Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 1 POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 1 POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 1 1 POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 2 Sedare dolorem opus divinum ! Sedare dolorem opus divinum ! ( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! ) ( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! )

3 3 Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur

4 4 Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı Etyopatogenize Göre Mekanik Enflamatuar Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrı Kronik ağrı Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı Etyopatogenize Göre Mekanik Enflamatuar Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrı Kronik ağrı Ağrının sınıflandırılması

5 5 Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir Nosisepsiyon

6 6  Mekanik nosiseptörler  Mekono-termal reseptörler  Polimodal nosiseptörler Myelinli A Delta Lifleri Myelinli A Delta Lifleri Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı İleti Hızı 5-30 m/sn İleti Hızı 5-30 m/sn Myelinsiz İnce C Lifleri Myelinsiz İnce C Lifleri Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı İleti Hızı m/sn İleti Hızı m/sn Nosiseptörlerin sınıflaması

7 Koagülasyon Faktörleri P Hücre Damar Hücre Nosiseptö r Zararlı Uyaran KallikreinojenKallikrein Bradikininojen Bradikinin Sinir Lifi 5-HT K+K+K+K+ Histamin PGE 2 Lökotrien Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon” Deri Mast Hücresi Trombosit

8 Talamus HipotalamoHipofizerEndorfin Limbik Sistem Korteks Dolaşım DorsalBoynuzHücresiDorsalBoynuzHücresi SpinalEk Nosiseptör Sempatik Refleks Fleksör Refleks AnterolateralSistem 5-HT Beyin Sapı EK NA A C D E B Lemniskal Sistem AA Aa, C Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması

9 9 Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür “En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...”

10 10 Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır Postoperatif ağrı (ASA Task Force) Anesthesiology 82: , 1995

11 11 Nosiseptif  Somatik  Viseral % orta ve şiddetli ağrı Girişim bölgesi Hareket, derin nefes alma ve öksürme Nosiseptif  Somatik  Viseral % orta ve şiddetli ağrı Girişim bölgesi Hareket, derin nefes alma ve öksürme Postoperatif ağrı

12 12 Postoperatif Analjezinin Amacı Temel insan hakkıdır Konfor sağlamak Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak Temel insan hakkıdır Konfor sağlamak Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

13 13 Kronik Ağrı Akut postoperatif ağrı

14 14 %10-50 Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi Torakotomi, mastektomi, herniotomi Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi %10-50 Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi Torakotomi, mastektomi, herniotomi Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi * * Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001

15 15 Cerrahi Perkins & Kehlet Macrae Mastektomi % % Torakotomi % % Kolesistektomi % % İngüinal Herni % % VasektomiN/A % Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı

16 16 Yaş Cinsiyet Kültürel ve kişilik özellikleri Preoperatif hasta eğitimi Hastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması Operasyonun yeri ve büyüklüğü Hizmet sağlayanların tutumu Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı Yandaş hastalık Yaş Cinsiyet Kültürel ve kişilik özellikleri Preoperatif hasta eğitimi Hastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması Operasyonun yeri ve büyüklüğü Hizmet sağlayanların tutumu Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı Yandaş hastalık Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler

17 17 Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği Yetersiz Tedavi

18 18 Tedirginlik Ölüm korkusu Fiziksel güçsüzlük korkusu Şuursuz davranma korkusu Anestezi korkusu Cerrahi korkusu Ağrı korkusu Hastane korkusu Tedirginlik Ölüm korkusu Fiziksel güçsüzlük korkusu Şuursuz davranma korkusu Anestezi korkusu Cerrahi korkusu Ağrı korkusu Hastane korkusu Preoperatif etkenler

19 19 Hastanın hazırlanması Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır

20 20 Pulmoner disfonksiyon Kardiyovasküler disfonksiyon Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma Noröendokrin ve metabolik değişiklikler Tromboembolik komplikasyonlar Pulmoner disfonksiyon Kardiyovasküler disfonksiyon Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma Noröendokrin ve metabolik değişiklikler Tromboembolik komplikasyonlar Postoperatif ağrının zararlı etkileri

21 DOKU YARALANMASI Santral etki Nörohümoral değişiklik Nöral plastisite Sempatoadrenal aktivasyon Nöroendokrin değişiklikler Anksiete Periferik hiperaljezi Kolay nosiseptif ileti Renin-angiotensin serbestleşmesi Taşikardi hipertansiyon Kortisol hiperglisemi katabolik durum Korku çaresizlik Uyku bozukluğu Doku duyarlığı KASLARDA SERTLEŞME Rejyonal kan akımı Trombosit agregasyonu Sodyum retansiyonu Oksijen tüketimi İmmünosupresyon enfeksiyon riski YARA İYİLEŞMESİ DEMORALİZASYON İMMOBİLİZASYON Pulmoner fonksiyon Atelektazi Hipoksi PNÖMONİ KORONER İSKEMİ Venöz staz DERİN VEN TROMBOZU

22 22 Hızlı iyileşme Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması Hızlı ayağa kalkması Solunumun düzelmesi Kalp damar sisteminin düzelmesi Yan etkilerin azalması Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması Hızlı iyileşme Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması Hızlı ayağa kalkması Solunumun düzelmesi Kalp damar sisteminin düzelmesi Yan etkilerin azalması Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması Analjezinin etkileri

23 23 Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir Ağrılı hastanın değerlendirilmesi

24 24 Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life) Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life) Sık kullanılan ağrı skalaları

25 25 VAS ( 5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)

26 26 Ağrı yok Ağrı hafif Ağrı şiddetli Ağrı çok şiddetli Ağrı dayanılmaz Ağrı yok Ağrı hafif Ağrı şiddetli Ağrı çok şiddetli Ağrı dayanılmaz Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

27 27 Hafif Ağrı  TUR-P  Minör Ürolojik Cerrahi  Küretaj  Oftalmik Cerrahi  TUR-P  Minör Ürolojik Cerrahi  Küretaj  Oftalmik Cerrahi Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği

28 28 Orta Şiddetli Ağrı < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği

29 29 < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi C/S < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi C/S Şiddetli Ağrı > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği

30 30 Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir VAS

31 31 1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3. Uyuyan hastanın ağrısı yoktur 1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3. Uyuyan hastanın ağrısı yoktur 1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur 1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur Genel inanışlar Gerçekler

32 Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter) 2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter) 1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) 1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) Postoperatif ağrı tedavisi

33 33 İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.) Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.) Postoperatif analjezi uygulama yolları

34 34 NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar

35 35 Oral Parenteral İntramüsküler İntravenöz Subkutan Nöraksiyal Spinal Epidural Periferik Oral Parenteral İntramüsküler İntravenöz Subkutan Nöraksiyal Spinal Epidural Periferik Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı

36 36 Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi Opiofobi

37 37 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması) 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması) Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler

38 38 Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması  Opioidler Reseptör  NSAID’s COX inhibisyonu  L.A. Ağrının modülasyonu Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması  Opioidler Reseptör  NSAID’s COX inhibisyonu  L.A. Ağrının modülasyonu Multimodal (dengeli) analjezi

39 39 Ağrılıdır Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur İstem ile uygulama arasında gecikme vardır Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır Ağrılıdır Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur İstem ile uygulama arasında gecikme vardır Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır İ.M. uygulamanın dezavantajları

40 40 Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır Preemptif analjezi

41 41 Santral sensitizasyonu önlemek Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına Santral sensitizasyonu önlemek Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına Preemptif analjezi

42 42 En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir 1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir 1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir Hasta Kontrollü Analjezi - HKA ( Patient Controlled Analgesia – PCA)

43 43 Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir Hasta kontrollu analjezi (HKA / PCA) İntravenöz Epidural Subkutan Periferal sinir blok kateteri

44 44 Ağrı Hasta hemşireyi çağırır Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır Enjeksiyon yapılır Doz emilir Analjezi Analjezi Sedasyon HKA Ağrı çemberi

45 45 1.Akut Ağrı  Postoperatif ağrı  Posttravmatik ağrı  Yanık ağrıları 2. Kronik Ağrı 3. Yoğun Bakım Hastalarında 1.Akut Ağrı  Postoperatif ağrı  Posttravmatik ağrı  Yanık ağrıları 2. Kronik Ağrı 3. Yoğun Bakım Hastalarında H.K.A. uygulama alanları

46 46 Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli 24 saat önce anlatılmalı 12 yaş ve üzerinde çok etkili Operasyondan hemen sonra başlatılmalı Tedavi saat sürebilir Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli 24 saat önce anlatılmalı 12 yaş ve üzerinde çok etkili Operasyondan hemen sonra başlatılmalı Tedavi saat sürebilir Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

47 47 Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

48 48 Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

49 49 Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

50 50 Avantajlar ve faydaları Avantajlar ve faydaları Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

51 51 Ağrı Analjezi Sedasyon Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Avantajlar ve faydaları

52 52 1. Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi 1. Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Komplikasyonları Komplikasyonları

53 53 Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Avantajları

54 54 Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Avantajları

55 55 Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

56 56 Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

57 57 Maliyet Bilgili ve deneyimli ekip personeli Uygun hasta seçimi Maliyet Bilgili ve deneyimli ekip personeli Uygun hasta seçimi Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Dezavantajları Dezavantajları

58 58  Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir  Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün  Solunum depresyonu olasılığı zayıf  Potensi zayıf opioid  Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, somnolens, kusma ve konvülzyon  Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir  Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün  Solunum depresyonu olasılığı zayıf  Potensi zayıf opioid  Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, somnolens, kusma ve konvülzyon Tramadol

59 59  Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.  % 86 oranında karaciğerde metabolize edilir  % 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.  Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.  % 86 oranında karaciğerde metabolize edilir  % 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır. Tramadol Metabolizma ve farmakokinetik Metabolizma ve farmakokinetik

60 60  Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir  Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir  Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir  Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir  Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir  Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir Tramadol Doz Doz

61 61  İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları  Travmatik kırık ve acillerde  Postoperatif ağrılarda  Tümör ağrılarında  Doğum ağrılarında  Myokard infarktüs ağrılarında  Ağrılı teşhis yöntemlerinde  Günübirlik cerrahi girişimlerde  İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları  Travmatik kırık ve acillerde  Postoperatif ağrılarda  Tümör ağrılarında  Doğum ağrılarında  Myokard infarktüs ağrılarında  Ağrılı teşhis yöntemlerinde  Günübirlik cerrahi girişimlerde Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Kullanma endikasyonları Kullanma endikasyonları

62 62  Akut alkol entoksikasyonu  Akut hipnotik entoksikasyonu  Akut analjezik entoksikasyonu  Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon  Akut alkol entoksikasyonu  Akut hipnotik entoksikasyonu  Akut analjezik entoksikasyonu  Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon Tramadol Kullanım kontrendikasyonları Kullanım kontrendikasyonları

63 63 Morfin  mg/kg (sc,im,iv.)  Metabolitleri  M-3 glukuronid  M-6 glukuronid  Farmakolojik olarak aktif  Aşırı sedasyon  Solunum depresyonu  Analjezinin uzaması  mg/kg (sc,im,iv.)  Metabolitleri  M-3 glukuronid  M-6 glukuronid  Farmakolojik olarak aktif  Aşırı sedasyon  Solunum depresyonu  Analjezinin uzaması

64 64 Meperidin  mg/kg (PRN)  Lokal anestetik özelliği var  Metaboliti – Normeperidin  Nörotoksik  Renal yetmezlikte  SSS hipereksitabilitesi  mg/kg (PRN)  Lokal anestetik özelliği var  Metaboliti – Normeperidin  Nörotoksik  Renal yetmezlikte  SSS hipereksitabilitesi

65 65 Opioidlerin Yan Etkileri Solunum depresyonu Bulantı-kusma Kaşıntı İdrar retansiyonu Kabızlık Miyokardial depresyon Geçikmiş gastrik boşalma Sedasyon Solunum depresyonu Bulantı-kusma Kaşıntı İdrar retansiyonu Kabızlık Miyokardial depresyon Geçikmiş gastrik boşalma Sedasyon

66 66  Diklofenak  Ketorolak  Tenoksikam  Piroksikam  İndometazin  Naproksen  Ibuprofen  Parasetamol  Aspirin  Diklofenak  Ketorolak  Tenoksikam  Piroksikam  İndometazin  Naproksen  Ibuprofen  Parasetamol  Aspirin Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)

67 67 NSAID’ların Etki Mekanizmaları  Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler  Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar  Zayıf santral analjezik etkileri vardır  Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar  Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler  Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar  Zayıf santral analjezik etkileri vardır  Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar

68 68 NSAID’ların Yan Etkileri Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon Astımı olan hastalarda bronkospazm Renal fonksiyon bozukluğu Trombosit disfonksiyonu ve kanama Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon Astımı olan hastalarda bronkospazm Renal fonksiyon bozukluğu Trombosit disfonksiyonu ve kanama

69 69 n SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ n MELOKSİKAM n NIMESULİD n SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ n CELOCOXIB n FLOSULID n SELEKTİF COX-3 İNHİBİTÖRLERİ n METAMIZOL n PARASETAMOL n SELEKTİF COX-1 İNHİBİTÖRLERİ n İNDOMETAZİN n KETOPROFEN n IBUPROFEN n ASA n NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ n NAPROKSEN n DİKLOFENAK n PİROKSİKAM n LORNOKSİKAM NSAID

70 70 Klonidin  Alfa-2 agonist  Sistemik veya rejyonal  Sedasyon ve hipotansiyon  Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması  Perioperatif iskemi riskinin azaltılması  Tek başına değil adjuvan olarak  Alfa-2 agonist  Sistemik veya rejyonal  Sedasyon ve hipotansiyon  Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması  Perioperatif iskemi riskinin azaltılması  Tek başına değil adjuvan olarak

71 71 Ketamin  NMDA Antagonisti Preemtif  İntraoperatif iv  Postoperatif iv  Rejyonal Epidural Spinal  NMDA Antagonisti Preemtif  İntraoperatif iv  Postoperatif iv  Rejyonal Epidural Spinal

72 72 Midazolam  GABA  Somatik postoperatif ağrı  İ.V., Epidural  LA / Opioid kombinasyonu  Daha iyi analjezi  Daha az yan etki  GABA  Somatik postoperatif ağrı  İ.V., Epidural  LA / Opioid kombinasyonu  Daha iyi analjezi  Daha az yan etki

73 73 Yara İnfiltrasyonu Periferik sinir bloğu İnterkostal blok Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) Kriyoanaljezi Psikolojik yöntemler Yara İnfiltrasyonu Periferik sinir bloğu İnterkostal blok Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) Kriyoanaljezi Psikolojik yöntemler Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemler

74 74 EŞ ANALJEZİK DOZ ORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD Akut 600 : 100 : 10 : 1 Kronik 300 : Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz Morfin Parenteral 10 mg Oral 30 mg Meperidin Parenteral 75 mg oral 300 mg Fentanil Parenteral 100  g Oral ---

75 75 Pre-emptif analjezi Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin) Santral etkili ajanlar (opioidler) Pre-emptif analjezi Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin) Santral etkili ajanlar (opioidler) Dengeli analjezi * * American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999

76 76 Literatür Br J Anaesth Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery Bartha E, Carlsson P, Kalman S

77 77 Literatür Anesthesiology Nov;103(5): Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids: A Meta-analysis Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS

78 78 Literatür Spine Nov 1; 30(21): A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous epidural morphine, and diclofenac sodium Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y

79 79 Literatür Heart Surg Forum. 2005;8(6):E Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia following Port Access Heart Surgery Sostaric M., et al.

80 80 Literatür Curr Med Res Opin Oct;21(10): A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative analgesia after retinal surgery Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.

81 81  Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir  Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir  Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir  Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir  Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir  Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir Sonuç - 1

82 82  Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır  Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır  Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır  Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır Sonuç - 2


"1 1 POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları