Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Postoperatif ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemler 29 Eylül-2 Ekim 2011-İstanbul Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Postoperatif ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemler 29 Eylül-2 Ekim 2011-İstanbul Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 Postoperatif ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemler 29 Eylül-2 Ekim 2011-İstanbul Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi

2  Lokal Anestezikler  Adjuvanlar

3 Analjezi Yan etki

4  Yaş/yenidoğan  Vücut kompartmanı  Kas ve yağ dokusu ↓  Vücut suyu ve dağılım volümü ↑  Protein düzeyi  α1-AGP ↓ (1 Y’da N)

5  Uzun etkili LA’in >%90’ı proteine bağlanır  En spesifik protein α1-AGP’dir.  YD’da düşük olması serbest ilaç fraksiyonunu ↑  Küçük çocuklarda etkisi ?

6  1- 7 aylık, 22 infant  12 bilier atrezi, 10 diğer  Epidural analjezi  mg/kg/h bupivakain  48 h infüzyon

7  α1-AGP düzeyi ?  Yaşla doğru orantılı ↑  Cerrahiden sonra ↑  2 çocukta serbest ilaç düzeyi ↑ α 1-AGP artış serbest ilaç fraksiyonundaki artışı tamponlayamaz

8  KC ve böbrek immatür  CYP450 ve GFR ↓  O2 tüketimi ve solunum işi ↑  Hipoksemiye eğilim artar  Opioidlere ve sedatiflere hassasiyet artar  Kalp debisi ↑  Plazma ilaç seviyesi hızlı yükselir

9  1980’lerin ortalarına kadar ideal doz bilinmiyor  Erişkine benzer rejimler  Konvülsiyon  Aritmiler

10  3 Y, interplevral kateter mL/kg/h ( mg/kg/h) %0.25 bupivakain inf.  9 Y epidural infüzyon 0.5 mL/kg (1.25 mg/kg/h) %0.25 bupivakain, 1: epinefrin

11  1 günlük, 4 Y ve 8 Y üç olgu  2’i SSS, 1’inde SSS ve KVS  Bolus + İnfüzyon (1.67 mg/kg/h-2.5 mg/kg/h)  Plazma bupivakain düzeyleri μg/mL

12  Bupivakain / Lidokain  Köpek koroner dolaşımına verilmiş  LA uzun etkili ise toksisite de uzun sürer

13  Güvenilir plazma düzeyi  Erişkinde <4.0 μg/mL,  Bebekte ? 2.0 μg/mL güvenli kabul ediliyor

14  Anestezi Hasta Güvenliği Kurumu desteğinde;

15  Ropivakain  Ivani G et al. Ropivacaine in paediatric surgery: preliminary results. Ped Anesth 1998; 8:127-9 Bupivakaine benzer etkinlik ve güvenlik  Habre W. Pharmacokinetics of ropivacaine following caudal analgesia in children. Ped Anesth 2000;10:143-7 Epidural sonrası pik konsantrasyon B’de daha geç Bupivakain ile eş potenste; eş volüm ve konsantrasyonda kullanılabilir

16  4-12 Y, 43 ASA I olgu  Ropivakain 1 mL/kg  1 mg/kg  2 mg/kg  3 mg/kg  Toksisite düzeyinin ↓  3 mg/kg gri zon !

17  Levobupivakain  Ivani G et al. A comparison of three different concentrations of levobupivacaine for caudal block in children. Anesth Analg 2003;97:368 İlk doz cevap çalışması (%0.125,0.20,0.25 L) %0.125 L’de etki süresi kısa % 0.20 L en iyi seçenek

18  1 mL/kg %0.25 B ve L, %0.20 R

19  Çocuklarda hangi lokal anestezik daha az toksik?

20  38 gebe, 37 gebe olmayan koyun  %0.52 B ve L, %0.5 R  0.1 mL/kg/dk dolaşım kollapsı gelişene kadar Total-serbest ilaç düzeyleri benzer Toksisite ;  B > L > R Total-serbest ilaç düzeyleri benzer Toksisite ;  B > L > R

21  0-18 Y, kaudal blok  RKÇ, metaanaliz, derleme 17 RKÇ Cochrane Ø

22  2 veya 3 LA (B, R, L)  Etkinlik  Etki başlama zamanı  İntraoperatif analjezi  PO analjezi süresi  Yan etkiler  Motor blok  Diğerleri

23  JADAD skoru (0-5) 1.Randomize mi ? 2.Çift kör mü? 3.Çalışma dışı bırakılma kriteri var mı? 1.Randomize mi ? 2.Çift kör mü? 3.Çalışma dışı bırakılma kriteri var mı? evet 1 / hayır 0 Randomizasyon güvenilir yolla yapıldıya (ör bilgisayarla) + 1 puan Eş plasebo, aktif plasebo kullanıldıysa +1 puan Randomizasyon güvenilir yolla yapıldıya (ör bilgisayarla) + 1 puan Eş plasebo, aktif plasebo kullanıldıysa +1 puan

24  CEBM kriterleri (centre for evidence-based medicine) 1a RKÇ’lardan sistematik derleme 1b RKÇ (dar güven aralığı) 2a Kohort çalışmalardan derleme (iyi randomize) 2b Kohort çalışma (randomizasyon kötü) 3a Vaka kontrolü içeren sistematik derleme 3b Vaka-kontrol 4Olgu serisi, kötü kalite kohort veya vaka-kontrol 5Uzman görüşü

25  Öneri derecesi A Düzey 1 çalışmalar B Düzey 2-3 çalışmalar veya düzey 1 çalışmalardan çıkarımlar C Düzey 4 çalışmalar veya düzey 2 ve 3 çalışmalardan çıkarımlar D Düzey 5 çalışmalar veya tutarsız veya belli bir sonuç göstermiyor

26  JADAD skoru  1-5 arasında  Sadece 3 çalışmanın 5  CEBM skoru  4 çalışmada 1b  13 çalışmada 2b  4 çalışmada 3 ajan karşılaştırılmış  15 çalışma B, 7’sinde L, 16’sında R çalışılmış

27  Etki Başlama Zamanı  9/17 çalışmada değerlendirilmiş 7 çalışmada fark yok 1 çalışmada L’de uzun 1 çalışmada B’de R’den uzun

28  İntraoperatif analjezi kalitesi  9/17 çalışmada değerlendirilmiş  7 çalışmada fark yok,1 çalışmada 0.01 R’de ihtiyaç fazla,1 çalışmada R>B=L

29  PO analjezi süresi  13 çalışmada fark yok  4 çalışmada fark var B > R =L 0.01 R < 0.02 R veya B R’de İAGZ > B 0.05 R > R veya B  2 çalışmada benzer dozlar kullanılmış 1’inde R, 1’inde B’de uzun bulunmuş

30  Motor blok  16/17 çalışmada değerlendirilmiş 10’unda fark yok 2’inde B> L veya R 4’ünde B>R  Yan etki/komplikasyon  16/17 çalışmada değerlendirilmiş 7 çalışmada yan etki yok 4 çalışmada bulantı-kusma 6 çalışmada hemodinamik değişiklik  4 bradikardi (2’si B, 1’i L, 1’i R)

31  Öneriler  Etkinlik ve yan etki açısından 3 LA arasında fark yoktur  B düzeyinde öneri ( Düzey 2-3 çalışmalar veya düzey 1 çalışmalardan çıkarımlar)  Motor blok istendiğinde bupivakain, minimal motor blok istendiğinde ropivakain tercih edilmeli  B düzeyinde öneri (Düzey 2-3 çalışmalar veya düzey 1 çalışmalardan çıkarımlar)  Hayvan çalışmalarında L ve R, B’e göre daha az toksiktir. Ajan seçiminde bu durum göz önünde bulundurulabilir  D düzeyinde öneri ( Düzey 5 çalışmalar veya tutarsız veya belli bir sonuç göstermiyor) Sonuç; klinik etkinlik olarak bir ajanın diğerine üstün olduğunu gösteren kanıt mevcut değildir

32  Analjezi süresini uzatmak  Bloğun yoğunluğunu arttırmak  LA toksisitesini azaltmak Adrenalin Klonidin Opioid Ketamin Midazolam Adrenalin Klonidin Opioid Ketamin Midazolam

33  APAGBI üyeleri arasında online survey  366/ 600 üye’den yanıt alınmış  APA (UK) 2002 survey ile karşılaştırılmış % , ,1 1

34  5 μg/mL Epinefrin + LA  LA’in vasküler absorbsiyonunu ↓  Analjezi süresini uzatır  İntravasküler yerleşimin tespiti  Test doz KH’da artış KB’da artış T dalgasında değişiklik KH’da artış KB’da artış T dalgasında değişiklik

35  α-2 reseptör agonisti, 2 μg/kg öneriliyor  Kaudal bloğun etki süresini uzatır  Jamali S,et al. Clonidine in pediatric caudal anesthesia. Anesth Analg 1994; 78:663-6  Dilüe LA’in etkisini arttırır  <3 ay apne riski nedeniyle önerilmiyor  Mazoit JX, Lönnqvist PA. Local anesthetics and their adjuncts. Ped Anesth 2011;E- pub.  Nörotoksisiteye neden olabilir  Gordh TE, et al. Evaluation of possible spinal neurotoxicity of clonidine. Ups J Med Sci 1984;89:  Yaksh TL, et al. Studies in animals should precede human use of spinally administered drugs. Anesthesiology 1989;70:4-6

36  Morfin ve fentanil en sık  Morfinde geç solunum depresyonu  Fentanilin analjezi süresini uzattığı tartışmalı Constant I, et al. BJA 1998;80:294-8  Yan etkiler sık  Hipoventilasyon  Kaşıntı  İdrar retansiyonu  Bulantı-kusma

37  3-8 Y, ASA I-II, 90 olgu  Umbilikus altı cerrahi  Grup I: %0.25 ropivakain + 2 μg/kg klonidin  Grup II: %0.25 ropivakain +1 μg/kg fentanil

38  Ağrı skorları benzer  Sedasyon skorları benzer  İAGZ ve parasetamol dozları benzer  Yan etkiler F’de ↑

39  Bupivakaine göre daha uzun analjezi  Naquip M, et al. Ketamine for caudal analesia in children: comparison with caudal bupivacaine. BJA 1991;67:  S-(+) Ketamin (prezervatifsiz) rasemik ketaminden daha az toksik  Hiç kullanılmamasını önerenler var  Malinovsky JM, et al. Is ketamine or its preservative responsible for neurotoxicity in the rabbit? Anesthesiology 1993;78:109-15

40  13 RKÇ ( ), 584 hasta  mg/kg ketamin ve LA kombinasyonu  10 çalışmada PO analjezi sorgulanmış

41 Nörotoksisite riski açısından preklinik güvenlik çalışmaları ve uzun süreli epidemiyolojik çalışmalar gereklidir  Yan etkiler minimal  En sık PONV

42  GABA üzerinden nosiseptif yanıtları modüle eder  Optimum dozu 50 μg/kg  Yüksek dozlarda uzamış sedasyon Kumar P, et al. Anesth Analg 2005;101:69-73  Kaza ile intratekal verilebilir  TOKSİSİTE !

43  Medline ve/veya EMBASE  Kriterler  RKÇ  Çocuk olgular  LA±Epinefrin /LA+ Adjuvan  Analjezi süresi  Çalışmanın niteliği  JADAD skoru (0-5)

44  Bupivakain / Bupivakain+Epinefrin 1 çalışma  13 ay-17 Y çocuklarda  Analjezi süresi epinefrin eklendiğinde uzun; Küçük çocuklarda Penoskrotal girişimlerde  İntravasküler girişimi tespitte rutin additif olarak kullanılmaya devam edilecektir  Analjezi süresini uzatmada minimal klinik önemi vardır.

45  1-5 μg/kg klonidinin  12 çalışma mevcut  11’inde etki süresi   1’inde etki süresi ↓

46  Yan etkiler  7/12 çalışmada sedasyon ↑ 1 μg/kg 5 μg/kg 2 μg/kg Ansermino M et al. Ped Anesth 2003; 13:561-73

47  Lokal anesteziklerin;  Klinik etkinlik açısından birbirlerine üstünlükleri yoktur  Bupivakain motor blok istenen olgularda tercih nedeni olabilir  Toksisite açısından L ve R daha güvenilir ajanlardır

48  Adjuvan kullanımı;  Yan etkileri beraberinde getirirler  Ayrıntılı klinik araştırmalar olmadan kullanılmamalıdırlar  Nörotoksik potansiyeli ihmal edilebilir olduğu kanıtlanmış olmalıdır  Uzun süreli epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiş olmalıdır  Onaylanmamış endikasyonlarda (off label) kullanılması önerilemez Teşekkürler


"Postoperatif ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemler 29 Eylül-2 Ekim 2011-İstanbul Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları