Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

2 Tanım Kanser veya tedavi komplikasyonları Hayatı tehdit eder Geç kalınırsa geri dönüşümsüz olabilir Kanserin herhangi bir dönemde görülebilir İlk tanı sırasında Aktif tedavi alırken Hastalığın seyrine bağlı olarak ilerleme sırasında

3 Kardiyovasküler SVC sendromu Kalp tamponadı Solunum sistemi Akut hava yolu tıkanıklığı Akciğer hemorajisi Solunum yetmezliği Hematolojik Lökostaz Hipervizkosite DİK Trombositopeni Nötropeni Nötropenik ateş Jinekolojik kanamalar Renal & metabolik İdrar yollarında tıkanma Ürat nefropatisi & Tümör erime sendromu Hiperkalsemi Gastrointestinal Tıkanma Perforasyon Kanama Nörolojik Spinal kord basısı Artmış kafa içi basıncı Epilepsi Çeşitli Göz & göz dibi metastazı Kemik ağrısı Onkolojik Aciller

4 A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

5 A - Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller Superior vena kava sendromu (SVC) Spinal kord basısı Perikard tamponadı İntestinal obstrüksiyon Üriner obstrüksiyon Malin bilier obstrüksiyon Artmış kafa içi basınç Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom, lenfoma) Epileptik atak Kafa içi lökostaz Hemoptizi Hava yolu obstrüksiyonu

6 SVC Patofizyoloji Obstrüksiyonun nedenleri: Dıştan bası Malin nedenler Damar içi tıkanıklık Tromboz Damar duvarının direkt invazyonu Hızla ilerleyen olay Akut SVC

7 SVC Etyoloji - Malin Akciğer ca %75’inde neden NSCLC %50 SCLC %22 Sigara ve >50 yaş Sağ kitlede sık Ac Ca’nin %3-12’sinde SVC Lenfoma SVC’nin %12’inde neden LAP, <65 yaş Lenfomaların %8’sinde SVC Metastatik Ca %9 Meme ca Germ-hüc.li tm %3 Erkek, <40 yaş βHCG, AFP Timoma %2 Myastenia gravis, saf kırmızı hücre aplazisi Mezotelyoma %1 Asbest Diğer Ca %1 Wilson L, N Engl J Med 2007

8 SVC Etyoloji- Selim SVC’nın % 10-25’inde neden Substernal guatr Mediastinal granulomatöz hast. Histoplasmosis Tbc Diğer mediastinal inf. Pyojenik Actinomysis Perikardit İdiyopatik mediastinal fibroz Selim mediastinal tm Bronkojenik kistler Santral v kateterler

9 Ödem & şişlik Boyun Yüz %82 Üst ekstremite %46 Üst göğüs kafesi Pletore %20 Artan dispne %54 Öksürük %54 Ortopne Ses kısıklığı %17 Stridor %4 SVC Semptomlar & Bulgular

10 Kollateral venöz dilatasyon Boyun venleri %63 Göğüs kafesi %53 Abdomen Görme bozuklukları %2 Serebral v. basıncı artar Senkop %10 Başağrısı %9 Başdönmesi %6 Konfüzyon %4 Stupor & koma Wilson L, N Engl J Med 2007 SVC Semptomlar & Bulgular

11 SVC - Tanı Anatomik lokalizasyonTorasik BT Vasküler özelliklerMRI Histolojik tanıLenfoma Germ hüc. Tm SCLC

12 SVC Tedavi  Destek  Steroidler  RT ile semp. artış  Diüretikler  Antikuagulan tedavi  Trombolitik tedavi  Cerrahi  Bypass graft, stentler  Santral venöz kateter çıkartılması  Radyoterapi  Palyasyon  Küratif  Lenfoma  SCLC  Kemoterapi  SCLC  Lenfomalar  Germ hüc. tm.

13 Spinal Kord Basısı Ca hastalarının % 5-10’unda Etyoloji Ac Ca (en sık) Meme & prostat Ca (çok odak) Lenfoma, myeloma Dorsal vert 70% Lumbosakral vert20% Servikal vert10%

14 Spinal Kord Basısı  Semptomlar Lokalize sırt ağrısı Radiküler Kuşak tarzı Aşağıya vuran Hassasiyet Uyuşukluk Güçsüzlük Barsak & mesane kontrol kaybı  Fizik muayene Ağrı Spastisite Ekstensor plantar refleks anal tonus perineal sensitivite Glob vezikal

15 Tanı Direkt grafi Vertebra destrüksiyonu, çökme Litik / sklerotik lezyonlar Kemik sintigrafisi MRI Tedavi Deksametazon (Dekort) 8 mg 4x4 mg IV/IM RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli) Laminektomi Ketokonazol 400 mg 3x1 (prostat ca) + steroid Spinal Kord Basısı

16 Perikard Tamponadı En sık Ac & meme Ca, Lösemi, Lenfoma Ca hastalarının % 50’sinde selim nedenlerle RT, ilaca bağlı perikardit Hipotiroidi İdiyopatik İnfesiyon Otoimmun Üremi

17 Perikard Tamponadı -Tanı  Ac PA & lat.  EKG  EKO  BT

18 Perikard Tamponadı Tedavi: Drenaj Sitoloji % 65-85’inde (+) Perikard biyopsisi Perikardda pencere/skleroz

19 Perikard Tamponadı Klinik Özellikler Dispne Öksürük Göğüs ağrısı Ortopne Halsizlik Plevral efüzyon Sinus taşikardisi Jugular v. distansiyonu Hepatomegali Periferik ödem Siyanoz Pulsus paradoksus kalp sesleri Pulsus alternans Perikardiyal rub

20 İntestinal obstrüksiyon  İleri evre kolorektal / over Ca  Metastaz  Ac Ca  Meme Ca  Melanom  Patofizyoloji:  Mesenter/barsağa tm.ün infiltre olması  Çölyak pleksus tutulumu  Paraneoplastik nöropati (SCLC)

21 İntestinal Obstrüksiyon Bulgular: Ağrı Batın distansiyonu Hepatomegali Bulantı & Kusma Prognoz çok kötü Octreotide somatostatin analoğu sandostatin 0.1 mg amp., LAR formu

22 Üriner Obstrüksiyon Etyoloji Prostat/GYN Ca (Serviks) Met. hastalık Fibroz (Post RT) Semptomlar Bilat. hidronefroz Böbrek yetmezliği Böğür ağrısı Üriner infek. Proteinüri Hematüri

23 Üriner Obstrüksiyon Tanı Kreatinin Böbrek US Tedavi Palyatif üriner diversiyon (fistül, sepsis) Perkütan nefrostomi Suprapubik sistostomi

24 Etyoloji pancreas ca ampulla Vateri ca safra yolları ca kc ca kc’e metas yapmış tm.ler Periduktal LN metas olan tm.ler (gastrik, kolon, meme, ac ca) Belirti: Sarılık Açık renk dışkı Koyu idrar Kaşıntı Kilo kaybı Palyatif tedavi (stent) Malin Biliyer Obstrüksiyon

25 Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

26 B - Metabolik Aciller Hiperkalsemi Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH) Laktik asidoz Hipoglisemi Adrenal yetmezlik

27 Hiperkalsemi Normal düzeyi mg/dl (2-2.6 mmol/L) Serbest mg/dl Düzeltilmiş Ca : Ca (4-alb) Malinite sonucu gelişen hiperCa’de sağkalım 3 ay

28 Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji Kemikten Ca salınımı Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki Distal tübüllerden Ca emilimindeki PTHrP PTH ile 13 aa benzer, % 80 homolog PTH reseptörüne bağlanır Kemik met.de osteolitik faktörler salınır Paraneoplastik send.(NHL) olarak 1,25-OH D vit

29 Hiperkalsemi Etyoloji TThiazide, diğer ilaçlar - Lithium R Rabdomyoliz AAIDS PPaget’s hast Parental beslenme Feokromositoma Paratiroid hast Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir. V Vitaminler I İmmobilizasyon T Tirotoksikoz A Addison’s M Süt-alkali sendromu I İnflamatuar hast. N Neoplastik hast. S Sarkoidoz

30 Malin Hiperkalsemi Etyoloji  Ac Ca (skuamöz hücreli)  Meme Ca  Baş & Boyun Ca  Böbrek Ca  Multipl myelom  Lenfoma

31 Malin Hiperkalsemi Klinik En sık paraneoplastik Bitkinlik İstahsızlık Konstipasyon Polidipsi Kas güçsüzlüğü Bulantı & kusma Şuur bulanıklığı Lab. Elektrolitler Ca, PO4, albumin Düzeltilmiş Ca: Ca (4-alb) PTH PTHrP 1,25-dihydroxy D3

32 Hiperkalsemi Tedavi Gallium nitrate Steroid IV Fosfat Diyaliz Hidrasyon Furosemide Bisfosfanat Kalsitonin (taşiflaksi) Mithramycin

33 Hidrasyon  İlk yapılacak - isotonic NaCl infüzyonu  Genellikle Ca mg/dl azalır  Tek başına yetersiz kalır  Kardiovasküler duruma göre infüzyon hızı ayarlanır  KCl ve Mg da gerekebilir

34 Loop Diüretikleri İdrarla Ca atılımını sağlar Henle loopunun çıkan kolunda Ca emilimini önler Volüm fazlasını atar Önce sıvı verilir, sonra furosemid Sık elektrolit ve aldığı/çıkardığı sıvı takibi yapılır

35 Bisfosfanatlar o Kemikte hidroksiapatite bağlanır o Kristallerin erimesini önler o Kemik içinde yarı ömürleri çok yüksek o GI sistemden emilmez (< %10) o Clodronate o Pamidronate o Zolandronic acid (en potent) o Ibandronate o Böbrekten atılır, yetm.te doz ayarı

36 Tedavi Seçimi Hafif (<12mg/dl) - Hidrasyon Orta (12-14mg/dl) - Hidrasyon + Bifos. Hayatı tehdit eden (>14 mg/dl) Hidrasyon + Kalsitonin + Mithramycin Bifosfonat Steroidler

37 Tedavi Genel yaklaşım (Ca > 12 gr/dl ise tedavi et) İzotonik NaCl inf.2-3 lt/gün Furosemide20-60 mg/gün PTHrP Zolandronic acid 4 mg (15 dk) Pamidronate mg (3-24sa) Ibandronate 6mg (15-60 dk) 1,25-Dihydroxyvit. D3 sentezini azaltmak Prednisone40-60 mg/gün Prostoglandin sentezi üzerinden Indomethacin mg/gün

38 SIADH - Etyoloji Ca’lar: SCLC % 38’i (kötü prog.) Pank., GI Ca, Lenfoma, Timoma SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar: vincristine, vinorelbine, melphalan, cisplatin, cyclophosphamide levamizole

39 SIADH Semptomlar Asemptomatik Anoreksi Depresyon İrritabilite Konfüzyon Letarji Kas güçsüzlüğü Belirgin kişilik değişiklikleri Na 110 mEq/L Ekstansor plantar cevap Arefleksi Psödobulbar palsi Koma Konvulsiyon Ölüm

40 SIADH Hiponatremi (<135 mEq/L) Osmolarite: İdrar > Plasma idrar Na excretion (>30 mEq/L) Volüm azalması yok

41 Ayırıcı Tanı:

42 SIADH Tedavi Su kısıtlaması Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini inhibe et Demeclocycline mg, 2x1 Lithium carbonate300 mg, 3x1 Epilepsi, koma (Serum fizy. inf+frosemide) Ca’u izle ( ) Altta yatan kanseri tedavisi

43 Hipoglisemi Adacık hüc. tm. Mezenkimal tm.ler (retroperit./ torax) İğsi hüc. sarkom Hepatom Adrenokortical tm. Kc met. Kc yetm. Tm.’ün glukoz kullanımı Lösemi IGF-II salgılar Belirtiler Mental değiş., koma Hipotansiyon, Terleme, solukluk Tedavi Palyatif Glukoz Diazoksid Steroid Somatostatin Glucagon Cerrahi Hepatomlara alkol /kriyo tedavi

44 Adrenal Yetmezlik Etyoloji Bilateral surrenal met. Ac, meme, kolon, böbrek ca, lenfoma Bilateral surren. alınması Hemorajik nekroz sepsis, antikua. İlaçlar mitotane, ketoconazole, suramin, aminoglutethimide Steroid & megestrol acetate tedavisinin aniden kesilmesi Semptomlar Bulantı & Kusma Anoreksi Ortostatik hipotansiyon Tanı Serum ACTH Serum kortizol Tedavi Steroid

45 Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

46  Tümör erime sendromu  İnsan antikor infüzyonu reaksiyonu  Hemolitik üremik sendrom (HUS/TTP)  Nötropeni ve infeksiyon  Pulmoner infiltratlar  Tifilit (nötropenik enterokolit)  Hemorajik sistit (koruyucu Mesna)

47 Tümör Erime Sendromu Etyoloji Etyoloji Kemoterapiye cevaplı hastalıklar ALL, KLL Burkitt’s lenfoma Yüksek gradlı lenfomalar Solid tm. (nadir, germ hüc. ve SCLC) Yüksek Riskli Hasta Yüksek Riskli Hasta Lökosit> Bulky tm kitlesi Yüksek kreatinin (>2.4mg/dL) Yüksek ürik asit LDH > 1000 U/L Tam kan sayımı, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, PO4 İdrar pH Aldığı/çıkardığı sıvı takibi

48 Tümör Erime Sendromu

49 Tümör Erime Sendromu Profilaksi  Allopurinol mg/gün PO  IV sıvı3000 ml/m ² /gün  Na bicarbonate50 mEq/lt  2-3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp.)  İdrar pH > 7 (ürik a. nefropatisi & ABY’den korunmak için)  Ca glucanate  Hemodiyaliz

50 Tanı Kriterleri Ateş ≥ 38’C (1 saaten fazla) Oral ≥ 38.3’C Nötropeni Nötrofil < 500mm3 Nötrofil < 1000/mm3, fakat ilk 48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşme ihtimali yüksek Ağır nötropeni < 100/mm3 Febril Nötropeni

51 Nötropenik Hasta Çok ayrıntılı anamnez Her gün ayrıntılı fizik muayene Oral mukoza, sinus hassasiyeti Ac Cilt & tırnaklar Kateter yolları boyunca hassasiyet var mı? (periferal ve santral) Perianal bölgenin infeksiyon ve abse açısından palpasyonla incelenmesi (ağrı, dolgunluk, fluktuaston) REKTAL TUŞE HİÇ BİR ZAMAN YAPILMAZ!

52 Tetkikler Kc & renal fonk. Elektrolitler Tan kan sayımı & periferik yayma TİT O2 sat. ACPA - XR (Gerekirse HRCT) Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon Kültürler Kan x2 (1 santral kateter, 1 periferik) İdrar Dışkı & C. Difficile toksin (ishalde) Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

53 Nötrofil Sayısı – İnfeksiyon Riski

54

55

56 Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir? Solid tm Oral sıvı ve ilaç içebilen PEG’i olmayan 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve hasta yakınlarının bunun önemini algılaması önemli) 24 saat sürekli yanında bakıcı olan (destek verilebilen) Oturduğu yerde telefon ve transportasyonu olan Antibiyotik kullanmakta olmayan 15 yaşındanbüyük Kinolon allerjisi olmayan

57 Vancomycin İndikasyonları Kateter infeksiyon şüphesi Bilinene methyciline resistant staphylococcus aureus (MRSA) kolonizasyonu Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C) Kültürde gram (+) üreme Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon,vb şok bulguları Klinik tablonun kötüleşmesi Profilaktik ciprofloxacin kullanımı

58

59

60

61 Sonuç Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar bilmesi gerekir Kanser hastası da hastalığına bağlı olmayan nedenlerle acile gelebilir (MI, SVO, vb) Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi ile mutlaka konuşulmalı Çoğu aile bu durumun yaklaştığından haberdardır Hastanın sadece rahat ettirilmesi çok doğru bir seçimdir

62 Teşekkürler


"Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları