Dr Zekaver Odabaşı Marmara Ü. Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Dr Zekaver Odabaşı Marmara Ü. Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYONLARIN ERKEN TANISINDA BETA GLUCAN ve GALAKTOMANNAN TESTİ
Dr Zekaver Odabaşı Marmara Ü. Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikrobiyoloji ABD

2 GALAKTOMANNAN TESTİ Double sandwich - ELISA yöntemi

3 Potansiyel erken tanı yöntemi
GALAKTOMANNAN TESTİ Potansiyel erken tanı yöntemi Serumda ve diğer vücut sıvılarında yapılabilir BAL, BOS, İDRAR Nötropenik hastalarda aspergillozise yönelik takip amaçlı kullanımı hızla artıyor Boutboul F, Clinical İnfect Dis, 2002, Stynen D, J Clin Microbiol, 1995, Verveij, Lancet ID, 2004, Verweij P, J Clin Microbiol, 1995

4

5 Galaktomannan – Meta Analiz (Pfeiffer et al CID 2006)
Proven / Probable IFI Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV % Cutoff > 0.5 71 89 53 98 Atifungal profilaksi altında etkinliği azalıyor mu? Farklı hasta gruplarında farklı cut-off değerleri mi kullanmalı Tedavi başarısı ile korelasyon gösteriyor mu? Ekinokandin tedavisi ile GM düzeyleri artabiliyor Hangi sıklıkla yapmalı? Haftada iki kez ve CT veya başka bir test ile birleştirilmesi mantıklı görünüyor J Rex, Editorial Comment. CID 2006

6 Antifungal başlanması
GALAKTOMANNAN TESTİ AML, Yüksek olasılıklı pulmoner aspergilloz Antifungal başlanması Eksterne Verveij, Lancet ID, 2004

7 AML, kanıtlanmış pulmoner aspergilloz
GALAKTOMANNAN TESTİ AML, kanıtlanmış pulmoner aspergilloz Antifungal başlanması Serum GM Eksitus Verveij, Lancet ID, 2004

8 Yalancı pozitiflik nedenleri
GALAKTOMANNAN TESTİ Yalancı pozitiflik nedenleri GM çeşitli besinlerde bulunabilir tahıllar, prinç, makarna, konserve ve katkı maddeleri Barsaklardan translokasyon Penicillium ve Paecilomyces türleri ile çapraz rxn Bazı antibiyotikler (Pip/tazo, amox/clav) Bifidobacterium türleri (süt ve süt ürünleri) Verweij P, ICAAC 2003, Chicago - Ansorg R, J Clin Microb, 1997 Sulahian A, ICAAC 2003, Chicago Viscoli C, CID 2004.

9 Piperacillin Tazobactam Alanlarda GM Yalancı Pozitifliği (Viscoli C, CID 2004)
Pip/Tazo alanlar Pip/Tazo almayanlar GM Pozitiflik %74 (17/23) %11 (4/36) 1999 – 2003 arasında GM pozitifliği %10 dan %36 ⇈ Piperacillin / Tazobactam ilişkisi (p<.001) Piperacillin Penicillium türlerinden üretilir Penicillium duvarında galactomannan bulunur Amox/clav ile yalancı pozitiflik (Mattei Daniele 2004 JCM) 3 farklı batch: GM pozitif ama aspergillus DNA negatif

10 GM testi vs İnce Kesitli Tomografi Weisser M, CID 2005
Hematolojik maliniteli hastalarda GM testi HRCT bulguları ile karşılaştırıldığında bir üstünlük gösterilememiş

11 Galaktomannan + HRCT (Maertens CID 2005)

12 Galaktomannan Testi – Klinik Kullanım
16 vakada GM pozitfiliği üzerine antifungal başlandı 13 vakanın HRCT ‘sinde IFI ile uyumlu bulgu Diğer 3 ünde daha sonra nodül + halo işareti gelişmiş Empirik antifungal kullanımında %78 lik azalma %35 (empirik) vs %7 (pre-emptive) Aspergillozis antifungal tedavi başarısı %77 !!! Daha fazla vaka ile benzer çalışmalar yapılmalı Maertens CID 2005

13 BETA GLUKAN Mannan b (1,6) - glucan Fungal cell wall Phospholipid
bilayer b (1,3) - glucan of the fungal cell membrane b (1,3) - glucan synthase Ergosterol

14 (1,3)-Beta-D-Glucan Detection (Fungitell®)
İFİ de FDA lisansı: May 21st, 2004 Tespit edilemeyenler : Zygomycetes Cryptococcus spp Test numunesi : 5µl serum Test süresi: 2 saat

15 Beta Glukan Reaktivitesi Pozitif Küf Mantarları
Bipolaris spicifera Sporothrix schenckii Wangiella dermatitidis Penicillium marneffei Aspergillus spp. Paecilomyces spp. Scopulariopsis spp. Fusarium spp. Phialaphora verrucosa Exophiala jeanselmei Acremonium spp. 180 163 106 100 90 76 74 60 52 46 Odabasi Z, Med Mycol 2006

16 Beta Glukan Reaktivitesi Negatif Küf Mantarları
Aspergillus spp. Rhizomucor pusillus Scedosporium spp. Rhizopus arrhizopus Cunninghamella spp. Pseudallescheria boydii Mucor spp. Absidia corymbifera 100 16 15 8 6 2 Odabasi Z, Med Mycol 2006

17 Maya Mantarlarında Beta Glukan Reaktivitesi
Candida spp Saccharomyces spp Rhodotorula rubra Trichosporon asahii Hansenula anumala Cryptococcus neoformans 100 88 66 62 32 10 Odabasi Z, Med Mycol 2006

18 Glucatell® (1.3)-Beta-DG Cut – off belirleme Çalışması
2 vakada yalancı pozitiflik Sadece 1 vakada yalancı negatiflik Glucatell® (1.3)-Beta-DG Cut – off belirleme Çalışması 30 sağlıklı kontrol 30 non-nötropenik kandidemili vaka > 60 pg/ml Sağlıklı kontroller Kandidemi Mean + SD Range pg/ml 0-86 pg/ml 2, ,190 36-22,263 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

19 BETA GLUKAN TESTİ Kandidemik 30 hastada B glukan testi
Duyarlılılk %97, Özgüllük %93 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

20 Glucatell® (1.3)-Beta-DG Nötropenik Hastalardac IFI Tanı Çalışması
283 AML hastası Tüm kemoterapi süresince haftada 2 serum örneği Hasta başına ortalama 7.3 numune alındı Total 2070 serum örneği Hastalar antifungal profilaksisi altında !!! IFI tanısı EORTC/MSG kriterlerine göre yapıldı Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

21 Glucatell® (1.3)-Beta-DG Nötropenik Hastalardac IFI Tanı Çalışması
15 Kanıtlanmış fungemi 6 C. glabrata 3 T. asahii 2 C. krusei 1 C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis & Fusarium sp 1 Kanıtlanmış fungal pnömoni: A. terreus 4 Yüksek olasılıklı fungal pnömoni 2 A. fumigatus 1 A. terreus & C. albicans; 1 Fusarium spp 33 Düşük olasılıklı fungal pnömoni Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

22 Kanıtlanmış FUNGEMİ vakası Klinik Tanıdan 9.7 gün Önce Test Pozitif
Max. BG düzeyleri  Test sayısı Klinik tanıdan kaç gün önce  olduğu Mean 927 3 9.71 SD 981 1.9 8.2 Range 61 - 3,422 1-8 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

23 Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan  serum örneği sayısı Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI % S % Sp % PPV % NPV Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

24 Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan  serum örneği sayısı Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI % S % Sp % PPV % NPV 1  örnek 100 90 43 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

25 Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan  serum örneği sayısı Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI % S % Sp % PPV % NPV 1  örnek 100 90 43 > 2  örnek 65 96 57 97 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

26 Glucatell® (1.3)-Beta-DG
Beta Glukan  serum örneği sayısı Kanıtlanmış veya Yüksek Olasılıklı IFI % S % Sp % PPV % NPV 1  result 100 90 43 > 2  results 65 96 57 97 > 3  örnek 60 99 80 Odabasi Z, Clin Infect Dis 2004

27 Kanıtlanmış Fungemi Vakası ve BG testi
7inci gün: Beta-glucan pozitif: 148 pg/ml BDG cut-off 60 pg/ml BDG, pg/ml 14üncü gün: kanda C.krusei Tm 39.1C Tmax 37.9C Kemoterapi sonrası yatış günü Tm 38.4C AmBisome

28 Kanıtlanmış Fungemi Vakası ve BG testi
7’inci gün : Beta-glucan pozitif: 1,073 pg/ml (1→3)-β-D-glucan pg/ml Cutt-off 60pg/ml 17’inci gün; Exitus Otopside Fusarium Kemoterapi sonrası yatış günü Ateş, 8’inci gün

29 Düşük İhtimalli Fungal Pnömoni Vakası ve BG Testi
14üncü gün: Beta-glucan pozitif 101 pg/ml GM+ BDG, pg/ml 18inci gün: Sağ üst lob pnömonisi This is case 77. Kemoterapi sonrası yatış günü Ateş AmBisome

30 Febril Nötropenik FUO vakası ve Beta Glucan Testi
CT ve kültürler negatif GM negatif Taburcu Beta-glucan max 32 pg/ml BDG, pg/ml This is case 75 Kemoterapi sonrası yatış günü Ateş AmBisome

31 Nötropenik Hastalarda IFI Tanı Çalışması Yalancı Pozitif Sonuçlar
10 non-kolonize vakada yalancı pozitiflik %3.5 2 Candida ile kolonize vakada (oral & üriner) Yalancı pozitiflik yok

32 Yalancı Pozitiflik Sebepleri (literatür bilgisi)
Cerrahi tamponlar, gazlı bez: Nakao et al’ 97 Cerrahi YBÜ de erken dönemde %30 yalancı pozitiflik Ostrosky Zeichner L, ICAAC 2005, M-168 İmmünglobulin ürünleri: Ikemura et al’ 89 Selüloz hemodiyaliz membranları: Kato et al’ 01

33 IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
170 IFI negatif, kanıtlanmış / yüksek olasılıklı IFI Her vakadan tek serum örneği çalışıldı

34 IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV % Cutoff > 60 pg/ml 69.9 87.1 83.8 75.1

35 IFI Tanısında BG Testi / Multicenter Değerlendirme Ostrosky-Zeichner L, CID 2005
Duyarlılık % Özgüllük % PPV % NPV % Cutoff > 60 pg/ml 69.9 87.1 83.8 75.1 Cutoff > 80 pg/ml 64.4 92.4 89 73

36 DİAGNOSTİK KOMBİNASYON
Beta glukan veya Panfungal PCR Seri HRCT inceleme (haftalık) Galaktomannan veya Aspergillus PCR

37 61 yaşında bayan hasta, B hücreli ALL
01 / 07 / 2006 da kemoterapiye başlanıyor 05 / 07 de nötropenik ateş: Pip/Tazo + Amikacin 10 / 07 de yeni gelişen ateş: Karbapenem 12 / 07 de kan kültüründe Enterococcus Faecium Teikoplanin başlandı 20 / 07 de yeniden ateş, öksürük ve hemoptizi, CT de buzlu cam ve nodüler infiltrasyonlar Bronkoskopiyi tolere edemedi, bagam kx: Candida kruzei Caspofungin eklendi

38

39 Yatışından itibaren haftada iki kez tekrarlanan seri Galaktomannan antijen terstleri NEGATİF

40 25 / 07 de nötrofil değerleri yükselmeye başladı
ALT, AST ve ALP sinde yükselme başladı Üst Batın USG de karaciğer parankiminde kabalaşma Batın CT ve MR da karaciğer ve dalakta milimetrik multiple lezyonlar

41

42 Hastaya karaciğer biyopsisi yapılıyor
Üreme: Aspergillus fumigatus Patoloji: invazif fungal infeksiyonla uyumlu Hastanın tüm serum örnekleri beta glukan için test edilecek !!! Halen altın standart tanı yöntemi: steril doku biyopsi veya kültüründe fungal ajanın gösterilmesi

43 TEŞEKKÜRLER