Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI, NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI, NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI, NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

2 Plan Hava yolu bakımı – Trakeal tüp – Kaf basıncı – Ventilatör devreleri – Aspirasyon – Trakeostomi Isıtma ve nemlendirme Aerosol tedavisi Kart L.

3 MEKNİK VENTİLASYON AMAÇ: yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonu sağlamak Hava yolu tekniklerindeki gelişmeler mortalite ve morbiditede azalmaya neden olmuştur Kart L.

4 Akciğer volümleri/kapasiteler Ölü boşluk(V D ) – Anatomik ölü boşluk(~150cc) Trakea Bronş – Fizyolojik ölü boşluk Shunt – Patolojik ölü boşluk Hava yolu hastalıkları Örnek : KOAH Kart L.

5 Akciğer volümleri/kapasiteler Alveoler hava (alveoler volume) [V A ] – Gaz değişimi için alveollere ulaşan hava – Yaklaşık 350 cc Kart L.

6 HAVA YOLU BAKIMI Trakeal tüp Kaf basıncı monitörizasyonu Ventilatör devresinin değişimi Endotrakeal aspirasyon Ventilatörün temizliği Havayolunun nemlendirilmesi Kart L.

7 Trakeal Tüpler Kullanım – Ventilasyon ve oksijenizasyon kontrolü Resistance: – Tüp çapı – Tüp uzunluğu – Tüp eğimi Kart L.

8 Trakeal Tüp Kaflar – Valf, pilot balon – Trakeal kapak oluşturur. PPV kaçak oluşumunu önler Aspirasyon ihtimalini azaltır. – Basınç Yüksek basınç – İskemik hasara neden olur Düşük basınç – Tahriş – Aspirasyon – Spontan extubasyon Kart L.

9 Subglotik Sekresyonların Aspirasyonu Kart L.

10 Subglotik Sekresyonların Aspirasyonu pnömoni sıklığı SSA SSA yok n/N(%) n/N (%) Mahul 9/70 (13%)* 21/75 (28%) Valles 16/95 (17%) 25/95 (26%) Kollef 8/160 (5%) 15/183 (8%) Bo 8/35 (23%)* 15/33 (45%) Smulders 3/75 (4%) 12/74 (16%) Kart L.

11 Kaf basıncı Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük Optimal düzey: mmHg Kart L.

12 Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler – > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; – trakea kartilaj hasarı, – trakeomalazi, – Trakea özefagial fistul – > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon – > 5 mmHg: Lenfatik akım obstrüksiyonu, ödem Kart L.

13 Kart L.

14 Kaf basıncı 20-30cm/H2O Kart L.

15 Kart L.

16 Kalitatif kaf basıncı değerlendirmesi Kulak memesi sertliğinde Ortalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-12 cc) Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi Kart L.

17 Ventilatör devrelerinin bakımı 22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long) 22mm ID x 6", 22mm x 22mm adapter Kart L.

18 Kart L.

19 Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır 7 gün ile 48 saat arasında fark yok Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece değiştirilmemeli Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması, devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

20 American Association for Respiratory Care American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT Öneri Ventialtör deverelerinin rutin değişimi enfeksiyon kontrolü amacıyla değiştirilmesi önerilmiyor. Maksimum güvenli kullanma süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

21 Endotrakeal Aspirasyon Steril teknik kullanılmalı Aspirasyon sondasının çapı endotrakeal tüp çapının yarısından fazla olmamalı Aspirasyon süresi maksimum sn Aspirasyon negatif basıncı torr Yeterli oksijenizasyon sağlanmalı – Aspirasyon öncesi en az 30 sn FiO2 1.0 – Aspirasyon sonrası en az 1 dakika FiO2 1.0 AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

22 Endotrakeal Aspirasyon Sıklığının Belirlenmesi Oskültasyonda kaba solunum sesleri / ronküsler Volüm kontrollü ventilasyonda artmış tepe havayolu basıncı (Ppeak); basınç kontrollü ventilasyonda azalmış tidal volüm Yetersiz öksürük Endotrakeal tüpte gözle görünür sekresyon Gastrik /üst havayolu sekresyonlarının aspirasyon şüphesi Artmış solunum işi Kan gazı değerlerinde kötüleşme / desatürasyon Kart L.

23 Aspirasyon için 2 teknik kullanılır – Açık – Kapalı Kart L.

24 Açık Aspirasyon Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası – Erişkinlerde genellikle F kataterler (Fx0.33=mm) – Uzunluğu en az cm olmalıdır. – Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı Steril teknik – Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. – Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler kullanılmaz – Kataterler tek kullanımlıktır Kart L.

25 Açık sistem aspirasyonda mekanik ventilasyon desteğine ara verilmesi; akciğer volümünde azalmaya, neden olarak hipoksemi gelişimi Kardiyovasküler etkilenme Kart L.

26 Kapalı aspirasyon sistemleri Kapalı sistemlerin kullanımı VİP koruma programlarının parçası Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM. J Crit Care 2002;17(3):161–167. İki adet prospektif randomize çalışma : VİP oranları iki sistemde de benzer Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Crit Care Med 1994;22(4):658–666. Deppe SA, Kelly JW, Thoi LL, Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393 Başka bir çalışmada açık sistem ViP riski kapalıya göre 3.5 kat daha fazla Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Intensive Care Med 2000; 26(7):878– Kart L.

27 Kapalı aspirasyon kateterleri Gözlemsel çalışmalarda kateterlerin contaminasyon oranı yüksek Ritz Respir Care1986;31:1086 Freytag Infection 2003;31:31 Kontaminasyon hasta hava yollarından Kart L.

28 Kart L.

29 Kapalı kateter değiştirme sıklığı Haftalık ve günlük değişimlerde: VİP’te fark yok Stoller Respir Care 2003;48:494 Günlük ve rutin değişim olamadan: VİP’te fark yok. (Maksimum kullanım 67 gün) RR 0.99, 95% CI 0.66 to 1.50 p=0.8 Kollef AJRCCM 1997;156: Kart L.

30 Aspirasyon etkinliği Az bilinen – Sekresyon nereden alınıyor? – Yeterliliği nasıl belirleyeceğiz? – Hangi teknik sekresyon alımını artırır ? Kapalı aspirasyonun açık aspirasyona relatif üstünlüğü?? 2 çalışma : sekresyon alımı karşılaştırılmış. – Fark yok (Witmer et al., Respir Care 1991; 36:844-8.) – Kapalı daha az etkili (Lasocki et al., Anesthesiology 2006; 104:39-47) Kart L.

31 Kapalı aspirasyon açığa göre daha az etkili Lindgren et al., Intensive Care Med : Kart L.

32 Sulu sekresyonların aspirasyonu Copnell et al., Intensive Care Med 2007; /s x Kart L.

33 Mukoid sekresyonların aspirasyonu Copnell et al., Intensive Care Med 2007; /s x Kart L.

34 Öneri: Kapalı kateterler VİP kontrol programının bir parçası olarak değerlendirilmeli. Rutin değişiklik önerilmemekte Maksimum kullanım süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines American Association for Respiratory Care American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT Kart L.

35 Trakeostomi Genel anlamda 7-10 gün içinde wean olmayan entübe hastalar trakeostomiye ihtiyaç duyar. Trakeostominin kesin zamanı tartışmalı olmakla beraber hastaların altta yatan hastalığına göre karar verilmelidir. Örnek olarak yaşlı KOAH alevlenmesi ile gelen bir hastada trakeostomi birkaç gün içinde gerekebilir Kart L.

36 Açık vs perkütan trakeostomi PT güvenli ve uygun hastalarda eğitimli personel tarafından yapılabilir. Enfeksiyon oranı PT de az Anatomisi uygun olmayan hastalarda yapılmamalı. – kısa boyun yağ dokusu fazla, – büyük troidi olan, – düşük krikoidi olan – kesi bölgesinde geniş venleri olan hastalarda YB hastalarının %10-20 si PT e uygun değil Kart L.

37 Perkütan trakeostomi komplikasyonları Erken kanama Pneumothorax yanlış tüp yerleşimi (ozofagial/pre-trakeal) Trakeal yırtık Bakteriemi. Sub akut dönem Enfeksiyon innominate arter erozyonu Trakeo-ozefagial fistul. Uzun dönem Trakeal stenoz Ses bozukluğu Keloid skar Kart L.

38 Trakeostomi tüp değişimi İlk 5-7 gün içinde trakeostomi yeri tam oluşmadan tüp değişiminden kaçınılmalı 1 haftadan sonra değişim güvenle yapılabilir Kart L.

39 Trakeal tüpün çıkarılması (dekanülasyon) En az 24 saatlik BİPAP desteği olmadan spontan solunum olmalı sekresyonlar az olmalı veya orofaringial olarak temizlenebilir olmalı. Aspirasyon olmadan yutma refleksinin olduğu blu dye test ile kontrolü yapılmalı Kart L.

40 NEMLENDİRME VE ISITMA Kart L.

41 Nem ve Isı 27 mg/l 37 o C 20 o C 40 o C 51 mg/l 44 mg/l Bağıl nem : %86Bağıl nem : %100 Çiğ Noktası = 37 o C Çiğ Noktası = 20 o C I S I T M AS O Ğ U T M A Kart L.

42 Minimum nem düzeyi 30 °C’ de 30 mg H 2 O/L su buharı 30 °C’ de 30 mg H 2 O/L su buharı American National Standarts Institute ISO 8185 AARC Clinical Practice Guideline Kart L.

43 Mukus klirensi artar Hava yollarının açıklığı korunur Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile Solunum işi ve enerji tüketimi azalır Sekresyonların aspire edilmesini kolaylaşır Enfeksiyon riski azalır Gaz alış-verişi sürdürülür Kart L.

44 Yetersiz nem Küçük hava yolları obstrükte olur Hücre hasarı gelişir Enfeksiyon riski artar Solunum iş yükü artar Kart L.

45 Fazla nem Mukosilier klirensde azalma Sürfaktan aktivitesinde azalma Ac mekaniklerinde bozulma Hipoksemi gelişimi Kart L.

46 İdeal nemlendirici Nem > 28 mg H 2 O/l Ölü boşluk < 50 ml Direnç < 2.5 cm H 2 O/l/s Maliyet < 2.50 $ 46

47 Nemlendiriciler Isıtmalı nemlendirici (IN) Pasif nemlendiriciler Aktif nemlendiriciler Isı-nem değiştiriciler (IND) Filtreler Kombine Kart L.

48 Pasif Nemlendiriciler Filtreler Antimikrobiyal bariyer Isı nem değiştiriciler(IND) Nemlendirici En düşük volüm ve direnç Kombine IND + Filtreler Nemlendirme+filtrasyon En yüksek volüm ve direnç Gaz devresi Hasta Filtre Kart L.

49 Pasif nemlendiriciler (PN) (yapay burun) Hastanın exhale ettiği havadaki ısı ve nemi tutarak sonraki inhalasyon sırasında geri verir. Bu nedenle ventilatör devresi kuru kalır. Aynı zamanda filtre görevi yaparlar Kart L.

50 Aktif IND Isıtıcı Ünite Su Membran HME Hasta Isıtıcı yüzey Kart L.

51 HME-Booster Aktif IND’ye benzerler Booster Goore-tex membranı ile kaplı pasif humidifier ve hasta arasında bir küçük elemandır 3–4 mg H 2 O/l katkı sağlar Kart L.

52 – PN dezavantajları : – Solunum işinde artış. – Ölü boşlukta artış. – PCO2 ve dakika ventilasyonunda artma – Hava yolu oklüzyon riski artışı – Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

53 PN kontrendikasyonları Koyu, kanlı sekresyon Vucut ısısı < 32 °C Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min. Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar) Kart L.

54 PN değişimi Her gün Her hafta 155 hasta, MV (> 48 saat) PN değişim sıklığı, 1 ve 7 gün arasında güvenli Verimlilik ve etkinlik Rezistansın artması Bakteriyel kolonizasyon VAP gelişim sıklığı * Thomachot L., Crit Care Med 2002 Vol. 30, No Kart L.

55 Yüksek akımlı nemlendiriciler Isıtıcı elementSu rezervuarıIsı kontrol birimi Gaz / sıvı ara yüzeyi ++ + Pass-over nemlendiriciler Wick nemlendiriciler Bubble nemlendiriciler Kart L.

56 Isıtmalı nemlendiriciler (IN) Isıtmalı tel devreleri olmayanlar fazla su kullanıp fazla buğu yaparlar ve pahalıdırlar Isıtmalı tel devreli olanlar daha az su kullanıp daha az buğu yaparlar ve ekonomiktirler Kart L.

57 Isıtıcı Sıcak su nemlendiricisi 20 o C % 0 BN 20 o C % 0 BN 37 o C % 100 BN 37 o C % 100 BN Kart L.

58 Avantaj ve dezavantajlar (IN) AvantajlarıDezavantajları Evrensel uygulamaMaliyet Sıcaklık ve humiditede geniş marj(ılave nem sıvı) Su kullanımı AlarmBuğu oluşumu Isı monitorizasyonuDevrenin kontaminasyon riski Buğu oluşumunun önlenmesiAşırı ısıtma GüvenilirlikChamber kolonizasyonu Yanık ve elektrik çarpma riski 58

59 Su haznesi Aktif nemlendirmede kondansasyon sıvısının sık olarak boşaltılması, hastaya ulaşmasının engellenmesi gerekli Kart L.

60 Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0 C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. Su seviyesi yakından izlenmelidir. Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında – yüksek ısı alarmı 37 0 C, – düşük ısı alarmı ise 30 0 C olarak ayarlanmalıdır Kart L.

61 Pasif vs aktif nemlendirme: VİP gelişimi Pasif nemlendirmede VİP riski düşük (relative risk 0.65, 95% CI 0.44 to 0.96, p 0.03) Kart L.

62 AN vs PN solunum mekaniği üzerine etkileri Aktif Nemlendiriciler Pasif nemlendiriciler INfiltreINDKombine PN Devrede sıkıştırılan hava hacmi+++-/++++ Ölü boşluk İnspiratuar direnc+++++ Ekspiratuar direnç-++++ İntrensek PEEP---+ Solunum işi--/++++ Ucgun I, Solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulamaları Kart L.

63 PN üretici firmalar günlük değişim öneriyor Randomize ve gözlemsel çalışmalarda daha az sıklıkta PN değişiminin VİP gelişiminde fark yok (relative risk 0.58, 95% CI 0.24 to 1.41, p 0.14) (relative risk 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76, p 0.9) American Association for Respiratory Care American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT Kart L.

64 PN kullanımında VİP riski azalmakta olsada diğer problemlerde (resistans, ölü boşluk, havayolu oklüzyon riski) göz önünde bulundurularak kullanıma karar verilmelidir. (Grade A) PN en erken 48 saatte değiştirilmelidir. Bazı durumlarda PN ler 1 haftaya kadar kullanılabilir. (Grade A) American Association for Respiratory Care American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT Kart L.

65 AEROSOL TEDAVİSİ Kart L.

66 MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar Bronkodilatörler – Beta-2 agonistler – Antikolinerjikler İnhale steroidler Antibiyotikler – Kistik fibrozis – tobramisin – RSV – ribavirin – AIDS – pentamidin (PCP profilaksisi) Surfaktan Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein) Kart L.

67 Aerosol tedavi cihazları Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler – Özel adaptörler veya Spacerlar AEROVENT Kart L.

68 Aerosol tedavi cihazları Nebulizer Devredeki yer Nebulizer tipi Nebülizer dolum volümü nemlendirme cihazı taşıyıcı gaz (heliox) tedavi zamanı Inspirasyon zamanı sürekli vs soluk ilişklili Basınç vs hacim ventilasyon Ventilator markası Ölçülü doz inhalerler Uygulayıcı tipi Uygulama zamanı O’Riordan et al, ARRD 1992;145:1117 O’Doherty et al, ARRD 1992;146:383 Thomas et al, Thorax 1993;48:154 McPeck et al, Respir Care1993;38:887 Good et al, AJCCM 2001;163:109 Hess et al, Intensive Care Med 2003;29: Kart L.

69 Nebulizer tedavisi Kart L.

70 Nebülizer pozisyonu Kart L.

71 Kart L.

72 Mesh Teknolojisi Partikül çapı öngörülebilir Ek gaz akımı veya itici güce ihtiyaç yok Düşük ölü boşluk büyük oranda aerosol üretimi Kart L.

73 Ventilatördeki hastada jet nebulizer uygulanmasında optimal teknik Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir Havayolu aspirasyonu yapılır 4-6 ml ilaç nebülizere konulur. Nebülizer inspiratuar kola Y konnektöre 40 cm uzaklığa bağlanır IND veya ısıtıcı nemlendiriciler devreden kaldırılır. Gaz akımı nebülizerde 6-8 l/dk ayarlanır Kart L.

74 Ek akım kompansasyonu için ventilator volüm veya basınç limitleri ayarlanır. Nebulizer ilaç bitene kadar açılır. Sonra kapatılır Devreden nebülizer kaldırılıp temizlenir ve kuru şekilde saklanır. IND veya ısıtıcı nemlendiriciler bağlanır, ventilatör ayarları eski haline getirilir Kart L.

75 Kontaminasyon ve VİP Craven et al, Am J Med 1984;77:834 Kollef et al, Chest 1997;112:765 Tidal Volüm’de artma ve/veya hava yolu basıncı Hanhan et al, Respir Care 1993;38:474 Tetikleme zorluğu Beaty et al, Chest 1989;96:1360 Ekspirasyon transduserinde hasar FiO2 değişiklik Mekanik ventilasyonda jet nebulizer tedavisinde sorunlar Kart L.

76 Ölçülü doz inhalerler – ilaç sıkıştırıcı gaz etkisiyle sabit bir hızla dışarıya verilir. – Direkt olarak endotrakeal tüpün ucuna veya ventilatör devresinin arasına giren cihazlar aracılığıyla verilir. – Ara hazneli cihazlarla verildiğinde 6 kat daha fazla solunabilir partikül ve aerosol sunumu etkinliğinde %30 artış – Optimal aerosol sunumunu sağlamak için ÖDİ’nin inspirasyonun hemen başında sıkılması gerekli. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Kart L.

77 Kart L.

78 Kart L.

79 Kart L.

80 Ventile edilen hastada ÖDİ ilaç uygulanmasında optimal teknik Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir Havayolu aspirasyonu yapılır ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır. Ventilatör devresindeki adaptöre bağlanır Isı nem değiştirici çıkarılır. ÖDİ inspirasyon başında verilir. Her ilaç dozu arasında 15sn beklenmeli Tekrar devre bağlanır Kart L.

81 Verilen aerosolün etkisini belirleyen faktörler Kart L.

82 Destekli modlarda verilen aerosolün kontrollü modlara göre %23 oranında daha etkin aerosol sunumu sağladığı saptanmıştır. Endotrakeal tüp lümen çapındaki azalma aerosol dağılımının azalmasına yol açar. (Özellikle 3-6 mm iç çapı olan tüpler sorunlu, 7- 9 mm de fark yok) KOAH’lı hastalarda PEEPe ve PEEPi arasındaki denge bronkodilatör etkisinde önemlidir Kart L.

83 Isınma ve nemlendirme işleminin varlığı aerosol depozisyonunu %40 oranında azaltır nebulizatör verirken nemlendirme kesilmeli ODİ lerde nemlendime sorun olmaz. Alt solunum yollarına ulaşma nebülizerle %0- 42, ÖDİ ile % arasında değişir Kart L.

84 Yüksek dozlu ilaç uygulamalarında nebülizer tercih edilmelidir. Yüksek inspiratuar akım uygulanması sırasında turbülan akım oluşur ve ventilatör devresi ve üst hava yolundaki ilaç kaybı artar. Standart nebülizer ile verilen 2.5 mg albuterol ÖDİ ile verilen 400mg (4 puff) a eşittir Kart L.

85 Bronkodilatör etki süresi MV daki hastalarda diğer hastalara göre daha kısa olduğundan her 3-4 saatte bir verilmelidir. helium–oxygen kullanımı ÖDİ etkisini artırmaktadır Kart L.

86 İnspirasyon sonu pause gerekmez – Mouloudi et al, Eur Respir J 1998; 12:165 TV artırmakla etki değişmez – Mouloudi et al, Intensive Care Med 1999; 25:1215 İnspiratuar akım hızını artırmak gereksiz – Mouloudi et al, Intensive Care Med 2001; 27:42 İnspiratuar akım patern değişikliği gerekmez. – Mouloudi et al, Eur Respir J 2000; 16:263 – Hess et al, Intensive Care Med 2003; 29:1145 ODI kullanırken Aerosol etkisi ventilatör ayarlarından etkilenmez Kart L.

87 Nebülizerle ilaç ulaşımı en yüksek (%25) Devrede hastaya yakın olmalı (kaçak portu ve hasta arasında), Kaçak portunun distalinde olmalı İnspiratuar basınç : 20cmH2O, expiratuar basınç: 5cmH2O ÖDİ için belirlenmiş kriter yok Kart L.

88 Inhaled Bronchodilators With NIV Kart L.

89 Kart L.


"MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI, NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları