiler + Fırçalama sitolojisi + Hp tanısı için biyopsiler Peptik ülser NSAİİ kesilir PPİ Hp+ ise erad. ted. 4-6 hafta sonra endoskopik kontrol İyileşme Yeterli iyileşme yok (< %70) Biyopsi + sitoloji tekrarlanır Peptik ülser Ülser iyileşinceye dek PPİ tedavisine devam + endoskopik kontrol Cerrahi tedavi ? Maligniteye bağlı ülser Uygun tedavi Patoloji ve/veya sitoloji kuşkulu Malignite bulguları + Endoskopi + biyopsi + sitoloji tekrarlanır

97 Peptik Ülserin İdame Tedavisi H.pylori + duodenum ülserli hastaların büyük bir çoğunluğunda, H.pylori enfeksiyonunun tedavisinden sonra, ülser ve bununla ilişkili yakınmalar tekrarlamaz. Bu nedenle, komplikasyonsuz ülserlerde idame tedaviye gerek yoktur. İdame Tedavi Yapılması Önerilen Hastalar Komplikasyonlu ya da sık tekrarlayan ülserleri olan H.pylori negatif hastalar, NSAİİ kullanmak zorunda olan ve sık olarak ülser kanaması geçiren hastalar, Tekrarlanan tedavilere rağmen H.pylori eradike edilemeyen hastalar.

98 Peptik Ülserde Cerrahi Tedavi H.pylori tedavisinin yaygın olarak uygulanması ve komplikasyonlu ülserlerin cerrahi dışı (endoskopik) tedavisindeki ilerlemeler sonucunda, ülser tedavisinde cerrahinin rolü, önemli oranda azalmıştır. Cerrahi Endikasyonlar Tıbbi tedavi ile iyileşmeyen ülserler (!) Perforasyon Penetrasyon Pilor stenozu (?) Tıbbi ve endoskopik tedavilerle kontrol altına alınamayan kanamalar Malignite kuşkusu olan mide ülserleri

99 NSAİİ kullananlarda peptik ülser kanaması riski kat artmaktadır NSAİİ dozu azaldıkça kanama riski de azalır. Ancak, her dozun potansiyel riski vardır. İskemik vasküler hastalık nedeniyle aspirin profilaksisi uygulananlarda üst GİS kanaması riskinin, plaseboya göre arttığı saptanmıştır. 2x600 mg 14.4 kat 300mg/gün 7.7 kat 75 mg/gün 2.8 kat

100 Peptik Ülser Kanaması Olasılığı Yüksek Olan NSAİİ Kullanan Hastalar Peptik ülser öyküsü olan hastalar Yaşlı hastalar Yüksek dozda NSAİİ kullananlar NSAİİ ile birlikte antikoagulan ilaç kullananlar NSAİİ ile birlikte kortikosteroid kullananlar

101 P.Ülser Kanamasında Mortaliteyi Arttıran Faktörler > 65 yaş Yandaş hastalıkların varlığı Gelişte şok tablosunun varlığı Nazogastrik sondadan kırmızı kan gelmesi Başka nedenle hastanede yatmakta olan hastalarda kanama olması Kanamanın durduktan sonra tekrarlaması Ülserin büyük olması (>1 cm)

102 Endoskopik Tedavi Enjeksiyon Tedavisi Adrenalin, absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su Termal Yöntemler Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon, heater probe Fibrin yapıştırıcı Hemoklip uygulaması

103 Kan Transfüzyonu Şok tablosunun varlığı Tedaviye rağmen kanamanın devam etmesi Hematokritin çok düşük olması (< %20-25) Hipoksiye ait semptomların varlığı (anjina vb.)

104 Cerrahi Tedavi Endikasyonları Şiddetli, hastayı süratle şoka sokan kanamalar Hastaneye yatışı sırasında senkopu olan ve 1000ml kan verilmesine rağmen 6 saatte 500ml kan transfüzyonuna ihtiyaç gösteren hastalar Bu tür masif kanamanın tıbbi-endoskopik tedavi ile durduktan sonra tekrarlaması Ülser kanaması nedeniyle ikinci kez hastaneye yatan hastalar Kanama ile birlikte perforasyon varlığı Transfüzyon için kan bulmakta güçlük Surgical Clinics of North America, 1992

105 P.Ülser Kanamasının Profilaksisi P.ülser kanaması geçiren hastaların yaklaşık 1/3’ü 1-2 yıl içinde tekrar kanama geçirirler. Kanamanın tekrarının önlenmesi için etiyolojiye yönelik tedavi ve önlemler uygulanmalıdır. * H.pylori eradikasyonu * NSAİİ kullanılmaması ya da beraberinde antisekretuvar ilaç (tercihan PPİ) ya da prostaglandin analoğu kullanılması.

106 H.pylori tedavisi yapılan ve yapılmayan hastalarda peptik ülser kanamasının tekrarı Araştırıcı Takip Tekrar kanama oranı süresi Kontrol Hp tedavisi grubuuygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark.1 yıl 19/21 (%90) 0/21

107 Peptik Ülser Kanaması Hp tedavisi ardından PPİ >4 hafta sonra eradikasyon kontrolü Hp (-)Hp (+) Tedaviyi sonlandır. Başka bir Hp tedavisi uygula. Hp (-) oluncaya dek antisekretuar tedaviye devam et. NSAİİ kesilebilirse NSAİİ mutlaka kullanılmalı ise Hp + ise tedavi et. Hp - ise standart tedavi. İdame tedaviye gerek yok. Mümkünse NSAİİ dozunu azalt. (Selektif COX-2 inh.) PPİ başla. NSAİİ yönünden tekrar soruştur. Serum gastrin düzeyini ölç. Uzun süreli antisekretuar tedavi P.Ülser Kanaması Geçiren Hastalarda Uzun Süreli Tedavi Algoritmi H.pylori - NSAİİ - H.pylori + NSAİİ + PPİ veya misoprostol ile idame tedavi

108 İLERİ TETKİK GEREKTİRİR Hematemez Disfaji Odinofaji Anemi Açıklanamayan kilo kaybı Gaitada Gizli Kan pozitifliği ! !

109 BİR SÜRÜ PPİ: FARK VAR MI? Hayır yok: Etki mekanizmaları aynı Evet var: * FormÜlasyon * Metabolizma * Farmakokinetik * İlaç etkileşimi Tartışma konuları: * Bu farklar klinik olarak anlamlı mı? * mg bazında karşılaştırmada eşitler mi? *Güvenilirlikleri aynı mı?

110

111

112

113

114 H. Pylori, aspirin ve NSAID’ler VERİ 7 H Pylori NSAID ve düşük doz ASA’ya bağlı komplike veya unkomplike gastroduodenal ülser riskini artırmaktadır. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B H pylori eradikasyonu NSAID veya düşük doz ASA ya bağlı komplike ve unkomplike gastroduodenal ülser riskini azaltır. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 8 NSAID başlamadan önce HP eradikasyonu yararlıdır, peptik ülser öyküsü varsa zorunludur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A Ancak, uzun süredir NSAID kullananlarda tek başına HP eradikasyonu gastroduodenal ülser riskini azaltmaz. Eradikasyona ek olarak uzun süreli PPI tedavisi gereklidir. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 9 ASA kullanan ve gastroduodenal ülser öyküsü olanlarda HP varlığı test edilmelidir. Uzun dönemde pepik ülser kanama riski, HP eradikasyonu yapılan grupta idame PPI almasa bile daha düşüktür. Evidence level: 2b Grade of recommendation: B

115 H. Pylori ve PPI Veri 10 a H pylori pozitif hastalarda uzun süreli PPI kullanımı korpus baskın gastrite yol açar. Bu süreçte gastrik glandların kaybı hızlanır ve atrofik gastrit gelişir. Evidence level: 1c Grade of recommendation: A Veri 10b: Uzun süreli PPI kullananlarda HP eradikasyonu gastriti iyileştirir ve atrofik gastrit gelişimini azaltır. Ancak bunun gastrik kanser riskini azalttığına dair veri yoktur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

116 H pylori ve intestinal metaplazi VERİ 11a: HP eradikasyonunun korpus fonksiyonlarını düzelttiğine dair veriler artmaktadır. Ancak bunun atrofik gastritin gerilemesiyle ilişkisi belirsizdir. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B VERİ 11b: HP eradikasyonunun IM regresyonuna yol açtığına dair veri yoktur. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B

117 VERİ 22: (1) Unkomplike duodenal ülserde HP eradikasyonundan sonra uzun süreli PPI gerekmez. Level: 1a Grade of recommendation: A (2) Gastrik ülserde ve komplike duodenal ülserde PPI idamesi önerilir. Level: 1b Grade of recommendation: A

118 VERİ 23: Kanamalı ülserlerde H pylori eradikasyonu oral beslenme başlanınca verilmelidir. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

119

120

121 Problem: Hp Kimler tedavi edilmeli ? Nasıl tedavi edilmeli ?

122 HP İLE İLİŞKİLİ İNTESTİNAL HASTALIKLAR Hastalıkİlişkinin derecesi Duodenal ülser+++++ Gastrik ülser++++ MALTOMA+++ Gastrik kanser++ Non-ülser dispepsi+ Gastroözefageal reflü-

123 HP İLE İLİŞKİLİ EXTRA İNTESTİNAL HASTALIKLAR Hastalıkİlişkinin derecesi İdiopatik Trombositopeni++ Demir Eksikliği Anemisi+ Diğer Eİ hastalıklar-

124 Malfertheiner et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167–0. Maastricht Konsensus Raporu (Maastricht / ) Kimler Tedavi Edilmelidir ? Endikasyon (H.pylori pozitif) DÜ/MÜ (aktif veya inaktif, komplike ülserler dahil) MALT Lenfoma Mide kanseri rezeksiyonu sonrası Mide kanserli hastaların birinci derece akrabaları Atrofik gastrit Hastaların tedaviyi istemesi Tedavi Edilmesi Kuvvetle Önerilen Endikasyonlar 1a1a 1c 2a2a 3b3b 3b3b Bilimsel kanıt düzeyi 5 Tavsiye derecesi A A B B B A

125 Peptik Ülser – H. Pylori H. pylori pozitif peptik ülserli hastalarda, –Ülserin lokalizasyonu, –Ülserin aktif olup olmaması, –Kanama, stenoz vb. kompliklasyonların bulunup bulunmaması tedavi kararını değiştirmez.

126 H. Pylori Eradikasyonunun Peptik Ülserin Uzun Süreli Remisyonuna Etkisi Miehlke et al 1995 Axon et al 1997 Duodenal ülser Remisyondaki hastalar % H.pylori eradike H.pylori (+) Tedavinin bitiminden sonraki yıllar Gastrik ülser Tedavinin bitiminden sonraki aylar Remisyondaki hastalar % H.pylori eradike H.pylori (+)

127 H. Pylori Eradikasyonunun Ülser Kanamasının Tekrarına Etkisi Tekrar kanama oranı Takip Kontrol Hp tedavisi Araştırıcı süresi grubuuygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark.1 yıl 19/21 (%90) 0/21

128 Tedavi Önerilmeyen Durumlar Asemptomatik taşıyıcı, Kanser önleme,

129 EHSG; Tedavi Verilebilir Araştırılmamış dispepsi, Fonksiyonel dispepsi, Uzun süreli NSAİİ kullanımı, ITP ve nedeni bilinmeyen demir eksikliği anemisi.

130 WGO Practice Guideline November 2006 Recent evidence shows an 8% benefit following treatment of H. pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia.

131 Türk Helikobakter Pilori Çalışma Grubu 28 Mart 2009, Gaziantep Ülkemizde araştırılmamış dispepsi ve fonksiyonel dispepsi tedavisinde; etkinliği yeteri kadar gösterilemediği için ve etkili bir şema olmadığı için, seçilmiş özellikli vakalar ve klinik araştırmalar dışında H. pylori eradikasyonundan kaçınılmalıdır.

132 HP ile kesin olarak ilişkisi ve eradikasyonun yararı gösterilen hastalıklar tedavi edilmelidir. Tartışmalı endikasyonlar; seçilmiş vakalarda ve uzmanlar tarafından tedavi edilmelidir.

133

134 Nasıl Tedavi Edelim ? EHSG Maastricht III Meeting 2005

135 Maastricht III Consensus; Tedavi Birinci basamak –PPI-clarithromycin-amoxicillin – veya metro, –Bizmut 4’lü tedavi (alternatif) İkinci basamak –Bizmut 4’lü tedavi [yoksa PPI+A(T)+M] Başarısızlık –Antibiyogram hassasiyetine göre 14 gün 7 günden iyidir, Klaritromisin direnç %20’den, metranidazol %40’dan fazla olan toplumlarda tercih edilmemelidir.

136

137 The pooled eradication rate by years

138 Alternatif Tedavi Rejimleri Ardışık (sequential) tedavi, Bizmuth içeren 4’lü tedavi Konkamitant tedavi Yeni antibiyotikler/probiyotikler,

139 Levofloksasin İçeren Modifiye Ardışık Tedavi Rabeprazol - Amox (7) + Rabeprazol - Mtn - Levo (7) PP ITT Birinci basamak tedavi (n=63/60) % 86.7 % 82.5 İkinci basamak tedavi (n=37/35) % 80 % 75.7 Tüm olgular (n=100/95) % 84.2 % 80 Rabeprazol : 2x20mg, Metronidazol : 2x500mg, Levofloksasin : 1x500mg Aydın A, et al. Helicobacter 2009, 14:

140 Türkiye’de Modifiye Ardışık Tedaviler ÇalışmaTedavi ŞekliPP Eradikasyon Sezgin O ve ark. (Mersin) Helicobacter 2007 PA (7) + PMT (7)% 57 Uygun A ve ark. (GATA) Clin Ther 2008 UGH 2008 PA (7) + PMT (7) LA (7) + LKT (7) % 80.1 % 77.7 Demir M ve ark. (Erzurum Arş. Hst.) UGH 2009 Sezikli M ve ark. (Haydarpaşa N. Hst.) UGH 2009 Yakut M ve ark. (Ankara Ünv.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege) Helicobacter 2009 Özdil K ve ark. Hepatogastroenterology 2011 PA (7) + PMT (7) PA (5) + PMT (9) PA (7) + PMT (7) RA (7) + RMLevo (7) EA (5) + EMLevo (5) % 57.1 % 83.6 % 88 % 84.2 % 95.5 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg Levo : Levofloksasin 1x500mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg T : Tetrasiklin 4x500mg R : Rabeprazol 2x20mg E :Eesomeprazol

141 Türkiye’de Konkomitan Tedaviler AraştırıcınSüreH. Pylori Eradikasyonu PP ITT Aydın A ve ark gün % 79 % 72 (Ege ÜTF) UGH 2010 Demir M ve ark gün % 66.7 % 64.5 (KTÜTF) UGH 2010 Toros AB ve ark gün % 75 % 75 (İst. EAH) Helicobacter 2011;16:225-8

142 Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi İlk 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin Sonraki 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin + klaritromisin + metronidazol n=117 H. Pylori eradikasyonu : PP : % 99.1 ITT : % 97.4 Helicobacter 2011;16: 139–45 Modified Sequential Helicobacter pylori Therapy: Proton Pump Inhibitor and Amoxicillin for 14 Days with Clarithromycin and Metronidazole added as a Quadruple (Hybrid) Therapy for the Final 7 Days Ping-I. Hsu, Deng-Chyang Wu, Jeng-Yih Wu and David Y. Graham

143 New drugs for H. Pylori Levofloksasin Oflaksosin Rifabutin Furazolidon Moksifloksasin Beta-lactams Laktoferrin Laktobasillus johnsonii Laktobasillus gasseri Rebamipide

144 Vakil & Megraud, Gastroenterology 2007

145 Sonuç Klasik 3’lü tedavi ülkemizde etkisizdir. Bizmut 4’lü tedavi standart tedaviden daha iyidir, ama uyum sorunu vardır. Ardışık tedavi ümit vericidir, çalışmalar bu alana yoğunlaşmalıdır, Konkomitant tedavi araştırılmalıdır. Yeni antibiyotiklerin etkinliği araştırılmaya devam edilmelidir.

146 Özetin Özeti Mutlak gerekmeyen durumlarda HP’yi eradike etmeye uğraşmayalım, Etkisiz şemaları kullanmayalım, Ülkemiz şartlarında bizmut içeren 4’lü ve klaritromisin-metranidazol içermeyen ardışık tedaviler seçilecek alternatiflerdir.

147

148

149

150 Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçların Standart Dozları Histamin 2 Reseptör Antagonistleri Ranitidin 1x300mg, 2x150mg Famotidin 1x40mg, 2x20mg Nizatidin 1x300mg, 2x150mg Proton Pompası İnhibitörleri Omeprazol 1x20mg Lansoprazol 1x30mg Pantoprazol 1x40mg Rabeprazol 1x20mg Sukralfat 4x1Gm, 2x2Gm Prostaglandin Analogları Misoprostol 4x200µg Bizmut Bileşikleri Kolloidal bizmut subsitrat 4x300mg, 2x600mg Ranitidin bizmut sitrat 2x400mg

151 Sukralfat Ülser üzerindeki proteinlerle birleşerek bariyer oluşturur ve mukozanın pepsin ve asit ile temasını önler. Pepsinin enzimatik etkisini inhibe eder. Prostaglandin sentezini arttırır. Bizmut Bileşikleri Etki mekanizması sukralfata benzer. Ayrıca bakterisidal etkisi vardır.

152 H 2 Reseptör Antagonistleri Histamin 2 reseptörlerini inhibe ederek midenin asit salgısını azaltırlar. Proton pompası inhibitörlerine göre daha kısa etkilidirler. Asit süprese edici etkilerine karşı tolerans gelişebilir.

153 Proton Pompası İnhibitörleri H + /K + ATPaz enzimini irreversibl olarak inhibe ederek midenin asit salgısını azaltırlar. Mide asidini inhibe edici etkileri H 2 reseptör antagonistlerine göre daha güçlüdür. Etki süreleri uzundur. Duodenum ülserinde 2-4 haftada, mide ülserinde ise 4-8 haftada yüksek oranda iyileşme sağlarlar. H.pylori eradikasyonunda antibiyotiklerle kombine olarak kullanılırlar. Kısa ve uzun süreli tedavilerde iyi tolere edilirler.

154 Dünyada klaritromisine direnç giderek artmaktadır. Klaritromisine dirençli olgularda, PPİ-klaritromisin- amoksisilin/metronidazol üçlü tedavisinin başarısı, % 0-48 arasında değişmektedir. Klaritromisine Direnç Murakami K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: Meyer JM, et al. Ann Inter Med 2002; 136:13-24 McLoughlin R, et al. Helicobacter 2004; 9 (Suppl.1): 42–8.


"PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD. 12 Mayıs 2012 – Çeşme İzmir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları