Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM."— Sunum transkripti:

1 Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM VE NEFROLOJİ SEMPOZYUMU 7-9 EYLÜL 2006 RIXOS HOTEL-KONYA

2 Yoğun Bakım Ünitelerindeki Renal Destek Tedavilerinin Zorlukları Eğitimli personel Antikoagülan tedavi Damar yolu Çok miktarda sıvı uygulaması Hava embolisi riski artışı Maliyet

3

4 The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) AVF – Avrupa, Japonya% 81, 93 – ABD% 24 BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİ Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61: ,2002 * Türkiye % >85-90

5 HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? DİYALİZ ETKİNLİĞİ –MORTALİTE –MORBİDİTE YETİŞMİŞ ELEMAN GEREKTİRMESİ PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ TEHLİKESİ HASTANIN TEDAVİ UYUMU EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRMESİ –KOORDİNATÖR NEFROLOG ? SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ –Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI MALİYET

6

7

8

9 2006

10 Kronik hdx olgularında damar yolu kateter olanların oranı %10 dan az olmalıdır. (K/DOQI) Kronik Hemodiyaliz Olgularında Kateter Kullanım Oranı * ABD % * Avrupa% 16 Hemodiyalize Kateterle Başlama Oranı * ABD% 60 * Avrupa, Japonya% 22, 32 Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61: ,2002

11 SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI Yatak başında konulabilir. Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir. Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur. Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.

12 KISA SÜRELİ/TÜNELSİZ HEMODİYALİZ KATETERLERİNİN DEZAVANTAJLARI Tromboz ve infeksiyon riski yüksek İrreversibl santral venöz darlık veya oklüzyon riski Hastanın konforunu, estetiğini bozabilmesi Pansuman zorluğu Kullanım süresinin kısalığı Kan akım hızının düşük olması

13 Hangi Hastalarda Kısa Süreli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? RDT gereken ABY olguları RDT gereken KBY olguları (*) –Yakında nakil olacak KBY olguları –Periton diyalizi olguları (*) Plazmaferez olguları Kemik iliği nakli olguları Hemodiyaliz gereken zehirlenme olguları

14 Hangi Hastalarda Uzun Süreli/Tünelli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARI (*)

15 KRİTİK ÖRNEK OLGU 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan kısa sürede RDT gereken bayan hasta, Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Kısa süreli bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

16 Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler –Kateter yapımında kullanılan madde (fleksibilite, rijidite, kimyasal etkileşim) –Kateterin çapı –Kateterin uzunluğu –Kateterin şaft ve port kısımlarının yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) –Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması –Kateter ucunun “split/step” özellikte olması –Maliyet

17 Kateter Yapımında Kullanılan Maddeler Polyethylene Teflon Silicone Polyurethane Polyurethane/polycarbonate kopolimerleri PRATİK ÖNEMİ VAR MI?

18 Kateter çapı (çapı en büyük olan tercih edilir) –“French scale” kullanılır – 6F (2 mm); 11F (3,7 mm); 14F (4,7 mm) – Kateter çapının 2 mm den 2,1 mm e artırılmasıyla akım %21 kadar artmaktadır. – Kateter çapında % 19 luk bir artış akım miktarını 2 katına % 50 lik bir artış 5 katına kadar çıkarabilmektedir. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler

19 Kateter uzunluğu (Uygun olan en kısa tercih edilir) – Damar içerisinde kalan katater kısmının uzunluğu önemlidir, cm şeklinde ifade edilir. – Akım miktarına etkisi önemli değildir. – Kateter ucunun triküspid kapağa ulaşmamasına dikkat edilir. –Kısa kateterlerin problemi resirkülasyondur. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler RIJV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 15 cm dir. FV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 19 cm dir. (NKF-DOQI)

20 Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler –Kateterin şaft eğriliğinin yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) –Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması) –Kateter ucunun “split” veya “step” şeklinde olması

21 Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Zamanlama (*) Kateter öncesi antibiyotik kullanımı (tartışmalı) Damar seçimi Asepsi, antisepsi Yerleştirme tekniği

22 Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? KISA SÜRELİ (TÜNELSİZ) Internal Juguler Ven Femoral Ven Subclavian Ven (*) UZUN SÜRELİ (TÜNELLİ, KAFLI) Internal Juguler Ven Subclavian Ven Femoral Ven VCI (Translumbar)

23 Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? SAĞ INTERNAL JUGULER VEN Santral venöz darlık olasalığı en düşük (%0-10) Ponksiyon bağlantılı komplikasyon düşük EN ÇOK TERCİH EDİLEN DAMAR

24

25

26 KISA SÜRELİ IJV KATETERİZASYONU 3 haftaya (?) kadar kalabilir. Kateter çekilirken veya uygulama sırasında kanama olursa alan bası uygulanmasına uygun. Darlık oluşma riski daha düşük. Bölgenin pansumanı ve örtülmesi zor. İnfeksiyon riski SCV kateterizasyonuna benzer. Tromboz riski SCV ve FV kateterizasyonlarına göre daha azdır.

27 RIJV KATETERİZASYONUNUN AVANTAJLARI Çapı daha büyük Daha yüzeyel Akciğerden daha uzak, (hemo/pnömotoraks şansı %1.3; %1.5) Trase kalbe doğru, malpozisyon daha az (%5.3; %9.3) Erken ve geç evre komplikasyonları daha az IJV Kateterizasyonu sırasında arter ponksiyonu şansı SCV kateterizasyonuna göre daha fazladır (%3, %0.5)

28 KISA SÜRELİ FV KATETERİZASYONU Genellikle 7-14 gün içerisinde çıkarılır (DOQI 5 gün, sadece yatak bağımlı olgularda). Yerleştirilmesi daha kolaydır (?). Yerleştirilmesi sırasında komplikasyon potansiyeli daha azdır. Hastaya pozisyon zorunluluğu, konfor problemi getirir. Bekleme süresi uzadıkça (>21 gün) infeksiyon riski artar. Derin ven trombozu varsa kontrendikedir.

29 KISA SÜRELİ SCV KATETERİZASYONU Bekletilme süresi birkaç haftayı bulabilir. Bölge pansuman ve örtü için uygundur. Kateterizasyon sırasında arter hasarlanırsa bası uygulanması zordur (hemotoraks riski) Darlık ve tromboz gelişme riski yüksektir (%10-50) Solunum güçlüğü bulunan olgularda uygulaması zordur.

30

31 SCV KATETER MALPOZİSYONU

32 Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateterizasyon öncesi banyo Povidone iodine, %70 isopropanol +%2 chlorhexidine, %2 chlorhexidine Steril set, örtü, maske, kep, önlük Steril eldiven Kateter temizliği ve pansumanı Özel oda, yatak başı (*) ASEPSİ, ANTİSEPSİ Kateter Seti

33 Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler YERLEŞTİRME TEKNİĞİ Real-time ultrasound- guided/DOQI Kör ve yarı kör kateterizasyon Fluoroscopy eşliğinde kateterizasyonu da önerenler var (üstünlük kanıtı yok)

34

35 Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken 3 Önemli Öneri Ponksiyon iğnesi ile kılavuz telin çap uyumu girişim öncesi kontrol edilmelidir. Kateterin eklenti yerlerinden sızıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ponksiyon yapılırken cilt üzerinde mümkün olduğunca ayni yer kullanılmalıdır.

36 KATETERİZASYON SONRASI DİREKT AKCİĞER FİLMİ İLE KONTROL GEREKİR Mİ? Kateter pozisyonu Kateter ucunun yeri NKF-DOQI IJV VE SCV HEMODİYALİZ KATETERİ YERLEŞTİRİLDİKTEN SONRA, KULLANILMADAN ÖNCE AKCİĞER GRAFİSİNİ ZORUNLU KILMAKTADIR. FAYDA MALİYET ANALİZİ YAPILAN ÇALIŞMALARDA ŞÜPHELİ OLGULARDA AKCİĞER FİLMİ ÇEKİLMESİNİN YETERLİ OLACAĞI İLERİ SÜRÜLMEKTEDİR.

37 Yerleştirilen Bir Hemodiyaliz Kateterinin Ucunun Yeri Neresi Olmalıdır? Atriokaval şant bölgesi Sağ atriumun içi Kateter Ucunun İdeal Yeri

38 GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

39 ERKEN EVRE KATETER KOMPLİKASYONLARI (dakikalar-saatler) Arter ponksiyonu %4.4 (%0-12) Lokal kanama %4 (%0-16) Pnömo/hemotoraks Malpozisyon Triküspit kapak perforasyonu Plevral hasar, plevral effüzyon Komşu yapılara bası yapan servikal hematom Uyluk, retroperitoneal, pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea Kateter kopması, embolizasyon Hava embolisi Disritmi SVC hasarı, sağ common carotid arter fistülü, sağ atrial trombüs, perikardial tamponad, DİKKAT: Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopati anamnezi unutulmamalıdır. DİKKAT! IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal sonlandırılmalıdır.

40 KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Kateter infeksiyonu, sepsis Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) Santral venöz darlık

41 KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) –%20-70 –SCV kateterizasyonunda daha sık (%28) –IJV kısa süreli kateterlerinde tromboz riski %2 –İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor. –Ayni taraftan damar yolu şansını yok eder. –Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV –Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle düşürülebilir. –Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur. –Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek (ekstraluminal) olur. Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması

42

43 Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin FİBRİN ÖRTÜ

44 Fibrin örtü

45

46 Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon –Konsantre heparin –Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl –Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) –Warfarin –LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:

47 Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Tedavisi Tünelsiz, kısa süreli kateter –Güçlü bir flaşlama (*) –Kateterin değiştirilmesi –Trombolitik tedavi (?) Tünelli, uzun süreli kateter –Güçlü bir flaşlama (*) –Trombolitik tedavi Streptokinase, urokinase tPA (alteplase) –Mekanik uygulama (kılavuz teli, fırça teli) –Kateterin değiştirlmesi Trombotik Komplikasyonun Tipine Bağlıdır.

48 Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006 Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur) 50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat (50) ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Arter ponksiyonu3 Kanama ve hematom 2 Kateter disfonksiyonu7 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Kateterin yerinden çıkması1 Venöz tromboz2 Venöz darlık1 İnfeksiyon1 Kateter disfonksiyonu7

49 MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

50 KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN Klavikula İlk kosta Kostaklavikuler ligament “Anterior scalene” kas KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR

51 “PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

52 “PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir. Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir. SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir. IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

53 İnfeksiyöz Hemodiyaliz Kateteri Komplikasyonları YBÜ de tünelsiz kateterlerle bakteriemi riski %3-10 Tünelsiz kateter

54 PREVENTING INFECTION 1. Sterile environment 2. Periprocedural antibiotics 3. Number of lumens incidence of infection 4. Prep 5. Skin fixation 6. Dry dressing vs. Occlusive dressing 7. Ointments - Iodophor vs antibiotic 8. Special instructions

55 INFECTION: CATHETER REPLACEMENT 1. Afebrile 2. Negative blood culture

56 INFECTION 1. Septic thrombophlebitis - remove catheter 2. Cutaneous - local treatment 3. Bacteremia - 1. IV antibiotics hours if improved - keep catheter if no change, worse or recurs remove catheter or 2. Exchange catheter over wire, 85% cure with treatment

57 INFECTION: CATHETER REMOVAL 1. Exit site % 2. Tunnel - 69% 3. Septic thrombophlebitis - 100%

58 INFECTION CAUSATIVE ORGANISMS Staph epidermidis 25-50% Staph aureus25% Candida 5-10%

59 TYPES OF INFECTION EXIT SITE, TUNNEL/POCKET or CATHETER 1. Cutaneous - pain, erythema, swelling, +/- exudate 2. Bacteremia - fever, leukocytosis and positive blood cultures 3. Septic thrombophlebitis - bacteremia, thrombosis and purulent discharge

60

61

62 KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır. –Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları kullanımdan 5 dk önce silinmelidir. –Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de yapılmalıdır. –Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma aşamalarında maske kullanmalıdır.

63 KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır. Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir. Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır. Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir. Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.

64 SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER Hasta sırt üstü yatırılır. Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır. Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu esnada kateter çekilir. Kateter çıkış bölgesine yaklaşık dakika bası uygulanır. Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır. Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30 dk kadar gözlem altında tutulur.

65

66

67

68

69

70

71


"Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları