DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi

... konulu sunumlar: "DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI , NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ
DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

2 Plan Hava yolu bakımı Isıtma ve nemlendirme Aerosol tedavisi
Trakeal tüp Kaf basıncı Ventilatör devreleri Aspirasyon Trakeostomi Isıtma ve nemlendirme Aerosol tedavisi Kart L.

3 MEKNİK VENTİLASYON AMAÇ: yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonu sağlamak Hava yolu tekniklerindeki gelişmeler mortalite ve morbiditede azalmaya neden olmuştur. Kart L.

4 Akciğer volümleri/kapasiteler
Ölü boşluk(VD) Anatomik ölü boşluk(~150cc) Trakea Bronş Fizyolojik ölü boşluk Shunt Patolojik ölü boşluk Hava yolu hastalıkları Örnek : KOAH Kart L.

5 Akciğer volümleri/kapasiteler
Alveoler hava (alveoler volume) [VA] Gaz değişimi için alveollere ulaşan hava Yaklaşık 350 cc Kart L.

6 HAVA YOLU BAKIMI Trakeal tüp Kaf basıncı monitörizasyonu
Ventilatör devresinin değişimi Endotrakeal aspirasyon Ventilatörün temizliği Havayolunun nemlendirilmesi Kart L.

7 Trakeal Tüpler Kullanım Ventilasyon ve oksijenizasyon kontrolü
Resistance: Tüp çapı Tüp uzunluğu Tüp eğimi Kart L.

8 Trakeal Tüp Kaflar Valf, pilot balon Trakeal kapak oluşturur.
PPV kaçak oluşumunu önler Aspirasyon ihtimalini azaltır. Basınç Yüksek basınç İskemik hasara neden olur Düşük basınç Tahriş Aspirasyon Spontan extubasyon Kart L.

9 Subglotik Sekresyonların Aspirasyonu
Kart L.

10 Subglotik Sekresyonların Aspirasyonu
pnömoni sıklığı SSA SSA yok n/N(%) n/N (%) Mahul 9/70 (13%)* 21/75 (28%) Valles 16/95 (17%) 25/95 (26%) Kollef 8/160 (5%) 15/183 (8%) Bo 8/35 (23%)* 15/33 (45%) Smulders 3/75 (4%) 12/74 (16%) Kart L.

11 Kaf basıncı Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük Optimal düzey: mmHg Kart L.

12 Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler
> 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; trakea kartilaj hasarı, trakeomalazi, Trakea özefagial fistul > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon > 5 mmHg: Lenfatik akım obstrüksiyonu, ödem Kart L.

13 Kart L.

14 Kaf basıncı 20-30cm/H2O Kart L.

15 Kart L.

16 Kalitatif kaf basıncı değerlendirmesi
Kulak memesi sertliğinde Ortalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-12 cc) Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi Kart L.

17 Ventilatör devrelerinin bakımı
22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long) 22mm ID x 6", 22mm x 22mm adapter Kart L.

18 Kart L.

19 Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi
Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır 7 gün ile 48 saat arasında fark yok Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece değiştirilmemeli Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması, devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

20 American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT
Öneri Ventialtör deverelerinin rutin değişimi enfeksiyon kontrolü amacıyla değiştirilmesi önerilmiyor. Maksimum güvenli kullanma süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

21 Endotrakeal Aspirasyon
Steril teknik kullanılmalı Aspirasyon sondasının çapı endotrakeal tüp çapının yarısından fazla olmamalı Aspirasyon süresi maksimum sn Aspirasyon negatif basıncı torr Yeterli oksijenizasyon sağlanmalı Aspirasyon öncesi en az 30 sn FiO2 1.0 Aspirasyon sonrası en az 1 dakika FiO2 1.0 AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

22 Endotrakeal Aspirasyon Sıklığının Belirlenmesi
Oskültasyonda kaba solunum sesleri / ronküsler Volüm kontrollü ventilasyonda artmış tepe havayolu basıncı (Ppeak); basınç kontrollü ventilasyonda azalmış tidal volüm Yetersiz öksürük Endotrakeal tüpte gözle görünür sekresyon Gastrik /üst havayolu sekresyonlarının aspirasyon şüphesi Artmış solunum işi Kan gazı değerlerinde kötüleşme / desatürasyon Kart L.

23 Aspirasyon için 2 teknik kullanılır
Açık Kapalı Kart L.

24 Açık Aspirasyon Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası
Erişkinlerde genellikle F kataterler (Fx0.33=mm) Uzunluğu en az cm olmalıdır. Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı Steril teknik Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler kullanılmaz Kataterler tek kullanımlıktır Kart L.

25 Açık sistem aspirasyonda mekanik ventilasyon desteğine ara verilmesi;
akciğer volümünde azalmaya, neden olarak hipoksemi gelişimi Kardiyovasküler etkilenme Kart L.

26 Kapalı aspirasyon sistemleri
Kapalı sistemlerin kullanımı VİP koruma programlarının parçası Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM. J Crit Care 2002;17(3):161–167. İki adet prospektif randomize çalışma : VİP oranları iki sistemde de benzer Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Crit Care Med 1994;22(4):658–666. Deppe SA, Kelly JW, Thoi LL, Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393 Başka bir çalışmada açık sistem ViP riski kapalıya göre 3.5 kat daha fazla Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Intensive Care Med 2000; 26(7):878–882. Kart L.

27 Kapalı aspirasyon kateterleri
Gözlemsel çalışmalarda kateterlerin contaminasyon oranı yüksek Ritz Respir Care1986;31:1086 Freytag Infection 2003;31:31 Kontaminasyon hasta hava yollarından Kart L.

28 Kart L.

29 Kapalı kateter değiştirme sıklığı
Haftalık ve günlük değişimlerde: VİP’te fark yok Stoller Respir Care 2003;48:494 Günlük ve rutin değişim olamadan: VİP’te fark yok. (Maksimum kullanım 67 gün) RR 0.99, 95% CI 0.66 to 1.50 p=0.8 Kollef AJRCCM 1997;156:466 Kart L.

30 Aspirasyon etkinliği Az bilinen Sekresyon nereden alınıyor?
Yeterliliği nasıl belirleyeceğiz? Hangi teknik sekresyon alımını artırır ? Kapalı aspirasyonun açık aspirasyona relatif üstünlüğü?? 2 çalışma : sekresyon alımı karşılaştırılmış. Fark yok (Witmer et al., Respir Care 1991; 36:844-8.) Kapalı daha az etkili (Lasocki et al., Anesthesiology 2006; 104:39-47) Kart L.

31 Kapalı aspirasyon açığa göre daha az etkili
Lindgren et al., Intensive Care Med : Kart L.

32 Sulu sekresyonların aspirasyonu
Copnell et al., Intensive Care Med 2007; /s x Kart L.

33 Mukoid sekresyonların aspirasyonu
Copnell et al., Intensive Care Med 2007; /s x Kart L.

34 Rutin değişiklik önerilmemekte Maksimum kullanım süresi bilinmiyor.
American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT Öneri: Kapalı kateterler VİP kontrol programının bir parçası olarak değerlendirilmeli. Rutin değişiklik önerilmemekte Maksimum kullanım süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

35 Trakeostomi Genel anlamda 7-10 gün içinde wean olmayan entübe hastalar trakeostomiye ihtiyaç duyar. Trakeostominin kesin zamanı tartışmalı olmakla beraber hastaların altta yatan hastalığına göre karar verilmelidir. Örnek olarak yaşlı KOAH alevlenmesi ile gelen bir hastada trakeostomi birkaç gün içinde gerekebilir. Kart L.

36 Açık vs perkütan trakeostomi
PT güvenli ve uygun hastalarda eğitimli personel tarafından yapılabilir. Enfeksiyon oranı PT de az Anatomisi uygun olmayan hastalarda yapılmamalı. kısa boyun yağ dokusu fazla, büyük troidi olan, düşük krikoidi olan kesi bölgesinde geniş venleri olan hastalarda YB hastalarının %10-20 si PT e uygun değil. Kart L.

37 Perkütan trakeostomi komplikasyonları
Erken • kanama • Pneumothorax • yanlış tüp yerleşimi (ozofagial/pre-trakeal) • Trakeal yırtık • Bakteriemi. Sub akut dönem • Enfeksiyon • innominate arter erozyonu • Trakeo-ozefagial fistul. Uzun dönem • Trakeal stenoz • Ses bozukluğu • Keloid skar. Kart L.

38 Trakeostomi tüp değişimi
İlk 5-7 gün içinde trakeostomi yeri tam oluşmadan tüp değişiminden kaçınılmalı 1 haftadan sonra değişim güvenle yapılabilir. Kart L.

39 Trakeal tüpün çıkarılması (dekanülasyon)
En az 24 saatlik BİPAP desteği olmadan spontan solunum olmalı • sekresyonlar az olmalı veya orofaringial olarak temizlenebilir olmalı. Aspirasyon olmadan yutma refleksinin olduğu blu dye test ile kontrolü yapılmalı Kart L.

40 NEMLENDİRME VE ISITMA Kart L.

41 Nem ve Isı 37 oC 20 oC 40 oC Çiğ Noktası = 37 oC Çiğ Noktası = 20 oC
51 mg/l 44 mg/l Bağıl nem : %86 Bağıl nem : %100 Çiğ Noktası = 37 oC Çiğ Noktası = 20 oC 27 mg/l I S I T M A S O Ğ U T M A Kart L.

42 Minimum nem düzeyi 30 °C’ de 30 mg H2O/L su buharı
American National Standarts Institute ISO 8185 AARC Clinical Practice Guideline 30 °C’ de 30 mg H2O/L su buharı Kart L.

43 Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile
Mukus klirensi artar Hava yollarının açıklığı korunur Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile Solunum işi ve enerji tüketimi azalır Sekresyonların aspire edilmesini kolaylaşır Enfeksiyon riski azalır Gaz alış-verişi sürdürülür Kart L.

44 Yetersiz nem Enfeksiyon riski artar Solunum iş yükü artar
Küçük hava yolları obstrükte olur Hücre hasarı gelişir Enfeksiyon riski artar Solunum iş yükü artar Kart L.

45 Fazla nem Mukosilier klirensde azalma Sürfaktan aktivitesinde azalma
Ac mekaniklerinde bozulma Hipoksemi gelişimi Kart L.

46 İdeal nemlendirici Nem > 28 mg H2O/l Ölü boşluk < 50 ml
Direnç < 2.5 cm H2O/l/s Maliyet < 2.50 $

47 Nemlendiriciler Aktif nemlendiriciler Pasif nemlendiriciler
Isıtmalı nemlendirici (IN) Pasif nemlendiriciler Aktif nemlendiriciler Isı-nem değiştiriciler (IND) Filtreler Kombine Kart L.

48 Pasif Nemlendiriciler
Filtreler Antimikrobiyal bariyer Isı nem değiştiriciler(IND) Nemlendirici En düşük volüm ve direnç Kombine IND + Filtreler Nemlendirme+filtrasyon En yüksek volüm ve direnç Gaz devresi Hasta Filtre Kart L.

49 Pasif nemlendiriciler (PN) (yapay burun)
Hastanın exhale ettiği havadaki ısı ve nemi tutarak sonraki inhalasyon sırasında geri verir. Bu nedenle ventilatör devresi kuru kalır. Aynı zamanda filtre görevi yaparlar Kart L.

50 Aktif IND Isıtıcı Ünite Isıtıcı yüzey Su Membran Hasta HME 09.04.2017
Kart L.

51 HME-Booster Aktif IND’ye benzerler
Booster Goore-tex membranı ile kaplı pasif humidifier ve hasta arasında bir küçük elemandır 3–4 mg H2O/l katkı sağlar Kart L.

52 PN dezavantajları : Solunum işinde artış. Ölü boşlukta artış.
PCO2 ve dakika ventilasyonunda artma Hava yolu oklüzyon riski artışı Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu AARC Clinical Practice Guidelines Kart L.

53 PN kontrendikasyonları
Koyu, kanlı sekresyon Vucut ısısı < 32 °C Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min. Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar) Kart L.

54 Verimlilik ve etkinlik Bakteriyel kolonizasyon
PN değişimi Her gün Her hafta 155 hasta, MV (> 48 saat) PN değişim sıklığı, 1 ve 7 gün arasında güvenli Verimlilik ve etkinlik Rezistansın artması Bakteriyel kolonizasyon VAP gelişim sıklığı * Thomachot L., Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 Kart L.

55 Yüksek akımlı nemlendiriciler
Isıtıcı element + Su rezervuarı + Isı kontrol birimi Gaz / sıvı ara yüzeyi + Pass-over nemlendiriciler Wick nemlendiriciler Bubble nemlendiriciler Kart L.

56 Isıtmalı nemlendiriciler (IN)
Isıtmalı tel devreleri olmayanlar fazla su kullanıp fazla buğu yaparlar ve pahalıdırlar Isıtmalı tel devreli olanlar daha az su kullanıp daha az buğu yaparlar ve ekonomiktirler Kart L.

57 Sıcak su nemlendiricisi
20 oC % 0 BN 37 oC % 100 BN Isıtıcı Kart L.

58 Avantaj ve dezavantajlar (IN)
Evrensel uygulama Maliyet Sıcaklık ve humiditede geniş marj(ılave nem sıvı) Su kullanımı Alarm Buğu oluşumu Isı monitorizasyonu Devrenin kontaminasyon riski Buğu oluşumunun önlenmesi Aşırı ısıtma Güvenilirlik Chamber kolonizasyonu Yanık ve elektrik çarpma riski

59 Su haznesi Aktif nemlendirmede kondansasyon sıvısının sık olarak boşaltılması, hastaya ulaşmasının engellenmesi gerekli Kart L.

60 Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. Su seviyesi yakından izlenmelidir. Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında yüksek ısı alarmı 37 0C, düşük ısı alarmı ise 30 0C olarak ayarlanmalıdır. Kart L.

61 Pasif vs aktif nemlendirme: VİP gelişimi
Pasif nemlendirmede VİP riski düşük (relative risk 0.65, 95% CI 0.44 to 0.96, p 0.03). Kart L.

62 AN vs PN solunum mekaniği üzerine etkileri
Aktif Nemlendiriciler Pasif nemlendiriciler IN filtre IND Kombine PN Devrede sıkıştırılan hava hacmi +++ -/+ + ++ Ölü boşluk - İnspiratuar direnc Ekspiratuar direnç İntrensek PEEP Solunum işi Ucgun I, Solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulamaları Kart L.

63 PN üretici firmalar günlük değişim öneriyor
American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT PN üretici firmalar günlük değişim öneriyor Randomize ve gözlemsel çalışmalarda daha az sıklıkta PN değişiminin VİP gelişiminde fark yok (relative risk 0.58, 95% CI 0.24 to 1.41, p 0.14) (relative risk 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76, p 0.9) Kart L.

64 American Association for Respiratory Care EVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT
PN kullanımında VİP riski azalmakta olsada diğer problemlerde (resistans, ölü boşluk, havayolu oklüzyon riski) göz önünde bulundurularak kullanıma karar verilmelidir. (Grade A) PN en erken 48 saatte değiştirilmelidir. Bazı durumlarda PN ler 1 haftaya kadar kullanılabilir. (Grade A) Kart L.

65 AEROSOL TEDAVİSİ Kart L.

66 MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar
Bronkodilatörler Beta-2 agonistler Antikolinerjikler İnhale steroidler Antibiyotikler Kistik fibrozis – tobramisin RSV – ribavirin AIDS – pentamidin (PCP profilaksisi) Surfaktan Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein) Kart L.

67 Aerosol tedavi cihazları
Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler Özel adaptörler veya Spacerlar AEROVENT Kart L.

68 Aerosol tedavi cihazları
Nebulizer Ölçülü doz inhalerler Devredeki yer Nebulizer tipi Nebülizer dolum volümü nemlendirme cihazı taşıyıcı gaz (heliox) tedavi zamanı Inspirasyon zamanı sürekli vs soluk ilişklili Basınç vs hacim ventilasyon Ventilator markası Uygulayıcı tipi Uygulama zamanı O’Riordan et al, ARRD 1992;145:1117 O’Doherty et al, ARRD 1992;146:383 Thomas et al, Thorax 1993;48:154 McPeck et al, Respir Care1993;38:887 Good et al, AJCCM 2001;163:109 Hess et al, Intensive Care Med 2003;29:1145 Kart L.

69 Nebulizer tedavisi Kart L.

70 Nebülizer pozisyonu Kart L.

71 Kart L.

72 Mesh Teknolojisi Partikül çapı öngörülebilir
Ek gaz akımı veya itici güce ihtiyaç yok Düşük ölü boşluk büyük oranda aerosol üretimi Kart L.

73 Ventilatördeki hastada jet nebulizer uygulanmasında optimal teknik
Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir Havayolu aspirasyonu yapılır 4-6 ml ilaç nebülizere konulur. Nebülizer inspiratuar kola Y konnektöre 40 cm uzaklığa bağlanır IND veya ısıtıcı nemlendiriciler devreden kaldırılır. Gaz akımı nebülizerde 6-8 l/dk ayarlanır Kart L.

74 Nebulizer ilaç bitene kadar açılır. Sonra kapatılır
Ek akım kompansasyonu için ventilator volüm veya basınç limitleri ayarlanır. Nebulizer ilaç bitene kadar açılır. Sonra kapatılır Devreden nebülizer kaldırılıp temizlenir ve kuru şekilde saklanır. IND veya ısıtıcı nemlendiriciler bağlanır, ventilatör ayarları eski haline getirilir. Kart L.

75 Mekanik ventilasyonda jet nebulizer tedavisinde sorunlar
Kontaminasyon ve VİP Craven et al, Am J Med 1984;77:834 Kollef et al, Chest 1997;112:765 Tidal Volüm’de artma ve/veya hava yolu basıncı Hanhan et al, Respir Care 1993;38:474 Tetikleme zorluğu Beaty et al, Chest 1989;96:1360 Ekspirasyon transduserinde hasar FiO2 değişiklik Kart L.

76 Ölçülü doz inhalerler ilaç sıkıştırıcı gaz etkisiyle sabit bir hızla dışarıya verilir. Direkt olarak endotrakeal tüpün ucuna veya ventilatör devresinin arasına giren cihazlar aracılığıyla verilir. Ara hazneli cihazlarla verildiğinde 6 kat daha fazla solunabilir partikül ve aerosol sunumu etkinliğinde %30 artış Optimal aerosol sunumunu sağlamak için ÖDİ’nin inspirasyonun hemen başında sıkılması gerekli. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Kart L.

77 Kart L.

78 Kart L.

79 Kart L.

80 Ventile edilen hastada ÖDİ ilaç uygulanmasında optimal teknik
Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir Havayolu aspirasyonu yapılır ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır. Ventilatör devresindeki adaptöre bağlanır Isı nem değiştirici çıkarılır. ÖDİ inspirasyon başında verilir. Her ilaç dozu arasında 15sn beklenmeli Tekrar devre bağlanır Kart L.

81 Verilen aerosolün etkisini belirleyen faktörler
Kart L.

82 Destekli modlarda verilen aerosolün kontrollü modlara göre %23 oranında daha etkin aerosol sunumu sağladığı saptanmıştır. Endotrakeal tüp lümen çapındaki azalma aerosol dağılımının azalmasına yol açar. (Özellikle 3-6 mm iç çapı olan tüpler sorunlu, 7- 9 mm de fark yok) KOAH’lı hastalarda PEEPe ve PEEPi arasındaki denge bronkodilatör etkisinde önemlidir. Kart L.

83 nebulizatör verirken nemlendirme kesilmeli
Isınma ve nemlendirme işleminin varlığı aerosol depozisyonunu %40 oranında azaltır nebulizatör verirken nemlendirme kesilmeli ODİ lerde nemlendime sorun olmaz. Alt solunum yollarına ulaşma nebülizerle %0-42, ÖDİ ile % arasında değişir. Kart L.

84 Yüksek dozlu ilaç uygulamalarında nebülizer tercih edilmelidir.
Yüksek inspiratuar akım uygulanması sırasında turbülan akım oluşur ve ventilatör devresi ve üst hava yolundaki ilaç kaybı artar. Standart nebülizer ile verilen 2.5 mg albuterol ÖDİ ile verilen 400mg (4 puff) a eşittir. Kart L.

85 helium–oxygen kullanımı ÖDİ etkisini artırmaktadır.
Bronkodilatör etki süresi MV daki hastalarda diğer hastalara göre daha kısa olduğundan her 3-4 saatte bir verilmelidir. helium–oxygen kullanımı ÖDİ etkisini artırmaktadır. Kart L.

86 ODI kullanırken Aerosol etkisi ventilatör ayarlarından etkilenmez
İnspirasyon sonu pause gerekmez Mouloudi et al, Eur Respir J 1998; 12:165 TV artırmakla etki değişmez Mouloudi et al, Intensive Care Med 1999; 25:1215 İnspiratuar akım hızını artırmak gereksiz Mouloudi et al, Intensive Care Med 2001; 27:42 İnspiratuar akım patern değişikliği gerekmez. Mouloudi et al, Eur Respir J 2000; 16:263 Hess et al, Intensive Care Med 2003; 29:1145 Kart L.

87 Nebülizerle ilaç ulaşımı en yüksek (%25)
Devrede hastaya yakın olmalı (kaçak portu ve hasta arasında), Kaçak portunun distalinde olmalı İnspiratuar basınç : 20cmH2O, expiratuar basınç: 5cmH2O ÖDİ için belirlenmiş kriter yok Kart L.

88 Inhaled Bronchodilators With NIV
Kart L.

89 TEŞEKKÜRLER Kart L.