Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir? Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir? Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir? Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolojik Onkolojik Cerrahi yan dal uzmanı 16 Mayıs 2014, TJOD2014.Antalya.

2 Konuşma akışı Tanım Pato fizyoloji Operasyon teknikleri Literaturde karşılaştırmalar Ve özet

3 PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Popülasyona dayalı çalışmalara göre; kadınların % kadarı inkontinans veya prolapsus ameliyatı geçirmektedir. USA’ de yılda kadına prolapsus cerrahisi uygulanmaktadır.

4 PELVİK ORGAN PROLAPSUSU WHI çalışmasında; Postmenopozal kadınlarda prolapsus oranı: Uterusu olan kadınlarda % 41 Histerektomili kadınlarda % 38 Anterior duvar defektleri % Posterior duvar defektleri %18 Apikal defektler %14

5 POP gelişmesinde kollojenlerin önemi Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, Springer

6 POP da konnektif doku hasarının önemi Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, Springer Abstract The uterosacral ligaments are an important part of the pelvic support system. The objective of this study was to compare the expression of collagen type I and collagen type III in the uterosacral ligament biopsies from women with and without pelvic organ prolapse (...

7 PELVİK ORGAN PROLAPSUSU Bir kadının 80 yaşına kadar POP nedeniyle cerrahi geçirme olasılığı: %7 Cerrahi geçiren kadınların %13’ü 5 yıl içinde ikinci bir cerrahiye ihtiyaç göstermektedir.

8 PELVİK DESTEK DÜZEYLERİ 1. Düzey: Sakrouterin Ligamanlar Kardinal ligamanlar 2. Düzey: Arcus tendineus fasya pelvis, Levator ani, Puboservikal fasya, Rektovajinal fasya 3. Düzey: Perineal ‘body’, Üretra Uterin proplapsus Vajen kubbe prolapsusu Sistosel Paravajinal defekt Rektosel Enterosel Distal rektosel Cinsel disfonksiyon

9

10 POP KLİNİK SINIFLAMASI Ön kompartman defektleri: Üretrosel Sistoüretrosel Sistosel Paravajinal defekt Anterior enterosel Orta Kompartman defektleri: Uterovajinal kaf prolapsusu Vajinal kaf prolapsusu Enterosel Arka kompartman defektleri: Enterosel Rektosel Perineal düşme

11

12 İ Tanımı. Vaginal kuf skarının himenal seviye düzeyinde vaginal uzunluğun 2 cm den daha az seviyeyede saptanması dır. The International Continence Society Post histerektomi Vaginal (apikal) prolapsus

13

14 APİKAL KOMPARTMAN PROLAPSUSU Apikal kompartman prolapsusunda apeks; Uterus ve serviks Sadece serviks Vajina kubbesi Apikal prolapsus sıklıkla enterosel ile birliktedir: Barsakların vajina duvarından fıtıklaşması olabilir

15

16 Vaginal Cuff Prolapsusunun Fizik Muayenesi

17 RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Parite: 1 doğum x4, 2 doğum x8, 4 doğum x10 ↑ İri bebek Menopoz Obezite: risk x2 ↑ Kronik konstipasyon KOAH Bağ dokusu hastalıkları (Ehler-Danlas vb.) Histerektomi Irk ve Etnisite: Beyaz ırkta, siyah ırka göre risk x4-5 ↑ Aile öyküsü Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse Expression of matrix metalloproteinase-1 in round ligament and uterosacral ligament tissue from women with pelvic organ prolapse A Usta, K Guzin, M Kanter, M Ozgül, CS Usta - Journal of molecular …, Springer Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse N Yucel, A Usta, K Guzin, M Kanter, E Bilgic… - Journal of molecular …, Springer

18 KLİNİK BULGULAR Prolabe olan organa göre yakınmalar değişebilir: perinede şişlik, vajinada baskı hissi, üriner fonksiyon bozukluğu, defekasyon bozuklukları, seksüel fonksiyon bozuklukları, pelvik ağrı, bel ağrısı,

19 KLİNİK BULGULAR Evre1 ve 2 prolapsuslarda genellikle stress üriner inkontinans eşlik edebilir. Prolapsusun ileri düzeylerinde, uretradaki kıvrım nedeniyle işeme güçlüğü oluşabilir.

20 APİKAL PROLAPSUS PROFLAKSİSİ Abdominal Histerektomide; Kafın uterosakral ligamana sütüre edilmesi Enteroselden korunma: Trans-abdominal kuldoplasti (Moscowitz, Halban) Vajinal Histerektomide; Vajinal kafa endopelvik fasyanın (kardinal ve uterosakral ligamanlar rutin asılması Kuldoplasti sütürlerinin rutin kullanımı Cul de sac obliterasyonu Uterusun çıkarılmasından sonra enterosel kesesinin çıkarılması

21 APİKAL PROLAPSUS: VAJİNAL HİSTEREKTOMİ SIRASINDA PROFLAKSİSİ 1 - Peritonizasyon –Basit –McCall Tipi –Moschowitz Tipi 2 –‘Round’ ligaman ve adneks köklerine fiksasyon 3 - Sakrospinöz ligaman fiksasyonu 4 - Yüksek sakrouterin ligaman süspansiyonu 5 - İliokoksigeal süspansiyon 6 - Sakrotuberöz ligaman suspansiyonu 7 - Yeni vajinal teknikler (IVS, mesh)

22 POP TEDAVİSİ  1- İzlem  2- Konservatif tedavi:  Pesser kullanımı,  Kegel egzersizleri  3- Cerrahi Yöntemler:  Vajinal,  Abdominal,  Laparaskopik  Robotik cerrahi yöntemleri

23 VAJİNAL APİKAL PROLAPSUS CERRAHİSİ KİMLERE UYGULANMALI ? Semptomatik POP nedeniyle yaşam kalitesi bozulmuş Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya uygulayamayan Konservatif tedaviden fayda görmemiş Cerrahiyi tolere edebilecek Fertilite beklentisi olmayan

24 APİKAL PROLAPSUSTA KONVANSİYONEL VAJİNAL CERRAHİ 1- Rekonstrüktif yöntemler: Manchester-Fotergill Sakrospinöz ligaman fiksasyonu Uterosakral ligaman süspansiyonu (ULS) İleokoksigeus fasya süspansiyonu Yüksek uterosakral plikasyon VH+McCall kuldoplasti 2- Obliteratif yöntemler: Total kolpoklezis Parsiyel kolpoklezis (Le-Fort)

25 REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE PRENSİPLER Site-spesifik (hasarlı bölgeye yönelik)tamir yapılmalıdır. Zayıflamış endopelvik fasya onarılmalı ve prolabe olan dokular daha kuvvetli yerlere bağlanmalıdır. Vajenin normal uzunluk, genişlik ve aksta olmasına dikkat edilmelidir.

26 REKONSTRÜKTİF CERRAHİ GİRİŞİMİN AMAÇLARI 1- Semptomların ortadan kaldırılması 2- Pelvik defektlerin düzeltilmesi 3- Visseral ve seksüel fonksiyonların düzeltilmesi 4- Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi 5- Gelecekte pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahi gerekliliğini engellemek 6- Uzun vadeli başarı, uzun süre destek sağlamak.

27 ÜRİNER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ İnkontinans yakınması olmayan ve prolapsus cerrahisi geçiren kadınların % kadarında postoperatif SUI gelişmiştir. Bu gerek pelvik anatomideki değişikliklerle, gerekse de gizli inkontinansın aşikar hale gelmesi sonucu oluşmaktadır. POP’lu kadınlarda aşırı aktif mesane riski 2-5 kat kadar artmıştır. Bu nedenle, hastalar SUI açısından çok iyi değerlendirilmeli, prolapsus redükte edilerek değerlendirme yapılmalı, ürodinamik çalışmalardan yararlanılmalıdır. PVR mutlaka ölçülmelidir. Gereklilik halinde antiinkontinans ameliyat eklenmelidir.

28 HİSTEREKTOMİ KİMLERE YAPILMALI ? Servikal veya uterin patoloji varsa, Hastanın fertilite beklentisi yoksa, Hasta uterusunun korunmasını istemiyorsa, Histerektomi

29 VAJİNAL CERRAHİNİN AVANTAJLARI Kısa operasyon süresi Daha az yara yeri komplikasyonları Daha az postoperatif ağrı Daha kısa hastanede kalış süresi

30 McCall KULDOPLASTİ McCall, 1957 de tanımladı. İlk olarak enterosel tamiri için geliştirildi. Elkin ve ark. 1995’de yüksek McCall kuldoplastiyi tanımladılar.

31 SAKROSPİNÖZ LİGAMENT FİKSASYONU Spina iskiadika ve sakrospinöz ligamanlar belirlenir, Pararektal fossa disseke edilir, sakrospinöz ligamana ulaşılır Spina iskiadikanın cm mediyaline absorbe olmayan sütür konulur, vajen kafından geçilerek bağlanır. Sütür genellikle unilateral (sağ) olarak konulur. Bilateral uygulayanlar da mevcut. Başarı oranı % arasında bildirilmektedir.

32 SSF KOMPLİKASYONLARI İntraoperatif komplikasyonlar: % Masif kanama (pudendal, peri-rektal, sakral) -Pudendal damar-sinir paketinde hasar -Rektum yaralanması Geç dönem komplikasyonları : - Siyatik sinirin askıya alınması, kalıcı gluteal ağrı - Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar -De novo sistosel -Stres/urge üriner inkonans Diseksiyona bağlı nörolojik hasar Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi -Pelvik veya kaf hematomu

33

34 UTEROSAKRAL LİGAMENT SÜSPANSİYONU ULS ‘nun popüleritesi artmaktadır. Başarı oranı % olarak bildirilmektedir Uterosakral ligament üst vaginanın ana desteğidir. Teknik: Peritoneal kaviteye girilir ve UL bulunur, klemp ile tutulur, Her iki tarafta spina iliacanın 1,5 cm medialinde 2-3 kalıcı sütür atılır. Sütürler ön ve arka vagenden çıkarılır ve bağlanır.

35 SSF başarı oranları: % Hardiman, Paraiso, Benson, Meschia, Maher Güner, Lantzsch, Lovatsis, Cruishank, Hefni, Toglia,

36

37

38

39 ULS KOMPLİKASYONLARI Üreteral obstrüksiyon: %1.8. Rutin sistoskopi önerilir. Pelvik organ yaralanması: % 0.4 Sakral sinir ligasyonu: Sensorial nöropaty ve S2,S3 dermatomunda ağrı

40 İLİYOKOKSİGEUS FASYA SÜSPANSİYONU Başarı oranı %90. Bilateral uygulanır. Avantajları; – Postoperatif sistosel geliştirme oranı düşük -- Üreter ve barsak yaralanma riski yok -- Operasyon bölgesi hayati organlardan uzak – Daha az ağrı – Daha az kanama – Daha anatomik bir vajinal destek

41

42

43 ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ -Açık ‐Laparaskopik -Robotik

44 Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafın sakruma fiksasyonudur – ilk kez 1957 yılında Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile ve – Sakrokolpopeksi şekli ile 1962’de Lane tarafndan tanımlandı. ArthureHG,JObstetGynaecol BrEmp1957 Lane FE, Obstetrics & Gynecology,1962 Sakrokolpopeks i

45 Sakrokolpopeksi: Anatomi 16

46 Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik Y şeklinde makropor polipropilen light meşin anterior yaprağı vajen ön duvarına posterior yaprağı arka duvarına tespit edilerek yapay bir'uterosakral ligament'oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir.

47 Sakrokolpopeksi 22

48 Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar İntra operatif Organ yaralanması Sağ üreter, sigmoid, rektum, mesane Kanama Pre sakral venler, sakral arter

49 Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar Postoperatif DVT/emboli İleus/ince barsak _kanması İnkontinens Vajinal aksın değişmesiyle Vaginal Prolapsus – Anterior enterosel – Sistosel – Rektosel Meş erozyonu Nüks İnsizyonel herni Osteomyelit

50 Sakrohisteropeksi: başarı 28

51 Sakrokolpopeksi s ı ras ı nda kontinan hastalara Burch kolpos u spansiyon eklenmesi(CARE) Çok merkezli RCT 302 hasta, 2 yıl takip Sakrokolpopeksi sonrası Burch kolposüspansiyon eklenen ve eklenmeyen kontinan hastalar randomize edilmiş USI : % 32 Burch group % 45.2 Non Burch group Alt üriner sistem semptomlarında fark yok Apikal destek Burch kolposüspansiyondan etkilenmiyor Sakrokolpopeksi sırasında Burch eklenmesi (kolposüspansiyon amacıyla)eklemek anlamlı biçimde postop USI’ı azaltıyor Brubaker et al, Obstet Gynecol, 2008 Brubaker et al. N Engl J Med. 2003( 3 aylık sonuçlar)

52 Abdominal sakrokolpopeksi+ Burch? /TOT? Prolapsusla birlikte inkontinansı olan olgular 49 ASKP+ Burch 60 ASKP+ TOT ASKP+ Burch grubunda: Operasyon süresi uzun Üriner retansiyon fazla Hastanede kalma süresi uzun De novo urgency daha fazla Başarı oranı daha az (% 70 vs. % 98) Moon ve ark. Int J Gynecol Obstet

53 Laparaskopik/Robotik sakrokolpopeksi

54 Laparaskopik sakrokolpopeksi Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmıştır Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozmetik görünüm daha iyidir Öğrenme körvü uzundur Sütür atmak zordur.

55 Robotik sakrokolpopeksi: Avantajlar 5 cm Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: Tremor filtrasyonu Hareket kontrolü 3 boyutlu görme Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar Traksiyon ve retraksiyon için 4. kol 1 cm

56 Cerrahınavantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi(3 boyutlu HD) Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar Dokunma hissinin olmaması Hasta pozisyonunu

57 Cerrahietaplar Enstrumanlar: 4. Presakral boşluğa girilir ve – Monopolar eğri makas longitudinal ligament bulunur – Maryland bipolar forseps – Fenestrated bipolar forseps 5. Meşin ön yaprağı anterior vajinal duvara tespit edilir 0 derece kamera 6. Arka yaprak posteriora tespit 1.Histerektomi edilir – Kaf kapa_lır 7. Meşgerginliği ayarlanır 2. Mesane flebi öne 8. Meş sakruma fikse edilir. 3.Rektovajinal septum 9. Periton kapa_lır ortaya çıkarılır 0 derece kameraya geçilir 8. Gerekirse morselasyon(subtotal) 30 derece kameraya geçilir

58 Robotik sakrokolpopeksi yılsayıop.süresihast.günBaşarı DiMarco Eliot ve ark % 97 başarı(24 ay) Daneshgari et a.l ­‐2.43konv. Kramer ve ark Akl ve ark Sierra ve ark % 100 başarı(24 ay)

59

60

61 LE-FORT (PARSİYEL) KOLPOKLESİS Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir.

62 TOTAL KOLPOKLEZİS Vajina mukozası tamamen çıkartılır. Sirküler şekilde sütürlerle vajina kapatılır.

63 Cerrahikit (meş) kullanımı

64 Cerrahikitler Hazır steril paketler Önceden kesilmiş hazır meşler Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 46

65 Elevate anterior/posterior 55

66 Sureliw 4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) Anterior ve apikal defekt aynı anda düzeltiyor Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir 56

67 Cerrahi kit: başarı Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-­‐analiz. 30 çalışma 2653 hasta 63

68 Cerrahi kit komplikasyonları:Disparoni Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J – 45 Parieten light mesh vs. 45 KA – 1 yıl takipte Başarı% 91 % 72, – % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 Mahdyve Ark. Int urogynecol J – 105 Parieten light meş vs. 97 KA. – 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 – % 8 meş erozyonu – Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az Hiltunen ve ark – 105 Polipropilen light meş vs. 99 KA – 2 yıl takip – Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az 68

69 Robotikc vs. abd. Sakrokolpopeksi Retrospektif karşılaştırma Daha iyi destek(C noktası) (-­‐9 vs. - ­‐8) Mesane yaralanması (1 vs. 1) 1 konversiyon Geller et al. Obstet Gynecol 2008

70 Robotik vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksi RobotikkLaparaskopik Abdominal Judd et al. J Minim Invasive Gynecol Op. süresi(dakika) Konversiyon(%) Transfüzyon (%) Hast.kalma süresi(day) Maliyet (Dolar)

71 Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaştırma SakrospinözAbdominalCerrahi kit fiksasyonsakrokolpope(total meş) ksi LaparaskopikRobotik cerrahi Öğrenmeorta kısaÇok uzunkısa körvü Op. süresi60‐120120‐ ­ Hastanede1-32‐5111 kalma süresi Olası postopDisparoniMeş erozyonu koplikasyonSistoseldisparoni Anatomikİyi değilÇok iyi düzeltme Başarı70‐9890>90 Ek maliyetyokvar(az)var Var (yüksek) 76

72

73

74 Robot Cerrahi kit LS SSF Abd.SK P … Apikal prolapsus cerrahisinde trend …… …1990…… …………………… …2003. ………………..……..2005

75 Apikal prolapsus cerrahisinde Operasyonyon seçerken gözönüne alınacak bilğiler : aşağıda özetlenmiştir

76 prosedurü belirlemek için hangi kriterleri kullanalım Ameliyattan önce, operatör hangi teknikte tecrübeliyse onu uygulamalıdır. Vaginal sacrospinous fiksasyon yapılacak hastanın,SSL ulaşıma sağlayacak yeterli vaginal uzunluk ve genişliğinin olması gerekir.Anterior ve /yada posterior duvar prolapsusu olan hastalarda vagianal SSF işlemi yapılırken birlikte tamiri kolay olacaktır

77 Kadınların diğer endikasyon (lar) için laparotomi gerekiyorsa batından sakrokolpopeksi op yapılabilir. VSSF fizyolojik olarak daha uygun dur, Ağrı gibi morbitede ASCP ve Vaginal SSF arasında fark yoktur. Fakat,Abd SCPde vaginal uzunluk ve aks normal olarak kalırken, Vag SSF da aks bozulur,vağınal uzunluk kısalır.buda disparünia ya yol açabilir.

78 Tek taraflı veya iki taraflı sakrospinöz tespitin rolü nedir? Tek veya iki taraflı sakrospinöz fiksasyon tavsiye etmek hiçbir kanıt yoktur Retrospektif 22 bil SSF post isterektomize apikal kuf prolapsusunda yapılmış 16 sının değerlendirilmesinde(%73)çalışma değerlendirildi. 16 kadında uygunluk gösterdiği, dakika daha uzun süre, ml fazla kan kaybı görülmüş, çalışmalar 4-40 hafta izlenmiştir.hic birinde rekürrens gelişmemiş, 3 kadında /%18.8 inde)anterior vaginal duvar prolapsusu gelişmiştir. Randomize karşılaştırma literatürde yoktur.

79 Özet ve Sonuçlar Kolpoklezis – Morbidite az, başarı yüksek, Vajinal fonksiyonu ortadan kaldırır SSF – Morbidite az, op. süresi kısa, başarı düşük, anatomik düzeltme iyi değil ASKP – Morbidite fazla, operasyon süresi uzun, başarı yüksek Cerrehi kit(meş) – Morbidite az, operasyon süresi kısa, başarı yüksek, erozyon ve disparoni? Laparaskopik ASKP – Morbidite az, minimal invaziv, başarı yüksek – Operasyon süresi uzun – Düğüm atmak zor – Öğrenme körvü uzun Robotik SKP – Morbidite az, minimal invaziv, düğüm atmak kolay – Öğrenme körvü kısa, – Operasyon süresi uzun – Maliyet?, sistem yüksek 77

80

81


"Apikal prolapsus cerrahisinde operasyon seçimi nasıl kişiselleştirilir? Doc.Dr.Kadir GÜZİN İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları