Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 Non-invazif Ventilasyon Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 Non-invazif Ventilasyon Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR."— Sunum transkripti:

1 1 Non-invazif Ventilasyon Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR

2 2 Sunum Planı u Neden ventilasyon desteği? u Non-invazif ventilasyon tanımı,avantajları u Gereksinimler u Hasta seçimi, kontraendikasyonları u Uygulama yolları u Uygulama alanları u NIV başarısı u Uygulama u NIV? IMV? u Sonuç

3 3 ş

4 4

5 5 Tarihçe 1930 Alvan Barach, (CPAP) 1950’lere kadar Çelik Akciğer 1952 pozitif basınçlı ventilasyon (polio epidemisi) u  CPAP, PEEP,IMV u 1980  HFPPV u 1980   Bilgisayar, mikroçip 1989 Kern ve Sanders 'Respironics' Bi-PAP

6 6 Non-invazif Ventilasyon Non-invazif Ventilasyon ( NIV ) Spontan soluyan hastaların Endotrakeal entübasyonsuz (veya trakeotomisiz) solutulmasıdır Amaç; Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak

7 7 Etki Mekanizmaları u Transpulmoner basınç artışı FRC u Sağdan sola intrapulmoner şant ↓ Oksijenasyon ↑ u Akciğer kompliyansı ↑ u Dakika ventilasyonu ↑ u Solunum işi ↓ u Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD ↓

8 8 NIV Hedefleri Kısa dönem (akut) 1. Semptomları iyileştirmek 2. Solunum işini azaltmak 3. Gaz değişimini düzeltmek 4. Hasta konforunu sağlamak 5. Hasta /ventilatör uyumu 6. Riskin azaltılması 7. Entübasyondan kaçınmak Uzun dönem (kronik) 1. Uyku süresini ve kalitesini arttırmak 2. Yaşam kalitesini arttırmak 3. Fonksiyonel durumu düzeltmek 4. Yaşamı uzatmak

9 9 Spontan solunum NİV Endotrakeal entübasyon + mekanik ventilasyon Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır

10 10 İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar Endotrakeal Entübasyon u Ventilatör İlişkili Pnömoni ( VİP ) u Sinüzit ( nazal entübasyon) u Silier aktivitenin azalması u Konuşamama u Yiyip, içememe

11 11 İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar u Ekstübasyon sonrası u Vokal kord disfonksiyonu u Trakeal stenoz u Sedasyon ihtiyacı u Kardiyo-vasküler instabilite u Gecikmiş weaning u Azalmış öksürük u Azalmış barsak aktivitesi

12 12 Nourdin’e göre NIV ve ET entübasyon ile ilişkili girişimler NIV İnvazif V. u Santral venoz yol, % u İdrar sondası, % u Foley sondası kalış süresi, gün 5 10 u NG sonda, % u İV sedasyon, % 3 55 u Mortalite, % u Intensive Care Med.,1999,25,

13 13 NIV gereksinimler u Maske u Ventilatör u Ventilatör tüpleri

14 14 NIV – Endotrakeal Entübasyon NIV  Non-invazif  Kolaylıkla uygulanabilir  Kolaylıkla sonlandırılabilir  Sedasyon gerektirmez  Konforlu  Sözel iletişim mümkün Endotrakeal Entübasyon  İnvazif yöntem  Travmatik  Artmış enfeksiyon riski  Genellikle sedasyon ve analjezi gerektirir  Sözel iletişim sağlanamaz

15 15 Maske u Nazal u Oro-nazal u Tam yüz maskesi u Helmet ( Miğfer )

16 16 Nazal yastık Nazal maske

17 17

18 18 NAZAL YASTIK  Burun üstünde irritasyon, ülser oluşanlarda  Klostrofobisi olanlarda  Yumuşak kauçuk, silikon materyal

19 19 Tam yüz maskesi (Full face mask)Yüz maskesi (oro-nazal maske)

20 20

21 21

22 22 Yüz maskesi ve nazal maskenin avantaj (+) ve dezavantajları (-) Yüz maskesi Nazal maske lAğızdan kaçak + - lAğızdan soluma ve NİV kalitesi + - lHava yolu basıncı + - lArter kan gazlarını etkileme hızı + - lÖlü boşluk - + lİletişim - + lYiyebilme-içebilme - + lBalgam çıkarma - + lAspirasyon riski - + lAerofaji riski - + lKlostrofobi - +

23 23 Maske Uyumsuzlukları

24 24 Helmet (Miğfer)

25 25 Helmet Maskeleri Ailesi Hacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L

26 26 Helmet maskeleri  Cilt nekrozu  Gözlerde tahriş  Hava kaçağı  Ölü boşluk fazla  İşitsel sorunlar ???

27 27 Helmet maskelerine bağlı sorunlar u Boğulma hissi u Yüz dokusunda yaralanma u Omuz ve boyun yaralanması u Göz irritasyonu u Sinüs ağrısı u Kulak rahatsızlığı u Abdominal distansiyon

28 28 u Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet* u Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all; u u Gönüllülerde yapılan araştırmada helmet ile yeterli ventilasyon sağlandığı,tidal volümün arttığı, solunum sayısının azaldığı saptanmış.Sadece yüksek destek düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği, hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı bildirilmiştir. u CHEST 2005; 128:2984–2990

29 29 u Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation? Davide Chiumello, MD Milan, Italy u Uygun klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi tolare ettiklerini bildirmiştir. u Chest 2006;129;

30 30 Ventilatörler

31 31 Ventilatör Seçimi u NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir u İnvazif mekanik ventilatörler u Avantajlar: yüksek basınç ve FiO 2 sağlanabilir, detaylı monitorizasyon. u Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm. u Non-invazif mekanik ventilatörler u Avantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi

32 32 Yoğun Bakım Ventilatörleri Noninvazif Ventilatörler DeğişkenYoğun BakımNoninvazif u İnspirasyon basıncı++ u Kaçak toleransı+++ u Değişik modlar+++ u Geri soluma-+ u Alarmlar+++ u Monitörizasyon+++ u Batarya--+ u Oksijen karıştırıcı++- u Kompakt yapı+++

33 33 Ventilasyon Modları u CPAP / BiPAP u PSV u Volum limited ventilasyon u Proportional assist ventilasyon (PAV)

34 34 Ventilatör Devreleri u Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) u Ölü boşluk artabilir u Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO 2 retansiyonu u Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri) u Ölü boşluk az u Geri soluma yok

35 35 NİV aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!

36 36 NIV için Hasta Seçimi u Geri döndürülebilir hastalık u Spontan solunum aktivitesi u Havayolu reflekslerinin varlığı u Etkin öksürebilme u Maskenin uyumu

37 37 u Kardiyopulmoner arrest u Diğer organ yetersizlikleri u Ağır ensefalopati (GKS< 10) u Üst GİS kanaması u Hemodinamik instabilite veya ağır aritmiler NIV Kontrendikasyonları ATS 2001,AJRCCM

38 38 u Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları u Üst hava yolu tıkanması u Hastanın koopere olamaması u Hastanın havayolunu koruyamaması u Hastanın sekresyonlarını atamaması u Aspirasyon riski NIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM

39 39 Non-invazif Ventilasyon  İnspiratuvar kas işi azalır ( IPAP ile tidal volüm artırılarak) ( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek) SOLUNUM KASLARI DİNLENİR  Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR  Solunum sisteminin CO2’e yanıtını artırarak SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR IPAP: VT ↑ CO2 ↓ EPAP: V/Q O2 ↑

40 40 BİPAP= bilevel pozitive airway pressure  İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur  İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak 8-10 cmH2O seçilir, düzelme olmazsa saat başı 1-2 cmH2O artışlar yapılabilir  IPAP solunum kasları dinlendirerek solunum sıkıntısını azaltmaktadır

41 41 BİPAP= bilevel pozitive airway pressure  Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre 1-2 cmH2O arttırılabilir  EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini güçlendirmektir

42 42

43 43 Akut KOAH alevlenmesi  KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma Brochard L. N Engl J Med 1990; 323:  NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: Peter JV. Crit Care Med 2002; 30:

44 44  İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır  PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Akut KOAH alevlenmesi

45 45  NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir  NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30:  İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır  Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta NİV'un hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir Akut KOAH alevlenmesi

46 46 u Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez u Moretti M. Thorax 2000; 55: u Başarısızlığın erken belirtileri; u pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 u Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC0 2 > 90 mmHg u Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) u Ajitasyon u Koopere olmama u NİV'u tolere edememe u Hava kaçakları u Yetersiz sekresyon çıkarma u Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi u Anton A. Chest 2000; 117: u Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: u Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: Akut KOAH alevlenmesi

47 47 AKUT KOAH ALEVLENMESİNDE NİV META-ANALİZLER Lightowler ve ark; (cochrane systematic review) u Mortalite riski %10 azalıyor u Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor u Hastanede yatış süresi 4.57 gün azalıyor Lightowler JV, BMJ 2003;326:185

48 48 KOAH’ta NIV Hasta SayısıOrtalama PaCO 2 İntübasyon Oranı (%) Çalışma/yıl NIVKontrolNIV Öncesi NIV Sonrası NIVKontrolp değeri Bott/ ,014 Kramer/ ,173,3< 0,05 Brochard/ ,673,8< 0,001 Angus/ ,5- Çelikel/ ,640< 0,05 Plant/ ,327,10,02 Barbe/ ,60-

49 49 Astımda NIV u Kullanımı destekleyen RKÇ yok u 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş Meduri 1996, Chest u Teorik yararları u Bronkodilatörler daha etkin uygulanması u otoPEEP’in azaltılması u sekresyonların atılmasının kolaylaşması u Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli

50 50 Antonelli 2001, ICM Hipoksik Solunum Yetersizliğinde NIV Antonelli ve ark. ARDS tedavisinde non-invazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağını araştırdıkları çalışmalarında akut hipoksik solunum yetersizliği olan ARDS hastalarında non-invazif mekanik ventilasyon uygulaması hastalarının ancak % 50’sinde başarılı/etkili olabilmektedir.

51 51 Akut Solunum Yetersizliği (ARDS)  ARDS Rocker GM. Chest 1999; 115: u Kontrollü randomize yayın yetersizdir. u PaO 2 /FiO 2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk faktörüdür. Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27: Rana S, Crit Care :(3):R79 u SAPS > 34 ise ve u PaO 2 /FiO 2 < 175 ise başarısızlık beklenir. Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1):18-25

52 52

53 53 Hipoksik Solunum Yetersizliği  Hastane kökenli olmayan pnömopatiler Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:  Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339:  Başarısızlık oranı % arasında değişmektedir.

54 54 Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir:  Ciddi ve uzamış hipoksi  Yüksek FiO 2 'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık  Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç  Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması  Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında yetersizlik  Hemodinamik instabilite  Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb.) Hipoksik Solunum Yetersizliği

55 55 Kardiyojenik Akciğer Ödemi  Rezistans artar, kompliyans azalır  Şant artar, hipoksi gelişir  Ventrikül ön ve son yükü artar  Solunum işi ve O 2 tüketimi artar

56 56 Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV  Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir  Solunum kaslarının O 2 tüketimi azalır  Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir  Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma l Yan AT. Chest 2001; 120: l Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: l Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: l Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:

57 57 Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Hasta SayısıEntübasyon Oranı (%) Çalışma/YılNIVKontrolNIVKontrolp değeri Rasanen/ ,068 Viasanen/ ,5 Lin/ < 0,05 Bersten/ < 0,05 Lin/ < 0,05 Nava/

58 58 Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) u CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. Shivaram U, Chest 1993;104:770-4 A consensus conference report. Chest 1999;116: u Obesite hipoventilasyon sendromunda da klinik durum ve gaz değişimini düzeltmektedir Cuvelier A, Chest 2005;128:483-5

59 59 Postoperatif Solunum Yetersizliği  Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi)  FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur

60 60  Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştir Joris JL. Chest 1997; 111:  Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü ve FEV'i iyileştirmiştir Matte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:  Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı) Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: Postoperatif Solunum Yetersizliği

61 61 Antonelli M. JAMA 2000; 283: Postoperatif Solunum Yetersizliği

62 62 Postoperatif Solunum Yetersizliği  Postoperatif “profilaktik” NIV?  FRC  CPAP ve Bi-PAP

63 63 Postoperatif “Profilaktik” NIV  56 torakoabdominal anevrizma  Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAP Kindgen-Miles 2005, Chest

64 64 TORAKS DUVARI ŞEKİL BOZUKLUKLARI u Skolyoz ve ileri derecede kifoz u Randomize kontrollü çalışma yoktur. u Nokturnal hipoventilasyon semptomlarını düzeltir. Finlay G, Ir J Med Sci 1995;164: A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34

65 65 TORAKS TRAVMASI  Toraks travması Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: u Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir. Gunduz M, Emerg Med J 2005;22; Xirouchaki N, Respiration 2005;72: Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999;54: u Prospektif randomize kontrollü tek çalışma Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;

66 66

67 67

68 68 Ventilatörden Ayırmada NİV  Programlanmış erken ekstübasyon  Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği

69 69 Programlanmış erken ekstübasyon  3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta  Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21)  Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22) Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:

70 70 Ekstübasyon Sonrası Solunum Yetersizliği  Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25:  Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11:

71 71 Ventilatörden Ayırmada NİV  KOAH’a bağlı hiperkapni  Akut pulmoner ödem  Ekstübasyon sonrası glottik ödem olgularında  seçkin weaning yöntemi

72 72 Ventilatörden Ayırma Stratejileri  Basınç ve FiO 2 desteği azaltılır  Daha sonra NIV’siz zamanların süresi uzatılır  NİV sadece gece uygulanır  Hasta 24 saati maskesiz tolere edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır

73 73 İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar  Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344:

74 74  Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır  ‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan fayda görebilir Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar

75 75 NİV Nozokomiyal Enfeksiyonları Engellermi? NPPV (n=129)ETI (n=607) NPPV-ETI (n=25) P değeri Ventilasyon günü5±410±1219±13< 0,01 YB günü6±512±1621±13< 0,01 SVK %246980< 0,01 İdrar sondası %449492< 0,01 Mortalite %102612< 0,01 Nozokomiyal EnfeksiyonVentilatöre Bağlı Pnömoni RO%95 KİRO% 95 Kİ NPPV-ETI2,270,95-5,441,010,11-9,78 ETI1,951,06-3,584,071,25-13,24 Nourdine 1999, ICM

76 76

77 77 NIV BAŞARISININ BELİRTİLERİ u Aşırı şiddetli olmayan asidemi (pH 7.10) u Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni (PaCO 2 >45 mmHg, <92 mmHg) u PaCO 2 ve pH da 2 saat sonra düzelme Ambrosino N, Thorax 1995;50: Anton A, Chest 2000;117:

78 78 NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ u GCS >11, APACHE II < 29 Confalonieri M, Eur Respir J 2005;25: u Kooperasyon ve ensefalopati yokluğu Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

79 79

80 80 NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ u Öğrenme ve deneyim Carlucci A, Intensive Care Med 2003;29:

81 81 Nasıl Başlanmalı?  Hastaya açıklama yapılmalı  Hastanın başı 45 o ’ye yükseltilmeli  Uygun maske seçilmeli  O cmH 2 O PEEP ve 8-10 cmH 2 O PS ile başlanmalı  Başlangıçta maske elle tutulmalı  Maske sabitlenmeli  PEEP ve PS yükseltilmeli (5 cmH 2 O PEEP ve cmH 2 O basınç desteği)  IPAP (8-20cmH20) EPAP (3-5 cmH20) VT (10-15 ml/kg)  Tepe basıncı 20 cmH 2 O aşmamalı  Monitorizasyon (SaO 2, AKG, E t CO 2 )  Gerekirse sedasyon

82 82 NİV’e Başlama Algoritmi Başla Hastalar KOAH Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği Muhtemel Entübasyon Kontrendike Apne Kooperasyon yok Havayolunu koruyamıyor SAB <90mmHg Geçirilmiş travma/cerrahi ACS Başlangıç Ayarları Oronasal maske PSV IP’ı hastaya göre titre et EP’ı <5 cm H 2 O’a ayarla FiO 2 ’ yi SpO 2 >90% olacak şekilde titre et İzle Hasta Konforunu Dispne düzeyini KH,SS,SpO2 Yardımcı solunum kasları Solunumsal paradox Hasta-ventilatör uyumu Maskeden kaçaklar dk sonra kan gazı Uyumu Artırmak için Hastayı yönlendir Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal FiO 2 ayarla Sedasyon sağla Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver Başarısız Mental durum bozuluyor Solunum sayısı>35 Hemodinamik instabilite Solunumsal asidozun kçtüleşmesi SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor Hasta istemiyor Entübasyonu düşün Evet Hayır Evet

83 83 Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula Bakım: Gastrik distansiyon? Bronkodilatatör tedavi Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak? Tolere edebildiği kadar titre et: PS hedefi 10 cm H 2 O, tolere ediyorsa ayır FiO 2 of %40, SpO 2 > % 90 ise ayır NIV’dan ayırma denemeleri Yorgunluk belirtilerini izle, şayet: Solunum sayısı>25 Dispnede kötüleşme Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış Hasta istiyorsa Tekrar NIV’a başla NIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat NIV’u sonlandır Evet Hayır

84 84 NIMV başarının belirleyicileri u Maske uyumu u Yapay solunum cihazı ile uyum u İyi nörolojik tablo u Yaş u Dişlerin varlığı u Oral veya havayollarında az sekresyon u Pnömoni olmaması u Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mmHg) u Asideminin aşırı olması ( 7.1) u APACHE skoru (>21) u 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan gazlarının düzelmesi

85 85 Başarısızlığın işaretleri  pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat sonra < 7.30 ise  Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra PaCO2 > 90mmHg ise  Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti  Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe  Hava kaçakları  Yetersiz sekresyon çıkarma  Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması

86 86 NİV Başarısını Belirleyen Etkenler  Ventilatör senkronizasyonu  Düşük Apache II skoru  Kaçak olmaması  Az sekresyon olması  pH’nın düzelmesi  Oksijenasyonun düzelmesi  Solunum hızının düşmesi  PaCO2’nin düşmesi  Nörolojik skorun düzelmesi

87 87  NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik Ventilasyon her an bir seçenektir.  2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon geciktirilmemelidir.

88 88 NIV? IMV?  Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon)  Ağır asidoz  Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( PaO2 < 40 veya PaO2/FiO2 < 100)  NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar  AKG’da pH < 7.25 ve/veya ensefalopati bulguları olan hastalarda genellikle NIMV tedavisi yetersiz

89 89 Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen etkileri ve komplikasyonları  Hava kaçağı%  Rahatsızlık hissi%  Eritem%  Cilt nekrozu%  Mukozalarda kuruma %  Göz irritasyonu%  Aerofaji% 5-10  Klostrofobi% 5-10  Aspirasyon pnömonisi< % 5  Pnömotoraks< % 5 Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27

90 90 Kanıta Dayalı Tıp NİV Güçlü (randomize kontrollü çalışmalar) l KOAH alevlenmeleri l Kardiyojenik pulmoner ödem l İmmünsuprese hastalar l KOAH hastalarında weaning Güçsüz (tek kontrollü çalışma, olgu serileri) l Astım l Kistik fibroz l Postop solunum yetersizliği l DNR hastalar Zayıf (olgu serisi veya tek olgular) l ARDS l Travma

91 91  Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.

92 92 Sonuç  NIV genel bir çözüm değildir,  Başarı doğru hasta seçimi ve uygun metodolojiye bağlıdır,  İnvazif ventilasyonun çoğu komplikasyonlarını engeller

93 93  Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90),  NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır,  En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır. Sonuç

94 94 Sonuç u NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, u İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir u NIV uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon uygun şekilde organize edilmelidir

95 95 u Noninvasive ventilation in acute respiratory failure u Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD u Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir. u Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.

96 96 TEŞEKKÜR EDERİM


"1 Non-invazif Ventilasyon Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları